Реабилитация при остеопорозе позвоночника

… медицинская и социальная значимость остеопороза определяется его последствиями: переломами позвонков и костей периферического скелета, которые происходят при низком уровне травмы.

Так как остеопоротические переломы позвонков возникают без предшествующей травмы при повседневной жизнедеятельности, важно изменить ее так, чтобы уменьшить риск возможных переломов. Пациенты должны быть проинструктированы о том, что:

• им следует избегать движений, связанных со сгибанием и одновременным поднятием «тяжестей»; предметы лучше поднимать, приседая, или с коленей, стараясь держать спину прямо;

• ношение обуви с мягкой подошвой ослабляет повреждающее действие на позвоночник;

• использование трости обеспечивает равновесие, снижает возможность падений и болей в нижней части спины вследствие нагрузок;

• для исключения выраженного сгибания спины противопоказаны тяжелые физические нагрузки и ношение «тяжести» на спине; пожилым людям и пациентам с остеопорозом не рекомендуется поднимать тяжелые грузы (ведра, внуки и т.д.);

• обуваться необходимо, не сгибаясь в позвоночнике, а устанавливая ногу на подставку;

• важно научить пациента правильно стоять и сидеть, держать спину прямо.

При уже развившемся остеопорозе необходимо предупреждать падения и изменить повседневную активность так, чтобы до минимума свести риск переломов. Так пациент должен знать, что:

• ему нельзя ездить на задней площадке автобусов и троллейбусов, поскольку там наиболее высок риск осевого удара по позвоночнику при тряской езде;

• в машине следует быть пристегнутым ремнем безопасности, что в случае тряской езды предупредит удары, провоцирующие новые переломы (позвонков);

• необходимо не выходить из дома в гололедицу или передвигаться только с помощью устойчивой трости; подошва обуви должна быть нескользкой (с этой целью можно применять специальные покрытия, продающиеся в обувных магазинах);

Ниже приведены рекомендации, которые целесообразно дать пожилым людям для предупреждения падений:

• регулярно проверяйте остроту зрения и правильно подбирайте очки;

• старайтесь не злоупотреблять снотворными препаратами, которые нарушают координацию движений, усиливают головокружение, что увеличивает риск падений;

• используйте дополнительные средства (трость, опорная коляска) для сохранения безопасности при ходьбе; трость обеспечивает хорошую поддержку, способствуя равновесию при ходьбе;

• устанавливайте специальные перекладины в ванной для опоры, а также используйте резиновые нескользящие коврики в ванной и туалетной комнате;

• подбирайте удобную обувь с нескользящей подошвой;

• создайте хорошее освещение в квартире, используйте прикроватные светильники и ночники; не ходите по квартире в темноте;

• освободите проходы от ненужных предметов, в том числе от электрических проводов, ковриков и др., если края дорожек или ковров загибаются (за них можно запнуться), прибейте их или приклейте;

• не используйте стремянки или стулья, чтобы что-то достать, это опасно, попросите окружающих помочь вам;

• помните, что несчастные случаи происходят чаще всего тогда, когда люди спешат.

Пациентам с остеопорозом позвоночника показано ношение ортеза (полужесткий корсет для нижнегрудного отдела). Корсет особенно показан пациентам со «свежими» переломами позвонков, когда необходимо обеспечить неподвижность позвоночника для более быстрого купирования болевого синдрома и укорочения периода иммобилизации.

В отдаленный период после остеопоротических переломов позвонков роль корсета сводится к предупреждению развития кифотической осанки и разгрузке позвоночника, что в свою очередь способствует снижению болей и предотвращению дальнейших переломов позвонков.

(!) Однако постоянное ношение корсета в этот период может привести к гипотрофии и слабости мышц спины и, как следствие этого, к прогрессированию остеопороза. В связи с этим по мере стихания болевого синдрома необходимо уменьшать время ношения корсета. Наиболее целесообразно надевать корсет тогда, когда пациенту предстоит длительное пребывание на ногах или езда в транспорте.

Для предупреждения развития слабости мышц спины необходимо сочетать ношение корсета с упражнениями для укрепления мышц спины. Постепенное уменьшение времени ношения корсета и увеличения интенсивности физических упражнений – наиболее правильный подход к ведению пациентов с остеопротическими переломами позвонков.

При хронической боли в позвоночнике мышцы и межпозвонковые суставы подвергаются избыточной нагрузке из-за вертебральных деформаций. При этом часто возникает боль в боковых частях грудной клетки. Она обусловлена давлением ребер на гребни подвздошных костей вследствие укорочения туловища. При хронической боли, помимо патогенетического лечения, на первый план выступают физиотерапевтические воздействия (легкий массаж, ультразвук, коротковолновые процедуры, гальванический ток, ванны, подводный массаж).

Необходимо отметить огромное значение дозированных нагрузок и тренировки мышц. Активная тренировка мышц не только улучшает устойчивость позвоночника и восстанавливает «баллонную» функцию брюшной полости, но и улучшает кровоснабжение позвоночника, возможно, тем самым препятствуя дальнейшему уменьшению костной массы.

