При вич болит позвоночник

ВИЧ-артралгия является распространен­ным проявлением ВИЧ-инфекции и может воз­никнуть почти на любом этапе болезни, чаще на этапе первичной инфекции. Большинство пациентов испытывают легкую или умеренную боль в одном или нескольких суставах, кото­рая может быть постоянной или мигрирующей. Этиология неизвестна, но наиболее вероятен воспалительный генез заболевания. В некото­рых случаях возможно развитие острой артрал­гии, которая длится менее 24 часов, наиболее часто боль локализуется в коленном суста­ве. Хотя симптомы могут имитировать септи­ческий артрит, физикальное исследование, результаты диагностической аспирации вну­трисуставной жидкости и рентгенографии коленного сустава обычно патологии не выяв­ляют. Заболевание имеет самокупирующийся характер.

ВИЧ-артрит описан как самокупирующий­ся подострый олигоартрит, проявления которо­го могут сохраняться от 1 недели до б месяцев.

Пациенты отмечают появление острой боли в суставах, чаще в коленном или голеностопном суставах. При биопсии синовиальной ткани выявляется хроническая мононуклеарная кле­точная инфильтрация. Предполагается, что заболевание может быть вызвано непосред­ственно воздействием вируса ВИЧ на синови­альную ткань или воздействием реактивных иммунных комплексов на синовиальную обо­лочку. Терапия может включать внутрисустав­ные инъекции кортикостероидов или НПВП; может возникнуть необходимость в назначе­нии опиоидов для купирования боли.

Острый симметричный полиартрит имеет сходство с ревматоидным артритом. При осмотре выявляются ульнарная девиация и де­формации кистей по типу «лебединой шеи»; на рентгенографии — сужение внутрисуставной щели и периартикулярная остеопения. Тем не менее, в отличие от ревматоидного артрита, начало заболевания чаще острое и рентгено­логические изменения появляются достаточно рано; ревматоидный фактор отрицательный.

Реактивный артрит, или синдром Рейте­ра, чаще возникает у ВИЧ-инфицированных пациентов, чем у иммунокомпетентных лиц, частота этого заболевания достигает 5-10% в популяции ВИЧ-инфицированных пациентов. Этиология не совсем ясна, предполагается, что реактивный артрит ассоциирован с антиге­ном HLA-B27, имеются также доказательства, указывающие на связь с некоторыми возбуди­телями бактериальных инфекций, например Yersinia, Campylobacter и Shigella.

Синдром Рейтера состоит из триады: ар­трит, конъюнктивит и уретрит, но полная три­ада встречается не часто. У многих пациентов вовлекаются суставы стопы и голеностопные суставы, также возможно поражение суставов кистей и других крупных суставов. У некото­рых пациентов заболевание протекает легко и прекращается самопроизвольно; в других случаях возможно развитие тяжелого артрита с поражением множественных суставов и ли­хорадкой. В патологический процесс могут во­влекаться и другие структуры соединительной ткани, например сухожилия и фасции. Воз­можно развитие тендинита ахиллова сухожи­лия, тендинита вращающей манжеты и тендо-синовита де Кервена (de Quervain). У некото­рых пациентов появляется наиболее серьез­ный симптом, названный «СПИДом стоп*, включающий поражение ахиллова сухожилия, сухожилий передних и задних большеберцо-вых мышц, сухожилий разгибателей пальцев и подошвенной фасции. Эти пациенты ходят, ши­роко расставляя ноги и не сгибая голеностоп­ные суставы, чтобы уменьшить болезненную нагрузку на пятки. Также может развиваться увеит, язвы на слизистой оболочки полости рта, поражение головки пениса и многоочаго­вый гиперкератоз кожи. В качестве базовой те­рапии рекомендуются НПВП, опиоиды могут назначаться для лечения болевого синдрома.

Реактивный артрит иногда бывает доста­точно трудно дифференцировать от псори-атического артрита, клинически сходного заболевания, встречающегося у 2-3% ВИЧ-инфицированных пациентов. Псориатический артрит часто, но не всегда сопровождается по­ражением кожи, характерным для псориаза, включая изолированные и сливающиеся, окру­глые макуло-папулезные высыпания красного цвета, покрытые серебристыми чешуйками, локализующиеся преимущественно в области локтевых и коленных суставов, на коже голо­вы и туловища. Также часто наблюдаются дис­трофические изменения ногтей (образование ямочек на ногтевой пластинке). Лечение сход­но с лечением реактивного артрита.

Гипертрофическая остеоартропатия характеризуется сильной болью в нижних ко­нечностях, часто в сочетании с поражением пальцев ног (по типу «барабанных палочек»), отеками (без образования ямок при надавлива­нии) и болью в суставах. Кожа над пораженны­ми участками выглядит отечной, блестящей и горячей на ощупь. На рентгенографии выявля­ются периостальные и поднадкостничные из­менения длинных трубчатых костей. Заболева­ние может ассоциироваться с инфекционным поражением легких, чаще всего с пневмонией, вызванной Pneumocystis jiroveci. Состояние обычно улучшается на фоне лечения оппорту­нистических инфекций.

