Шейно грудной переход отдел позвоночника
Техника передней стабилизации шейно-грудного перехода позвоночника
Шейно-грудной переход (ШГП) отличается уникальной анатомией и биомеханикой, позволяющей передавать движения с одного отдела позвоночника на другой. Важнейшая часть этого сегмента расположена в пределах С7-Т3 и поэтому стабилизация шейно-грудного перехода (ШГП) часто затрагивает именно эти позвонки.
Шейно-грудной переход (ШГП) представляет собой переходную зону от мобильного шейного отдела к ригидному грудному, который сочленяется с ребрами, ограничивающими его подвижность. Шейно-грудной переход (ШГП) отличается тем, что здесь происходит смена шейного лордоза на грудной кифоз. В результате этой смены при нестабильности развивается значительная нагрузка на шейно-грудной переход (ШГП).
Рентгенография шейно-грудного перехода (ШГП) часто затруднена, так как при исследовании в боковой проекции происходит «наложение» плечевой кости. Тщательное изучение данных лучевой визуализации, в частности данных КТ — решающий этап в планировании доступа и определении ориентиров для установки фиксирующей конструкции.
Показанием для стабилизации шейно-грудного перехода (ШГП) считают анатомическую (структурную) нестабильность и наличие очагов, которое может приводить к патологическим изменениям позвоночного канала. Структурные деформации на этом уровне включают последствия травм, развития опухолей, инфекций и формирования грыж дисков. Стабилизация ШГП может быть выполнена как из переднего, так и из заднего доступа. Каждый из этих вариантов имеет свои показания, противопоказания и особенности.
а) Топографическая анатомия стабилизации шейно-грудного перехода позвоночника. Ключевые анатомические особенности шейно-грудного перехода (ШГП):
— С7-позвонок считается переходной зоной и отличается от остальных позвонков субаксиального отдела маленькими размерами латеральных масс. Латеральные массы имеют общую тенденцию к уменьшению от С5 (11 мм) до С7 (8,7 мм). Это является причиной, по которой в этом позвонке не используют винты.
— Хотя латеральные массы и уменьшаются в размере, толщина ножек дуги позвонка постепенно увеличивается от С5 к С7 (от 5,2 мм к 6,5 мм соответственно). При этом их длина остается неизменной на протяжении всего субаксиального отдела и составляет приблизительно 6,9 мм.
— Считается, что С7 позвонок более удобен для транспедикулярной фиксации, чем для фиксации винтом за латеральные массы, что доказано во многих исследованиях, подтвердивших безопасность и надежность этого метода.
— В субаксиальном сегменте (С3-С6) транспедикулярная фиксация винтами вызывает определенные трудности. В связи с этим в этом отделе принято использовать фиксацию за латеральные массы.
— Фиксация за пластинку дуги позвонка используется на позвонках С2 и С7. Этот вариант не может быть использован в субаксиальном отделе. Причина в размерах пластинки — она не превышает здесь 3 мм, таким образом, использование винтов диаметром 3,5 мм нецелесообразно.
— Ножки дуг позвонков СЗ-С5 часто настолько малы, что непригодны для удовлетворительной транспедикулярной фиксации. Угол ножки также уменьшается от 50° в медиальном направлении на уровне С5 до 11° на уровне Т5.
— Задняя фиксация ШГП показала большую состоятельность, чем моновариант передней фиксации, до ее дополнения задним вариантом.
Выбор доступа зависит от целей, поставленных хирургом. Фиксация может быть достигнута с помощью переднего, заднего доступа или их комбинации. Современные технологии позволяют обеспечить отличные реконструктивные и фиксационные возможности при многих патологических состояниях. Хирург должен быть способен выполнить фиксацию в любом случае и, таким образом, должен быть знаком с различными моделями стабилизирующих конструкций.
