Сегментарная нестабильность позвоночника это
… сегментарная нестабильность — понятие сложное, комплексное, неоднозначно определяемое, трудно диагностируемое. Оно основывается на [1] клинических, [2] рентгенологических данных и [3] биомеханических характеристиках.
Сегментарная нестабильность позвоночника (нестабильность позвоночно-двигательного сегмента [ПДС]) — клинико-рентгенологическое понятие [которое следует отличать от гипермобильности], при котором одной из возможных причин болевого синдрома служит патологический (обычно увеличенный) паттерн движений в ПДС с трансляционным компонентом (от лат. translatio — перенос, перемещение). В 1962 г. на конференции Ассоциации ортопедов в Сан-Франциско были даны определения гипермобильности (увеличенные по амплитуде движения, без клинической симптоматики) и нестабильности с соответствующими клиническими симптомами, что очень важно с практической точки зрения, ведь не всегда сегментарное патологическое движение является причиной боли. Дегенеративное поражение диска является одной из главных причин нестабильности ПДС. Однако нарушение стабильности, безусловно, проявляется несостоятельностью всех структур ПДС, но выделить ведущий или первичный компонент не всегда возможно.
читайте также пост: Дегенерация межпозвонкового диска (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
В настоящий момент в отечественной медицинской литературе наиболее полным является определение нестабильности, включающее три существенных компонента: [1] биомеханический субстрат нестабильности — утрату способности ПДС обеспечивать физиологические перемещения позвонков относительно друг друга; [2] нарушение физиологических смещений позвонков относительно друг друга; [3] наличие типичного симптомокомплекса, основным элементом которого является зависимость интенсивности боли от нагрузки. Итоговое определение следующее: нестабильность позвоночника представляет собой возникающее по разным причинам патологическое состояние, ведущий признак которого — недостаточность несущей способности позвоночника, которая проявляется под действием нагрузок избыточной деформацией, патологическими перемещениями или нарастающим разрушением элементов ПДС.
Н.И. Хвисюк с соавт. (1977) на основании анализа материала, включающего данные лечения нескольких сотен больных с различными вариантами нестабильности, выделили основной симптомокомплекс нестабильности, заключающийся в отчетливой зависимости интенсивности болевого синдрома от вертикальной нагрузки на позвоночник. Он проявляется в возникновении и усилении болей тотчас после перехода пациента в вертикальное положение или через 15 — 20 минут, при этом больной вынужден лечь или разгрузить позвоночник; боли исчезают или значительно уменьшаются в горизонтальном положении и при внешней иммобилизации; боли локализуются в поясничной области, иррадиируют в одну или обе нижние конечности, нередко сопровождаются парастезиями, анталгическим сколиозом, гипертонусом мышц спины, которые также исчезают в горизонтальном положении. При этом на рентгенограммах определяют сужение межтелового промежутка, асимметричное снижение высоты дискового пространства при функциональной рентгенографии, нарушение сагиттального профиля, трансляцию (смещение), ретро-, антелистез.
Обратите внимание! Нестабильность представляет собой патологическую подвижность в позвоночном сегменте. Это может быть либо увеличение амплитуды нормальных движений (гипермобильность [ГМ]), либо возникновение нехарактерных для нормы новых степеней свободы движений (аномальная подвижность [АП]). Показателем нестабильности позвоночника является ГМ (и/или ПП) позвонков. ГМ (и/или АП) позвонков является рентгенологической находкой, в то время как нестабильность позвоночника представляет собой клиническое понятие. ГМ (и/или АП) может протекать без боли, а нестабильность характеризуется болью. У нестабильности имеются характерные признаки: [1] во-первых, нарушение несущей способности позвоночника происходит при воздействии внешних нагрузок, как физиологических, так и избыточных; позвоночник теряет свою способность сохранять определенные соотношения между позвонками; [2] во-вторых, нестабильность свидетельствует о несостоятельности опорных комплексов, которые предохраняют позвоночник от деформации, а спинной мозг и его структуры защищают от раздражения; [3] в-третьих, нарушение проявляется в виде деформации, патологическим перемещением позвонков или разрушением элементов позвоночника; нестабильность вызывает боль, неврологические расстройства, напряжение мышц и ограничение движений.
