Пункция позвоночника при менингите
Менингит – острое инфекционное заболевание, которое сопровождается воспалением мозговых оболочек. Люмбальная пункция при подозрении на менингит – это основной метод диагностики, позволяющий достоверно определить наличие инфекции в организме. Манипуляция заключается во введении иглы в субарахноидальное пространство со взятием пробы ликвора. Таким образом удается установить вирусную или бактериальную природу заражения, а также обозначить тактику лечения.
Общие сведения о заболевании
Менингит – это опасное заболевание, которое может спровоцировать серьезные последствия. Патология характеризуется воспалением оболочки мозга, при котором начинает образовываться большое количество спинномозговой жидкости (ликвора), повреждается мозговое вещество, ухудшаются микроциркуляции крови в сосудистом русле.
Последствиями такого воспаления являются неврологические изменения, негативно влияющие на жизнь и здоровье пациента, а также отек мозга – неотложное состояние, требующее оказания незамедлительной медицинской помощи.
Факторы, вызывающие развитие менингита, подразделяются на асептические и гнойные подтипы. Асептический тип характеризуется вирусной природой заражения: энтеровирус, вирусы герпеса и хориоменингита. Гнойный тип заражения обусловлен вмешательством бактерий: менингококковых, пневмококковых, стафилококковых – либо внешним хирургическим воздействием.
При менингите, в зависимости от природы заражения, необходимо особое лечение. Для диагностики возбудителя заболевания и определения метода терапии проводят специфическое исследование спинномозгового ликвора – пункцию при менингите.
Избыточный цереброспинальный ликвор (спинномозговая жидкость) производится в мозговых желудочках. На дне этих участков головного мозга располагаются сплетения сосудов, отвечающих за выработку жидкости. Спинномозговой ликвор проходит по желудочкам и проникает в подпаутинное пространство головного и спинного мозга. Ликвор необходим для поддержки оптимального уровня внутричерепного давления, осуществления амортизации при ударах и травмировании, питания мозговых тканей и клеток. Ликвор омывает оболочку мозга и поэтому предствляет собой определенную емкость для скопления вирусов и бактериальных микроорганизмов при заболевании.
Введение специальной иглы в субарахноидальное пространство – люмбальная пункция – является современным и точным методом диагностики возбудителя инфекционного менингита с помощью анализа жидкости спинного мозга.
Особенности проведения процедуры
Пункцию на менингит проводят следующим образом. Манипуляцию осуществляют на операционном столе, где пациент располагается лежа на боку с подтянутыми к груди ногами. Голова при этом наклонена вперед. Специфическое положение тела обеспечивает расширение межпозвоночных промежутков, что облегчает введение иглы и уменьшает болевые ощущения пациента. В некоторых случаях процедуру проводят сидя (при избыточном весе у больного).
Целевой участок, откуда берут материал для анализа, находится на уровне 3 – 4-го поясничного позвонка. Для быстрого и точного определения 4-го позвонка используют следующий метод: при соединении гребней подвздошных костей проводят условную линию, которая располагается на уровне нужного позвонка.
Процедуру осуществляют в стерильных условиях. Место пункции обрабатывают дезинфицирующим средством. После чего пациенту вкалывают препарат для местного обезболивания. Анестетик вводят трижды: внутрикожно, подкожно и дополнительно при проведении манипуляции.
Иглу с мандреном вводят параллельно остистым отросткам и медленно продвигают вперед до попадания в полость (ощущение провала). Это означает, что инструмент прошел сквозь твердую оболочку и связки и проник в субарахноидальное пространство. Затем происходит первичный забор спинномозговой жидкости для проверки правильного расположения иглы. После этого в чистую пробирку набирают материал для исследования.
В оценке результата манипуляции учитывают характер истечения ликвора в пробирку, цвет и вид мозговой жидкости.
В норме ликвор должен вытекать в виде редких капель. При частом и быстром истечении вероятно значительное повышение внутричерепного давления. Красный оттенок выделяемой жидкости свидетельствует о возможном кровоизлиянии в подпаутинном пространстве либо о повреждении сосуда при проведении пункции.
Длительность процедуры составляет около 7 – 10 минут. При этом пациент может испытывать довольно неприятные ощущения. По окончании манипуляции иглу извлекают, место введения обрабатывают антисептическим средством и накладывают повязку. Пациенту необходимо в течение 2 – 3-х часов после пункции находиться в неподвижном состоянии, чтобы исключить риск вытекания ликвора из отверстия.
Брать пункцию спинномозговой жидкости можно не только для установки точного диагноза и причин заражения менингитом. Процедуру назначают для устранения внутричерепной гипертензии при помощи прямого введения антибиотиков. Также при проведении манипуляции проводят измерение давления ликвора, обследование проходимости ликворных путей.
