Рентген снимки опухолей позвоночника

Лучевая диагностика нейробластной опухоли позвоночника

а) Определения:

• Нейробластная опухоль = ганглионеврома (ГН), ганглионейробластома (ГИБ) и нейробластома (НБ):

о Эмбриональные опухоли, развивающиеся из клеток нервного гребешка

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:

• Наиболее значимый диагностический признак:

о Паравертебральное объемное образование заднего средостения или забрюшинного пространства ± интраспинальное распространение, кальцификация

• Локализация:

о Надпочечники (40%) > паравертебральные ганглии (25%) > грудной отдел позвоночника (15%) > таз (5%) > шейный отдел позвоночника (3%); прочие локализации (12%)

• Размеры:

о Вариабельны: 1-10 см в диаметре

• Морфология:

о Замещение костного мозга, паравертебральное/интраспинальное образование в форме «гантели»

2. Рентгенологические данные нейробластной опухоли позвоночника:

• Рентгенография:

о Увеличение объема паравертебральных мягких тканей ±сколиоз:

— Ригидная, прогрессирующая деформация позвоночника и атипичная левосторонняя дуга искривления у пациента подросткового возраста с незрелой костной системы являются основанием для дальнейшего обследования пациента

о ± точечные кальцинаты забрюшинной области или средостения

2. КТ при нейробластной опухоли позвоночника:

• КТ с КУ:

о Накапливающее контраст паравертебральное объемное образования ± эпидуральное распространение опухоли, мелкие рассеянные кальцинаты

• Костная КТ:

о Расширение межпозвонковых отверстий и межреберных промежутков, эрозии корней дуг, расхождение соседних ребер (ГН, ГНБ) или их деструкция (НБ)

3. МРТ при нейробластной опухоли позвоночника:

• Т1-ВИ:

о Гипо-/изоинтенсивное паравертебральное объемное образование ± эпидуральное распространение через межпозвонковые отверстия

о ± гипоинтенсивная инфильтрация костного мозга

• Т2-ВИ:

о Гипо-/гиперинтенсивное паравертебральное объемное образование ± эпидуральное распространение, компрессия спинного мозга

• Д-ВИ:

о Значительное различие измеряемых коэффициентов диффузии между НБ и ГН/ГНБ

— ГН/ГНБ не могут характеризоваться ИКД < 1,1×10-3 мм2/с

• Т1-ВИ с КУ:

о Различная степень контрастного усиления сигнала ± кровоизлияния, некрозы

4. Радиоизотопные методы исследования:

• Костная сцинтиграфия:

о Усиление захвата 99mТс при метастатических поражениях костей

• ПЭТ:

о Выраженное усиление захвата ФДГ

• Сцинтиграфия с MIBG (метаиодбензилгуанидином):

о Усиление захвата РФП симпатическими катехоламинэргическими клетками:

— Исследование с меченым 123I MIBG применяется для оценки стадии процесса при НБ и послеоперационного мониторинга

— Также это исследование позволяет оценить ответ на проводимую терапию

6. Рекомендации по визуализации:

• Наиболее оптимальный метод диагностики:

о МРТ назначается для диагностики заболевания и предоперационного планирования

о Сцинтиграфия с меченым 123I MIBG применяется для оценки стадии процесса и послеоперационного мониторинга

• Протокол исследования:

о Разноплоскостная МРТ с КУ для оценки распространения опухоли

о Костная КТ с разноплоскостными реконструкциями для оценки костного поражения и обнаружения кальцинатов

МРТ нейробластомы позвоночника
(Слева) На сагиттальных Т1 -ВИ с КУ (слева) и Т2-ВИ (справа) определяется минимально накапливающее контраст объемное образование надподъязычного каротидного синуса. У пациента имела место клиника синдрома Горнера. В данном случаев НБ отличается гипоинтенсивностью Т2-сигнала, что позволяет судить о высококлеточном составе опухоли.

(Справа) При цветовом дуплексном УЗ-сканировании (слева) в области левого каротидного синуса определяется васкуляризированное гиперэхогенное образование. В Т1 -режиме с КУ данная НБ накапливает контраст.

