Повторные операции на позвоночник
29 Август 2019
1838
Прогресс медицины позволяет все большему количеству больных проходить хирургическое лечение межпозвоночных грыж. Но в силу ряда обстоятельств в определенных случаях существует риск рецидива заболевания. Это требует проведения повторной операции по удалению грыжи позвоночника.
«SL Клиника» может предложить вам лучшие варианты хирургического лечения рецидивов межпозвонковых грыж по доступным ценам. Современное оборудование и высокий профессионализм хирургов позволяют проводить операции с максимальными показателями эффективности и низким риском повторного образования патологического выпячивания в том же месте.
Причины рецидива грыжи
Суть операций по удалению грыжи заключается в фрагментировании или удалении выпирающей, разрушенной части хряща. После этого он не способен восстановить свою целостность в силу особенностей питания. Поэтому новая грыжа может сформироваться в том же месте или в другом.
Разрез после удаления грыжи диска.
Тем не менее возникновение болевого синдрома в той же области, что и ранее, наблюдается в 2 — 5 % случаев оперативного лечения. Такой разброс показателей обусловлен применением разных хирургических техник. Рассмотрим все возможные причины повторного появления болей:
- неполное удаление грыжи, что обуславливает сохранение эффекта сдавливания окружающих тканей;
- повторное выпячивание одного и того же межпозвоночного диска, но в другом направлении (обычно возникает в течение первых 3-х месяцев после первой операции);
- формирование патологического выпячивания в соседнем позвоночно-двигательном сегменте, что проявляется практически идентичными симптомами;
- развитие спондилита, спондилодисцита;
- постламинэктомический синдром (типичен для хирургических вмешательств, в ходе которых вскрывались позвоночные дуги);
- возникновение нестабильности позвоночно-двигательного сегмента;
- проведении чрескожной операции на другом сегменте;
- эпидуральный фиброз, образование спаек, воспаление оболочек спинного мозга;
- поломка установленных металлоконструкций;
- вторичный стеноз спинномозгового канала (может быть обусловлен любым из вышеприведенных факторов).
Не стоит исключать соматические расстройства, проявлением которых способна быть психогенная боль. Если они не будут вовремя диагностированы, следствием станут необоснованные ревизионные вмешательства. Естественно, в ходе них не будет обнаружено никаких отклонений в состоянии позвоночника.
Тем не менее несоблюдение пациентом врачебных рекомендаций в послеоперационный период часто может стать причиной рецидива заболевания. Например поднятие больших тяжестей раньше шести месяцев после операции или лишний вес, который пациент не скинул после хирургии.
Рецидив грыжи диска. Стрелкой указан фрагмент разрушенной части диска.
Показания к повторной операции
Сохранение болей более 2-х месяцев после операции, несмотря на проводимую противовоспалительную терапию, является прямым показанием к мрт обследованию и возможно хирургическому вмешательству. То есть оно требуется при любой из вышеперечисленных причин, кроме психосоматических расстройств и развития спондилита или спондилодисцита (риск развития 1-2 %).
При длительном сдавлении корешка, если не оперировать грыжу диска могут появиться следующие симптомы:
- возникновении парезов, снижении выраженности сухожильных рефлексов, мышечной слабости и гипотрофии;
- онемении в конечностях, коже промежности;
- резких прострелах в ногах;
- частых неотложных позывах к мочеиспусканию или недержании мочи;
- стойкой эректильной дисфункции у мужчин.
Виды повторных операций
Повторное удаление межпозвоночных грыж, как и первичное, может выполняться посредством применения разных методик, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки. Конкретная выбирается на основании данных предоперационного обследования, в частности результатов МРТ-диагностики. Но иногда хирургу приходится менять тактику непосредственно в ходе процедуры в связи с появлением непредвиденных трудностей.
Микродискэктомия
Наиболее результативным способом лечения межпозвонковых грыж является удаление патологически выпирающей и сдавливающей окружающие анатомические структуры части диска через разрез, размером около 3 см, под контролем операционного микроскопа. Применение этой тактики при первом вмешательстве риск нового рецидива всего 2-3 %.
