Пункция с позвоночника какие последствия
Пункция спинного мозга. Такое страшное словосочетание нередко можно услышать на приеме у врача, а еще страшнее становится, когда эта процедура касается именно вас. Зачем врачи пунктируют спинной мозг? Опасна ли такая манипуляция? Какую информацию можно получить в ходе данного исследования?
Первое, что нужно уяснить, когда речь идет о пункции спинного мозга (а именно так данную процедуру чаще всего называют пациенты), то подразумевается не прокол самой ткани органа центральной нервной системы, а только забор небольшого количества спинномозговой жидкости, которая омывает спинной и головной мозг. Такая манипуляция в медицине называется спинномозговой, или люмбальной, пункцией.
Для чего делают пункцию спинного мозга? Целей такой манипуляции может быть три – диагностическая, обезболивающая и лечебная. В большинстве случаев поясничный прокол позвоночника делается для выяснения состава ликвора и давления внутри позвоночного канала, что косвенно отображает патологические процессы, происходящие в головном и спинном мозге. Но пункцию спинного мозга специалисты могут выполнить с терапевтической целью, например, для введения лекарственных препаратов в субарахноидальное пространство, для быстрого снижения спинномозгового давления. Также не нужно забывать о таком методе обезболивания, как спинальная анестезия, когда анестетики вводят в спинномозговой канал. Это дает возможность проведения большого количества оперативных вмешательств без применения общего наркоза.
Учитывая, что в большинстве случаев пункция спинного мозга назначается именно с диагностической целью, именно о данном виде исследования и пойдет речь в этой статье.
Для чего берут пункцию
Люмбальную пункцию берут для исследования спинномозговой жидкости, что позволяет диагностировать некоторые заболевания головного и спинного мозга. Чаще всего такую манипуляцию назначают при подозрении на:
- инфекции центральной нервной системы (менингит, энцефалит, миелит, арахноидит) вирусной, бактериальной или грибковой природы;
- сифилитическое, туберкулезное поражение головного и спинного мозга;
- субарахноидальное кровотечение;
- абсцесс органов ЦНС;
- ишемический, геморрагический инсульт;
- черепно-мозговую травму;
- демиелинизирующие поражения нервной системы, например, рассеянный склероз;
- доброкачественные и злокачественные опухоли головного и спинного мозга, их оболочек;
- синдром Гиенна-Барре;
- др. неврологические заболевания.
Исследование спинномозговой жидкости дает возможность быстро диагностировать тяжелые заболевания головного и спинного мозга
Противопоказания
Запрещено взятие люмбальной пункции при объемных образованиях задней черепной ямки или височной доли головного мозга. В таких ситуациях забор даже небольшого количества ликвора может вызвать дислокацию мозговых структур и стать причиной ущемления ствола мозга в большом затылочном отверстии, что влечет за собой немедленный летальный исход.
Также запрещено проводить поясничный прокол при наличии у пациента гнойно-воспалительных поражений кожи, мягких тканей, позвоночника в месте прокола.
Относительными противопоказаниями являются выраженные деформации позвоночника (сколиоз, кифосколиоз и пр.), так как при этом возрастает риск осложнений.
С осторожностью пункцию назначают пациентам с нарушением свертываемости крови, тем, кто принимает препараты, которые влияют на реологию крови (антикоагулянты, антиагреганты, нестероидные противовоспалительные средства).
При опухолях головного мозга проводить люмбальную пункцию можно только по жизненным показаниям, так как высок риск развития дислокации мозговых структур
Этап подготовки
Процедура люмбальной пункции требует предварительной подготовки. В первую очередь, пациенту назначаются общеклинические и биохимические анализы крови и мочи, обязательно определяется состояние свертывающей системы крови. Проводят осмотр и пальпацию поясничного отдела позвоночника. Чтобы выявить возможные деформации, которые могут препятствовать проведению прокола.
Нужно рассказать врачу о всех лекарствах, которые принимаете сейчас или недавно применяли. Особое внимание следует уделить препаратам, которые влияют на свертываемость крови (аспирин, варфарин, клопидогрель, гепарин и прочие антиагреганты и антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные средства).
