Повреждения верхнего шейного отдела позвоночника
Травмы позвоночника всегда считались наиболее опасными, так как при них происходят не только разрывы мышц, сухожилий, вывихи и переломы позвонков, но и возможно повреждение спинного мозга. Это может произойти из-за мгновенного и резкого приложения динамического усилия в том или ином направлении, как это, например, случается при авариях и падениях. При несчастном случае чаще наблюдается вторичное повреждение спинного мозга, проявляющееся как осложнение после позвоночной травмы.
Травма шейного отдела позвоночника представляет наибольшую угрозу из всех возможных несчастий, которые могут произойти с позвоночником, так как узость его в данной области может привести к нарушению проводимости спинного мозга. Лечение травмы должно быть незамедлительным и мобильным.
Травма шейного отдела позвоночника
Самые частые травмы шейного отдела происходят при нырянии, второе «почетное» место занимают ДТП, и третье — падения с высоты.
По направленности усилия травматические повреждения разделяются на следующие:
- Сгибательные
- Разгибательные
- Сгибательно-вращательные
- Вертикально-сдавливающие
- Боковые сгибательные
- Неопределенной направленности
По степени повреждения позвонков бывают стабильные и нестабильные травмы:
- Стабильные — если повреждена одна сторона позвонка и не задет спинной мозг
- Нестабильные -повреждены и передняя, и задняя сторона позвонка и, возможно, задет мозг
Виды травм шейного отдела позвоночника
Разновидностей травм шейного отдела позвоночника много:
- вывихи и подвывихи атланта
- переломовывихи
- смещения позвонков
- переломы остистых отростков
- перелом второго шейного позвонка
- разрывы межпозвоночных дисков
- компрессионные переломы и другие травмы
Всякое повреждение позвоночника опасно тем, что оно может привести к осложнениям:
- Отеку спинного мозга
- Кровоизлиянию и гематомам
- Ишемии
- Падению АД
- Нарушению кровотока и движения ликвора
В этом случае говорят об осложненной травме. Для шейного отдела такие последствия могут оказаться плачевными и привести к смерти, поэтому важно начать лечение с первых же минут. Уже через несколько часов могут наступить необратимые изменения белого вещества мозга и некроз отдельных участков.
Симптомы травм шейного отдела позвоночника
При шейном ушибе проявляются симптомы повреждения нервных волокон и миелопатические синдромы, вызванные сдавливанием спинного мозга:
- боль в шее при малейшем изменении положения шеи, иррадиирущую в области затылка, плеч, лопаток, рук
- потеря чувствительности и двигательной активности
- дисфункции органов таза
Повреждение спинного мозга может привести к полному или частичному нарушению проводимости мозга:
Симптомы при полном нарушении:
- Исчезновение абсолютно всех двигательных рефлексов и потеря чувствительности во всех областях тела, расположенных ниже точки повреждения
- Задержка или непроизвольные мочеиспускание и дефекация
Симптомы при частичном нарушении:
- Некоторые рефлексы и способность двигаться ниже места травмы частично сохранены, как и локально — чувствительность. Больной может совершать отдельные движения, реагирует на захват кожно-мышечных складок
Полная потеря проводимости бывает при:
- Разрыве спинного мозга — в этом случае полное ее восстановление вряд ли возможно
- Спинальном шоке (полном торможении всех рефлексов) — через какое-то время проводимость восстанавливается
Неврологические синдромы при миелопатии в шейных сегментах
При повреждении спинного мозга на уровне верхних позвонков шейного отдела позвоночника C1 — C4 наблюдаются следующие симптомы:
- вялые и спастические параличи всех четырех конечностей (тетрапарезы и тетраплегии)
- нарушение дыхания (возможен паралич)
- вертиго (головокружение)
- дисфагия (невозможность глотать)
- афония (трудности с речью)
- замедление сердечного ритма
- синдром болевой и температурной нечувствительности (при одностороннем поражении мозга)
При повреждении мозга нижней части шейного отдела С5 — С7 и в первом грудном позвонке Th1 симптомы таковы:
- Парапарез периферический верхних конечностей и параплегия — нижних
- Сужение зрачков, бесцветная радужная оболочка и западание глазного яблока (синдром Клода Бернара — Горнера)
Шкала определения проводимости спинного мозга
В современной медицине существует два варианта классификации спинномозговых повреждений по шкале Френкеля.
