Шейный отдел позвоночника рентгеноанатомия

Тело осевого позвонка имеет вид четырехугольника, каудальная поверхность его представлена интенсивной линией и заметно вогнута в сагиттальной плоскости.

Вследствие этого передненижний угол тела осевого позвонка нависает над телом нижележащего позвонка, квеpxy от тела осевого позвонка располагается массивный четко очерченный зуб, верхушка которого возвышается над передней дугой атланта.

Структура заднего отдела тела осевого позвонка неоднородна из-за проекционного наслоения его верхних суставных поверхностей и реберно-поперечных отростков. Кзади от тела четко определяется его дуга с массивным остистым отростком. По нижней поверхности дуги прослеживаются суставные отростки.

Расстояние между контуром задней поверхности тела и зуба осевого позвонка и задним контуром позвоночных отверстий атланта и осевого позвонка отражает переднезадний размер позвоночного канала на этом уровне.

Доступен для изучения срединный атланто-осевой сустав (4), образованный ямкой зуба передней дуги атланта и передней суставной поверхностью зуба осевого позвонка. При нормальных соотношениях рентгеновская суставная щель его представлена равномерным просветлением шириной не более 2 мм. (рис. 2.12)

Рис.2.12. Нормальное соотношение атланта и осевого позвонка в боковой проекции (схема)

Кроме того, правильность соотношений между атлантом и осевым позвонком на рентгенограмме в боковой проекции определяется следующим образом: прямая линия, соединяющая передний и задний бугорки атланта, параллельна прямой линии, соединяющей середину передней поверхности тела осевого позвонка с центральным отделом его остистого отростка. При нарушении соотношений между атлантом и осевым позвонком отсутствует параллельность указанных линий.

Тела III-VII позвонков имеют форму четырехугольников с четкими контурами. Контуры передних и задних поверхностей тел тонкие, а краниальных и каудальных — интенсивные, что обусловлено наличием замыкающих пластинок. Каудальные поверхности тел вогнуты в сагиттальной плоскости.

Передненижние углы тел вытянуты и как бы нависают над нижележащими телами. Размеры тел позвонков постепенно увеличиваются от III к VII позвонку. Структура верхнезадних отделов тел неоднородна в связи с проекционным наслоением реберно-поперечных отростков.

Кзади от тел позвонков отходят дуги с отростками, имеющие вид удлиненных образований с четкими контурами. Непосредственно к задним поверхностям тел примыкают ножки дуг, ограниченные верхними и нижними позвоночными вырезками.

Кзади от вырезок в виде ромбовидных образований располагаются верхние и нижние суставные отростки, ограничивающие рентгеновские суставные щели дугоотростчатых соединений. Последние имеют вид косо направленных полосок просветлений, окаймленных параллельными четкими интенсивными контурами.

Кзади от суставных отростков прослеживаются верхние и нижние контуры проекционно укороченных пластинок дуг, соединенные косо направленными интенсивными вогнутыми линиями; последний обусловлены задними поверхностями позвоночных отверстий.

Переднезадний размер позвоночного канала измеряется расстоянием от контуров задних поверхностей тел позвонков до задних контуров позвоночных отверстий. Остистые отростки шейных позвонков, из которых самый массивный принадлежит осевому позвонку, а самый длинный — VII позвонку, имеют несколько косое направление. Остистый отросток III шейного позвонка по своим размерам заметно уступает остальным.

Межпозвоночные пространства, соответствующие межпозвоночным дискам, представлены поперечно направленными просветлениями, форма которых меняется в зависимости от положения головы. Задние отделы межпозвоночных пространств менее прозрачны, чем передние, вследствие проекционного наслоения на них полулунных отростков тел позвонков. Высота межпозвоночных пространств в шейном отделе в норме неодинакова, между телами IV-VI позвонков она больше, чем между остальными.