в) Дифференциальная диагностика нейробластной опухоли позвоночника:

1. Саркома Юинга:

• «Светлоклеточная опухоль, образованная мелкими округлыми клетками»; относительно гипоинтенсивная в Т2-режиме

• Исходит из плоских костей (ребра, грудная стенка, таз) → вторичная инвазия в позвонки

2. Метастатическое поражение:

• Различная интенсивность сигнала, лучевые характеристики соответствуют первичной опухоли

• Нередко — множественные очаги

4. Опухоль оболочек нервов:

• Расположение в межпозвонковом отверстии ±форма «гантели»

5. Лимфома:

• Системный метастатический процесс или первичный позвоночный очаг, преимущественно паравертебральная, эпидуральная локализация

6. Опухоль Вильмса:

• В большинстве случаев исходит из паренхимы почек; отличная гистологическая картина и несколько более старший возраст пациентов позволяет отличить эту опухоль от НБ

МРТ нейробластомы позвоночника
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: признаки неоднородной инфильтрации костного мозга тел позвонков, соответствующее 4 стадии НБ. Также видны патологические компрессионные переломы тел позвонков и неоднородно контрастирующееся экстрадуральное объемное образование ИЗ в заднем отделе эпидурального пространства.

(Справа) Аксиальный срез, STIR МР-И: ГН заднего средостения, прилежащая к поверхности ребер и тел позвонков, сигнал костного мозга не изменен, что позволяет судить об отсутствии инвазии опухоли. Обратите внимание на отсутствие прорастания опухоли в межпозвонковое отверстие.

г) Патология:

1. Общие характеристики:

• Этиология:

о Четкие внешние или внутренние факторы риска развития этих опухолей не установлены

• Генетика:

о Делеция в хромосоме 1р обнаруживается у 70-80% пациентов с НБ

о Амплификация гена myc-N (протоонкоген в хромосоме 2р) → быстрое прогрессирование опухоли, неблагоприятный прогноз

о Удвоение плеча хромосомы 17q связано с развернутыми стадиями опухолевого процесса

о Гиперэкспрессия онкогена HER2/neu является неблагоприятным прогностическим показателем

о Увеличение числа CD44 рецепторов (гликопротеин на поверхности клеток НБ) и экспрессия TRK-A (фактор роста нервов) коррелируют с более благоприятным прогнозом

• Сочетанные изменения:

о Костные/дуральные метастазы в орбиты/череп/нижнюю челюсть, «игольчатый» периостит, первичная нейробластома головного мозга (PNET)

• Опухоль развивается из дериватов примордиальных клеток нервного гребешка, расположенных по ходу симпатического ствола:

о Ганглионеврома = наиболее доброкачественное течение, образована дифференцированными стромальным и клеточным компонентами, зрелыми ганглионарными клетками (100%)

о Ганглионейробластома = опухоль промежуточной злокачественности, образована нейробластами и зрелыми ганглионарными клетками (>50%) в различных пропорциях

о Нейробластома = злокачественная «мелкокруглосветлоклеточная опухоль», < 50% дифференцированных элементов

2. Стадирование, степени и классификация нейробластной опухоли позвоночника:

• Анатомическая классификация НБ Эванса (общая выживаемость в %)

о Местно-регионарный процесс (объединяет 1-3 стадии):

— 1 стадия: опухоль ограничена органом интереса (90%)

— 2 стадия: опухоль распространяется за пределы органа, но не пересекает срединную линию (75%)

— 3 стадия: опухоль пересекает срединную линию (в т.ч. позвоночный столб) (30%)

о 4 стадия: системный процесс, отдаленные метастазы (10%)

о Стадия 4S: продолжительность заболевания < одного года на момент диагностики, метастатическое поражение кожи, печени и костного мозга; возможен спонтанный регресс опухоли (выживаемость приближается к 100%)

• Международная система стадирования нейробластом (INSS):

о Учитывает резектабельность опухоли, рентгенологические особенности, поражение лимфоузлов и костного мозга