б) Показания для переднего доступа к шейно-грудному переходу. Доступ к нижней части шейно-грудного перехода (ШГП) часто ограничен из-за расположения здесь жизненно важных анатомических структур, таких как крупные сосуды, ключица, грудина, грудная клетка, грудной проток, гортанные нервы, симпатический ствол, пищевод и трахея. К счастью, большая часть фиксирующих конструкций устанавливается из заднего или заднебокового доступов. Однако существуют два показания для проведения вентральной стабилизации:
1. Резекция очагов тел С7-Т3-4. К ним относятся межпозвонковые грыжи дисков на этих уровнях, а также опухоли и очаги инфекции.
2. Кифотическая деформация ШГП. Такой вид деформации может потребовать стабилизации как спереди, так и сзади.
Применение исключительно передней фиксации ограничено, однако она применяется при дискэктомии спереди на одном уровне и фиксации на С7-Т1. Использование пластин спереди рекомендовано по биомеханическим причинам. Более того, корпэктомия одного позвонка (С7 или Т1) успешно фиксируется пластиной спереди и внедрением опорного трансплантата или кейджа при отсутствии патологических изменений задних отделов или нестабильности. При двух и более уровнях корпэктомии выполненных на ШГП рекомендована дополнительная фиксация сзади.
в) Полложение пациента. Пациент лежит на операционном столе, на спине. Руки находятся под туловищем, а шея расположена на гелевой подушке в положении легкого разгибания.
г) Техника передней стабилизации шейно-грудного перехода позвоночника:
1. Нижний цервикальный доступ:
— Это расширенный передний цервикальный доступ к С-отделу позвоночника. Продольный разрез выполняется немного медиальнее грудино-ключично-сосцевидной (ГКС) мышцы, затем идет вглубь к позвонкам. Сонное влагалище отводится в латеральном направлении, а пищевод и трахея — в медиальном. Обычно мы рекомендуем выполнять доступ слева во избежание повреждения возвратного гортанного нерва, который чаще расположен с левой стороны. Отметим, что с левой стороны велик риск повреждения грудного протока и его необходимо найти выше уровня С7.
— Ретрактором, наложенным на рану, максимально отводят ее содержимое для лучшего обзора). Прикладывая силу при надавливании на сосудистый пучок и органы, в частности пищевод, проявляют особую осторожность. Для снижения давления на возвратный гортанный нерв может оказаться полезным периодическое ослабление манжеты эндотрахеальной трубки.
— При переднем доступе мы обычно используем пластину translatable и аллотрансплантат, при опухолях — титановый кейдж.
— При выполнении нижнешейного доступа в большинстве случаев можно оперировать на уровне Т1-Т2. Трансстернальный или трансмандибулярный доступ обычно необходим для манипуляций на Т3-Т4 позвонках, но возможна комбинация с нижнешейным доступом для подхода к позвонкам нижнешейного отдела.
2. Доступ через рукоятку грудины (трансстернальный):
— Оригинальная методика была изменена, включая остеотомию рукоятки грудины и ключицы с частичной резекцией грудино-ключичного сочленения (ГКС).
— Более современный метод включает боковую остеотомию рукоятки с одной стороны или срединную остеотомию, при которой ключично-грудинный сустав остается интактным. Это позволяет проводить вмешательства на уровне Т5.
— Когда доступ выполнен, а пищевод достаточно отведен, необходимо проявлять особую осторожность в области расположения крупных сосудов из-за большой вариативности расположения органов. Обычно верхняя граница крупных сосудов расположена на линии Т3-Т4, однако при наличии кифоза она может подниматься до Т2.
— После удаления выше и ниже лежащего диска выполняют корпэктомию. Затем выполняют удаление костного массива тела позвонка с помощью высокоскоростного шейвера.
— После того как очаг нивелирован, устанавливается трансплантат. В случае дегенеративных процессов или установке титановых кейджей при опухолях мы используем аллотрансплантат. При вмешательствах по поводу опухолей или инфекционных очагов эти кейджи перед установкой обычно наполняют аллокостью.
— Пластина крепится спереди и фиксируется к выше и нижележащим концевым пластинкам тел позвонков. Мы используем короткие пластины, чтобы они отстояли от края соседнего диска на достаточном расстоянии. Пластина крепится винтами, размер которых подбирается по данным рентгенографии.