Современный вариант шкалы Френкеля включает пять степеней нарушения проводимости:
- A -полная
- B, C и D — неполные
- E — норма
Система оценки силы мышц по этой шкале 5-х балльная.
Симптомы, соответствующие каждой степени нарушения проводимости:
- A. Отсутствие всяких движений и чувствительности в позвонках S4 — S5 крестцового отдела позвоночника
- B. Сохранение только чувствительности, но не двигательной способности, ниже уровня повреждения и также в сегменте S4 — S5
- C. Двигательная сила мышц ниже пораженного уровня меньше 3-х баллов
- D. Сила мышц равна или превышает 3 балла
- E. Функции движения и чувствительность не нарушены. Сила мышц 5 баллов и выше
Данная шкала позволяет оценить прогноз по восстановлению проводимости по истечению месяца с момента травмы:
- Если сумма баллов мышц определенной группы, например, нижних конечностей такова, что на каждую пару мышц приходится более 3 баллов, то прогноз того, что больной к концу года научится ходить, хотя бы при помощи костылей, весьма велик
- Если по окончанию месяца активность мышц около нуля, то к сожалению, возможность восстановления в дальнейшем также невелика
Лечение травм шейного отдела позвоночника
После того, как произошел ушиб позвоночника, родные, знакомые или просто свидетели происшедшего обязаны вызвать скорую помощь, даже если на поверхности шеи не замечено особых повреждений, и пострадавший заявляет, что он в полном порядке. Какую первую помощь должны оказать врачи скорой помощи и приемного покоя?
Первая неотложная медицинская помощь
Первое оказание помощи больному с травмой шейного отдела позвоночника и дальнейшее лечение должно быть экстраординарным. Счет может идти на минуты. Врач должен быть готов к внезапному падению АД, остановке дыхания, посттравматическим осложнениям
- Вначале следует рассмотреть все внешние повреждения (синяки и ссадины), чтобы определить место, силу и направление травмирующей нагрузки. Отсутствие внешних признаков повреждений еще ни о чем не говорит
- Аккуратно переложить больного на щит
- Произвести иммобилизацию (обездвижение) поврежденной шеи при помощи шейного корсета или воротника Шанца, который можно изготовить самостоятельно по высоте шеи пострадавшего из гибкого картона и марли (передняя высота воротника всегда больше, чем задняя) Неподвижность шейного отдела позвоночника нужна не только для спасения от боли. Травмы позвонков бывают оскольчатыми, и тогда неосторожное движение шеей может привести к разрыву позвоночной артерии и смерти
- Протестировать зрачки и глазные яблоки
- Измерить артериальное давление и проверить пульс
- Расспросить больного о его болевых ощущениях, провести пальпацию тела ниже уровня травмы
- Произвести первичное рентгенологическое исследование шейного отдела в боковой проекции
Далее начинается непосредственное стационарное лечение травмы, которое может быть консервативным или хирургическим
Консервативное лечение травмы шейного отдела
- Делаются минимум три рентгеновских снимка: в прямой, боковой проекциях и через рот
- При необходимости проводится детальное компьютерное исследование для определения характера повреждения позвонков
- При признаках повреждения спинного мозга делается магнитно-резонансная томография — с целью выявления поврежденных сегментов
- При сильном болевом шоке — сделать блокаду с применением новокаина и гидрокортизона, желательно внутрь поврежденного диска позвоночника.
Это процедура не из легких: введение иглы проводится под контролем спондилографии - Контролируется артериальное давление и кровообращение. При дыхательной недостаточности пациент подключается к аппарату ИВЛ
- Увеличение давления способствует более благоприятному и быстрому лечению спинного мозга и ускоряет выход из спинального шока
- При нарушениях мочеиспускания в мочевой канал подводится катетер
- Если возникает отек спинного мозга, проводится удаление лишней жидкости из организма — межклеточной и ликвора.