После микродискэктомии больные должны оставаться некоторое время в стационаре. Сидеть можно через три часа после операции, вставать и ходить можно практически сразу же.
Эндоскопическая дискэктомия
Процедура преследует те же цели, что и предыдущая, но имеет некоторые отличия в технологии. Удаление грыжи производится посредством тонкого эндоскопа, что исключает необходимость использовать большие разрезы , рассекать желтую связку или резецировать фасеточные суставы.
При образовании патологического выпячивания в поясничном отделе его удаление обычно выполняют боковым доступом через естественные межпозвонковые отверстия. Но применение этого вида доступа невозможно при образовании крупных остеофитов или выраженной деструкции диска. Тогда эндоскоп вводится через задний доступ.
Удаление грыжевого выпячивания осуществляется с помощью погружаемых сквозь эндоскоп специальных инструментов. Спинальный хирург имеет возможность следить за всеми своими действиями через монитор, на который транслируется изображение с имеющейся на конце эндоскопической трубки камеры.
Эндоскопическая операция относится к числу малотравматичных. Поэтому после нее возможна ранняя активизация пациента. Сидеть ему разрешается уже через час после нее. При этом она практически полностью лишена риска развития нестабильности позвонков.
Лазерная нуклеопластика
При протрузиях весьма эффективна лазерная нуклеопластика. Это чрескожная операция, при которой осуществляется выпаривание пульпозного ядра пораженного диска. Ее суть состоит во введении в него специальной иглы под рентгеновским контролем. Как только она достигнет студенистого содержимого хряща, сквозь имеющуюся в ней полость вводится световод, подсоединенный к генератору.
Лазерное излучение приводит к быстрому нагреву тканей и их испарению. Световод продвигают назад по направлению к точке введения, при этом наблюдается моментальное закупоривание образующегося канала. Созданный пар выводится из организма через специальное отверстие на инструменте.
Именно увеличение объема студенистого содержимого провоцирует повышение давления и в конечном итоге разрыв фиброзного кольца, т. е. формирование полноценной грыжи. Лазерная нуклеопластика позволяет добиться уменьшения объема пульпозного ядра, что приводит к стойкой декомпрессии и возвращению фиброзного кольца в нормальное состояние.
Добиться аналогичного результата при меньшем риске развития осложнений возможно посредством холодноплазменной нуклеопластики. Именно эта методика сегодня считается самой перспективной в лечении протрузий межпозвонковых дисков.
После их применения на коже не остается никаких следов, необходимость в наложении швов отсутствует. Пациенты могут возвращаться домой через пару часов после процедуры, а реабилитация не требует существенных ограничений. Но эти чрескожные методы могут применяться исключительно при отсутствии разрывов фиброзного кольца.
Эндопротезирование
Одним из лучших способов радикального лечения грыж позвоночника является эндопротезирование межпозвоночного диска. Применение этого вида операции позволяет полностью устранить риск рецидива в данном позвоночно-двигательном сегменте, поскольку подразумевает удаление пораженного диска и его замену специальными имплантами.
Эндопротезирование отличается следующими преимуществами:
- повышается подвижность в пораженном сегменте позвоночника;
- устранение риска возникновения нестабильности позвонков;
- современные протезы имеют более высокие биомеханические свойства, чем природные хрящи, и не подвержены возрастным изменениям;
- повышает качество жизни;
- отличается коротким и легким восстановительным периодом.
Несмотря на это, операция такого типа не всегда может быть произведена. Обычно невозможность ее осуществления обусловлена неоправданной уверенностью хирургов, проводивших первое хирургическое вмешательство, в отсутствии рецидива и выполнении ими ламинэктомии с удалением части дужки позвонка, фасеточных суставов, проведении спондилодеза (сращения соседних позвонков). Также эндопротезирование противопоказано при патологическом смещении позвонка в передне-заднем направлении относительно нижележащего на 3 мм и более.