— При повреждении рукоятки грудины ее восстанавливают и фиксируют с помощью пластин или стернальных спиц. Если ключица или ее головка были удалены, проводят реконструкцию с помощью минипластин.
— Возможные осложнения включают повреждение гортанного возвратного нерва, грудного протока, пищевода, сонного влагалища (сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва) и магистральных сосудов (брахицефальный ствол, аорта).
— Особое внимание необходимо уделить определению месторасположения крупных сосудов, чтобы получить максимальную информацию о доступе во избежание несостоятельности конструкции.
3. Торакотомия:
— Когда требуется выполнить манипуляцию на Т4, возникает необходимость в торакотомии. Она не используется при операциях на нижнешейном отделе, если не выполнить «сонный» разрез к грудине и не продолжить его в горизонтальном направлении по четвертому ме-жреберью медиально до средней подмышечной линии. В этом случае стернотомия выполняется вслед за торакотомией, обеспечивая таким образом доступ к телам позвонков от С3 до Т4-Т5.
Разрезы при выполнении доступа через рукоятку грудины:
А. Поперечный разрез вдоль яремной вырезки с продолжением по срединной линии рукоятки грудины.
Б. Косой разрез вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с продолжением по срединной линии рукоятки грудины.
В. Т-образный разрез.
а — Грудино-ключичный сустав сохраняют интактным, отводя его единым блоком на грудинной порции грудино-ключичного сустава (ГКС).
б — Необходимо определить крупные сосуды после отведения рукоятки грудины и жировой прослойки под ней. При необходимости лигируют нижние щитовидные сосуды.
а — Анатомия артерий шеи и грудной клетки.
б — Отведение крупных сосудов каудально (вниз), висцерального влагалища медиально, сонного влагалища латерально дает доступ к превертебральной фасции.
а — Разрез при комбинации нижнешейного доступа и стернотомии.
б — Доступ после стернотомии. Необходимо придерживаться срединной линии во избежание повреждения плевры и предельно аккуратно выполнять стернотомию для предотвращения повреждения крупных сосудов.
а — Стернотомия. Необходимо визуализировать возвратный гортанный нерв наряду с крупными сосудами.
б — Вид после наложения ранорасширителей после выполнения стернотомии.
Послеоперационные рентгенограммы С7-Т1 после передней дискэктомии шейного отдела и металлостеосинтеза у 43-летней пациентки с грыжей диска С7-Т1 вызвавшей миелопатию.
А. Прямая проекция. Б. Боковая проекция.
Рентгенограммы после корпэктомии С7, дискэктомии С6-Т1 и их остеосинтеза из переднего доступа и металлоостеосинтез С5-Т1 из заднего доступа у 50-летней пациентки с метастазом в С7.
А. прямая проекция. Б. боковая проекция.
Использование (А) ретрактора для выполнения корпэктомии С7 и (Б) аллотрансплантата для последующего остеосинтеза.
(В) Послеоперационная плановая рентгенограмма, на которой визуализируется металлоконструкция, соединяющая позвонки С6-Т1.
— Также рекомендуем «Техника задней стабилизации шейно-грудного перехода позвоночника»
Оглавление темы «Стабилизация шейно-грудного перехода позвоночника.»:
- Техника передней стабилизации шейно-грудного перехода позвоночника
- Техника задней стабилизации шейно-грудного перехода позвоночника
Источник
В предыдущих постах было разобрано, что происходит при нарушениях на различных участках грудного отдела позвоночника. Наша медицина классифицирует эти проблемы как вторичные по отношению к заболеваниям внутренних органов. Вначале возникает заболевание сердца, печени, желудка, а потом это отражается на состоянии соответствующего позвоночного сегмента. Это верно, но только для случаев экстраординарных, например, человек случайно выпил уксусной кислоты и получил ожог пищевода и желудка.
