Рентгенограмма шейного отдела позвоночника ребенка 13 лет

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г. А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Тюменский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Диагностика травмы шейного отдела позвоночника у детей

Учебное пособие

Курган-2018

УДК 616.711.1-001.5-053.2-073.75
ББК 54.58+53.6

Учебно-методическое пособие предназначено для  ординаторов, обучающихся по программам ДПО по направлению «Чрескостный остеосинтез в травматологии и ортопедии» и представляет продолжение комплекса учебных и учебно-методических пособий по диагностике травмы шейного отдела позвоночника у детей.

Учебно-методическое пособие подготовлено в соответствии с программой дополнительного профессионального образования «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии».

Составители:

Губин А.В. – д.м.н., директор ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова» Минздрава России

Дьячкова Г.В. – д.м.н., профессор, заведующая лабораторией рентгеновских и ультразвуковых методов диагностики ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова» Минздрава России

Дьячков К.А. – д.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории рентгеновских и ультразвуковых методов диагностики, заведующий рентгеновским отделением ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова» Минздрава России

Рябых С.О. – д.м.н., руководитель клиники патологии позвоночника и редких заболеваний ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова» Минздрава России

Рецензенты:

1. Мушкин А.Ю., д.м.н., профессор, главный научный сотрудник, руководитель научно-клинического центра патологии позвоночника, руководитель клиники детской хирургии и ортопедии ФГБУ «СПб НИИФ» Минздрава России

2. Ульрих Э.В., д.м.н, профессор, научный руководитель второго хирургического отделения ФГБОУ ВО «СПб ГПМУ» Минздрава России

Учебно-методическое пособие одобрено и рекомендовано решением Ученого совета Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г. А. Илизарова» Минздрава России (число, месяц, год, протокол №..)

Содержание

Список сокращений

Введение

Тема 1.

Особенности строения рентгенологической анатомии шейного отдела позвоночника у детей

Тема 2.

Повреждение спинного мозга в шейном и грудном отделах позвоночника без рентгенологического (или КТ) подтверждения травмы

Тема 3.

Клиническая диагностика травмы шейного отдела позвоночника у детей

Тема 4.

Лучевая диагностика.

Список цитируемой литературы

Тестовый контроль

Ответы

Список дополнительной литературы

Список сокращений

ШОП – шейный отдел позвоночника

МРТ – магнитно-резонансная томография

МСКТ –мультисрезовая компьютерная томография

МPR – мультипланарная реконструкция

SCIWORA — Повреждение спинного мозга в шейном отделе позвоночника без рентгенологического (или КТ) подтверждения травмы

TSCIWORA — Повреждение спинного мозга в грудном отделе позвоночника без рентгенологического (или КТ) подтверждения травмы

3D – реконструкция – объемное изображение

NEXUS – национальное исследование по оказанию экстренной помощи в области рентгенографии

STIR – Short tau inversion recovery – инверсия –восстановление с коротким Т1 (синусового эха).

ПРЕДИСЛОВИЕ

Учебное пособие «Диагностика травмы шейного отдела позвоночника у детей» посвящено клиническим и диагностическим аспектам различных видов повреждений шейного отдела. Представлена эпидемиология травмы позвоночника в детском возрасте, анатомо-фунциональные особенности его шейного отдела, клинико-лучевая симптоматика и обусловленный ею алгоритм действий травматолога при его повреждении, обоснованы показания к компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностическом алгоритме. Пособие состоит из «Введения», четырех основных тем, «Заключения», списка цитированной и дополнительной литературы, тестовых вопросов. Учебное пособие предназначено для ординаторов, обучающихся по программам ДПО по направлению «Чрескостный остеосинтез в травматологии и ортопедии» и представляет продолжение комплекса учебных и учебно-методических пособий по диагностике травмы шейного отдела позвоночника у детей.

ВВЕДЕНИЕ

Травма позвоночника у детей составляет только 2-3% от травмы позвоночника у взрослых, а пациенты моложе 15 лет — менее 10% от взрослых с травмой спинного мозга. Согласно популяционным исследованиям, в США и Канаде повреждения спинного мозга у детей встречаются с частотой 1 : 1 000 000 в год, в то время, как у взрослых — 17 : 1 000 000. При этом травма спинного мозга без рентгенологического подтверждения (SCIWORA) составляет 1/3 всех повреждений спинного мозга у маленьких детей или 1% повреждений позвоночника (Hoffman JR) (1992) [1, 2]. Повреждения шейного отдела позвоночника не превышают 7,41 на 100 000 населения в год, что, по данным моноцентровых исследований соответствует 1,3% — 1,9% пациентов, поступивших в детские травматологические стационары [2, 3, 7].