Спондилодез
В случаях, при нестабильности позвонков или частых рецидивов грыжи может применяться спондилодез. Хирургическое вмешательство подразумевает установку специальных кейджей и их фиксирование винтами или полное сращение позвонков пораженного сегмента между собой. Но если патологический процесс затрагивает несколько соседних межпозвоночных дисков, выполнение обширного спондилодеза может привести к незначительному ограничению подвижности в данной области позвоночника.
Хирурги «SL Клиника» понимают, что первая операция должна быть последней. Поэтому при планировании и непосредственно проведении ее они снижают риск возможность проведения следующей операции практически до нуля и не осуществляют непродуманных, бесповоротных действий. Это является гарантией успешности каждого хирургического вмешательства и снижает риск развития тяжелых осложнений. Стоимость всех услуг приведена в прайсе клиники. Мы делаем медицину европейского уровня доступной для больных.
Стоимость хирургического лечения рецидива грыжи диска от 120 000 руб и зависит от:
— Способа удаления грыжи диска (микрохирургический, эндоскопический, стабилизация, протезирование диска)
— Фирмы производителя имплантов;
— Клиники (где будет проведена операция) и класса палаты.
Цена включает в себя:
— Прибывание в клинике до и после операции;
— Импланты (если нужно удалять полностью диск).
— Операцию;
— Наркоз;
— Послеоперационное наблюдение.
— Наблюдение и консультация на период реабилитации.
Все услуги клиники и стоимость приведены в прайсе
Источник
Внедрение основных принципов современной хирургии — атравматичности и малоинвазивности — позволило выполнять больше вмешательств, в том числе и при грыжах межпозвонковых дисков. Значительное увеличение числа операций статистически ведет и к увеличению количества повторных операций по удалению межпозвоночной грыжи. По каким причинам проводятся эти повторные вмешательства, каковы показания к их проведению, и какими они бывают?
МРТ. Верхняя стрелка показывает рецидив выпячивания, нижняя показывает след-канал от предыдущего вмешательства.
Причины рецидива грыжи
Грыжа межпозвонкового диска – это патологическое выпячивание хряща наружу, за пределы разорвавшегося наружного фиброзного кольца. Возникает компрессия и отек окружающих тканей, формирование устойчивого болевого синдрома и очаговой неврологической симптоматики. Хрящ, будучи однажды фрагментированным или удаленным, вследствие особенностей диффузного кровообращения, не способен восстановить свою целостность ни при каких условиях. Поэтому в том случае, когда говорится о «рецидиве грыжи», нужно понимать это не буквально. В данном случае речь идет о формировании так называемого FBSS (Failure Back Surgery Sindrome), или «синдрома неудачно оперированного позвоночника». Чаще всего — это возникновение устойчивого болевого синдрома на фоне отсутствия объективных причин для его появления.
По данным журнала «Хирургия позвоночника» (4/2004, с.65-67) формирование этого патологического симптомокомплекса встречается в 10-30% всех случаев оперативных вмешательств. Такой широкий разброс значений обусловлен общими данными. После первичной дискэктомии частота ревизионных операций колеблется от 5 до 18%. Такой высокий показатель, как 30%, характерен для чрескожных манипуляций, при которых требуется более высокая квалификация специалиста и владение особой техникой. Наиболее частыми причинами появления FBSS являются:
- фрагментарное, или неполное удаление грыжи. В результате оставшийся фрагмент продолжает компремировать окружающие ткани (27%)*;
- малоинвазивная, и особенно чрескожная операция может быть выполнена на другом уровне, вне пораженного сегмента (2%);
- повторное выпячивание грыжи межпозвонкового диска, причём на том же уровне (при этом речь идет о выпячивании оставшейся части диска, но в другом направлении). Чаще всего это состояние формируется в течение трех месяцев после первичного оперативного вмешательства (30%);
- образование грыжи рядом, в соседнем сегменте, с сохранением прежней клиники такого же болевого синдрома (4%);
- развитие массивных задних остеофитов (4%);
- развитие нестабильности двигательного сегмента (9%);
- возникновение воспаления (2%). В данном случае речь идёт о спондилите или спондилодисците;
- развитие постламинэктомического синдрома (если вскрывались позвоночные дуги с доступом к центральному каналу, то есть проводилась ламинэктомия). На многих сайтах Рунета стоит знак равенства между этим синдромом и FBSS, но это неверно. Постламинэктомический синдром гораздо чаще связан с нестабильностью, так как вскрытие нескольких дужек нарушает опорную функцию позвоночного столба (12%);
- развитие эпидурального фиброза и возникновение спаечного процесса, либо местное поражение оболочек спинного мозга;
- несостоятельность внедренных металлоконструкций (10%);
Схематичное изображение грыжи.