Также нужно сообщить доктору о возможной аллергии на медикаменты, в том числе на анестетики и контрастные вещества, о перенесенных недавно острых заболеваниях, о наличии хронических недугов, так как некоторые из них могут быть противопоказанием к проведению исследования. Все женщины детородного возраста должны сообщить врачу о возможной беременности.
В обязательном порядке перед выполнением пункции спинного мозга пациент должен получить консультацию доктора
Запрещено есть на протяжении 12 часов до процедуры и пить на протяжении 4 часов до пункции.
Методика проведения пункции
Процедуру проводят в положении пациента лежа на боку. При этом нужно максимально согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах, привести их к животу. Голова должна быть максимально согнутой вперед и приближенной к грудной клетке. Именно в таком положении межпозвоночные промежутки хорошо расширяются и специалисту проще будет попасть иглой в нужное место. В некоторых случаях пункцию проводят в положении пациента сидя с максимально округленной спиной.
Место для прокола выбирает специалист с помощью пальпации позвоночника так, чтобы не повредить нервную ткань. Спинной мозг у взрослого человека заканчивается на уровне 2 поясничного позвонка, но у людей низкого роста, а также у детей (в том числе и новорожденных) он немного длиннее. Поэтому иглу вводят в межпозвоночном промежутке между 3 и 4 поясничными позвонками либо между 4 и 5. Это снижает риск осложнений после пункции.
После обработки кожи антисептическими растворами проводят местную инфильтрационную анестезию мягких тканей раствором новокаина или лидокаина обычным шприцом с иглой. После этого проводят непосредственно люмбальную пункцию специальной большой иглой с мандреном.
Так выглядит игла для спинномозговой пункции
Прокол делают в выбранной точке, иглу врач направляет сагиттально и немного вверх. Примерно на глубине 5 см ощущается сопротивление, после чего следует своеобразный провал иглы. Это означает что конец иглы попал в субарахноидальное пространство и можно приступать к забору ликвора. Для этого доктор вынимает из иглы мандрен (внутренняя часть, которая делает инструмент герметичным) и из нее начинает капать ликвор. Если этого не происходит, нужно убедится в правильности проведения пункции и попадании иглы в субарахноидальное пространство.
После набора ликвора в стерильную пробирку иглу осторожно извлекают, а место прокола заклеивают стерильной повязкой. В течении 3-4 часов после прокола пациент должен лежать на спине или на боку.
Прокол выполняют между 3 и 4 или 4 и 5 поясничными позвонками
Исследование спинномозговой жидкости
Первым этапом анализа спинномозговой жидкости является оценка ее давления. Нормальные показатели в положении сидя – 300 мм. вод. ст., в положении лежа – 100-200 мм. вод. ст. Как правило, оценивают давление косвенно – по количеству капель за минуту. 60 капель в минуту соответствует нормальной величине давления ликвора в спинномозговом канале. Повышается давление при воспалительных процессах ЦНС, при опухолевых образованиях, при венозном застое, гидроцефалии и др. заболеваниях.
Дальше ликвор набирают в две пробирки по 5 мл. Их потом используют для проведения необходимого перечня исследований – физико-химического, бактериоскопического, бактериологического, иммунологического, ПЦР-диагностики и пр.
В зависимости от полученных результатов исследования спинномозговой жидкости, врач может распознать заболевание и назначить соответствующее лечение
Последствия и возможные осложнения
В подавляющем большинстве случаев процедура проходит без каких-либо последствий. Естественно, само проведение пункции – это больно, но боль присутствует только на этапе введения иглы.
У некоторых пациентов могут развиваться следующие осложнения.
Постпункционная головная боль
Принято считать, что из отверстия после проведения пункции вытекает определенное количество ликвора, вследствие этого снижается внутричерепное давление и возникает головная боль. Такая боль напоминает головную боль напряжения, имеет постоянный ноющий или сдавливающий характер, снижается после отдыха и сна. Может наблюдаться на протяжении 1 недели после пункции, если цефалгия сохраняется спустя 7 дней – это повод обратиться к врачу.
Травматические осложнения
Иногда могут встречаться травматические осложнения пункции, когда иглой можно повредить спинномозговые нервные корешки, межпозвоночные диски. Это проявляется болью в спине, которая после правильно выполненной пункции не возникает.
Геморрагические осложнения
Если во время прокола повреждены крупные кровеносные сосуды, может возникать кровотечение, формирование гематомы. Это опасное осложнение, которое требует активного медицинского вмешательства.