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• ГН, ГНБ: плотные серо-белые узелки

• НБ: мягкие серо-бежевые узелки±кровоизлияния, некроз, кальцификация

3. Микроскопия:

• ГН: зрелые ганглионарные клетки, шванновские клетки, нейрональные отростки

• ГНБ: микроскопическая картина варьирует между ГН и НБ

• НБ: недифференцированные нейробласты, ганглионарные клетки

МРТ нейробластомы позвоночника
(Слева) Аксиальный КТ-срез с КУ: массивное объемное образование таза с кальцинатами в толще. Кальцинаты по данным КТ наблюдаются в 80% случаев НБ. Небольшие опухоли обычно отличаются гомогенным строением. Крупные опухоли становятся гетерогенными в связи с наличием в их толще кровоизлияний и участков некроза, однако они никогда не содержат в своем составе жировую ткань.

(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ, этот же пациент: массивное пре-сакральное образование с поражением ткани крестца и распространением в эпидуральное пространство.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина нейробластной опухоли позвоночника:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Пальпируемое образование/болевой синдром в брюшной полости, боль в костях, утомляемость, потеря веса, белесые подкожные узелки

о Парапарезы/параплегия (сдавление спинного мозга)

• Другие симптомы/признаки:

о Диарея, вызванная секрецией вазоактивного кишечного пептида (VIP)

о Проптоз, периорбитальные/конъюнктивальные кровоизлияния («глаза енота»)

о Паранеопластический ОМА-синдром (опсоклонус-миокло-нус-атаксия) (2-3%)

о Синдром Горнера (НБ шейного отдела)

о Синдром конского хвоста

о У детей со злокачественными новообразованиями чаще выявляются аномалии развития ребер (18%):

— Патологическая экспрессия генов гомеобокса, участвующих в сегментации позвонков и ребер, наблюдается при самых различных злокачественных опухолях

о Лабораторные изменения:

— >90% — повышение экскреции с мочой гомованилиновой кислоты (НУА) + ванилилминдальной кислоты (VMA):

HVA: метаболит допамина, увеличивается при более зрелых НБ и ГНБ

VMA: менее зрелый метаболит эпинефрина и норэпи-нефрина

Соотношение VMA и HVA: показатель зрелости опухоли; отношение < 1 — благоприятный прогноз, > 1 — неблагоприятный прогноз

• Особенности клинического течения:

о Синдром Кернера-Моррисона: не поддающаяся лечению диарея, связанная с секрецией опухолью VIР (ГН, ГНБ > НБ)

о Синдром Пеппера: ребенок младенческого возраста с НБ и массивным метастатическим поражением печени → дыхательные нарушения

о «Пирог с голубикой»: ребенок младенческого возраста с множественными метастазами НБ в подкожную клетчатку

о Синдром Хатчинсона: рассеянные костные метастазы → боль в костях, хромота, патологические переломы

о Картина, напоминающая травму: ретробульбарная метастатическая нейробластома → быстро прогрессирующий безболезненный проптоз, периорбитальные кровоизлияния

2. Демография:

• Возраст:

о 40% — младше одного года, 35% — 1-2 года, 25% > 2 лет на момент диагностики заболевания; редко-в возрасте старше 10 лет

• Пол:

о М > Ж (1,3:1)

• Эпидемиология:

о 7-10 новых случаев НБ на 1 млн. детей (в США); истинная частота ГНБ и ГН неизвестна, поскольку многие из них остаются бессимптомными

3. Течение заболевания и прогноз:

• Прогноз при ГН после их хирургической резекции весьма благоприятный

• Прогноз при ГНБ зависит от соотношения в ткани опухоли дифференцированных и недифференцированных клеток

• Пятилетняя выживаемость при НБ при установке диагноз в младенческом возрасте составляет около 83%, в возрасте 1-5 лет — 55%, в возрасте старше 5 лет — 40%:

о Благоприятный прогноз: местнорегионарный процесс, стадия 4S, низкая амплификация гена n-myc, гипердиплоидная ДНК