В шейном отделе позвоночного столба физиологическим изгибом является лордоз, степень которого зависит от положения головы. На рентгенограмме в боковой проекции, произведенной при обычном положении головы (см. рис. 2.11), тела позвонков образуют плавную выпуклость вперед, межпозвоночные пространства при этом имеют слегка клиновидную форму (высота их передних отделов несколько больше, чем задних).

На РГМ, произведенной при разгибании степень лордоза увеличивается, межпозвоночные пространства приобретают выраженную клиновидную форму с заметным преобладанием высоты передних их отделов по сравнению с задними; остистые отростки сближаются (рис. 2.8а).

На рентгенограмме, произведенной при сгибании головы (рис. 2.8б), физиологический лордоз уменьшается или исчезает, замыкающие пластинки смежных тел позвонков становятся паралельными друг другу, высота межпозвоночных пространств равномерна; остистые отростки позвонков раздвигаются.

Иногда при сгибании головы в норме возникает умеренно выраженный кифоз, на высоте изгиба которого передние отделы межпозвоночных пространств становятся уже задних.

Признаками нормальных соотношений между телами позвонков на рентгенограмме в боковой проекции являются соответствие контуров смежных тел и плавность линии, проведенной по задним поверхностям тел позвонков, независимо от положения головы.

Признаки нормальных соотношений между дугами позвонков в боковой проекции — параллельность рентгеновских суставных щелей дугоотростчатых соединений и соответствие контуров их суставных поверхностей.

Основные спондилометрические параметры, харастеризующие анатомию собственно шейного отдела позвоночника, оценивают по боковым рентгенограммам, проведенным при среднем физиологическом положении головы (рис. 2.13).

Исследование ШОП в функциональных положениях сагиттальных и боковых наклонов проводят для выявления его скрытой патологии, чаще всего -нестабильности или гипермобильности отдельных позвоночно-двигательных сегментов.

Ретродентальное расстояние (рис. 2.13, 1) измеряют между задней поверхностью зуба СII и передней поверхностью задней полудуги атланта СI. В норме ретродентальное расстояние должно быть равно или превышать 2/3 расстояния между внутренними контурами передней и задней полудуг СI. Уменьшение этого показателя отмечается при атлантоаксиальной нестабильности, связанной с нестабильностью переднего сустава Крювелье.

Рис. 2.13. Параметры, оцениваемые в ШОП по Э.В.Ульриху и А.Ю.Мушкину (2004)

А — задневерхний край передней полудуги С, В — базион, О — опистион, С — передневерхний край задней полудуги Q (объяснение в тексте)

1 — ретродентальное расстояние, 2 — линия Swischuk’a, 3 — индекс Pavlov’a, 4 — ядра окостенения апофизов шейных позвонков, 5 — клиновидность тел шейных позвонков, 6 — ретрофарингеальное расстояние, 7 — подвижность сегмента СII-СIII, 8 — слияние тела и зуба СII, 9 — сагиттальный размер сустава Крювелье, 10 — индекс Power.

Линия, соединяющая заднюю стенку позвоночного канала между CI и СIII позвонками по имени описавшего ее автора носит название линии Swischuk’a (рис. 2.13, 2). В норме основание остистого отростка СII должно располагаться не более, чем на 1 мм кзади от указанной линии (т.н. тест Swischuk’a). Нарушение указанных соотношений характерно для атлантоаксиальной нестабильности, связанной с нестабильностью переднего сустава Крювелье или с корпоро-дентальной нестабильностью СII.

Отношение сагиттальной величины позвоночного канала, измеренной на уровне тела CIV позвонка, к переднезаднему размеру этого тела в зарубежной литературе описывается как индекс Pavlov’a, а в отечетвенной — как индекс Чайковского (рис. 2.13, 3).