Септический артрит — острое бактери­альное поражение сустава, часто встречающе­еся у ВИЧ-инфицированных пациентов. Фак­торы риска включают гемофилию, инъекции лекарственных препаратов и гомосексуальную ориентацию у мужчин. Пациенты жалуются на боль в одном из суставов и лихорадку; ре­зультаты осмотра позволяют заподозрить сеп­тический артрит, диагностическая аспирация внутрисуставной жидкости может помочь в дифференциальной диагностике заболевания. Наиболее частый возбудитель — S. aureus, но заболевание может быть вызвано и други­ми возбудителями. Тазобедренные и коленные суставы поражаются наиболее часто; одна­ко у ВИЧ-инфицированных пациентов может встречаться необычная локализация пораже­ния, например, поражение грудино-ключично-го сустава.

Септический бурсит представляет собой инфекционное поражение околосуставной сумки, обычно патологический процесс лока­лизуется в сумке локтевого отростка и в пред-надколенниковой сумке. Обзорная рентге­нография и МРТ помогают в диагностике заболевания. Лечение включает антибиотико-терапию, хирургическую санацию и дренаж.

Остеомиелит представляет собой прогрес­сирующее инфекционное поражение костей и часто встречается у ВИЧ-инфицированных пациентов на поздних этапах заболевания. Пациенты обычно обращаются с жалобами на внезапное появление лихорадки (с подъемом температуры до фебрильных цифр), озноба, боли и болезненности в области пораженной кости. В патологический процесс чаще других вовлекаются позвоночник и длинные трубча­тые кости. Дополнительные факторы риска включают инъекции лекарственных препара­тов и сосудистую недостаточность. Отмечает­ся повышение СОЭ. Проведение посева крови и аспирация костного содержимого может по­мочь в установлении этиологии заболевания. Обзорная рентгенограмма обычно в норме на раннем этапе заболевания, однако первые при­знаки заболевания (которые могут наблюдать­ся спустя 2 недели после начала заболевания) могут включать околосуставную деминерали­зацию кости; эрозивные изменения костной ткани и периостальную реакцию..МРТ — наи­более чувствительный метод диагностики, особенно, когда предполагается поражение мягких тканей. Радионуклидное сканирование костей может выявить мультифокальные очаги инфекции. Наиболее частый возбудитель — S. aureus, но и многие другие микроорганиз­мы могут вызывать остеомиелит, включая М. tuberculosis. Наибольшую опасность пред­ставляет туберкулезный остеомиелит, по­этому этот диагноз следует исключать у всех ВИЧ-инфицированных пациентов с подозре­нием на остеомиелит. Лечение остеомиелита представляет сложную проблему и включает антибиотикотерапию узкого спектра действия (в зависимости от возбудителя), проводимую в течение длительного времени (часто паренте­рально), и хирургическое дренирование.

Остеонекроз    или    аваскулярный    невроз — патологическая деструкция костной ткани в результате сосудистых нарушений. Остеонекроз более часто встречается у ВИЧ-инфицированных пациентов, чем у иммуно-компетентных лиц,  его частота достигает 4-5% в этой популяции. Точная причина сосу­дистых нарушений, вызывающих остеонекроз у ВИЧ-инфицированных пациентов, не ясна. В течение последних лет применение инги­биторов протеаз ассоциировалось с повышен­ным риском остеонекроза головки бедренной кости, механизм которого до сих пор неясен. У пациентов с остеонекрозом наиболее часто встречается периодическая глубокая пульси­рующая боль. Боль может появиться внезапно или исподволь и часто связана с нагрузкой на пораженную область. Тем не менее боль может возникать и в покое на запущенной стадии за­болевания, при этом у некоторых пациентов с остеонекрозом она проявляется лишь на позд­нем этапе заболевания. Боль часто локализу­ется в тазобедренном суставе, но может встре­чаться и в коленном, плечевом, голеностопном суставах и запястье; во многих случаях у одно­го пациента одновременно выявляется пора­жение нескольких суставов. Рентгенография, КТ и сканирование костей могут оказать по­мощь в диагностике данной патологии, но наи­более чувствительным методом диагностики служит МРТ. На ранних этапах заболевания терапия включает уменьшение нагрузки на пораженный сустав с целью замедления про­грессирования патологического процесса. При прогрессировании заболевания может потре­боваться хирургическое вмешательство для реваскуляризации, стабилизации или замеще­ния сустава. Усиление боли в процессе разви­тия заболевания может потребовать проведе­ния интенсивной противоболевой терапии.