Результаты анализа
Каждый тип менингита характеризуется определенным видом возбудителя, который будет описывать изменения в спинномозговом ликворе.
Менингит вирусного типа характеризуется определенными изменениями ликвора:
- преобладание концентрации лимфоцитов над содержанием лейкоцитов в процентном соотношении;
- отсутствие бактериальных микроорганизмов в высеянном материале;
- прозрачный цвет спинномозговой жидкости.
Бактериальный менингит сопровождается следующими изменениями цереброспинальной жидкости:
- увеличение числа нейтрофилов (выше 1000 на 1 мм3);
- преобладание концентрации лейкоцитов над количеством лимфоцитов в процентном соотношении;
- непрозрачный цвет спинномозговой жидкости;
- пониженное содержание глюкозы;
- наличие бактериального очага заражения;
- положительная реакция при окрашивании по Граму.
При типичных типах заболевания уровень нейтрофилов достигает 75 – 95%. Норма лейкоцитов для новорожденных составляет до 30/мм3. В более старшем возрасте концентрация не должна превышать 5 лейкоцитов в 1 мм3. У здоровых детей, не страдающих вирусным или бактериальным менингитом, в ликворе преобладают моноциты и лимфоциты.
Туберкулезный менингит характеризуется специфическими признаками:
- содержание лимфоцитов достигает 100/мм3;
- низкое содержание глюкозы;
- бактериальные очаги, определяемые по окрашиванию ликвора;
- мутный оттенок жидкости.
Показания и противопоказания к проведению процедуры
Люмбальную пункцию назначают в следующих случаях:
- признаки нейроинфекции (энцефалит, менингит и другие);
- риск кровоизлияния в подпаутинном пространстве;
- уточнение диагноза ликвореи;
- диагностика онкологических процессов и метастаз в оболочке головного мозга;
- диагностика ликворных фистул с помощью пункции спинномозговой жидкости и введения контрастного вещества;
- диагностика и профилактика нейролейкемии у пациентов с гематологической онкологией.
При наличии таких показаний взятие пункции ликворной жидкости является единственным и ключевым методом диагностики. В некоторых случаях процедуру используют в качестве дополнительного метода обследования:
- заболевания, сопровождающиеся разрушением оболочки нейронов ЦНС и ПНС (демиелинизирующие процессы);
- воспалительная полинейропатия;
- приступы лихорадки в отсутствии других симптомов.
Противопоказания к проведению пункции
- Патологические процессы в структурных элементах головного мозга.
- Воспалительные очаги на месте проведения манипуляции.
- Отек головного мозга. Если взять пункцию в таком состоянии, то возможно резкое падение внутричерепного давления, что может спровоцировать вклинивание мозжечка в затылочное отверстие. Такой процесс приводит к летальному исходу.
- Нарушение свертываемости крови.
Риски и последствия спинномозговой пункции
Осложнения после пункции возникают в первую очередь при несоблюдении правил проведения манипуляции и ошибках врачей. В других случаях возможно проявление следующих последствий:
- вклинивание отдельных структурных элементов мозга;
- дислокация срединных мозговых структур;
- повреждения нервных окончаний, вызывающие болевые ощущения у пациента;
- головные боли, тошнота, рвота;
- гематомы на месте введения иглы при повреждении мелких капилляров.
При взятии материала спинномозгового ликвора у беременных женщин возрастает риск самопроизвольного прерывания беременности, особенно в первой ее трети. Пациенты, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями, также представляют группу риска при манипуляции. В особо серьезных случаях запуск вазовагальных процессов может спровоцировать остановку сердечной деятельности и дыхания.
Вопреки распространенному мнению о том, что пункция может привести к параличу, данное осложнение маловероятно. Введение иглы осуществляют в таком месте позвоночника, которое иннервировано наиболее слабо, и риск повреждения нервных окончаний очень низок. Частота развития осложнений после пункции у пациентов не превышает 1%.
После двух недель интенсивного лечения проводят оценку состояния здоровья пациента и эффективности выбранного метода терапии. Для этого делают повторную манипуляцию со взятием материала спинномозгового ликвора для исследования. По результатам пункции, осуществляют анализ изменений в клеточном составе, определяют наличие или отсутствие бактериальной культуры в содержимом. Положительная динамика свидетельствует о клиническом выздоровлении пациента.
Менингит – это серьезное заболевание, которое требует точного определения возбудителя инфекции и назначения грамотного лечения. Пункция спинномозговой жидкости является единственным и достоверным методом диагностики болезни.