Согласно зарубежным данным, в норме этот показатель должен превышать величину 0.8, а его уменьшение свидетельствует о наличии врожденного стеноза шейного отдела позвоночного канала. В отечественной литературе нормальной считается величина индекса, превышающая 1.0, при значениях от 0.8 до 1.0 состояние рассматривается как компенсированный, а при величине менее 0.8 — как декомпенсированный стеноз позвоночного канала.

Среди других показателей нормального, физиологического состояния шейного отдела позвоночника, следует выделить следующие:

• максимальное ретрофарингеальное расстояние (рис. 2.13, 6) на уровне тел СII — CIV позвонков не должно превышать 7 мм, на уровне CV -CVII позвонков — 20 мм;

• на уровне СII-СIII сегмента (рис. 2.13, 7) у детей возможна физиологическая подвижность позвонков в пределах от 0 до 3 мм, что оценивается как псевдонестабильность указанного сегмента;

• слияние тела и зуба СII (рис. 2.13, 8) происходит по рентгенологическим данным в возрасте от 3 до 6 лет. Однако на магнитно-резонансных томограммах тень корпоро-дентального синхондроза сохраняется в значительно более поздние сроки, в том числе она может выявляться и у взрослых;

• величина щели сустава Крювелье (2.13, 9) не превышает 3-4 мм;

• супрадентальное расстояние (рис. 2.13, 10) составляет у детей 4-6 мм и достигает 12 мм у взрослых;

• отношение расстояния между базионом и задней полудугой атланта к расстоянию между передней дугой атланта и опистионом описано в литературе как индекс Power: показатель характеризует стабильность краниовертебральной зоны и в норме равен или меньше 1.0 (рис. 2.13, 10).

Структура мягких тканей по передней поверхности шеи неоднородна из-за наличия воздуха в глотке, гортани и трахее. Между воздухоносным столбом и передней поверхностью шейных позвонков имеется полоска превертебральных мягких тканей, ширина которой неодинакова: на уровне I-IV позвонков она узкая (не превышает 5 мм), передний контур ее ровный или слегка вогнут; начиная с уровня IV-V позвонка объем превертебральных мягких тканей значительно увеличивается, а передний контур становится выпуклым.

На уровне тела III шейного позвонка располагается подъязычная кость, большие рога которой частично проецируются на воздухоносный столб, обусловленный глоткой.

Хрящи гортани понижают прозрачность воздухоносного столба. При инволютивных изменениях хрящей гортани на уровне тел IV-VI шейных позвонков обнаруживаются дополнительные тени, обусловленные их обызвествлением; наиболее часто обызвествлению подвергается щитовидный хрящ.

Таким образом, стандартная и широко распространенная рентгенография позвоночника позволяет, не нарушая целости тканей и естественных соотношений, изучать строение, топографию и функцию позвоночного столба.

Причем, рентгеновское изображение шеи, как правило, не искаженное, а рентгенологический метод исследования является связующим звеном между анатомией и физиологией, превращая их тем самым в к циническую анатомию и физиологию.

И.С. Абельская, О.А. Михайлов, В.Б. Смычек

Опубликовал Константин Моканов

ФГБОУ ВПО «Пензенский Государственный Университет»

Медицинский институт

Кафедра «Анатомии человека»

Контрольная работа

На тему: «Рентгеноанатомия шейного отдела позвоночного столба»

Пенза-2014

Введение

Изучить строение шейного отдела позвоночного столба на основе рентгенограмм.

Рис. 1 — Список анатомических образований: 1.Атлант (atlas). 2.Второй шейный позвонок (axis). 3.Остистый отросток (processus spinossus). 4.Дуга позвонка (arcus vertebrae). 5.Верхний суставной отросток (processus articularis superior). 6. Тело позвонка (corpus vertebrae). 7. Первый грудной позвонок (vertebra thoraca I). 8. Затылочная кость (os occipitale). 9. Первое ребро (costa I). 10. Нижний суставной отросток (processus articularis inferior). 11. Поперечный отросток (processus transversus)