Внутричерепная гипертензия, которая сопутствует отеку, приводит к повышенному внутричерепному давлению, которое проявляется сильными распирающими головными болями. Лечение отека и гипертензии проводят: отводом избыточного ликвора, при помощи диуретиков - Лечение травмы шейного отдела включает также прием следующих препаратов: Противоревматические, Витамины В1, В2 и С, Никотиновая кислота, В неострый период, при отсутствии инфекционных воспалительных процессов, для уменьшения болей в месте травмы можно применять электрофорез с новокаином
При легких травмах, без повреждения позвоночника и спинного мозга, какими, например, могут быть растяжение или разрыв связок шеи, назначается такое консервативное лечение:
- Прием обезболивающих
- Режим ограничения движения
- Лечебная физкультура с щадящими нагрузками
- Физиотерапевтические процедуры
Для устранения вывихов и смещений, полученных при травме, производят ортопедическое лечение (вытяжку) либо же операцию.
Вытяжка шейного отдела
Вытяжка шейного отдела производится в наклонном положении или сидя. Его можно осуществлять несколькими методами:
За голову при помощи петли Глиссона:
.
Этот метод в последнее время почти не применяется из-за трофических нарушений лицевых мышц в результате сдавливания лица
За бугры теменной части головы:
- Достоинства метода: возможность использования больших грузов и достижение хорошего результата растяжения
- Недостаток: ненадежность крепления скобы и штифтов, возможность избыточного растяжения спинного мозга
При помощи специального Halo -аппарата:
.
Кольцо крепится к черепу фиксаторами и присоединяется к корсету, одетому на шейный отдел
- С помощью Halo -аппарата вытяжка более точна, можно производить дозированные необходимые нагрузки
- Существует опасность воспалительного процесса в черепной коробке, в местах крепления фиксаторов
После вытяжки на шею накладывается гипсовая торакокраниальная повязка на целых три месяца. После снятия повязки на две недели надевается воротник Шанца.
Вытяжка шейного отдела производится также на начальном этапе операций по удалению последствий травмы
Хирургическое лечение травмы шейного отдела
К хирургическому лечению прибегают:
- при сдавливании спинного мозга и нервных корешков, грозящими серьезными расстройствами неврологического характера в настоящее время и в будущем
- при уменьшении высоты позвонка более, чем на половину
- шейный кифоз более 11 ̊
- передне-заднее смещение позвонка больше 3.5 мм
- сильная деформация и боли
Операции бывают трех типов:
- С задним хирургическим доступом
- Передним хирургическим доступом
- Смешанного типа (применяют оба доступа)
Передний доступ при операции является более предпочтительным для декомпрессии спинного мозга
Основной метод, применяемый хирургами в лечении позвоночных травм — спондилодез:
Поврежденный позвонок или сегмент после восстановления неподвижно соединяется с соседним.
Операция может иметь два или три технических этапа:
- Вправление позвонков и дисков при помощи вытяжки
- Удаление фрагментов в поврежденных сегментах при оскольчатых травмах
- Реконструкция поврежденного позвонка или диска (например, вместо разрушенного диска вставляется трансплантат из гребня подвздошной кости)
Послеоперационные осложнения и его лечение
Оперативное вмешательство на шейном отделе часто осложняется такими явлениями:
- нестабильностью травмы, то есть большой областью повреждения, что требует дополнительной фиксации
- возможностью перемещения шейного трансплантата
- опасностью неврологических осложнений
Поэтому чтобы избежать такие осложнения при операциях на шее, часто применяют наружную фиксацию при помощи Halo -аппарата или торакокраниальной повязки, накладываемой сроком до четырех месяцев.
После операции очень часты еще и такие осложнения, из-за которых лечение затягивается:
- Опасность возникновения тромбов
- Болезни желудка и кишечника
- Трофические язвы
- Легочные осложнения
- Урологические заболевания
Лечение послеоперационных осложнений включает в себя:
- прием антибиотиков
- сосудорасширяющих препаратов
- нейропротекторов
Активная реабилитация после травмы
Длительное ношение гипсовых повязок и воротников приводит к мышечно-сухожильным контрактурам. Это главная помеха, мешающая больному научиться двигаться, как раньше
Для разработки длительно обездвиженных мышц и сухожилий проводят активную реабилитацию:
- Биомеханическая стимуляция
- Специальные лечебные упражнения, назначенные врачом: выполняются в домашних условиях и на тренажерах
- Аппаратная физиотерапия: высокочастотными импульсами на приборе Дарсонваль, электростимуляция, лазерная и магнитная терапия
- Озокеритовые и парафиновые аппликации
- Массаж
- Плавание
Длительность активной реабилитации по времени примерно равна длительности иммобилизации
Это значит: если вы проносили гипсовую повязку или корсет в течение трех месяцев, то и восстановление двигательной активности должно длиться не меньше.
