Разрыв связок позвоночника крестцовый отдел

Опорно-двигательная система человека сложный многоуровневый механизм, в котором задействованы разные структуры: кости, мышцы, связки, сухожилия. Проблемы и нарушения в любом из элементов структуры приводят к болям, снижению комфорта, ограничению свободного движения. Основой системы служит позвоночный столб. Верхние отделы позвоночника более подвижны. Позвонки в них связанны между собой дисками, мышечной тканью, связками, сухожилиями. Для обеспечения дополнительной прочности в копчиковом, крестцовом отделах позвонки срастаются, образуя цельные элементы, в которых важную роль играют крестцово-бугорная и другие связки подвздошной области.

Анатомия

В крестцовой области выполняется соединение с ногами, так называемый пояс нижних конечностей. Соединение позвоночника с подвздошными костями выполняется связками крестцово-подвздошного сустава. Благодаря ему возможно поддержание человеческого тела в вертикальном положении. Эта сцепка малоподвижна, достаточно крепка, чтобы выдерживать высокие физические нагрузки.

Функции удержания костных элементов в физиологическом положении выполняют:

• подвздошно-люмбальная связка: крепится к пятому поясничному позвонку и подвздошному гребню, укрепляет сустав,
• межкостные КПС: крепкие и длинные, выполняют фиксацию костей, обеспечивают ось вращения, место расположения от крестца до бугристости подвздошной кости,
• дорсальные КПС включают в себя задние длинные и короткие элементы связок,
• вентральные или передние, в комплексе с дорсальными КПС позволяют совершать вращательные движения, укрепляют физиологическое соединение.

Соединение костей таза с крестцовым отделом позвоночного столба выполняют связки:

• крестцово-бугорная (КБС),
• крестцово-остистая (КОС).

Обе одной стороной крепятся к крестцу. КБС другим концом прикреплена к  седалищному бугру (на что также указывает ее название), КОС, более короткая,  другой стороной крепится к подвздошной кости. Ограничивают большое и малое седалищные отверстия, по которым проходят нервные и сосудистые пучки, выходящие из малого таза. Иннервация суставной капсулы возможна благодаря ветвям сплетений, происходит в поясничном и крестцовом отделах позвоночника.

В кровоснабжении участвуют артерии:

•  поясничная,
•  подвздошно-поясничная,
•  наружная крестцовая.

Отток крови выполняют венозные сосуды с одноименными названиями.

Причины болевых ощущений

Воспалительный процесс, затрагивающий крестцово-подвздошный сустав (КПС) в медицинской терминологии называется сакроилеитом. Он характеризуется болями различной интенсивности в нижних отделах позвоночного столба. К сожалению, этот процесс не проявление отдельного заболевания, он является лишь симптомом, развивающимся на фоне других, более серьезных патологий организма.

Провоцирующие факторы можно разделить на:

• механические, включающие в себя последствия травм, ушибов,
• инфекционные поражения нервных волокон и следствие действия токсинов,
• метаболические нарушения в организме, возможны при неправильном образе жизни (алкоголизм, наркомания и т.п.), также могут возникать по причине тяжелых заболеваний, ведущих к нарушению обмена веществ (сахарный диабет, болезни желез внутренней секреции, аутоиммунные заболевания),
• дегенеративные процессы, в этой области проявляются обызвествлением связочного аппарата – лигаментозом,
• воспалительные процессы органов, расположенных в малом тазу (болезни прямой кишки, гинекологические проблемы у женщин, урологические заболевания мужчин),
• невралгии волокон и их структур, ответвлений, расположенных в пояснично-крестцовом отделе (в патологическом процессе могут страдать передние крестцово-подвздошные, другие элементы суставного аппарата),
• заболевания позвоночника, приводящие к изменению плотности позвонков, дегенеративные заболевания межпозвоночных дисков, грыжи, остеохондроз,
• анкилозирующие спондилоартриты, к ним относят заболевания, разрушающие ткань межпозвоночных дисков, возможно поражение других суставов, выполняющих осевые функции,
• ревматологические болезни.

Боли в области крестца врачи называют сакродинией. При ее возникновении требуется обращение к медикам, это необходимо для определения области локализации воспалительного процесса. Также важно определить, задета ли межкостная, дорсальная крестцово-подвздошная связка или поражены другие элементы КПС. Вовремя не диагностированное заболевание ведет к ограничению подвижности позвоночника, в дальнейшем, возможна инвалидизация пациента.

Симптомы

При травмах, растяжениях связок крестцово-подвздошного сустава пострадавший ощущает боль, более интенсивную при обширном повреждении мягких тканей, переломах, нарастающую в движении из-за трения отдельных частей поверхностей сустава, пострадавших в результате травматического повреждения. Видимыми симптомами выступают покраснения, отеки, гематомы. Результатом непрямого повреждения КПС могут быть нарушения органов малого таза, брюшной и грудной полости, переломы костей (тазовых, бедренных, больших берцовых).

При поражении связок крестцово-подвздошного и других элементов сустава  в результате инфекционных процессов, токсического воздействия продуктами жизнедеятельности и распада патогенов, вызвавших заболевание, клиническая картина мультисимптомна.