Описание

На представленной рентгенограмме в прямой проекции визуализируются 7 позвонков шейного отдела позвоночного столба. Тело позвонков представляет собой участки затемнения четырех угольной формы, верхний и нижний края которых вогнуты. Тень дуги позвонка накладывается на тень его тела. Тень остистого отростка выглядит в виде интенсивного участка затемнения овальной формы, накладывается на тень тела и на тень дуги. Поперечные отростки расположены во фронтальной плоскости, c боку от тела позвонка, их контур неровный за счет расположенных на нем передних и задних бугорков. Верхние и нижние суставные отростки ориентированы горизонтально. На рентгенограмме визуализируются хорошо заметные щель дугоотростчатых суставов, представленные дугообразными полосами просветления. Шейные позвонки соединяются между собой при помощи межпозвоночных дисков (discus intervertebrallis), этот участок представлен полосой просветления расположенной между их телами.

У первого шейного позвонка, который является не типичным (атлант) на рентгенограмме визуализируются передние и задние дуги расположены латеральные от них боковые массы.

Второй шейный позвонок (осевой) имеет зуб, тень которого накладывается на тень передний дуги атланта.

Кроме указанных анатомических образований на рентгенограмме визуализируется участок затылочной кости, первые две грудные позвонка, задний отрезок первых двух ребер.

В результате выполнения контрольной работы было изучено строение шейного отдела позвоночного столба на примере рентгенограмм.

Шейный отдел позвоночника

Первые 7 позвонков образуют шейный отдел позвоночника. Два первых, атлант и осевой позвонок, имеют различия, тогда как остальные позвонки—с третьего по седьмой — совершенно одинаковы. Располагаясь на вершине позвоночника, первые два шейных позвонка несут минимальную нагрузку. В сравнении с позвоночными дугами и спинномозговым каналом тела позвонков невелики. Верхняя поверхность тела позвонка вогнута, латеральные края направлены вверх и образуют крючковидные отростки. Нижняя поверхность тела позвонка выпуклая и наклонена книзу в направлении спина — грудь.

Поперечные отростки шейных позвонков разнообразны. Рудиментарное ребро, происходящее из тела позвонка и корня ножки, образует передний бугорок поперечного отростка. Он сращен с истинным поперечным отростком, который расположен несколько кзади. Тело позвонка, передний бугорок, два поперечных отростка и реберно-поперечная пластинка образуют кольцо—поперечное отверстие, через которое проходит позвоночная артерия, за исключением С7, содержащего позвоночную вену. Латеральнее передний бугорок и собственно поперечный отросток с телом позвонка образуют наружные стенки борозды, по которой проходят вентральные ветви каждого спинномозгового нерва. На остальном протяжении позвоночника нижние и верхние компоненты этой борозды образованы верхними и нижними ножками.

Сразу позади поперечного отростка и поперечного отверстия находятся суставные отростки. В шейном отделе эти отростки образуют заднебоковые костные колонны. Сложенные вместе тела шейных позвонков формируют подобие костной треноги.