Дислокационные осложнения
Возникают при резком падении ликворного давления. Такое возможно при наличии объемных образований задней черепной ямки. Чтобы избежать такого риска, перед тем, как взять пункцию, необходимо выполнить исследование на признаки дислокации срединных структур головного мозга (ЭЭГ, РЕГ).
Инфекционные осложнения
Могут возникать из-за нарушения правил асептики и антисептики во время проведения пункции. У пациента может развиваться воспаление мозговых оболочек и даже формироваться абсцессы. Такие последствия пункции опасны для жизни и требуют назначения мощной антибактериальной терапии.
Таким образом, пункция спинного мозга – это очень информативная методика диагностики большого количества заболеваний головного и спинного мозга. Естественно, осложнения во время проведения манипуляции и после нее возможны, но они очень редко встречаются, а польза пункции намного превышает риск развития негативных последствий.
Источник
Люмбальная пункция спинного мозга (поясничный прокол, спинальная, поясничная или спинномозговая пункция) осуществляется внизу спины, в области поясничного уровня позвоночника. Во время операции медицинская игла вводится между двумя поясничными костями позвоночника (позвонков), чтобы либо получить образец спинномозговой жидкости, либо в терапевтических или анестезиологических целях обезболить участок, либо провести лечебные мероприятия.
Процедура позволяет специалистам обнаружить опасные патологии:
- менингит;
- нейросифилис;
- абсцесс;
- различные нарушения ЦНС;
- СГБ;
- рассеянный демиелинизирующий склероз;
- всевозможные разновидности рака головного и спинного мозга.
Иногда доктора используют поясничный прокол для введения обезболивающих средств при проведении химиотерапии.
Для чего делают пункцию
Люмбальная пункция спинного мозга рекомендована медиками для:
- отбора спинномозговой жидкости для исследований;
- выяснения величины давления в спинномозговой жидкости;
- проведения спинальной анестезии;
- введения химиотерапевтических медикаментов и лекарственных растворов;
- выполнения миелографии и цистернографии.
При пункции спинного мозга для перечисленных процедур больному при помощи укола вводится пигментный раствор или радиоактивный состав, чтобы получить четкое отображение струи флюида.
Сведения, собранные при этой процедуре, позволяют обнаружить:
- опасные микробные, вирусные и грибковые инфекции, в том числе энцефалит, сифилис и менингит;
- кровоизлияние в субарахноидальное пространство мозга (САК);
- некоторые разновидности рака, возникающие в головном и спинном мозге;
- большую часть воспалительных состояний ЦНС, например, рассеянный склероз, острый полирадикулит, различные параличи.
Риски и последствия поясничного прокола
Люмбальная пункция позвоночника — опасная процедура. Правильно взять пункцию может только квалифицированный врач, обладающий специальным инструментом и глубокими знаниями.
Манипуляции в районе позвоночника могут иметь негативные последствия. Они могут привести к:
Куда направляется игла для взятия спинномозговой жидкости
- головной боли;
- дискомфорту;
- кровотечению;
- повышению внутричерепного давления;
- образованию грыжи;
- развитию холестеатомы — опухолевидного образования, содержащего омертвевшие эпителиальные клетки и смесь других веществ.
Довольно часто пациенты после выполнения поясничного прокола испытывают сильную головную боль. Недомогание возникает из-за утечки жидкости в близко расположенные ткани.
Головную боль пациенты часто замечают в положении сидя и стоя. Она часто проходит, когда пациент ложится в постель. Учитывая сложившуюся картину, лечащие врачи рекомендуют в течение первых 2-3 дней после операции вести малоподвижный образ жизни и соблюдать постельный режим.
Неутихающая боль в области позвоночника — это частое недомогание, которое испытывают пациенты, подвергнутые пункции спинного мозга. Боль может быть локализована в месте прокола и распространяться вниз, вдоль задней поверхности ног.
Основные противопоказания
Люмбальная пункция спинного мозга категорически противопоказана пациентам, у которых подозревается или уже выявлена дислокация мозга, обнаружено присутствие стволовых симптомов.
Падение ликворного давления в спинальном объеме (при присутствии очага повышенного давления) может иметь опасные последствия. Оно может запустить механизмы ущемления ствола мозга и тем самым спровоцировать смерть пациента в операционном зале.