Нестабильности ПДС [пояснично-крестцового отдела позвоночника] отводится значимая роль в этиологии возникновения боли в спине. По данным некоторых авторов, более 30 % болей связаны с этой причиной. В 80-х гг. прошлого века нестабильность представлялась главным причинным аспектом боли в пояснице, возникновение которой пытались объяснить с позиции биомеханики ПДС. Однако клинически четко диагностировать данное состояние затруднительно, и утверждение о прямой взаимосвязи боли и гиперподвижности ПДС чрезвычайно спорно. Если выявлены нарушения мобильности ПДС, это говорит о его дисфункции, страдании, но не обязательно именно этот факт является причиной боли в пояснице у пациента.
Panjabi M. et al. ( 2006), например, связал хроническую боль в пояснице с микротравматизацией связок, ведущей к дисфункции мышц. Другие авторы отмечали, что длительно существующее напряжение мышц спины в большей степени обусловливает формирование болевого синдрома при нестабильности, чем увеличенная амплитуда межсегментарной подвижности.
Обратите внимание! В работах последних лет о взаимосвязи нестабильности и клинической симптоматики говорят уже более осторожно: нестабильность потенциально может быть причиной боли в пояснице, особенно ротационная. На основании биомеханических исследований делается предположение, что не увеличенная амплитуда движений, а концентрация напряжений в задних отделах фиброзного кольца как следствие патологического паттерна движений в сегменте при дегенерации межпозвонкового диска является причиной боли в спине.
В клинической практике в большинстве случаев нестабильность диагностируют по функциональным рентгенограммам («флексии — экстензии» — трансляция более 5 — 6 мм), однако техника выполнения этого исследования не стандартизирована и имеет ограничения по воспроизводимости, а диагностические критерии и рентгенологические признаки нестабильности остаются [!!!] спорными, допускающими ошибки измерения (к радиологическим признакам нестабильности можно отнести сегментарную сагиттальную, фронтальную ангуляционную [от лат. «angle» — угол] и/или трансляционную гипермобильность). Функциональная рентгеновская компьютерная томография (КТ) обладает большей чувствительностью для выявления аномальной подвижности ПДС. Если говорить о конкретных видах нестабильности, например ротационной, то ее практически невозможно оценить по функциональным рентгенограммам, и только с помощью методики трехплоскостной КТ можно получить значимые данные. МРТ позволяет оценить состояние мягких тканей, изменения в которых также влияют на патологическое движение в ПДС. Но при этом нет единого признака или сочетания признаков, которые были бы специфичны и четко определяли состояние «нормальный» и «нестабильный» сегмент, поэтому чрезвычайно актуальным остается вопрос о разработке алгоритма, перечня дополнительных методов исследований, необходимых и достаточных для диагностики нестабильности.
Следует отметить, что показатели стабильности не постоянны для различных сегментов и различных организмов, например, для молодого и пожилого человека показатели смещений при движении стабильного ПДС будут значительно различаться. Интересно учесть еще один биологический фактор. В проприоцептивной системе происходят возрастные изменения, и это может приводить к тому, что аномальное по амплитуде движение регистрируется как ноцептивный импульс. Таким образом, нестабильность может определяться не только амплитудой движения ПДС, но и вариантностью оценки нервной системой этого движения, которая, в свою очередь, может модифицироваться корой головного мозга, создавая взаимосвязь между биомеханическим и психологическим аспектами оценки нестабильности.
Как весомый признак, отражающий наличие сегментарной нестабильности рассматривают спондилоартрит. Pitkannen et al. (2002) определили его как предиктор передней и задней трансляционной нестабильности. При этом в 20 % случаев спондилоартрит предшествует остальным радиологическим признакам сегментарной двигательной дисфукции. Как признак сегментарной нестабильности ряд авторов рассматривает морфологические изменения красного костного мозга тел смежных позвонков, которые описаны Modic et al. (1988). Также к радиологическим признакам нестабильности можно отнести вакуум-феномен, тракционные шпоры, «черный» диск, изменения замыка тельных пластинок тел смежных позвонков, изменения дугоотростчатых (фасеточных) суставов, трехплоскостную деформацию ПДС, дегенеративный спондилолистез, сколиоз de novo, центральный стеноз позвоночного канала, дегенерацию фасеточных суставов.