Рис. 2 Рис. 3

Тонкие пластинки шейных позвонков, соединяясь сзади, образуют остистые отростки. У третьего, четвертого и пятого шейных позвонков они обычно расщеплены. У шестого и седьмого позвонков остистые отростки слитные, постепенно удлиняющиеся. Самый крупный из них С7, в связи с чем его называют также выступающим позвонком. Седьмой шейный позвонок является переходным. Его верхние компоненты типичны для шейного отдела, нижние характерны для грудного: более крупное тело, суставные поверхности располагаются под более острым углом, а передние бугорки поперечных отростков иногда имеют большую длину, образуя тем самым шейные ребра. Переходными позвонками можно также считать атлантоосевой комплекс — С1 и С2. Несмотря на видимые значительные различия, данное образование имеет все черты типичных позвонков. Нижняя поверхность осевого позвонка (С2) похожа на таковую всех остальных шейных позвонков: пластинки тяжёлые, остистые отростки расщеплены. Поперечные отростки обычно также тяжелые, имеют поперечные отверстия, но лишены переднего бугорка (рис. 1).Верхняя половина атланта может иметь разную форму (рис 2). Верхние поверхности его суставных отростков направлены кверху и кнаружи, и слегка вогнуты. Они имеют достаточно крупные размеры, чтобы удерживать осевой позвонок и череп. Однако наиболее отличительной чертой С1 является отсутствие тела, которое сращено со вторым позвонком и выступает кверху в виде зубовидного отростка, являясь как бы «украденным» телом первого шейного позвонка. Зубовидный отросток, или зуб, имеет узкое основание и выступает кверху до уровня большого затылочного отверстия. Спереди зуб образует сустав с задними элементами передней дуги атланта. Атлант также имеет не правильную форму. За исключением тела, которое он заимствует у С2 в виде зуба, ему присуще большинство элементов нижележащих шейных позвонков. Большая, чем у других позвонков, ширина атланта является приспособлением к сочленению с вышележащим затылком. Латеральные массы образуются за счет ножек и боковых дуг. Верхние суставные поверхности направлены вверх и внутрь и имеют вогнутую форму для соединения с мыщелками затылка. Нижние суставные поверхности обращены книзу и внутрь для соединения с осевым позвонком, передавая таким образом массу головы с более широкого основания затылка вниз на осевой позвонок. Большой поперечный диаметр атланта обеспечивает соответственно большой диаметр позвоночного канала на этом уровне.

Два костных выроста, слегка выступающих в просвет позвоночного канала, дают начало поперечным связкам, которые удерживают зуб в передней трети просвета. Поперечные отростки атланта не имеют реберных элементов. В них нет также поперечных отверстий: позвоночные артерии отходят от С2, обходят сзади латеральные массы и по борозде направляются к задним дугам.

Позвонки составляют костную основу и защиту позвоночного столба, связки и межпозвоночные диски обеспечивают его стабильность и эластичность.

Позвоночный столб примечателен тем, что, являясь защитным костным футляром спинного мозга, он обладает значительной эластичностью и подвижностью. Это возможно благодаря большому количеству сопоставленных вместе позвонков, каждый из которых наделен несколькими суставами. И хотя подвижность двух соседних позвонков относительно друг друга ограничена, в совокупности движения в нескольких суставах создают значительную мобильность. В то время как движения позвоночника обеспечиваются мышцами, стабильность обеспечивается связками и противостоянием костей.

Наиболее подвижным сегментом позвоночника является его шейный отдел. В атлантозатылочном суставе возможны сгибание, разгибание, а также незначительные боковые движения, ограниченные атлантозатылочной мускулатурой. Эти сочленения обеспечивают примерно половину сгибания шеи.

Половина вращательных движений шейного отдела позвоночника обеспечивается срединным атлантоосевым суставом, ограниченным крыловидными связками и латеральными атлантоосевыми суставами. Нижняя часть шейного отдела — наиболее подвижный участок всего позвоночника, благодаря относительно толстым межпозвоночным дискам и накопленным переднезадним краям тел позвонков, скользящих по поверхности нижележащих позвонков.

Шейный отдел позвоночника проще всего пальпировать у худых людей. Пальпацию лучше проводить в положении пациента лежа на спине, хотя некоторые структуры, особенно нижний остистый отросток, хорошо пальпируются в позе больного лежа на животе или сидя.

Пальпацию задней части шейного отдела позвоночника начинают с затылка. Отсюда рука обследующего продвигается латерально к сосцевидному отростку, выявляя болезненность или деформации. Затем пальпирующий возвращается к средней линии, двигаясь каудально. Следующим костным выступом является остистый отросток осевого позвонка; задняя дуга атланта обычно недосягаема. Зачастую последовательно удается пропальпировать все остальные отростки от С2 до С7, выступающий позвонок Д1,. У худых и хорошо расслабленных пациентов можно различить раздвоенность отростков С3 — С4.