Источник
Пункция (люмбальная) при менингите — обязательная процедура, которая производится посредством введения специальной иглы в поясничный отдел позвоночника пациента для диагностики и лечения данного заболевания. При подозрении на воспаление оболочек мозга (менингит) прокол для взятия пункции считается ключевым этапом, позволяющим не только точно диагностировать само заболевание или опровергнуть его наличие, но и определить тип возбудителя для назначения адекватного лечения.
Каждый человек, которому назначили люмбальную пункцию, со страхом и опасением относится к этой манипуляции, считая ее болезненной и опасной. Но нежелательные последствия будут полностью отсутствовать или окажутся сведены к минимуму в том случае, если:
- медперсонал, выполняющий манипуляцию, имеет опыт и специальные навыки для ее проведения;
- больной, которому назначена пункция, выполняет все распоряжения персонала во время ее проведения и соблюдает все рекомендации врача после процедуры.
При совокупности этих факторов процедура занимает минимальное время, проходит практически без боли, не имеет никаких последствий.
О заболевании
Менингит (воспаление мозговых оболочек) — тяжелое и серьезное заболевание, способное нанести непоправимый вред здоровью человека. Поздно диагностированная болезнь часто имеет тяжелейшие последствия, может привести к инвалидности и даже к летальному исходу.
Само заболевание подразделяется на несколько видов. В основном выделяют:
- Гнойную разновидность, возбудителями данного типа болезни являются болезнетворные бактерии, попавшие в организм. Основные возбудители — пневмококк, стафилококк, менингококк.
- Асептическую разновидность, возбудителем такого типа заболевания выступает вирусная инфекция, поражающая организм. Вирусы герпеса, хориоменингита или энтеровирусы, попавшие в организм, могут вызвать болезнь.
Различная терапия, применяемая при лечении менингита, вызванного бактериями или вирусной инфекцией, требует назначения разных препаратов, способствующих скорейшему выздоровлению. Именно поэтому и назначается пункция (люмбальная) на менингит как метод, позволяющий в кратчайшие сроки определить возбудителя и тип заболевания.
Принцип механизма проведения манипуляции
Каков же принцип проведения манипуляции, в чем заключается механизм процедуры?
Образование спинномозговой жидкости в организме человека происходит в специальных отделах головного мозга, имеющих название «желудочки». Сплетения сосудов, расположенных в них, и отвечают за выработку цереброспинальной жидкости. Впоследствии выработанная жидкость начинает циркулировать сначала по самим желудочкам, потом по подпаутинному пространству головного мозга и спинного мозга.
Главной функцией спинномозговой жидкости является поддержание постоянного уровня давления в черепной коробке, также она служит естественным амортизатором, предохраняющим мозг от ударов и сотрясений, доставляет питание к клеткам мозга. Именно в цереброспинальной жидкости и можно обнаружить вирусы и бактерии, вызывающие менингит. Исследования, которые делают, получив образцы жидкости с помощью пункции, помогают быстро выявить возбудителя и назначить необходимую терапию.
Когда показано
В медицине существует ряд абсолютных показаний, при которых пункция спинномозговой жидкости проводится в обязательном порядке и считается основным способом выявления заболеваний. К ним относятся подозрения на:
- вирусный или бактериальный менингит,
- энцефалит,
- ликворею,
- возможное кровоизлияние в подпаутинное пространство,
- подтверждение или исключение онкозаболеваний головного мозга, выявление нейролейкемии.
К относительным (необязательным) показаниям на проведение манипуляции, когда люмбальная пункция выступает не главным, а лишь дополнительным способом выявления болезни, можно отнести:
- состояния, которые сопровождаются демиелинизирующим процессом,
- полинейропатию, сопровождающуюся воспалением,
- лихорадки необъяснимого характера.
Когда противопоказано
Существует ряд нюансов, из-за которых не берут пункцию спинномозговой жидкости. От процедуры отказываются в следующих случаях:
- При отеке головного мозга. В этом случае проведение манипуляции может вызвать изменение внутричерепного давления, что влечет за собой серьезнейшие последствия, способные привести к летальному исходу.
- При объемных процессах, которые протекают в структуре мозга.
- При низкой свертываемости крови у пациента.
- При наличии воспалительных процессов в области проведения процедуры.
Как проводится манипуляция
Люмбальная пункция проводится в стационаре исключительно опытным медперсоналом.
Для быстрого и безболезненного проведения манипуляции пациенту следует принять специфическую позу, способствующую оптимальному расширению межпозвоночного пространства.
Правильная поза: пациент лежит на боку, ноги плотно прижаты к груди, голова опущена и прижимается подбородком к телу. Именно в такой позе существует наибольшая вероятность, что процедура не приведет к осложнениям. Больным с избыточной массой тела могут назначить проведение процедуры сидя.