Процесс быстро распространяется, воспаляется суставная сумка, происходит изменение структуры хрящевой ткани, отложение нитей фибрина, раздражение нервных окончаний продуктами распада. Боль, которую ощущает пациент, усиливается при пальпации или попытке двигать нижними конечностями. Результатом интоксикации также становится повышение температуры тела больного. Возникают абсцессы.

Картина заболевания может меняться в зависимости от патогенного агента, вызвавшего заболевание.

Методы диагностики

При поступлении пациента в медицинское учреждение врач приемного отделения проводит опрос. Сбор анамнеза необходим для установления этиологии заболевания, определения психического здоровья обратившегося для исключения психологических нарушений.

Врачу важно знать, как давно заболел человек, имеется ли дискомфорт при мочеиспускании, затруднения, болезненность во время дефекации, сексуальная дисфункция, проблемы гинекологического или урологического характера, боли в области грудной клетки. Визуальный осмотр и пальпация помогают уточнить локализацию болезни.

Диагностировать боль в подвздошно-поясничной и других связках возможно при пассивном движении сустава. При проведении такого теста мышцы не напряжены либо находятся в минимальном тонусе. Для определения боли в крестцово-бугорной связке доктор сгибает колено пациента под углом 90 градусов и доводит коленную чашку к одноименному с согнутой ногой плечу больного. Данный тест позволяет исключить воспаление в мышцах, идентифицировать заболевания суставов. В случае нарушений в КБС ощущается боль, распространяющаяся по задней поверхности бедра. Проведение всего комплекса связочных тестов необходимо, чтобы уточнить, какая из структур КПС поражена, возможно, одновременное повреждение нескольких связок подвздошного сустава.

Для инструментальной диагностики используется рентгенография. Проведение этого исследования является обязательным для пациентов с сакроилеитом.

Лечение

Грамотное лечение возможно только после постановки диагноза. Определяющим фактором в направлении консервативной терапии, назначении хирургических процедур служит причина, вызвавшая боли в крестце, связках поясницы, повлекшая за собой сбой в работе связочного аппарата.

Переломы тазовых костей, сопровождающиеся нарушением КПС, ее элементов, передней, дорсальных крестцово-подвздошных связок, требуют госпитализации, длительного стационарного лечения.

После определения инфекционной природы болезни назначается специфическая антибиотикотерапия. Дополнительно оказывают симптоматическую медикаментозную помощь, по показаниям возможно применение различных фармакологических групп препаратов (анальгетики, антигистаминные, противовоспалительные и др.). Применяется введение препаратов в полость сустава, суставной сумки.

Рекомендован постельный режим либо режим строгого ограничения физических нагрузок, ношение бандажа, применяется мануальная терапия.

В случаях абсцессов рекомендовано проведение хирургических вмешательств (вскрытие, очищение гнойников в ягодичной области). По показаниям применяется инструментальная стабилизация осколков костей, выполняется костная трансплантация.

ТОП 10:

Болъ в пояснице приблизительно в 80-90 % случаев обусловлена повреждениями мышц и связок пояс-нично-крестцовой области, которые возникают при подъеме тяжестей, падениях, резких движениях. Если боль появляется остро и связана с конкретной травмой, то употребляют термин «разрыв» (связок, мышц), тогда как при постоянной боли, обуслов­ленной стереотипными повторяющимися микро­травмами, используют термин «растяжение».

Повреждение околопозвоночных мышц и свя­зок приводит к рефлекторному мышечному спаз­му, который может быть связан с триггерными точ­ками. Боль носит тупой и ноющий характер, иногда иррадиирует в ягодицу или бедро. Как пра­вило, заболевание разрешается самостоятельно в течение 1-2 нед. Лечение симптоматическое — покой и анальгетики внутрь.

Крестцово-подвздошный сустав особенно уяз­вим при ротационном механизме травмы. Острое или хроническое повреждение может привести к растяжению связок или подвывиху сустава. Боль, источником которой служит этот сустав, рас­пространяется по задней поверхности подвздош­ной области и иррадиирует в бедро и по задней его поверхности до колена. Болезненность при паль­пации и сдавлении сустава позволяет подтвердить диагноз. Внутрисуставная инъекция раствора мес­тного анестетика носит диагностический характер и иногда может давать лечебный эффект. Боль су­щественно облегчается инъекцией в сустав мест­ных анестетиков, как с диагностической целью, так и с лечебной. Польза внутрисуставного введения кортикостероидов не доказана.

ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ

На межпозвонковые диски приходится не менее трети осевой нагрузки на позвоночник. Централь­ная часть диска состоит из эластичного вещества и называется студенистым ядром (nucleus pulposus). С возрастом и после травм студенистое ядро посте­пенно замещается фиброзной тканью и теряет свою эластичность. Студенистое ядро окружено фиброзным кольцом, которое истончается сзади, а сверху и снизу покрыто хрящевыми пластинка­ми. Боль при дегенерации диска может быть обус­ловлена двумя механизмами: 1) выпячиванием или выпадением студенистого ядра в заднем на­правлении; 2) уменьшением высоты диска, в ре­зультате чего компенсаторно образуются костные разрастания (остеофиты) на краях тел смежных позвонков. Чаще всего подвергаются дегенерации межпозвонковые диски в поясничном отделе, по­тому что именно этот отдел позвоночника являет­ся самым подвижным, а толщина задней продоль­ной связки минимальна на уровне LII-LV.