о Неблагоприятный прогноз: 4 стадия заболевания, поражение глаз и ЦНС, увеличение сывороточных уровней нейрон-спец-ифической энолазы и ферритина, увеличение соотношения VMA/HVAb моче

4. Лечение нейробластной опухоли позвоночника:

• Химиотерапия, хирургическое лечение, лучевая терапия, глюкокортикоиды

• Различий в отношении неврологической динамики у пациентов с клиникой сдавления спинного мозга при использовании лучевой терапии, ляминэктомии или химиотерапии в изолированном виде не наблюдается

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Клинические проявления НБ зависят от возраста пациента, локализации первичной опухоли, характера метастатического поражения и объема секреции опухолью метаболически активных продуктов

• В младенческом возрасте чаще обнаруживаются опухоли грудной и шейной локализации, в более старшем возрасте-абдоминальные опухоли

2. Описание исследования:

• В протокольной части описания исследования необходимо точно указывать, проникает ли опухоль в спинномозговой канал или межпозвонковые отверстия, поскольку эпидуральное распространение опухоли в значительной мере усложняет хирургическое вмешательство.

ж) Список использованной литературы:

1. Irtan S et al: Minimally invasive surgery of neuroblastic tumors in children: Indications depend on anatomical location and image-defined risk factors. Pediatr Blood Cancer. ePub, 2014

2. Fendler WP et al: High 123I-MIBG uptake in neuroblastic tumours indicates unfavourable histopathology. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 40( 11): 1701-10, 2013

3. Gahr N et al: Diffusion-weighted MRI for differentiation of neuroblastoma and ganglioneuroblastoma/ganglioneuroma. Eur J Radiol. Epub ahead of print, 2010

— Также рекомендуем «Рентгенограмма, МРТ лангергансоклеточного гистиоцитоза позвоночника»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.8.2019

Источник

Рентген (рентгенография) позвоночника – это наиболее доступный метод исследования костной системы человека. Надежный способ диагностики позволяет определить заболевание без вреда для здоровья пациента. Показанием к проведению рентгена являются характерные боли, травмы и аварийные ситуации, в которых оказался человек.

Для чего нужен рентген позвоночника?

Рентгеновский аппарат – это сложная система, состоящая из лучевой трубки и стола для фиксации пациента. В лучевой трубке происходит разгон частиц, которые проходят через тело пациента. Костная система и мягкие ткани имеют разную пропускную способность, как результат на полученном снимке можно увидеть подробное изображение костей.

Проходя через тело, лучи оставляют след на специальном экране: точное изображение костей остается на специальной бумаге (дополнительно хранятся в виде электронного снимка). Диагностировать с помощью рентгена травмы мягких тканей проблематично, так как данный вид исследования подходит для изучения костной системы и поврежденных суставов. С помощью этого метода диагностики определяют травмы, хронические заболевания и воспалительные процессы.

Что показывает рентген?

Рентгеновские лучи, проходя через тело человека, повышают радиационный фон в организме. Проводят процедуру только при острой необходимости, когда другие методы исследования недоступны по какой-то причине и поэтому не могут дать информацию о точной картине заболевания. В случае туберкулеза или раковых опухолей снимок позвоночника позволяет увидеть дополнительные новообразования и метастазы. Современные аппараты снижают радиационную нагрузку и предотвращают возможные осложнения вследствие воздействия рентгеновских лучей.

Проводится рентгенография позвоночника в двух проекциях, что позволяет рассмотреть новообразование или травму в объемном виде, оценить ее размеры и степень повреждения. Проводится рентгенография позвоночника в положении лежа и на боку – лучи направляются под одним углом. С помощью современной методики определяются полученные или врожденные деформации скелета, патологии столба позвоночника, изменения в структуре кости. На рентгеновских снимках видны опухоли на позвоночном столбе, изменения в суставах и костные образования. Если нарушена физиологическая целостность костной системы, на полученном изображении будет видна степень разрушения.

Показания к процедуре

Двухмерное изображение определяет степень повреждения позвоночника: переломы, трещины, ушибы. Компрессия и сжатие позвонков хорошо видны на снимке, полученном после рентгенографии. Применяется метод для диагностики искривления спины, а также при остеохондрозе и остеопорозе. Хорошо видны на снимках аномалии развития, которые не были выявлены после рождения ребенка.