Особые меры предосторожности следует применять при выполнении пункции больным с нарушением свертываемости крови, людям, склонным к кровотечениям, а также принимающим препараты, разжижающие кровь (антикоагулянты). К ним относят:
- варфарин;
- клопидогрел;
- некоторые коммерческие анальгетики, такие, как аспирин, ивалгин или напроксен натрия.
Как производят пункцию
Люмбальная пункция может выполняться в поликлинике или в стационаре. До процедуры спина пациента моется при помощи антисептического мыла, обеззараживается спиртом или йодом и покрывается стерильной салфеткой. Место прокола обеззараживается эффективным анестетиком.
Такая пункция делается между третьим и четвертым или четвертым и пятым остистыми отростками позвоночника. Ориентиром межостистого промежутка является кривая, которая очерчивает вершины подвздошных костей позвоночника.
Стандартное место прокола в позвоночнике
Пациент, который будет подвергнут процедуре, укладывается горизонтально на кушетку (на левый или правый бок). Его согнутые ноги прижимаются к животу, а голова — к груди. Кожный покров в области прокола обрабатывается йодом и спиртом. Место пункции обезбаливается путем подкожного введения раствора новокаина.
В период действия анестезии врач выполняет прокол подоболочечного пространства медицинской иглой с мандреном длиной в 10-12 см и толщиной в 0,5-1 мм. Вводить иглу врач должен строго в сагиттальной плоскости и направлять ее несколько вверх (соответственно черепицеобразному месторасположению остистых образований).
Игла по ходу приближения к подоболочечному пространству будет испытывать сопротивление от соприкосновения межостистой и желтой связок, легко преодолевать слои эпидуральной жировой клетчатки и встречать сопротивление при прохождении крепкой мозговой оболочки.
В момент прокола у врача и пациента может создаваться ощущение проваливания иглы. Это вполне нормальное явление, которого не стоит опасаться. Иглу следует продвигать по ходу на 1-2 мм и из нее удалить мандрен. После удаления мандрена из иглы должен вытекать ликвор. В норме жидкость должна иметь прозрачный цвет и вытекать скудными каплями. Для измерения давления в ликворе можно использовать современные манометры.
Вытягивание ликвора шприцем строго запрещено, так как это может привести к дислокации мозга и ущемлению ствола.
После выяснения давления и взятия ликвора иглу шприца необходимо извлечь, зону прокола — заклеить стерильной накладкой. Процедура длится примерно 45 минут. Больной после пункции обязан находиться в постели не менее 18 часов.
Что происходит после проведения процедуры
Пациентам запрещается выполнять активную и напряженную работу в день процедуры. Вернуться к нормальной жизни пациент сможет только после разрешения врача.
После пункции большинству пациентов рекомендуется применение обезболивающих препаратов, которые могут снять головную боль и болевые ощущения в области прокола.
Образец жидкости, изъятый пункцией, помещается в бокс и доставляется в лабораторию для анализа. Лаборант в результате исследовательских мероприятий выясняет:
- показатели спинномозговой жидкости;
- концентрацию белка в образце;
- концентрацию белых кровяных клеток;
- присутствие микроорганизмов;
- существование раковых и изуродованных клеток в образце.
Какими должны быть показатели спинномозговой жидкости? Хороший результат характеризуется прозрачной, бесцветной жидкостью. Если образец имеет тусклый, желтоватый или розоватый оттенок, это доказывает наличие инфекции.
Изучается концентрация белка в образце (наличие общего белка и специфичных белков). Повышенное содержание белка говорит о плохом здоровье пациента, развитии воспалительных процессов. Если показатель белка выше 45 мг/дл, то могут присутствовать инфекции и разрушительные процессы.
Важна концентрация белых кровяных клеток. Образец в норме должен содержать до 5 мононуклеарных лейкоцитов (белых кровяных телец). Рост числа белых кровяных клеток говорит о наличии инфекции.
Обращается внимание на концентрацию сахара (глюкозы). Низкий уровень сахара в отобранном образце подтверждает присутствие инфекции или других патологических условий.
Обнаружение микробов, вирусов, грибов или любых микроорганизмов указывает на развитие инфекции.
Обнаружение раковых, изуродованных или незрелых клеток крови подтверждает присутствие какой-то разновидности рака.