Грыжа диска

Дегенеративные изменения и ослабление фиброз­ного кольца и задней продольной связки приводят к смещению студенистого ядра в заднем направле­нии, т. е. в позвоночный канал. Выделяют такие формы грыжи диска, как выбухание, выпячивание и выпадение диска. Как правило, клиническая симптоматика развивается в результате форсиро­ванного сгибания. В подавляющем большинстве случаев (90 %) грыжи диска локализуются на уров­не LV-S1 (85 %), LIV-LV и LIII-LIV. Чаще всего возни­кает заднелатеральная грыжа диска, которая при­водит к сдавлению корешков спинномозговых нервов, что вызывает боль в пояснице, иррадиирую-щую в соответствующий дерматом (радикулопа-тия). Иногда для обозначения этого болевого син­дрома используют термин «ишиас», потому что при сдавлении корешков нижних поясничных спинно­мозговых нервов боль распространяется вдоль се­далищного нерва. Если вещество диска выходит за пределы фиброзного кольца и задней продольной связки, то его свободные фрагменты (секвестры) вклиниваются в позвоночный канал или в межпоз­вонковое отверстие. Кроме того, боль может быть обусловлена высвобождением гликопротеидов из дегенерированных дисков. Реже диск или секвестр смещаются в заднемедиальном направлении, что вызывает сдавление конского хвоста в дуральном мешке, проявляющееся болью с обеих сторон, за­держкой мочи, а иногда и недержанием кала.

Как правило, боль возникает при поднятии тя­жестей. К провоцирующим факторам, которые обо­стряют боль, относятся наклоны, поднятие тяжес­тей, длительное пребывание в положении сидя, повышенное внутрибрюшное давление (например, при чихании, кашле, натуживании). Обычно боли ослабевают в положении лежа. Онемение и мышеч­ная слабость свидетельствуют о радикулопатии (табл. 18-18). Выпячивание диска через заднюю продольную связку может вызывать боль в поясни­це, иррадиирующую в тазобедренный сустав и яго­дицу. Симптомы натяжения позволяют выявить сдавление нервного корешка. Например, подъем выпрямленной ноги на стороне поражения вызыва­ет в таких случаях боль. Для оценки динамики необ­ходимо отметить угол сгибания в тазобедренном су­ставе, при достижении которого возникла боль. Тыльное сгибание стопы приводит к дополнитель­ному натяжению ветвей пояснично-крестцового сплетения и усиливает боль. Боль при подъеме ноги на непораженной стороне является даже более дос­товерным симптомом сдавления нерва.

Рентгенографию поясничного отдела позво­ночника проводят в переднезадней, боковой и ко­сой проекции. У пожилых пациентов показана изо­топная сцинтиграфия костей для исключения злокачественной опухоли. Хотя наиболее чувстви­тельной методикой для диагностики грыжи диска является MPT, костные структуры лучше визуа-лизируются с помощью KT. Рентгенологические данные необходимо соотносить с клинической кар­тиной, потому что изменения при KT u MPT выявля­ются у 30-40 % здоровых людей, не имеющих симп­томов грыжи диска. Компьютерная томография с применением миелографии — наиболее чувстви­тельная методика для выявления сдавления нерва.

ТАБЛИЦА 18-18. Радикулопатии позвонкового диска

Как правило, заболевание завершается выздо­ровлением не позже чем через 2 мес. У 75 % боль­ных, даже при радикулопатии, удается устранить боль консервативными нехирургическими метода­ми. Выделяют следующие цели лечения: 1) облег­чение боли; 2) реабилитация и восстановление трудоспособности; 3) улучшение общей физичес­кой формы. При острой боли показаны полный по­стельный режим в течение 3 дней и анальгетики. Соблюдение постельного режима приводит к сти­ханию обострения. Высокоэффективными явля­ются нестероидные противовоспалительные пре­параты. При сильной боли показан короткий курс лечения опиоидами. После стихания обострения больному следует назначить восстановительное лечение и лечебную гимнастику. Полезна физио­терапия, включая местное применение тепла и хо­лода, массаж. При рефрактерной боли показаны введение кортикостероидов в эпидуральное про­странство pi хирургическое вмешательство. Если показания к операции определены правильно, то ламинэктомия ускоряет выздоровление и снижает риск рецидива.

Если боль сохраняется дольше 3 месяцев, то ее расценивают как хроническую, что требует мульти-дисциплинарного подхода. Очень важным компо­нентом в реабилитации становится физиотерапия. Могут быть эффективны нестероидные противо­воспалительные препараты и антидепрессанты. Поддерживающие пояса не рекомендуются, пото­му что они ослабляют околопозвонковые мышцы.