По данным J.C.Patel et al., 2001, частота повреждений верхнего шейного, нижнего шейного отдела позвоночника или обоих составляет 52%, 28% и 7% соответственно [цит. по 3], что несколько отличается от данных Babu RA (2016), зарегистрировавшему травму верхнего шейного отдела позвоночника у 36% пациентов [10]. Дети страдают от атлантоаксиальных травм в 2,5 раза чаще, чем взрослые [9], при этом в возрасте до 11 лет превалируют переломы зубовидного отростка, встретившиеся, по данным McGrory, в 10 из 39 наблюдений повреждений шеи, в то время, как у подростков 11-15 лет — только в 7 из 104 таких случаев. У более старших детей, как и у взрослых, чаще встречается травма субаксиального отдела. P. Viccellio et al. (2001) отмечает переломы нижних шейных позвонков (C5-C7) в структуре повреждений шейного отдела у детей в 45,9% [8], Babu RA (2016) — в 63% при соотношении мальчиков и девочек 6:1 [10]. Самые частые причины повреждений позвоночника и спинного мозга — авто и мото- катастрофы, кататравма и спортивная травма [11]: падения являются причиной травм шейного отдела позвоночника в 18% — 30% случаев у детей младшей возрастной группы (< 8 лет) и в 11% — в старшем возрасте (> 8 лет).

Стандартные лечебные алгоритмы, используемые при травме шеи у взрослых, невозможно создать для детей в связи с тем, что не удается накопить достаточный по количеству клинический материал [3, 4, 5, 6].  Лечение детей с травмой шейного отдела позвоночника не всегда проводится своевременно и адекватно по следующим причинам:

1. клиническая картина повреждения часто не отражает его тяжести, нередко завуалирована сочетанными повреждениями внутренних органов или скелета;

2. отсутствует настороженность врачей первичного звена в связи с недостаточной подготовкой и редкой встречаемостью травмы;

3. неосведомленность врачей о возможностях современной вертебрологии, особенно в аспекте повреждений атлантоаксиальной области у детей младше 8 – 10 лет.

ТЕМА 1

Особенности рентгенологической анатомии шейного отдела позвоночника у детей

Знание особенностей строения шейного отдела позвоночника у детей является ключом точной диагностики. Повышенная эластичность связок, лишенные дегенеративных изменений диски и дугоотросчатые суставы, очевидно, прекрасно адаптируют ребенка к подвижному, с большим количеством незначительных травм образу жизни без тяжких последствий. Тем не менее, относительно тяжелая голова и слабость мышечного аппарата играют ключевую роль в возникновении повреждений шеи при высокой кинетической энергии воздействия.

Физиологическая гипермобильность второго шейного позвонка (рис.1) обозначается в литературе как  «псевдолюксация». Впервые данный феномен описан независимо в 1952 году Townsend и Rowe и Bailey, а затем подтвержден множеством авторов, изучавших различные по численности группы детей [12, 13]. Причиной такой гипермобильности является более горизонтальное положение фасеток дугоотросчатых суставов и связочная эластичность. При этом центром сгибания/разгибания в шее у детей является сегмент CII-CIII, а у взрослых СV-CVI. До 8 лет смещение СII кпереди на функциональных рентгенограммах может достигать 2-4 мм [14]. Данный феномен также встречается на уровне CIII-CIV-CV. Может потребоваться дифференциальная диагностика с «переломом палача» (травматический передний вывих и переломом ножек аксиса) (рис 2, 3).

Клиновидная форма тел шейных позвонкову детей, наиболее выраженная в CIII и СIV, встречающаяся с частотой 7,1 % (Рис.1), может имитировать компрессионный перелом [15]. Наиболее подробно эта проблема изучена L. Swischuk et al., [16] проанализировавших рентгенограммы 481 детей и считающих причиной клиновидности гипермобильность CII, приводящую к компактизации передних отделов СIII. Доказательством этому служило исчезновение деформации тела позвонка с уменьшением «псевдолюксации» в старшем возрасте.

Рис.2 Линия Swischuk (задняя спинальная линия) проводится между основаниями остистых отростков СI и CIII. В норме основание остистого отростка СII лежит на или пересекается этой линией или отстоит от нее не более чем на 1мм. При «переломе палача» основание остистого отростка СII смещается назад от линии более чем на 1,5 — 2 мм. (цит. по L. Swischuk Imaging of the Cervical Spine in Children. Springer, 2004, p. 22) [17].

На рисунке 3 представлена рентгенограмма с обозначением семиотических признаков перелома «палача».

