Рентген шейное ребро позвоночника

Шейное (добавочное, сверхкомплектное) ребро представляет собой дополнительное небольшое фиброзное образование, выступающее от С7 обычно в обе стороны.
Шейные ребра наблюдаются сравнительно нередко — оно встречается у 0,5% здорового населения. Они бывают предпочтительно у женщин. Несмотря на их врожденный характер, они обращают на себя внимание, вызывая хорошо известные нервные и сосудистые симптомы лишь в период полового созревания или в возрасте 20-30-40 лет (в связи с переутомлением или травматизацией сосудов и нервов) и лишь относительно редко в детском возрасте. Клинически заболевание проявляется в среднем у 10% людей с наличием шейных ребер.
Чаще всего шейные ребра связаны с седьмым шейным, реже шестым шейным позвонком. Они исходят из переднего реберного бугорка перечного отростка позвонка. В 70-80% всех случаев добавочные шейные ребра развиваются с обеих сторон, но почти никогда не бывают симметричными. Их форма и размеры чрезвычайно разнообразны. Приходиться видеть то совсем короткий рудимент едва выступающий дальше поперечного отростка, то клиновидное заостренное плоское или более цилиндрическое ребро длиной 3-5 см, то, наконец, широкое хорошо сформированное ребро, идущее в виде полукольца параллельно первому ребру. Передний конец шейного ребра почти никогда не доходит до грудины и не сочленяется с ней. Обыкновенно передний конец связан синостозом или суставом с первым ребром, но чаще всего от переднего конца тянется вперед фиброзный тяж, прикрепляющийся к первому ребру по соседству с лисфранковым бугорком и, конечно, невидимый на рентгенограмме. Именно короткие рудиментарные, а не длинные хорошо развитые добавочные ребра больше всего беспокоят больного и требуют оперативного удаления. Часто шейные ребра связаны с позвоночным анкилозом.

В соответствие с классификацией предложенной В.А. Грубером (1969), различают четыре степени шейных ребер:
I ст. — шейное ребро не простирается за пределы поперечного отростка первого грудного позвонка
II ст. — ребро выходит за этот предел, но не доходит до хрящевой части первого грудного ребра
III ст. — ребро доходит до грудины, соединяясь с ней при помощи связок
IV ст. — шейное ребро сформировано наподобие грудных ребер и непосредственно соединяется с грудиной

Характерен внешний облик больных: низко опущенные плечи часто являются как бы продолжением шеи. Это придает им «тюленеподобный» вид. Ребро нередко удается прощупать в надключичной ямке.
Клиническая картина обуславливается в каждом конкретном случае анатомическими особенностями добавочного ребра и главным образом его отношением к сосудисто-нервному пучку, который испытывает из-за добавочного ребра чрезмерное напряжение и сдавление. Обычно имеется видная на глаз или прощупываемая припухлость костной консистенции, нередко принимаемое за опухолевое разрастание. Расстройства нервной системы имеют вначале характер нарушения чувствительной сферы (боли, похолодание конечности, парестезии, иногда зуд), а при дальнейшем развитии – нарушений и двигательного порядка (ослабление мышечной силы, прогрессирующая атрофия мышц). Нарушения кровообращения сводятся преимущественно к сдавлению подключичной артерии либо самим добавочным ребром, либо передней лестничной мышцей. В результате ослабляется или даже полностью исчезает пульс на лучевой артерии и может возникнуть тромбоз вен. Иногда у детей развивается кривошея, и поэтому все случаи кривошеи необходимо проверять рентгенологически.
Костная патология часто сочетается с аномальным прикреплением лестничных мышц, атипичными отхождением и расположением позвоночной артерии, что является причиной ее сдавления, спазмирования и окклюзии. Следовательно, возникают предпосылки для возникновения синдрома позвоночной артерии, транзиторных ишемических атак, инсультов в вертебробазилярном бассейне, а также миелопатии и энцефалопатии.
Оперативное удаление шейного ребра относится, как известно, к разряду технических трудных вмешательств, и поэтому без серьезных на то клинических показаний – не следует оперировать. Показаниями к хирургическому пособию являются не сами по себе обнаруженные рентгенологически шейные ребра, а клинические расстройства, которые причиняют эти аномалии развития.
Наряду с синдромом шейного ребра следует рассмотреть синдром высокого первого ребра или реберно-ключичный синдром (син.: «синдром верхней апертуры грудной клетки», «синдром Фолконера-Уэддела») – сужение промежутка между ключицей и аномально высоким первым ребром с соответствующим сдавлением нервно-сосудистого пучка. За счет этого возникает расстройство венозного и артериального кровообращения.
Сужение реберно-ключичного промежутка возможно и при некоторых вариантах расположения шейного ребра и в результате гипертрофии подключичной и других мышц данной области. Сдавление нервно-сосудистого пучка могут вызывать переломы ключицы, первого ребра со смещением отломков, врожденные и приобретенные деформации ключицы. Способствующим фактором может быть оттягивание книзу ключицы при подъеме и переносе тяжестей. Опускание плечевого пояса и сужение реберно-ключичного промежутка часто наблюдаются у женщин после беременности и родов и у мужчин в возрасте 40-50 лет при увеличении массы тела.
В клинической картине ведущее место занимают диффузные боли и парестезии (особенно ночью) в руках. Боли начинаются от плеча и отдают в ладонь и пальцы. Сопровождающие же их парестезии остаются и при исчезновении боли. При глубоком вдохе, отведении плеча книзу и кзади возникает ощущение тяжести в области плечевого пояса и верхних конечностей. Исчезает или ослабевает пульс на лучевой артерии, появляются трофические нарушения кожи на больной стороне. Некоторые больные жалуются, что не могут работать вверх с поднятыми вверх руками (нередкая жалоба штукатуров), управлять автомашиной, поднимать тяжести, спать на боку или на спине.
Объективная симптоматика указанных заболеваний мало отличается от симптоматики других нейроваскулярных синдромов, и поэтому в диагностике большое значение приобретают вспомогательные методы исследования.
На рентгенограммах находят шейные ребра и гипертрофированные поперечные отростки, деформации ключицы, высокие первые ребра (в боковой проекции), определяется увеличение дуги ребра и угла ключицы по отношению к горизонтальной и фронтальной плоскостям. Имеет место сколиоз шейно-грудного отдела позвоночника, суживающий реберно-ключичное пространство на соответствующей стороне.
Патогномоничны и ключично-реберные пробы, ведущие к сужению одноименной щели: развертывание и опускание плеч, и отведение руки вызывает исчезновение или ослабление пульса на лучевой артерии, а под серединой ключицы появляется систолический шум. При отведении плеча назад и опускании его вниз исчезает пульс на лучевой артерии, возникает акроцианоз и ощущение онемения руки. При сужении реберно-ключичного пространства кончик указательного пальца, введенный в реберно-ключичный промежуток, вызывает исчезновение пульса. При изменении положения головы и рук у больных уменьшается пульс на лучевой артерии, снижается плечевое артериальное давление, определяется шум на подключичной артерии, усиливаются симптомы сдавления плечевого сплетения.