На самом деле толчком для развития всех заболеваний, в том числе и внутренних органов, являются нарушения в системе управления организмом, которые чаще всего появляются в околопозвоночной зоне – там, где существует наибольшая вероятность возникновения мышечных спазмов скелетных мышц. Способствует этому в основном две причины: вначале плоскостопие, а потом добавляется и неправильная осанка.
По особому проявляются проблемы в местах переходов отделов позвоночника: шейно-грудном и грудо-поясничном.
При нарушениях в ШЕЙНО-ГРУДНОМ ПЕРЕХОДЕ ПОЗВОНОЧНИКА.
Часто сопровождается головными болями. Но все-таки превалирующей является боль, иррадирующая в руку и особенно в плечо. Причем поражается болью весь плечевой сустав, и даже верхние ребра, в особенности первое. Это особенно актуально в наше компьютерное время, так как из-за наклона головы вперед и сутулой спине точка наивысшего напряжения скелетных мышц будет находится в районе шейно-грудного перехода, что и приводит к таким последствиям. Самое печальное, что если вовремя не устранить возникшую боль, то это со временем приводит к заболеванию плечевого сустава — периартритам и периартрозам. Много людей мучается неприятными и ноющими болями в плече, не могут поднять или отвести руку, носить тяжести, спать на боку. Но выздоровление невозможно, пока не устранен источник боли – нарушение в шейно-грудном переходе позвоночника.
При нарушениях в ГРУДО-ПОЯСНИЧНОМ ПЕРЕХОДЕ ПОЗВОНОЧНИКА.
Заклинивание в этом районе возникает при резком движении с одновременным сгибанием вперед и вращением. Например, когда человек неправильно встает с постели — резкое поднимание туловища из положения лежа на спине с одновременным поворотом в сторону. При этом, кроме позвоночной, может добавиться боль: в мышце выпрямляющей туловище, от середины лопатки вниз к пояснице; в 11-12 ребрах; в поясничной мышце, которая может вызывать псевдоболь внутренних органов; прямых мышц живота. Все это приводит к ограничению вращения, обычно в сторону, противоположную спазму мышц.
Кроме того, неправильные осанка и нагрузка на позвоночник могут привести к появлению нарушения управления почками, находящимися в районе грудо-поясничного перехода, и к развитию их заболевания. Исцеление невозможно, пока не будут устранены проблемы с управлением.
Также необходимо обратить внимание на особенность грудного отдела позвоночника. Он является малоподвижным по сравнению с другими отделами и все нарушения, которые возникают в нем, являются вторичными по отношению к дисфункциям в шейном и поясничном отделах. Поэтому устранение проблем в грудном отделе необходимо начинать с проработки именно этих участков позвоночника. Вот почему, например, невозможно устранить сколиоз у детей без приведения в нормальное состояние шеи и поясницы. Да и на практике часто человек просит сделать массаж отдельно шеи, или поясницы, или спины – но не всего позвоночника!
Эффективным средством для укрепления здоровья, а также снятия
болей в спине, шее, пояснице, суставах — являются аппликаторы Ляпко
аппликатор «КОВРИК»,
аппликатор «Двойной»,
аппликатор «ОДИНАРНЫЙ»,
аппликатор»РОМАШКА»,
аппликатор «МАЛЫШ»,
аппликатор-пояс «СПУТНИК»,
аппликатор-пояс «МАЛЫШ»,
аппликатор «СТЕЛЬКА-СКОРОХОД»,
аппликатор «Волшебная
лента «Здоровье», валики ИГОЛЬЧАТЫЕ
В связи с большой популярностью аппликаторов Ляпко участились случаи появления их подделок. Поэтому покупайте выбранные аппликаторы Ляпко только у проверенных источников, например, здесь – Аппликаторы Ляпко
Источник
Мобилизация в положении лежа. Это упражнение мобилизует блокированные сегменты позвоночника от III грудного до VI шейного позвонка.