Назначается рентгенография для определения степени повреждений вследствие травмы. Снимки могут опровергнуть диагноз или подтвердить опасения лечащего врача. Прямым показанием к проведению процедуры являются частые головные боли (мигрени, от которых не помогают обезболивающие препараты) и головокружения. В таких случаях назначается исследование шейного отдела. Удушающие боли в области грудной клетки – проблема, которая также исследуется с помощью рентгенографии. Прямым назначением к процедуре является частичное или полное онемение нижних и верхних конечностей. Для подтверждения точного диагноза назначаются дополнительные методы исследования (обследуются мягкие ткани и здоровые внутренние органы).

Противопоказания к процедуре

Основной сложностью в проведении процедуры является излучение, которое получает человек. Для одного снимка позвоночника пациент поддается облучению, равному 6 месяцам естественного облучения. Дети страдают от радиационного облучения в два раза тяжелее, нежели взрослые, поэтому проводится рентгенография ребенка только в крайних случаях (острая необходимость обследования позвоночника). Для проведения диагностики делают снимки только отдельных областей, а остальную часть тела ребенка закрывают специальным свинцовым фартуком.

Категоричных противопоказаний к процедуре очень мало – она не вызывает побочные реакции или аллергию. Противопоказанием для проведения данного обследования является беременность, когда идет формирование и развитие внутренних органов плода. Облучение может нарушить этот процесс, поэтому без острой необходимости рентгенография не назначается.

Низкая эффективность процедуры для пациентов с избыточным весом: наличие большого количества подкожного жира и малого количества мышечной ткани приводит к ухудшению четкости изображения. Непосредственно во время сканирования пациенту необходимо соблюдать неподвижность, что затруднительно для людей с нервным тиком или с тремором конечностей.

Особенности проведения процедуры

Делать рентген всего позвоночника опасно, поэтому для выявления определенной проблемы исследуются отдельные части позвонков. Рентген шейного отдела позвоночника проводится при наличии сильной головной боли, болевом синдроме при поворотах шеи и головы, после повреждения шеи или верхней части позвоночника.

Боль в грудной клетке и верхней части живота при поворотах туловища нуждается в обследовании грудного отдела позвоночника. Целесообразно проводить два исследования: делают снимки сверху и сбоку. Боли в грудине могут указывать на серьезные неврологические заболевания, поэтому риск облучения оправдан результатом исследования.

Искривление спины нуждается в рентгенографии поясничного отдела. Патологии, связанные с нижней частью столба позвоночника, выражаются неприятными симптомами: спонтанными сильными болями, онемением ног и рук. При подозрении на опухоли проводится двухмерная рентгенография поясничного отдела.

Как подготовиться к рентгену?

Подготовка к исследованию не занимает много времени. После получения назначения пациент может в тот же день пройти процедуру. При назначении рентгенографии поясничного отдела необходимо:

очистить кишечник заблаговременно;
в экстренных случаях очистить кишечник с помощью клизмы;
за день до проведения процедуры пропить средство, уменьшающее газообразование в кишечнике.

Газы плохо пропускают рентгеновские лучи, и картинка может получиться размытой. Плановый осмотр предполагает небольшую подготовку: пациент садится на сбалансированную диету и исключает из рациона продукты, способствующие чрезмерному газообразованию. Перед процедурой пациент снимает всю лишнюю одежду и металлические предметы.

После того как пациент ложится на стол, его тело фиксируют в определенном положении. В этих случаях необходимо избавиться от любой одежды, которая может исказить полученную картинку. Исследование пояснично-крестцового отдела сопровождается иногда дополнительной подготовкой: перед процедурой пациент делает клизму и проводит полную очистку кишечника.