Ориентируясь по впереди лежащим структурам, можно точно определить пальпируемый позвонок. Щитовидный хрящ покрывает С4 и С5 позвонки, первая дуга перстневидного хряща лежит на одной линии с С6. Часто только по размеру можно различить С7, хотя у некоторых лиц Д1 может выступать значительнее. В качестве переходного позвонка между грудным и шейным отделами С7 обычно неподвижен при сгибании или разгибании шеи, тогда как С6 ощутимо двигается вперед или назад.

Давление на остистый отросток при пальпации через дуги передается на тела позвонков, вызывая болезненность воспаленных участков.

Мелкие суставы позвонков пальпируются на любом уровне примерно на 1-3 мм вбок между остистыми отростками с каждой стороны. Болезненность при пальпации может вызываться при синдроме задней суставной поверхности, спондилезе, подвывихе или смещении позвонка. Воспаление чаще всего встречается на уровне С5-С7 —области наибольшей подвижности шейного отдела. Для того чтобы пальпировать сами суставы требуется полное расслабление пациента. Если вышележащая мышца спазмированна, следует попытаться пропальпировать суставы вокруг брюшка пораженной мышцы. У более тучных больных можно лишь дать давление на суставы, тогда как пропальпировать сами костные структуры не удается.

Несмотря на то, что задняя дуга атланта недоступна для пальпации, поперечные отростки С1 относительно легко обнаружить. Продвигаясь по боковой поверхности шеи от сосцевидного отростка книзу, пальцы пальпирующего обнаруживают поперечный отросток осевого позвонка. Это самый широкий поперечный отросток во всем шейном отделе, и слабое двустороннее надавливание на него вызывает болезненность.

Следуя далее вниз и немного вперед в соответствии с лордозным изгибом шеи, обследующий может пропальпировать и остальные поперечные отростки, но только в случае полного расслабления мышц худых пациентов. Поскольку передний бугор поперечного отростка С6 выступает значительно, его можно пропальпировать на уровне перстневидного хряща. Не рекомендуется пальпировать это образование одновременно с обеих сторон, потому что в этой точке близко к поверхности проходят сонные артерии, двустороннее сдавление которых может ограничить артериальный кровоток.

Различают шесть основных видов движений шеи: сгибание, разгибание, наклоны вправо и влево. Примерно половина объема сгибания и разгибания происходит между затылком С1 и С2. Остальное количество движения осуществляется за счет нижележащих позвонков, с большим размахом движений в самых нижних позвонках—С5 — С7. Боковые наклоны распределены между всеми позвонками. Ротация осуществляется в сочетании с боковым движением. Почти половина вращательных движений происходит между атлантом и осевым позвонком, остальные равномерно распределены между нижележащими позвонками.

Обследование движений шеи включает в себя три аспекта: активное, пассивное и с нагрузкой. Патологические процессы в мышцах и связках шеи строго специфичны, поэтому отражаются на определенном виде движений. Полное отсутствие подвижности шеи в основном связано с истерией. Обычно одно или два движения сохраняются всегда, хотя и осуществляются медленно, с помощью обследующего. Ограничение подвижности зависит от характера травмы, однако скорее всего нарушаются разгибание и сочетание вращательных движений с боковыми наклонами, так как именно с этими действиями связана наибольшая нагрузка на дугоотросчатые суставы.

Оценка объема движений включает в себя осмотр и пальпацию. Обычно обращают внимание на симметричность мышц и координацию, а также на выражение лица пострадавшего. Все действия должны выполняться больными с открытыми глазами, так как сдавление позвоночных артерий может вызвать слабый синдром позвоночной артерии, проявляющийся нистагмом.

Двигательная активность шеи представляет важную информацию, касающуюся объема движений, мышечной силы и степени податлив?