Лабораторные анализы позволяют врачу установить точный диагноз заболевания.
Источник
Люмбальная пункция спинного мозга – это диагностическая процедура, при которой в поясничную область вводится игла для получения образца спинномозговой жидкости. Также пункция позвоночника (или, как ее еще называют, спинномозговая пункция) может проводиться в анестезиологических либо терапевтических целях. Подробнее о проведении процедуры и пойдет речь в данной статье.
Пункция позвоночника
Показания к проведению
Выполнение спинномозговой пункции назначается в таких случаях:
- проведение диагностического обследования жидкости спинного мозга;
Оболочки спинного мозга
- измерение давления спинномозговой жидкости;
- исследование ликворопроводящих путей спинного мозга с использованием контрастного вещества (миелография);
- введение лекарственного препарата в межпозвоночную область;
- введение радиоактивных составов или специальных пигментах растворов с целью повышения четкости отображения струи флюида.
Люмбальная пункция
По результатам проведенных анализов врач сможет обнаружить патогенные микроорганизмы вирусного и грибкового происхождения, среди которых энцефалит, менингит и сифилис. Также пункция позвоночника позволяет обнаружить некоторые разновидности раковых заболеваний, поражающих головной или спинной мозг пациента, внутримозговое кровоизлияние или воспаление центральной нервной системы.
Люмбальная пункция проводится с целью забора цереброспинальной жидкости
Если вы хотите более подробно узнать, как правильно определить заболевание рак позвоночника, а также рассмотреть симптомы и проявления болезни, вы можете прочитать статью об этом на нашем портале.
Диагностика заболеваний
На основе результатов спинномозговой пункции можно диагностировать различные патологии, начиная рассеянным склерозом или менингитом, а заканчивая онкологическими заболеваниями, поражающими спинной мозг. Ниже представлены наиболее часто диагностируемые патологии.
Пункция позвоночника позволяет диагностировать ряд заболеваний
Таблица. Болезни, которые можно выявить при спинномозговой пункции.
| Заболевание | Краткое описание |
|---|---|
Менингит | Распространенное заболевание инфекционного характера, поражающее оболочки головного или спинного мозга. В редких случаях воспалительный процесс может сразу распространиться и на спинной, и на головной мозг пациента, что значительно затрудняет процесс лечения. |
Нейросифилис | Заболевание нервной системы, которое сопровождается развитием инфекционного процесса. В ходе развития недуга в нервную ткань проникает возбудитель сифилиса, в результате чего возникают неприятные симптомы. |
Синдром Гийена-Барре | Острая полирадикулоневропатия, носящая воспалительный характер. Главный симптом СГБ – развитие белково-клеточной диссоциации или периферического паралича. Также больной может столкнуться с вегетативными расстройствами, снижением чувствительности и вялыми парезами. |
Абсцесс (нарыв) | Скопление гнойной массы на фоне развития локальной хронической инфекции. В результате в очаге воспаления происходит разрушение структуры тканей. Абсцесс возникает при попадании в организм различных микробов. Как правило, это происходит через раны, уколы или ссадины на теле. |
Рассеянный склероз | Распространенное аутоиммунное заболевание хронического характера, поражающее спинной и головной мозг. В процессе развития патологии нервная ткань больного разрушается, а на ее месте образуется рубцовая. |
Рак спинного мозга | Очень опасное онкологическое заболевание, которое сопровождается эффектом сдавливания, что негативно влияет на спинной мозг пациента. |
Техника спинномозговой пункции и состав ликвора
Обратите внимание! Кроме диагностирования различных патологий, пункция позвоночника нередко проводится с целью введения в организм больного обезболивающего препарата. Как правило, данная процедура требуется во время химиотерапии.
Показания и противопоказания к люмбальной пункции
Возможные последствия и риски
Несмотря на свою эффективность, спинномозговая пункция является очень опасной процедурой. Только опытный специалист может взять пункцию правильно, ведь для этого нужны не только специальные хирургические инструменты, но и глубокие познания в медицине. При несоблюдении техники выполнения пункции или допущении ошибок могут возникнуть серьезные осложнения:
- сильная головная боль;
- появление дискомфорта в области позвоночника;
- внутреннее кровотечение;
- повышение давления в черепной коробке;
- образование протрузий или грыж;
- появление опухолевидного образования (холестеатомы).