Рис. 3 Перелом «палача»

1. Тело СII смещено кпереди;

2. Перелом ножек СII;

3. Основание остистого отростка СII смещено кзади от линии Swischuk более чем на 2 мм.

Широкий сустав Крювелье (рис.4) Переднийатлантодентальный интервал (ADI) – расстояние от заднего края дуги СI до передней поверхности зубовидного отростка достигает 4 — 5 мм у детей до 8 лет и 3 мм — в более старшем возрасте [18]. Величина 10-12 мм является критической, так как дальнейшее расширение сустава Крювелье ведет к сдавлению спинного мозга [19]. Согласно «Правилу трех» (Still), важным показателем свободы для спинного мозга, не меняющимся в процессе роста [20], является передне-задний размер внутреннего кольца С1 позвонка, в котором зубовидный отросток занимает переднюю 1/3, 1/3 занимает спинной мозг и 1/3 представлена резервным пространством. В любом случае переднее атланто-дентальное расстояние должно быть меньше ретродентального (расстояния «зуб – задняя дуга атланта» (PDI). Уменьшение ретродентального расстояния менее 13 мм рассматривается как признак сдавления спинного мозга (Рис. 4).

Рис. 4 Боковая рентгенограмма шейного отдела позвоночника ребенка со сдавлением спинного мозга. Широкое переднее атланто-дентальное расстояние — ADI (сустав Крювелье). Узкое заднее атланто-дентальное расстояние — PDI (ширина позвоночного канала).

ADI + Зуб  > PDI. Правило Still нарушено. Пространство для спинного мозга резко сокращено.

Псевдоперелом Джефферсона (рис.5) определяется на трансоральных рентгенограммах как выстояние суставных площадок атланта (до 6 мм) над суставными площадками аксиса. Типичный рентгенологический феномен у детей до 4 лет может встречаться до 7 летнего возраста [21]. Связан с отсутствием окостенения латеральных поверхностей суставных фасеток CII.

Ядро окостенения верхушки зубовидного отростка (рис.5) визуализируется отдельно от тела у 26% детей от 6 до 8 лет, что может имитировать перелом [13,14l].

Рис. 5. Трансоральная рентгенограмма здорового ребенка 4 лет. Вертикальными линиями ограничены видимые края суставных площадок CI и CII. Стрелкой указано отдельное ядро окостенения верхушки зубовидного отростка, расположенное в седловидной выемке основной части эпистрофея

Отсутствие шейного лордоза у детей до 16 лет (Рис.6). Выпрямление сагиттального профиля шейного отдела позвоночника у взрослых является показателем патологии и, чаще всего, рассматривается как признак болевой контрактуры. Отсутствие лордоза или легкое кифозирование в средне-шейном отделе позвоночника обнаруживается на сагиттальных рентгенограммах в среднем положении головы у 14% здоровых детей с 8 до 16 лет. Для дифференциальной диагностики с травматическими изменениями необходимо произвести рентгенограмму с разгибанием, на которой, в случае нормы, лордоз восстановится [22, 23].

Рис.6. Боковая рентгенограмма шейного отдела позвоночника здорового ребенка 9 лет. Прямой сагиттальный профиль. Вариант нормы.

 Частичное захождение передней дуги атланта на зубовидный отросток (“верхний псевдовывих”).  Наблюдается у 20% детей в возрасте от 1 до 7 лет на рентгенограммах в боковой проекции с разгибанием [13]. Захождение может достигать 2/3 передней дуги CI. Данный феномен объясняется хрящевым строением верхушки зубовидного отростка (Рис. 7).

Рис. 7 Феномен захождения передний дуги атланта над зубовидным отростком на боковой рентгенограмме здорового ребенка 3 лет.

Расширение интерспинального расстояния CI- CII. Расстояние между остистыми отростками — показатель целостности связочного аппарата в шее, в норме не должно отличаться более чем в 1,5 раза в сегменте выше или ниже исследуемого [24]. У детей это расстояние может резко увеличиваться между СI-CII и является обычной рентгенологической находкой в норме [25](Рис. 8).

Рис. 8 Широкое интерспинальное расстояние СI-CII на рентгенограмме шейного отдела позвоночника у здорового ребенка 6 лет.

Тень паравертебральных тканей перед телами позвонков на боковых рентгенограммах (ретрофарингеальное пространство) — показатель кровоизлияния или отека в результате травмы. Тень до 6 мм у детей на уровне СIII — вариант нормы. Для исключения травмы необходимо повторить снимок на вдохе при разгибании шеи.

ТЕМА 2