Источник

Шейное ребро

Шейное ребро – это врожденная аномалия, при которой выявляется одно или несколько добавочных ребер, отходящих от нижних шейных позвонков (обычно – VII). Часто протекает бессимптомно. Как правило, впервые манифестирует у взрослых пациентов, может проявляться болями, нарушениями чувствительности, отеком, цианозом, похолоданием конечности и другими симптомами, обусловленными расстройствами кровоснабжения и иннервации на стороне поражения. Диагностируется на основании жалоб, данных внешнего осмотра и результатов рентгенографии. Лечение – физиотерапия, покой, новокаиновые блокады. При неэффективности показана оперативная резекция дополнительного ребра.

Общие сведения

Шейное ребро (цервикальное ребро) – достаточно распространенный порок развития. Обнаруживается у 0,5% населения и у 6% пациентов с вертеброгенными заболеваниями, чаще диагностируется у женщин (по различным данным, в 70-85% случаев). Первое описание данной патологии было составлено французским анатомом Шеде в 1740 году. Самым известным классическим исследованием в этой сфере является монография российского анатома В. Л. Грубера.

Добавочные ребра могут быть одиночными или множественными, располагаться с одной либо с двух сторон. Почти у 85% пациентов определяется двухстороннее поражение. Степень развития цервикальных ребер существенно варьируется – от рудиментов, незначительно выступающих за пределы поперечного отростка, до сформированных костных структур, соединяющихся с грудиной либо I ребром. Клинические проявления, вызванные компрессией подключичной артерии и нервного сплетения, выявляются примерно у 10% от общего числа больных, обычно впервые возникают после достижения совершеннолетия.

Шейное ребро

Причины

Причиной возникновения аномалии является нарушение процессов внутриутробного развития. Вначале из склеротомной мезенхимы формируется 29 пар зачатков ребер. В последующем 12 пар ребер, которые отходят от I-XII грудных позвонков, продолжают развиваться, а остальные постепенно редуцируются. При нарушении обратного развития появляются добавочные ребра. Редукция зачатков происходит сверху вниз, поэтому в клинической практике обычно наблюдаются дополнительные ребра, отходящие от VII, реже – от VI и V шейных позвонков. Факторы, провоцирующие дизонтогенез, точно не установлены.