Причиной является и сформировавшийся вторичный стеноз центрального канала, но поскольку все причины могут к нему приводить, то отдельно он не выделен.
Наконец, особняком стоит первичная и вторичная психогенная боль. Своевременно не диагностированная, она может приводить к ненужным ревизионным операциям. В данном случае болевой синдром будет проявлением стойкого соматоформного болевого расстройства, и являться эквивалентом депрессии.
Показания к повторному оперативному вмешательству
Основной симптомокомплекс, который беспокоит пациента, и приводит повторно к хирургам — это хронический, рецидивирующий болевой синдром, он не купируется в течение двух месяцев назначением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС). Втрая причина — прогрессирование неврологического дефицита. В данном случае речь идёт:
- о развитии периферических парезов, угнетении сухожильных рефлексов, развитии гипотрофии мышц конечностей и снижении силы;
- когда затронуты чувствительные структуры, будет прогрессировать главным образом онемение в конечностях и парестезии.
Конечно, существуют и частные ситуации. Например, при развитии спаечного процесса в области конского хвоста пациента будут беспокоить:
- резкие, стреляющие боли в ногах;
- онемение кожи промежности;
- императивные позывы к мочеиспусканию или недержание мочи;
- у мужчин возможна стойкая эректильная дисфункция.
Выраженное перекрытие спиномозгового канала. Секвестр.
Поэтому практически все причины формирования FBSS являются показанием к повторному оперативному вмешательству, за несколькими исключениями:
- психогенная боль;
- спондилит и спондилодисцит.
В большинстве случаев удается справиться с воспалением консервативными способами. Но если возникает значительная деструкция тел позвонков, ухудшение качества жизни и развитие сильного болевого синдрома с риском инвалидизации пациента, требуется неотложная операция. Однако её необходимо проводить в фазу ремиссии и обязательно под прикрытием антибактериальной терапии.
В данной статье не будут разбираться такие узкоспециальные методики повторных вмешательств, как транспедикулярная винтовая фиксация, резекция тел позвонков, а также спондилодез с формированием устойчивого костного блока из соседних позвонков. Рассмотрим малоинвазивные методы, используемые в случае повторных операций по удалению межпозвоночной грыжи.
Виды повторных операций
После установления показаний к повторному оперативному вмешательству и исключения психогенной боли необходимо выбрать оперативный доступ с учётом причин предыдущего неудачного лечения. Как показывает клиническая практика, опытный хирург всегда будет подразумевать риск повторного оперативного вмешательства. Из этого следует, что первая операция, которую многие врачи считают единственной, должна планироваться с расчётом возможного проведения повторной. К примеру, не стоит думать, что если на уровне ниже второго поясничного позвонка спинной мозг отсутствует, то это служит оправданием к удалению любых грыжевых выпячиваний только задним доступом. Ведь именно при таком варианте наиболее часто возникает разрастание фиброзной ткани.
Хирургический шрам после вмешательства задним доступом.
Именно поэтому при выборе лечебно-профилактического учреждения необходимо ориентироваться не только на его известность, но, в первую очередь, на богатый опыт оперативного лечения грыж межпозвонковых дисков вообще с минимальной статистикой развития FBSS. Одним из вариантов является лечение осложненного остеохондроза и грыж межпозвонковых дисков в Чехии.
Микродискэктомия
Микродискэктомия, (или удаление диска из мини-доступа) — это самый распространенный способ оперативного вмешательства с использованием операционного микроскопа. При этом диск не удаляется вместе с грыжей, а ликвидируется только его часть, непосредственно сдавливающая нервные структуры, и вызывающая боль. Сам доступ производится через небольшой разрез, измеряемый в миллиметрах. Однако если сперва также была выполнена неудачная микродискэктомия, то во втором и в последующих случаях при выполнении такого же вмешательства риск рецидива, соответственно, будет выше.