читайте также пост: Modic changes 1 — значимая проблема в вертебрологии (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
читайте также пост: МРТ-визуализация возрастных изменений костного мозга тел позвонков (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Обратите внимание! Только сочетание нескольких методик комплексной объективной оценки обеспечит достаточное количество данных для точной диагностики нестабильности (выявление объективных диагностических критериев и клинически значимых симптомов труднодостижимо вследствие мультифакторности нестабильности; на практике очень трудно применить прямую нагрузку к структурам позвоночника, чтобы непосредственно измерить степень мобильности ПДС). Возможно, разработка стандартов применения внешней нагрузки или амплитуды движений для оценки степени смещения структур на рентгенограммах, создание алгоритма для клинико-рентгенологической диагностики сегментарной нестабильности будет полезным для практического врача.
Поскольку все составляющие причины и механизмы механической боли в спине пока не определены, оптимальный метод ее лечения, несмотря на более чем 100-летнюю историю этого вопроса, дискутабелен. С практической точки зрения важно диагностировать тип нестабильности и классифицировать ее по характеру смещения, чтобы с учетом распределения биомеханических нагрузок в сегменте решить вопрос о необходимости стабилизации и применить ее определенный вид. Frymoyer и Krag (1986), основываясь на знаниях закономерностей течения дегенеративного процесса и биомеханических свойств ПДС, выделили следующие типы нестабильности: ротационную, трансляционную, ретролистез, постхирургическую. Авторы считают, что антиторсионную фиксацию фасеток нужно применять при ротационной нестабильности, межтеловую стабилизацию — при трансляционной, спондилодез в положении флексии — при ретролистезе. Однако утверждения имеют характер рекомендаций, не доказанных в соответствующих исследованиях.
подробнее в статье «Сегментарная нестабильность позвоночника: нерешенные вопросы» А.В. Крутько, Е.С. Байков, Н.А. Коновалов, А.Г. Назаренко; Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна, Новосибирск; Национальный научно-практический центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва (журнал Хирургия позвоночника №3, 2017) [читать]Читайте также:
статья «Диагностика нестабильности при дегенеративной болезни пояснично-крестцового отдела позвоночника» Никитин А.С., Гринь А.А.; Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова; ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва (журнал «Нейрохирургия» № 3, 2017) [читать]
Источник
Дата публикации: 11.03.2018
Дата проверки статьи: 29.11.2019
Нестабильность позвоночно-двигательного сегмента — распространенный вид нарушения, характеризующийся появлением дополнительных объемов для движения. В результате сильной активности позвонков возникает болевой синдром или происходит защемление нервных окончаний. При ПДС у человека смещается вышерасположенный позвонок относительного нижерасположенного. Это обусловлено дегенеративными изменениями, происходящими в диске и дугоотростчатых суставах. У пациента отмечается дегенерация диска, уменьшение давления в нем и снижение высоты диска. Заболевание не сковывает движения, но двигаться становится больно.
Симптомы нестабильности позвоночно-двигательного сегмента
Нестабильность позвоночника сопровождается такими симптомами:
- эпизодические боли в пояснице, усиливающиеся после физической активности;
- болевой синдром, отдающий в ноги;
- спазм мышц;
- нарушения чувствительности;
- отечность.
Если человек длительное время терпит боль и не обращается за помощью к врачу, на краях тел позвонков образуются остеофиты. Такой процесс считается естественным, поскольку организм пытается стабилизировать сегмент за счет увеличения опорной площади тела позвонка. Костные разрастания могут встречаться в суставах заднего опорного комплекса и вызывать стеноз.
Нестабильность позвоночно-двигательного сегмента возникает на фоне следующих причин:
- врожденная аномалия развития диска;
- вывих позвонка и другие виды травм;
- дегенеративные изменения в диске;
- остеохондроз;
- чрезмерные физические нагрузки;
- осложнение онкологических и воспалительных заболеваний;
- последствия хирургических вмешательств на позвоночнике.