В некоторых случаях процедура может привести к серьезным осложнениям
Нередко после выполнения спинномозговой пункции пациенты сталкиваются с головной болью. В большинстве случаев такой симптом возникает из-за попадания вводимой жидкости в ткани, что расположены рядом. Как правило, головная боль возникает в стоячем или сидячем положении, но также болевой синдром может появиться в момент, когда пациент находится в горизонтальном положении. Исходя из всех этих побочных реакций, врачи настоятельно рекомендуют максимально ограничить физическую деятельность на протяжении нескольких дней с момента проведения операции. В этот период желательно соблюдать постельный режим.
Ортопедические матрасы
Общее обезболивание при люмбальной пункции обычно не приводится
Еще одной распространенное недомогание, с которым можно столкнуться после проведения пункции спинного мозга — это сильная и постоянная боль в позвоночнике. Поначалу она проявляется в месте прокола, но спустя определенное количество времени болезненные ощущения распространяются и на другие участки тела (чаще всего боль поражает нижние конечности).
Боль в позвоночнике
Особенности проведения пункции позвоночника
Стоит отметить, что данная процедура не требует специальной подготовки и проводится в условиях стационара. Все манипуляции совершает квалифицированной специалист. Поначалу пациенту вводится местное анестезирующее средство, но процедура часто проводится без наркоза. Для удобства пациент должен прилечь боком на кровать или сесть на стул. При этом спина должна быть согнута под максимально допустимым углом, так как при таком изгибе возникает необходимая щель между позвонками, через которую врач вводит иглу в позвоночный канал. Разумеется, оперируемая область тела предварительно тщательно дезинфицируется.
Как проводится пункция позвоночника
Игла вводится медленно и с максимальной осторожностью, чтобы не повредить мягкие ткани. Таким образом, она проникает в субарахноидальную полость. Как только игла достигнет своей цели, врач увидит спинномозговую жидкость, выделяемую из места прокола. Как уже отмечалось ранее, цели проведения спинномозговой пункции могут быть разными, поэтому врач может после введения иглы вводить лекарственное средство, брать жидкость для лабораторного анализа или проводить ликвородинамические тесты.
Методика проведения пункции
После выполнения всех необходимых действий игла так же осторожно извлекается из тела пациента, а место прокола закрывается ватным тампоном и фиксируется с помощью пластыря. Тампон обязательно должен быть стерильным, чтобы не допустить проникновения инфекции.
Игла для пункции и введения препаратов для эпидуральной анестезии
На заметку! После успешного проведения процедуры больной должен лежать на животе на жесткой кушетке, чтобы предотвратить развитие дислокации структур. Находиться в таком положении рекомендуется не менее 2 часов. Только спустя необходимое количество времени врач разрешает пациенту встать с кушетки, но на протяжении реабилитационного периода все еще нужно соблюдать постельный режим.
Спинномозговая жидкость для исследований и диагностики
Исходя из многочисленных отзывов пациентов, по болезненности пункция позвоночника практически ничем не отличается от обычного укола в ягодичную область. Нередко в момент введения иглы ощущается резкая, но кратковременная боль, что свидетельствует о повреждении нервных окончаний. В таких случаях врач должен немного оттянуть иглу и, сменив ее направление, продолжить выполнение процедуры. Подобные повреждения не ведут к серьезным последствиям, поэтому при появлении острой боли паниковать не стоит.
Если вы хотите более подробно узнать, опасно ли проводить блокаду при грыже поясничного отдела позвоночника, а также рассмотреть противопоказания и виды блокад, вы можете прочитать статью об этом на нашем портале.
Есть ли противопоказания?
Существуют определенные противопоказания к проведению спинномозговой пункции, которые в обязательном порядке нужно учитывать. Например, процедуру запрещено выполнять, если есть подозрения на стволовую симптоматику или дислокацию мозга. Также пункцию не рекомендуется проводить при снижении пикворного давления. В противном случае могут быть серьезные последствия. При снижении показателей давления в спиральном объеме происходит ущемление мозгового столба, на фоне чего операция может завершиться летальным исходом.
Противопоказания к проведению пункции
Особое внимание необходимо обращать при выполнения пункции позвоночника на склонность к кровотечениям и нарушение