Краткие выводы:
Таким образом, лечение травмы шейного отдела позвоночника зависит от ее тяжести:
- Оно может ограничиться иммобилизацией и режимом покоя в течение нескольких дней — при отсутствии повреждений
- При разрыве связок — может проходить в виде консервативного лечения от 2-х до более недель
- При более серьезных травмах позвоночника, с повреждением позвонков или дисков проводится вытяжка и, возможно, операция, после чего идет реабилитационный период длительностью 3 — 4 месяца
- Наконец, осложненная травма шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга и нарушением проводимости требует длительного многоэтапного лечения, включающего в себя: Устранение осложнений в спинном мозге (отеков, кровоизлияний). Иногда нейрохирургическую операцию по восстановлению проводимости спинного мозга, в случае если нет полного его разрыва, или сохраняется возможность частичного возврата чувствительности посредством соединения спинномозговых нервов. Консервативное или хирургическое лечение повреждений шейного отдела позвоночника. Активная реабилитации
Восстановительный период после осложненной травмы- год и даже больше.
Здоровья вам, берегите шею!
Оценка статьи:
(102 оценок, среднее: 4,80 из 5)
Загрузка…
Источник
Травма верхнего шейного отдела позвоночника — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациямХирургические вмешательства при травме шейного отдела позвоночника претерпели значительные изменения в течение последних 20 лет. Основная цель современного подхода состоит уже не просто в декомпрессии нервных структур, но и в стабилизации позвоночника в ходе одной операции. В хирургии травмы позвоночника приоритетом является восстановление физиологической формы и функции и хороший долгосрочный исход. Травмы шейного отдела позвоночника составляют примерно 30% всех повреждений позвоночника. Классическими показаниями к хирургическому лечению травмы шейного отдела являются наличие нестабильности и/или компрессии нервных структур. Почти половина пациентов с травмой верхнего шейного отдела позвоночника умирает на месте происшествия, а 90% выживших пациентов не имеют неврологического дефицита. Это означает, что адекватное лечение таких травм может значительно снизить риски, связанные с возможной нестабильностью. Диагноз ставится на основании клинической симптоматики и данных лучевой диагностики. Первую диагностическую информацию получают с помощью рентгенографии, включая трансоральные изображения. КТ превосходит рентгенографию при диагностике костных травматических изменений, особенно если используется трехмерная реконструкция (3D) изображения. МРТ хорошо подходит для оценки повреждений мягких тканей — нервных структур, дисков, связок. Если пациент в сознании, может быть полезна контролируемая динамическая (сгибание-разгибание) рентгенограграфия. Далее кратко описаны травматические изменения этой области в нисходящем порядке. а) Атланто-затылочная дислокация. Атланто-затылочная дислокация обычно приводит только к травме связок. Долгосрочное выживание редко. В зависимости от направления смещения выделяют четыре типа. Наиболее часто используется классификация Traynelis и Харриса. При этих травмах следует исключить возможность тракционного смещения. Шейно-затылочная фиксация является методом выбора для лечения большинства выживших пациентов. б) Переломы затылочных мыщелков. Переломы мыщелков затылочной кости встречаются так же редко и подразделяются на три типа в соответствии с классификацией Anderson и Моntesano. В большинстве случаев возможно консервативное лечение с помощью жесткого воротника или гало-аппарата, а оперировать следует только в редких случаях. Операция выполняется при необходимости декомпрессии нервных структур, если отделившийся или раздробленный мыщелок не может выдержать вес головы или, в очень редких случаях, при круговом переломе большого затылочного отверстия. В таких случаях выбирается по возможности короткая стабилизация. Обычно достаточно инструментальной атланто-затылочной фиксации. в) Переломы атланта. Большинство переломов атланта лечатся консервативно. Существуют несколько классификаций, но стабильность при таких травмах и, следовательно, роль хирургического