Рентген шейного отдела предполагает такую подготовку: пациент раздевается по пояс, снимает все украшения с шеи и ушей. В общей сложности процедура занимает не больше 15 минут, во время которых больной лежит неподвижно. Перед процедурой нужно посетить туалет и выпить обезболивающие средства, если пациент не может лежать на столе без движений. Рентгенография грудного отдела проводится без предварительной подготовки – пациент снимает одежду и украшения, и занимает нужное положение.

Проведение рентгена

Проводится рентгенография только по назначению специалиста: в экстренных случаях или для планового осмотра. Процедура проводится быстро и без ощутимого дискомфорта для пациента. Подготовительные мероприятия способствуют получению четких информативных снимков. Неприятные ощущения зависят от температуры стола, на котором проводится исследование – тело быстро привыкает к холодной металлической поверхности. Проводится диагностика в положении сидя или лежа. Пациент раздевается и снимает украшения (если проводится диагностика шейного отдела). Металлические элементы могут исказить полученное изображение.

Для защиты организма от чрезмерного облучения используют специальный свинцовый фартук, который кладётся на грудную клетку пациента. Такая деталь защищает тело и минимизирует влияние рентгеновских лучей на здоровые органов и тканей. Экранирующая пластина одевается на грудную клетку и шею, если обследуется нижняя часть столба позвоночника.

Процедура с двумя поперечными снимками проводится не больше 20 минут. За это время пациент фиксирует положение тела дважды. Двухмерное изображение (спереди и сбоку) позволяет оценить масштаб проблемы.

Процедура с пробами

Функциональное исследование подходит для осмотра подвижных зон позвоночника. Сканируется тело в боковой проекции при полной неподвижности пациента. Затем больной начинает с максимальным изгибом сгибаться и разгибаться. Проводится функциональная диагностика: стоя и сидя. Такой метод исследования помогает изучить все подвижные зоны позвоночника и определить даже минимальные повреждения.

Трехмерное изображение позволяет досконально исследовать каждую область позвоночника. Проекции для диагностики: задняя, при разгибании, при сгибании. Каждая позиция должна быть зафиксирована. Пробы проводятся только в случае, когда пациент способен занять противоположные положения тела. Вместе с положением тела выбирается правильный наклон трубки аппарата.

Результаты исследования

Снимок – результат диагностики полностью состоит из темных и светлых сегментов разной контрастности. Светлые участки являются костями, а темные – мягкими тканями. Очертание жировой и мышечной ткани практически незаметные (они полностью пропускают рентген-лучи).

Проводится исследование в специализированном помещении, оборудованном под рентгенаппарат. Медицинский персонал проводит процедуру и проявляет снимки (электронная версия загружается на съемный носитель).

Расшифровка снимка

Расшифровкой полученных снимков занимается врач-рентгенолог. Специалист осматривает повреждения и описывает любые отклонения от нормы. На основе его заключения лечащий врач ставит точный диагноз и назначает наиболее эффективное лечение. Трещинки и углубления на светлых участках указывают на повреждения костей. Увидеть повреждения несложно, но оценить степень сложности травмы по силам только опытному специалисту.

Отклонения позвоночника указывают на такое заболевание, как сколиоз. В зависимости от степени деформации назначается эффективное лечение. Раковые опухоли выглядят как четкие округлые затемнения, которые темнее чем кости и светлее, нежели мягкие ткани. Остеохондроз характеризуется уменьшением расстояния между позвонками. Определить отклонения от нормы помогут две проекции, которые между собой сопоставляет врач-рентгенолог.

Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru

Автор статьи:

Тедеева Мадина Елкановна

Специальность: терапевт, врач-рентгенолог.

Общий стаж: 20 лет.

Место работы: ООО “СЛ Медикал Груп” г. Майкоп.

Образование: 1990-1996, Северо-Осетинская государственная медицинская академия.

Повышение квалификации:

1. В 2016 году в Российской медицинской академией последипломного образования прошла повышение квалификации по дополнительной профессиональной программе «Терапия» и была допущена к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности терапия.

2. В 2017 году решением экзаменационной комиссии при частном учреждении дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации медицинских кадров» допущена к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности рентгенология.

Опыт работы: терапевт – 18 лет, врач-рентгенолог – 2 года.

Источник