Виды нестабильности позвоночно-двигательного сегмента
Врачи выделяют 4 вида нестабильности:
- посттравматическая — патология возникает после перенесенной травмы позвоночника
- дегенеративная — происходит вследствие дегенеративно-дистрофических процессов в спине;
- дисплатическая — появляется при неправильном формировании тела позвонка, межпозвоночного диска, связок позвоночника или межпозвоночных суставов;
- послеоперационная — возникает на фоне нарушения целостности костных структур позвоночника после хирургической операции.
Диагностика
Для выявления нестабильности позвоночника врач проводит осмотр и собирает историю болезни, выслушивает жалобы пациента. В ходе осмотра он оценивает объем движений во всех отделах позвоночника, наличие деформаций и функциональных блоков, спазма мышц, усиление боли при определенных движениях.
К эффективным инструментальным методам диагностики относятся рентгенография. Чтобы проверить наличие морфологических изменений в мышцах, связках, хрящевой ткани и нервных структурах, врач назначает компьютерную томографию или МРТ. При подозрении на ликвородинамические нарушения требуется проведение миелографии.
Для диагностики нестабильности позвоночно-двигательного сегмента в сети клиник ЦМРТ применяют такие методы:
К какому врачу обратиться
При болях в спине для диагностики и лечения рекомендуется обращаться к врачу-неврологу.
Лечение нестабильности позвоночно-двигательного сегмента
На ранних стадиях патологии курс лечения направлен на снижение боли и выполнение комплекса лечебной гимнастики. Специальный комплекс упражнений, подобранный врачом, поможет укрепить мышечный корсет, устранить спазм и приостановить дальнейшее развитие заболевания. Для снятия болевых ощущений при нестабильности позвоночника врач назначает нестероидные противовоспалительные препараты.
В более отягощенных случаях показаны анальгезирующие блокады. Для улучшения состояния костных структур используются хондропротекторы. В курс лечения врач может включить мануальную терапию, ультразвуковую терапию, электрофорез и рефлексотерапию.
При выраженных симптомах нестабильности позвоночника показано ношение корсета. Пациент также должен заниматься лечебной физкультурой для поддержания тонуса мышц. Такое лечение улучшает общее самочувствие и восстанавливает функции позвоночника.
На поздних стадиях болезни требуется оперативное вмешательство. После фиксации нестабильного сегмента важно соблюдать рекомендации лечащего врача в период реабилитации, поскольку утраченная функция полностью ложится на соседние участки позвоночника. Хирургическое вмешательство показано при подвывихе позвонка, спинальном и корешковом синдромах, непереносимости лекарств и физиотерапевтических процедур, выраженной боли, которая длится более 1,5 месяца.
Для лечения нестабильности позвоночно-двигательного сегмента в сети клиник ЦМРТ используют разные методы:
Если не вылечить нестабильность позвоночника, она может привести к серьезным осложнениям:
- неврологические нарушения, вызванные сдавливанием спинного мозга;
- кардиальный синдром;
- нарушение кровообращения сосудов, находящихся внутри позвоночника;
- воспаление сухожилий плеча;
- мышечно-тонический синдром;
- боль в шее;
- радикулопатия.
Наиболее распространенным осложнением считается спондилолистез. Он развивается постепенно. Сначала пациента ощущает боль в области поясницы. Со временем она усиливается при наклонах туловища. Нередко болевой синдром иррадиирует в нижние конечности. Также к симптомам заболевания относятся слабость в ногах, боль в тазобедренной области, коленях и голенях. Они приводят к значительному уменьшению двигательной активности больного. Чем выше локализовано поражение, тем сильнее боль у пациента. При серьезной компрессии нервных окончаний может ухудшится чувствительность, возникнут парезы и гипотрофия мышц.
Профилактика нестабильности позвоночно-двигательного сегмента
Для предотвращения нестабильности в различных отделах позвоночника врачи рекомендуют соблюдать такие правила:
- выполнять умеренные физические нагрузки в тренажерном зале;
- заниматься плаванием;
- чаще гулять пешком;
- своевременно лечить симптомы остеохондроза;
- сбалансированно питаться;
- избегать травм позвоночника и переохлаждений;
- курсами принимать витаминные препараты.