Физическая активность имеет принципиальное значение, как в профилактике остеопороза, так и в лечении уже развившегося заболевания. Если остеопороз развился, риск возможных переломов ограничивает проведение ряда динамических упражнений. В этой ситуации упражнения подбираются индивидуально в зависимости от состояния пациента, его функциональных возможностей и тяжести остеопороза. Общим принципом упражнений при остеопорозе являются:

• исключение нагрузки на позвоночник, что уменьшает риск развития переломов позвонков;

• ограничение упражнений со сгибанием и ротацией позвоночника;

• упражнения должны быть направлены на растяжение мышц и укрепление группы мышц, разгибающих позвоночник;

• упражнения выполняются осторожно в медленном темпе без резких движений;

• при выполнении упражнений пациенты должны стараться выпячивать грудную клетку, глубоко дышать, стараться выпрямлять спину и избегать кифотической позы;

• важна регулярность упражнений (оптимально – ежедневно), так как после прекращения упражнений их положительный эффект быстро теряется.

Физические упражнения должны быть обязательной составной частью любой программы ведения больных с остеопорозом позвоночника, как на доклинической стадии (остеопороз по данным денситометрии без переломов), так и на стадии переломов или деформаций. Упражнения способствовуют укреплению мышц, сохранению минеральной плотности костной ткани, улучшению осанки и координации движений.

Выбор конкретных упражнений зависит от состояния пациента, выраженности болевого синдрома и тяжести остеопороза. При осложненном остеопорозе начинают с более легких упражнений, выполняемых в положении лежа для исключения усиления боли. Постепенно можно переходить на более сложные упражнения, выполняемые в положении сидя и стоя. Нагрузки должны быть нарастающими по интенсивности. Возрастных ограничений в физической активности при остеопорозе нет. Интенсивность нагрузки определяется общим состоянием и самочувствием пациента, наличием сопутствующих заболеваний.

При остеопорозе показаны упражнения для укрепления мышц спины и брюшной стенки, а также дыхательные упражнения. Было показано, что увеличение мышечной силы сопровождается увеличением минеральной плотности костной ткани. При хорошем состоянии пациента можно выполнять упражнения с силовой нагрузкой (небольшие гантели). Эти упражнения направлены на укрепление мышц спины и могут уменьшить их напряжение, несмотря на поднятие «тяжести». Кроме этого важны упражнения, направленные на координацию движений и устойчивость, что сопровождается снижением риска падений.

Важно обратить внимание пациентов на то, что не все упражнения одинаково полезны при остеопорозе. Так, наклоны и сгибание позвоночника могут спровоцировать перелом позвонка и усилить болевой синдром. Причиной является то, что при сгибании спины на позвонки воздействует сила, превышающая реальную массу тела.

Пациентам с остеопорозом показана ходьба, которая способствует как улучшению общего состояния, так и предотвращению переломов, в том числе переломов шейки бедра. При этом необходимо обратить внимание пациентов на правильную установку стопы при ходьбе: топы устанавливаются параллельно друг другу, а не под углом, что предупреждает неравномерную нагрузку на суставы и позвоночник.

Примерный комплекс гимнастики при остеопорозе в домашних условиях:

• и.п. лежа на спине; согнуть голеностопные суставы, вытянуть колени, напрячь ягодицы, прижать ладони к полу, вытянуть спину;

• и.п. лежа на спине с полусогнутыми коленями; согнуть голеностопные суставы, прижать пятки и запястья к полу, напрячь мышцы живота;

• и.п. лежа на спине, поставив стопы на пол; вытянуть спину, прижать ладони плотно к полу, напрячь ягодицы и живот;

• и.п. лежа на спине; поднять вертикально левую ногу, прижать правую руку к передней поверхности бедра, держа правую ногу прижатой к полу;

• и.п. лежа на спине, согнув колени и прижав пятки к полу; слегка поднять и вытянуть руки, поднять голову, напрячь мышцы живота;

• и.п. лежа на спине, прижав ладони и предплечья к полу; напрячь ягодицы, и приподнять бедра, образовав дугу;

• и.п. лежа на спине; притянуть колени к грудной клетки, плотно прижать и обхватить руками;

• и.п. сидя на полу, как можно прямее вытянув ноги, поддерживая тело руками (опорой на пол); напрячь ягодицы и живот;

• и.п. на четвереньках; поднять голову, выгнуть спину, затем согнуть спину, включая в движение голову (желательно делать упражнение на мяче);

• и.п. на четвереньках; напрячь мышцы живота, вытянуть левую руку вперед, левую ногу назад, отталкиваясь от пола как можно сильнее, затем поменять стороны.

Помимо домашних упражнений, большое значение в и тренировке мышечного корсета имеют пешие прогулки, плавание. Лечебная физкультура должна применяться по принципу «ЛФК без боли». По мере стихания болевого синдрома и увеличения нагрузки пациент постепенно из положения лежа переходит в положение сидя и затем стоя.

Массаж применяют не ранее чем через 3 – 6 месяцев после назначения медикаментозного лечения. Первоначально используются приемы поглаживания и растирания. Мануальная терапия исключается. Показанием к ношению корсета могут быть сильные боли в спине, свежие переломы тел позвонков.