Место, из которого берется спинномозговая жидкость для исследований, расположено между третьим и четвертым позвонками поясничного отдела позвоночника. Ориентир для обнаружения искомого места — визуальная линия, проходящая поперек спины от гребня одной подвздошной кости до гребня другой.
Перед началом процедуры кожа пациента в поясничной области обрабатывается специальными антисептическими растворами, после чего больному вводится анестезия. Обезболивание проводится в следующей последовательности: внутрикожно, подкожно, по ходу проведения манипуляции.
Для забора спинномозговой жидкости в указанный район позвоночника вводится специальная игла с мандреном, которую медленно и осторожно продвигают вперед, пока не появится ощущение, что игла провалилась в пустоту. Сопротивление исчезает в тот момент, когда игла прошла сквозь связки и твердые оболочки. Первоначально производят пробный забор цереброспинальной жидкости, необходимый для подтверждения верного расположения иглы. Если манипуляция проведена верно, в пробирку набирают ликворную жидкость для проведения исследований.
Уже во время забора спинномозговой жидкости врач внимательно следит за следующими показателями: цвет ликвора, его вид, характер поступления жидкости в пробирку.
В идеале цереброспинальная жидкость должна иметь характерный прозрачно-желтоватый цвет и выделяться в пробирку редкими каплями. Любые отклонения свидетельствуют о высоком внутричерепном давлении (если жидкость выделяется слишком часто или быстро), о повреждении сосудов при проведении забора (если цвет ликвора красный) или наличии крови в подпаутинном пространстве.
Вся процедура должна выполняться четко и быстро, только так можно избежать нежелательных последствий, таких, как травмы связок или твердых оболочек позвонков.
Особенности процедуры
Взятие пункции у женщины во время беременности может быть продиктовано лишь чрезвычайными обстоятельствами. Проба берется исключительно по абсолютным показаниям, так как женщины в положении, особенно находящиеся на раннем сроке беременности, относятся к категории пациентов, составляющих группу риска. Проведение манипуляции во многих случаях приводит к выкидышу.
Особое внимание при проведении люмбальной пункции проявляется и к пациентам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями. Реакция организма на такое вмешательство может иметь катастрофические последствия, вплоть до остановки сердца или остановки дыхания.
Менингит — болезнь, которая может поразить организм человека в самом раннем возрасте. Бактериальной форме заболевания часто подвержены дети, не достигшие и полугода. Симптомы болезни могут проявиться внезапно и стремительно. Как и в случаях со взрослыми пациентами, проведение пункции считается главным инструментом в диагностировании заболевания. Специфика манипуляции, которую проводят детям, полностью идентична процедуре для взрослых.
Отличие заключается лишь в более полном обследовании маленького пациента перед началом манипуляции, что связано с большим количеством противопоказаний у детей. Маленькому больному в обязательном порядке назначают ряд анализов крови, компьютерную томографию или электроэнцефалограмму.
По окончании процедуры детям прописан постельный режим и полный покой от 1 до 3 дней во избежание осложнений. В первые часы после того как брали пункцию, следует стараться уложить ребенка так, чтобы не тревожить место забора спинномозговой жидкости, то есть положить на животик.
Возможные осложнения
При правильно проведенной процедуре риск развития нежелательных последствий сведен к минимуму, но существует малая вероятность развития осложнений из-за недостаточной квалификации персонала или отдельных особенностей организма пациента. К таким осложнениям можно отнести:
- Появление гематом в месте забора пункции. Геморрагические последствия могут возникнуть в случае некачественно выполненного прокола из-за повреждения сосудов или спровоцированного кровотечения.
- Возникновение постпункционного синдрома. Осложнение наступает из-за смещения и расширения сосудов.
- Развитие новообразований в позвоночном канале. Такие последствия, сопровождающиеся усиливающимися с течением времени болями в области поясницы, могут быть спровоцированы попаданием в позвоночный канал клеток эпителия. Это и ведет к образованию эпидермоидных образований (опухолей).
- Появление непосредственной травмы, нанесенной неправильно вводимой иглой для забора ликворной жидкости. Это осложнение выражается в повреждении нервных окончаний или повреждениях межпозвоночных дисков. В результате могут развиться различные инфекции, и даже может возникнуть менингит другого типа.
- Изменения в пробе спинномозговой жидкости, связанные с тем, что во время забора ликвора для исследований игла была введена неправильно, и в образец мог попасть воздух, частицы анестезирующих средств, химические соединения.
- При нарушениях, допущенных при заборе пробы, может развиться радикулит, миелит или арахноидит.
Иногда сразу после проведения пункции могут возникнуть такие симптомы, как сильные головокружения, рвотные позывы, тошнота. Это состояние связано с особенностями организма пациента, оно неопасно для здоровья и достаточно быстро исчезает при соблюдении всех рекомендаций специалистов.
Источник