Патогенез

Достаточно крупное цервикальное ребро меняет взаимоотношения между анатомическими структурами шеи. Клиническое значение имеет влияние рудимента на расположение плечевого сплетения и подключичной артерии. При наличии не полностью сформированного ребра или фиброзного тяжа сосуд и нервное сплетение смещаются кпереди, при более выраженной аномалии располагаются над дополнительной костной структурой. Иногда изменяются точки фиксации передней и средней лестничных мышц – они прикрепляются не в области I ребра, а к шейному или к обоим ребрам. В зоне поражения могут выявляться множественные фиброзные тяжи.

Все перечисленное создает благоприятные условия для сдавливания сосудисто-нервного пучка. При физической активности, особенно связанной с изменением положения зоны плечевого пояса (например, при оттягивании руки книзу), дополнительное ребро давит на сосуд либо нервы, возникает компрессионный синдром. На основании наблюдений установлено, что полностью сформированные ребра чаще провоцируют сосудистые расстройства, частично сформированные становятся причиной неврологических нарушений. Обычно оба компонента сочетаются между собой в различных пропорциях.

Классификация

В травматологии и ортопедии выделяют истинные и ложные, полные и неполные цервикальные ребра. Истинное ребро сочленяется с поперечным отростком соответствующего позвонка обычным суставом, ложное фиксируется к отростку синостозом либо синдесмозом. Полное ребро по своему внешнему виду напоминает обычное ребро, прикрепляется к грудине или I ребру. Неполное представляет собой рудиментарный фрагмент, конец которого ни к чему не прикреплен или соединен с I ребром посредством фиброзного тяжа. Классификация Грубера составлена с учетом степени развития костных структур, включает в себя четыре типа шейных ребер:

I – имеется небольшой рудимент, длина которого не превышает длины поперечного отростка.
II – ребро длиннее поперечного отростка, но короче костной части I ребра.
III – выявляется несколько недоразвитое рудиментарное ребро, фиксированное соединительнотканным тяжом к I ребру либо (реже) к грудине.
IV – определяется полноценная костная структура, напоминающая обычное ребро, сочленяющаяся непосредственно с грудиной.

Симптомы шейного ребра

При отсутствии компрессионного синдрома жалоб нет. Иногда выявляется деформация над ключицей, при пальпации определяется плотное опухолевидное образование. Множественные цервикальные ребра проявляются типичным внешним видом, включающим утолщенную шею в форме конуса и опущенные плечи, которые выглядят, как продолжение шеи. Нередко отмечается асимметрия надплечий, являющаяся следствием неравномерного развития дополнительных ребер либо односторонним поражением.

Наиболее распространенной жалобой при сдавлении сосудисто-нервного пучка считается болевой синдром, возникающий либо усиливающийся после физической нагрузки, при движениях шеи и головы, подъеме руки, опускании надплечья. Зона болезненности обычно соответствует области иннервации локтевого нерва, иногда отмечается распространение боли на проксимальную часть конечности, надплечье, голову. Болевой синдром часто сочетается со снижением, повышением или отсутствием чувствительности в зонах иннервации лучевого и локтевого нервов. Вовлечение срединного нерва наблюдается редко. Могут выявляться похолодание, повышенная потливость и бледность конечности, обусловленные нарушением вегетативной регуляции сосудистого тонуса.

При сдавлении подключичной артерии больные отмечают существенные ограничения при выполнении определенных движений, например, подъеме тяжестей, вождении автомобиля и т. д. При внешнем осмотре обнаруживается отечность и синюшность конечности, пульс на лучевой артерии ослаблен или не определяется. Подъем подбородка и поворот головы в больную сторону на вдохе сопровождается ослаблением пульсовой волны и снижением давления на пораженной руке. У ряда пациентов выявляется синдром лестничной мышцы.

Осложнения

В тяжелых случаях развиваются трофические расстройства, возможна гангрена конечности. Из-за сдавления артериального ствола в его стенке возникают изменения, увеличивающие риск образования тромбов и формирования аневризмы подключичной артерии. При несвоевременном проведении операции могут отмечаться остаточные расстройства чувствительности. Патология обуславливает ограничение физической активности, невозможность заниматься определенными видами деятельности, что может стать причиной вынужденной смены профессии.