Лягте на спину на жесткую поверхность. Под грудной отдел позвоночника подложите небольшую плоскую подушку с жестким ровным краем (можно использовать завернутую в полотенце книгу) так, чтобы ее верхний край подпирал нижний позвонок блокированного сегмента. Эта подушка выравнивает грудной кифоз и фиксирует блокированный сегмент. Вторую подушку подложите под голову, чтобы привести блокированный сегмент в состояние преднапряжения.
На выдохе медленно, с силой выдвиньте подбородок вперед (рис. 75). При этом шейный отдел позвоночника наклонится вперед, сместится назад и мобилизует блокированный сегмент.
Повторите упражнение несколько раз, чуть-чуть меняя положение на лежащей под спиной подушке, чтобы нащупать место блокирования или мобилизовать несколько соседних блокированных суставов.
ВНИМАНИЕ! Упражнение не показано при выраженном кифозе.
Мобилизация в положении сидя. Этим упражнением можно мобилизовать блокированные сегменты позвоночника примерно от V грудного до VI шейного позвонка.
Сядьте на стул с высокой прямой спинкой, опираясь на верхний край спинки нижним позвонком блокированного сегмента для его фиксации. Эта точка становится точкой опоры рычага при мобилизации. Для того чтобы сместить точку опоры вверх, подвиньтесь вперед на сиденье стула; чтобы сместить точку опоры ниже, подвиньте ягодицы ближе к спинке стула.
На вдохе вытяните голову вперед, не наклоняя ее (немного вытягивая вперед подбородок). При движении головы вперед не следует отрывать спину от спинки стула, чтобы не потерять точку фиксации и не травмировать блокированный и вышележащие сегменты слишком резким движением (рис. 76, а).
На выдохе опустите глаза вниз и очень осторожным движением сместите голову назад до упора, слегка прижимая к шее подбородок (рис. 76, б). Нужно следить за тем, чтобы
Рис. 76. Мобилизация блокированных сегментов в положении сидя
голова двигалась строго в горизонтальной плоскости, без наклона вперед или назад.
Повторите упражнение несколько раз, немного смещая ягодицы по стулу вперед и назад, чтобы нащупать место блокирования или мобилизовать несколько соседних блокированных суставов.
- ВЕРХНЕГРУДНОЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА И ШЕЙНО-ГРУДНОЙ ПЕРЕХОД
- ВЕРХНЕГРУДНОЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА
- Верхнегрудной отдел позвоночника
- Верхнегрудной отдел позвоночника
- ГЛУБОКОЕ ГРУДНОЕ (РЕБЕРНОЕ) ДЫХАНИЕ — ЕДИНСТВЕННЫЙ СПОСОБ ПРОТИВОДЕЙСТВОВАТЬ РАЗВИТИЮ ТУГОПОДВИЖНОСТИ СУСТАВОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА. ОНО ПРОТИВОДЕЙСТВУЕТ ТАКЖЕ СНИЖЕНИЮ ПОДВИЖНОСТИ СОЧЛЕНЕНИЙ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА.
- СИНДРОМЫ ОСТЕОХОНДРОЗА ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
- СИНДРОМЫ ОСТЕОХОНДРОЗА ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
- ГРУДНОЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА
- ГРУДНОЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА
- Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника
- § 67. Особенности клиники остеохондрозов грудного отдела позвоночника.
- 2. Упражнение для тренировки длиннейшей мышцы грудного отдела позвоночника.
- § 68. Мануальная терапия при лечении остеохондрозов грудного отдела позвоночника.
- ДЫХАТЕЛЬНОЕ УПРАЖНЕНИЕ № 6 КАК СПСОБ РАЗВИТИЯ МЫШЦ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИХ ПРИ ГРУДНОМ ДЫХАНИИ АКТИВНЫЙ ВЫДОХ И ХОРОШУЮ ПОДВИЖНОСТЬ СУСТАВОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, ПОЗВОНОЧНИКА, СОЧЛЕНЕНИЙ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА.
- Нижнегрудной отдел позвоночника
- Поясничный отдел позвоночника
- Нижнегрудной отдел позвоночника
- Поясничный отдел позвоночника
Источник