Эндоскопическое удаление (чрескожная микродискэктомия)
Полное название этого метода — Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy (PELD). Главное его отличие от микродискэктомии в том, что хирурги не используют ретракторы, и ранорасширители. Просто в рану вводится эндоскоп, и поэтому не травмируется кожа, подкожная клетчатка и мышцы. Если речь идет о поясничном отделе позвоночника, то лучше всего подойти сбоку, так называемым трансфораминальным доступом. Тогда эндоскоп вводится через естественное межпозвонковое отверстие. Но в том случае, если у пациента существуют выраженные остеофиты, или деструкция, тогда боковой доступ невозможен. В таком случае используют интерламинарный вариант ведения эндоскопа. Через эндоскоп и проводится удаление пораженной части диска.
В отличие от классической микродискэктомии, при эндоскопическом удалении не рассекаются мышцы, остаётся целой желтая связка, и не резецируются, пусть и частично, фасеточные суставы. Всё это позволяет пациенту уже через 2-3 часа сидеть, и риска нестабильности практически не существует. После выполнения микродискэктомии же пациенту можно сидеть только через месяц, а до этого – только ходить и стоять.
Лазерная нуклеопластика
В том случае, если у пациента дефект диска небольших размеров, то вполне возможно удалить пульпозное ядро, то самое, которое и приводит к избыточному давлению и разрыву фиброзного кольца. При этом виде оперативного вмешательства не нужны никакие швы, а только лишь рентгеновский контроль. Под этим контролем в диск вводится игла, а затем подается лазерное излучение. Оно испаряет хрящевую ткань, а затем закупоривает канал по мере удаления обратно этого лазерного светодиода.
Если за один проход не удаётся полностью ликвидировать студенистое ядро, то тогда процедура осуществляется в несколько подходов. Результатом этой процедуры является декомпрессия, то есть внутри диска значительно уменьшается давление, уменьшается его объем, а фиброзное кольцо становится на место. Конечно, это методика эффективна только в том случае, если фиброзное кольцо целое, и нет его разрыва. Поэтому наиболее эффективный лазерный, а также другие варианты нуклеопластики применяются при лечении протрузий, которые также могут вызывать выраженный болевой синдром.
Эндопротезирование межпозвоночного диска
В настоящее время самым эффективным способом радикального лечения грыж межпозвоночных дисков является эндопротезирование диска. У него существует целый ряд преимуществ перед остальными видами оперативного лечения, и тем более перед спондилодезом. Применение эндопротеза улучшает подвижность, предупреждает развитие нестабильности, позволяет быстро восстановиться после оперативного вмешательства и значительно повышает качество жизни.
Искусственный диск.
Имплантат, заменяющий естественный диск, служит очень долго, и обладает, пожалуй, даже лучшими биомеханическими свойствами, чем естественные диски. Ведь в них даже на фоне полного здоровья протекают процессы дегенерации и обезвоживания, связанные с общим старением организма.
Виды межпозвоночных имплантов.
Несмотря на то, что эндопротезирование является самым современным методом, при возможной оценке ее проведения нужно учитывать противопоказания. К сожалению, довольно часто предшествующее оперативное вмешательство как раз и относится к этим противопоказаниям. Нельзя делать протезирование в том случае, если:
- проводилась ламинэктомия или гемиламинэктомия с удалением половины дужки;
- если удалялись фасеточные суставы, или был выполнен спондилодез;
- не делается протезирование при значительной нестабильности в необходимом сегменте, когда смещение составляет более 3 мм в передне-заднем направлении.
МРТ после вмешательств.
Существуют и другие противопоказания, которые описаны в специальной литературе.
Таким образом, при выборе способа первичного оперативного вмешательства необходимо всегда помнить о риске развития синдрома FBSS. Следует таким образом проводить оперативное лечение, чтобы при необходимости повторного вмешательства у хирурга оставалось как можно больше возможностей для радикального лечения.
Источник