вмешательства определяет окончательное структурное или функциональное состояние поперечной связки атланта. Целостность этой связки оценивается по дислокации боковых масс атланта (более 7 мм) при трансоральной рентгенографии или на МРТ. Когда показано хирургическое лечение, то применяется временная внутренняя фиксация атланта или атланто-аксиальная фиксация. В настоящее время некоторые внутрисуставные переломы могут лечиться с помощью хирургического вмешательства, особенно если доступны навигационные малоинвазивные методы. г) Переломы аксиса. Пятьдесят процентов переломов второго шейного позвонка составляют переломы зубовидного отростка, четверть составляют переломы позвоночного кольца, которые часто называют перелом повешенных, остальные считаются смешанными или не классифицируемыми переломами. Переломы зубовидного отростка классифицируются в соответствии с Anderson и D’Alonso на три подтипа: Большинство авторов отдают предпочтение прямому остеосинтезу при переломе основания зубовидного отростка (тип II) с одним или двумя винтами 4,8 как «физиологическому» методу лечения с высокой степенью фиксации. Если линия перелома протягивается на тело аксиса (тип III), то в большинстве случаев достаточно иммобилизации. Однако если линия перелома проходит через суставы, и иммобилизация или гало-фиксация невозможна или противопоказана (пожилые люди), то даже при таких переломах предпочтительнее хирургическое лечение. Перелом I типа встречается очень редко, биомеханически является достаточно стабильным и лечится иммобилизацией жестким воротником. Атлантоаксиальный синтез, популярный в прошлом, предназначен только для пациентов с раздробленным зубовидным отростком, когда прямой остеосинтез выполнить невозможно. Так называемый «перелом повешенных» является частой причиной смерти в дорожно-транспортных происшествиях. По классификации Effendi и ее дальнейшим модификациям выделяют три основных типа: Подавляющее большинство переломов повешенных по-прежнему лечатся с помощью гало-фиксации. Несмотря на многочисленные изменения в системе классификации, до сих пор часто трудно отличить потенциально опасные нестабильные переломы от стабильных переломов. Основное внимание уделяется механизму травмы и анатомии в максимальной точке приложения силы, а степень нестабильности часто недооценивается. Точный анализ по данным КТ и МРТ может быть дополнен функциональными рентгеновскими снимками у пациентов, находящихся в сознании. Если сегмент С2/С3 неустойчив и межпозвонковый диск разрушен, мы рекомендуем переднюю С2/С3 дискэктомию, трансплантат и фиксацию пластиной. Если сегмент стабилен, но при КТ определяется расхождение краев перелома больше 3 мм, можно использовать компрессионный остеосинтез по Judet, особенно если доступна навигация. Атипичные переломы С2 по классификации Hadley считаются смешанными , и метод лечения выбирается индивидуально, но в основном внешней иммобилизацией. Некоторые из таких переломов являются нестабильными, и тогда может быть применено хирургическое лечение, особенно у пожилых людей с затрудненным дыханием в фиксаторе или у пациентов с политравмой, находящихся на искусственной вентиляции, которым не могут быть выполнены долгосрочное вытяжение или внешняя фиксация. Тип нестабильности является наиболее важным фактором, определяющим выбор метода лечения комбинированных переломов С1 и С2. д) Травматическая атлантоаксиальная нестабильность. Данное состояние рассматривается как изолированная травма только в случае повреждения поперечной связки. Такая нестабильность не проявляется как острая травма, а часто диагностируются позже в хронической фазе по расстоянию между зубовидным отростком и передней дугой атланта на функциональных рентгенограммах, которое увеличивается до 3,5 мм и более. Лечение — атланто-аксиальная фиксация. Остеосинтез является технически сложным, но позволяет немедленно мобилизировать пациента. Как правило, в случаях травматической нестабильности С1/С2 хирург должен иметь в виду, что хирургическая фиксация может на 50% снизить вращательную подвижность в шейном отделе позвоночника.
— Посетите весь раздел посвященной «Нейрохирургии.» Оглавление темы «Нейрохирургия позвоночника.»:
|
Источник