Отзывы пациентов
Точность диагностики и качественное обслуживание — главные приоритеты нашей работы. Мы ценим каждый отзыв, который оставляют нам наши пациенты.
Источник
Позвоночно-двигательный сегмент — это термин, обозначающий функциональную единицу позвоночника для определения нарушений кинематических свойств позвоночного столба.
ПДС комплектуется из двух позвонков, которые соединены друг с другом диском, связками, мышцами (особенное значение имеет межпозвонковый диск, позволяющий амортизировать нагрузки и удары ). Фасеточные суставы позволяют иметь определенный диапазон движений между позвонками. В боковых отделах позвоночного сегмента через фораминальные отверстия проходят кровеносные сосуды и нервные корешки. Двигательные свойства позвоночника зависят от деятельности множества ПДС.
Нарушения функции ПДС возможно в виде нестабильности или в виде блокады.При сегментарной нестабильности возникают условия для избыточного объема движений, что может приводить к появлению болевого синдрома и нередко к компрессии нервных образований.При блокаде же сегмента происходит резкое уменьшение движений между позвонками. Но при этом одновременно происходит увеличение объема движений в соседних сегментах, что является компенсаторной реакцией позвоночника и позволяет сохранить необходимый объем движений в позвоночнике. То есть в том и другом случае появляется нестабильность ПДС. С точки зрения биомеханики нестабильность ПДС означает потерю способности сегмента сохранять физиологическое положение позвонков по отношению друг к другу, то есть избыточное смещение вышележащего позвонка в горизонтальной и боковых направлениях относительно нижележащего позвонка.Нестабильность ПДС может быть обусловлена как патологическими процессами в межпозвонковом диске и фасеточных суставах, так и быть обусловлена слабостью мышечно-связочного аппарата различного генеза. Наиболее часто нестабильность обусловлена все же дегенеративными изменениями в диске -уменьшение высоты диска амортизационных функций диска приводит к увеличению амплитуды движений в вышележащем сегменте ( дискогенная нестабильность). Возникает S образная динамическая деформация заинтересованной области позвоночника и соответственно избыточная нагрузка на фасеточные суставы и связочный аппарат. Мышечный аппарат имеет большое значение в развитии нестабильности так, как хорошо развитые мышцы спины ( особенно глубокие ) позволяют компенсировать избыточную подвижность при нестабильности. Но длительный болевой синдром приводит к тому, что человек начинает ограничивать как объем, так и амплитуду движений туловища, что в итоге приводит к гипотрофии мышц и дальнейшему прогрессированию нестабильности .Человек совершает движения по такой траектории, которая позволяет избегать болевых проявлений и со временем возникает патологический двигательный стереотип движений.Соответственно мышцы, которые не участвуют в движении становятся дряблыми, тонус снижается и мышечная сила тоже снижается.Длительная нестабильность приводит не только к изменениям в мышцах, но и приводит к образованию костных разрастаний по краям позвонков ( остеофитов ) — это тоже своего рода компенсаторная реакция организма, с целью увеличить площадь тела позвонка . Остеофиты иногда направлены в спинномозговой канал и тогда возникают условия для спинального стеноза и компрессии спинного мозга и корешков. Различают несколько видов нестабильности позвоночника : посттравматическая, дегенеративная, послеоперационная, диспластическая. По локализации нестабильность может быть в шейном отделе, в поясничном отделе позвоночника.Нестабильность в грудном отделе практически не встречается из-за анатомической ригидности этого отдела позвоночника.
Симптомы
Симптомы зависят как от локализации нестабильности ПДС, так и степени воздействия на невральные структуры. При нестабильности в шейном отделе позвоночника основным симптомом является боль в шее, которая усиливается при физической нагрузке. Причиной болевого синдрома является перенапряжение мышц шеи, вследствие этого возникает мышечный спазм, ухудшается микроциркуляция и тонус в мышцах.Вследствие этого со временем у человека снижается возможность выполнять обычные физические нагрузки. По мере прогрессирования нестабильности и развития стеноза спинномозгового канала возникает воздействие на спинной мозг и нервные структуры и могут появиться следующие осложнения:
- радикулопатия,
- цервикалгия,
- мышечно-тонические синдромы ( синдром передней лестничной мышцы,
- синдром малой грудной мышцы,
- плечелопаточный периартрит,
- синдром позвоночной артерии,
- компрессия спинного мозга, кардиальный синдром).