Диагностика

Постановка диагноза обычно не вызывает затруднений, осуществляется травматологом-ортопедом. Оценка степени компрессии артериального ствола и нервов плечевого сплетения, определение оптимальной тактики лечения производятся неврологом и сосудистым хирургом. План обследования включает следующие объективные и инструментальные методики:

Опрос, осмотр. Врач уточняет время появления и динамику развития симптомов (при их наличии). При осмотре нередко обнаруживается деформация надплечья, при пальпации может определяться одно либо несколько ребер. При сдавлении сосуда и нервов наблюдаются неврологические расстройства, нарушения кровообращения. Выполняются специальные пробы, при которых больной занимает положение, сужающее пространство между ребрами и ключицей. При наличии цервикального ребра результатом проб становятся симптомы, свидетельствующие о преходящем нарушении кровоснабжения конечности.
Спондилография. Назначают рентгенологическое исследование нижних шейных и верхних грудных позвонков, области надплечья. На снимках видны дополнительные ребра различной длины, нередко напоминающие увеличенные поперечные отростки. Оценивается отношение добавочных ребер к грудине и I ребру, определяется наличие или отсутствие костных разрастаний. На основании рентгенографии ШОП производится дифференцировка шейных ребер от экзостозов, неоплазий близлежащих костных структур.
Ангиография. Возможно проведение традиционного рентгеноконтрастного исследования или МР-ангиографии подключичной артерии. В ходе диагностической процедуры устанавливаются особенности расположения сосуда, степень его сужения. При наличии аневризмы просматривается веретенообразное расширение дистальных отделов артерии.

Дифференциальную диагностику цервикальных ребер осуществляют с радикуломиелопатией, остеохондрозом шейного отдела позвоночника, невралгией, туннельным синдромом, болями при грыже межпозвонкового диска, новообразованиями плечевого нервного сплетения. При подозрении на неоплазию пациента направляют на консультацию к онкологу.

Рентгенография ШОП. Множественные шейные ребра.

Лечение шейных ребер

Лечебная тактика определяется имеющейся симптоматикой. При отсутствии проявлений лечение не требуется. Несмотря на то, что раннее удаление добавочного ребра обеспечивает лучший эффект в отдаленном периоде по сравнению с операцией, проведенной на стадии развернутых клинических изменений, профилактическую резекцию не выполняют из-за низкой вероятности появления симптомов и высокой травматичности вмешательства.

Больным с синдромом лестничной мышцы показана консервативная терапия. Пораженной зоне обеспечивают покой путем наложения воротника Шанца и иммобилизации руки мягкой повязкой. Применяют сосудорасширяющие препараты, лекарственный электрофорез с лидазой и обезболивающими средствами, производят новокаиновые блокады. Рекомендуют воздерживаться от нагрузок, провоцирующих возникновение или усиление симптомов.

При выраженном компрессионном синдроме эффект консервативной терапии сомнительный. При прогрессировании заболевания и длительном отказе от радикального лечения могут развиться необратимые дегенеративные изменения в тканях нервного сплетения, стенке артерии. Рекомендуется резекция ребра или иссечение мышечных структур. оперативное вмешательство выполняется с использованием одной из следующих методик:

Резекция ребра передним доступом. Выполняется в положении больного на спине через горизонтальный разрез в надключичной области (разрез Воскресенского). Поверхностно расположенные мышцы рассекают, сосуды перевязывают, нервы и подключичную артерию выделяют и отводят в сторону. Шейное ребро удаляют по частям, используя кусачки Люэра.
Резекция ребра задним доступом. Производится в положении пациента на животе с использованием паравертебрального доступа (способ Кимбаровского). Включает расслоение мышц и резекцию поперечных отростков шейных позвонков. После получения доступа к рудиментарному ребру его удерживают костодержателем, выделяют из мягких тканей и удаляют.
Резекция передней лестничной мышцы. Осуществляется из переднего надключичного доступа. Предусматривает отсечение мышцы у точки прикрепления и удаление ее нижней части. Спайки между нервами и артерией рассекают, в промежуток укладывают фрагменты жировой ткани для предотвращения рубцевания. Полное ребро частично резецируют вместе с другими образованиями (например, фиброзными тяжами), сдавливающими сосудисто-нервный пучок.

При IV типе патологии резекцию иногда осуществляют через углообразный разрез, горизонтальная часть которого проходит параллельно ключице, а вертикальная располагается в области края дельтовидной мышцы. Основные этапы хирургического вмешательства те же, что и при использовании переднего доступа. В послеоперационном периоде во всех случаях проводят иммобилизацию, применяют антибиотики и обезболивающие средства, назначают массаж, физиотерапевтические процедуры, ЛФК.

Прогноз и профилактика

При нерезко выраженной симптоматике, адекватном консервативном лечении и соблюдении режима физических нагрузок отмечается уменьшение или исчезновение клинических проявлений. При развернутой клинической картине прогноз определяется выраженностью дегенеративных изменений нервов и стенки подключичной артерии. Своевременное проведение операции позволяет ликвидировать компрессию, полностью восстановить кровоснабжение, устранить неврологические нарушения. При дегенерации нервного сплетения и изменении сосудистой стенки могут наблюдаться остаточные явления (слабость конечности, расстройства чувствительности и пр.). Профилактические меры не разработаны из-за врожденного характера патологии и отсутствия точных данных о причинах ее развития.

Источник