При локализации нестабильности в поясничном отделе появляется картина спондилолистеза. Спондилолистез развивается постепенно и вначале проявляется эпизодическим болями в пояснице, которые усиливаются после физических нагрузок и могут иррадиировать в в ноги ( особенно при наклонах туловища ). Кроме того возможно слабость в ногах, болезненные ощущения в тазобедренных суставах, бедрах,голени. Спазм мышечных групп в пояснице при нестабильности сегментов в этом отделе приводит к уменьшению объема пассивных и активных движений . Выраженность клинической симптоматики зависят от размера листеза и степени воздействия на нервные структуры.При выраженной компрессии невральных структур возникают такие клинические проявления, как парезы, гипотрофия мышц, нарушения чувствительности, вегетативные нарушения, иногда развитие синдрома конского хвоста ( сильные боли, моторные нарушения,нарушения функции мочевого пузыря, кишечника).
Диагностика
Диагностика нестабильности сегментов различных отделов позвоночника базируется на основане жалоб пациента,истории болезни, осмотра, неврологического статуса, результатов инструментальных методов исследования. Оценивается наличие деформаций, объема движений в различных отделах позвоночника, наличие функциональных блоков, мышечного спазма,усиление болезненности при определенных движениях . Из инструментальных методов исследования прежде всего используется рентгенография, как стандартная, так и более информативное исследование — рентгенография с функциональными пробами. Смещение позвонка вперед или назад более 2-3 мм при проведении рентгенографии с наклоном вперед и разгибанием является признаком наличия нестабильности позвоночника.Но рентгенография позволяет визуализировать изменения только в костных структурах и при необходимости диагностики морфологических изменений в мягких тканях ( хрящевая ткань,связки, мышцы, нервные структуры ) необходима томография ( КТ или МРТ). МРТ является наиболее достоверным диагностическим методом диагностики таких изменений в позвоночника, как стеноз спинномозгового канала грыжа диска компрессия корешка и т.д. При необходимости выявления ликвородинамических нарушений возможно проведение миелографии. Применение ЭМГ необходимо при наличии компрессии периферических нервов. Лабораторная диагностика назначается при необходимости дифференциации с системными инфекционными или онкологическими заболеваниями. Диагностика позволяет определиться как с диагнозом, так и тактикой лечения (консервативное так и оперативное ).
Лечение.
Тактика лечения при нестабильности зависит от степени выраженности клинических проявлений. В начальных стадиях развития нестабильности очень хороший эффект дает лечебная физкультура( ЛФК), после снятия болевого синдрома .Дозированные физические нагрузки на тренажерах, лечебная гимнастика, плавание, ходьба помогают укрепить мышечный корсет,снять мышечный спазм и приостановить развитие дегенеративных процессов остеохондроза. При наличии болевого синдрома применяются физиотерапия, иглорефлексотерапия,медикаментозное лечение . При наличии выраженной нестабильности рекомендуется корсетирование длительностью до нескольких месяцев,но параллельно с ношением корсета необходимо ЛФК для того, чтобы не развились гипотрофии мышц. Ношение корсета помогает ограничить движения в сегменте с наличием нестабильности и позволяет мышечно-связочному аппарату восстановить свою функцию . Но иногда консервативные методы лечения оказываются не эффективными и тогда необходимо оперативная стабилизация позвонков. Оперативное лечение показано и в тех случаях, когда есть клинические признаки компрессии спинного мозга или невральных структур ( парезы, нарушения функции мочевого пузыря и кишечника, выраженный болевой синдром ). Оперативное лечение нестабильности заключается в стабилизации позвонков с использованием различных конструкций ( титановых ) и пластики с использованием костной ткани или керамики. Учитывая,что после формирования костного блока функцию сегмента на себя берут соседние сегменты,большое значение имеет ранняя реабилитация с целью усиления мышечного корсета. Хорошая реабилитация позволяет не только восстановить функцию позвоночника, но и является профилактикой развития нестабильности ПДС в будущем.
Источник