Синдесмофиты грудного отдела позвоночника

Лучевая диагностика анкилозирующего спондилита

а) Определения:

• Синдесмофит: оссификат паравертебральных связок и межпозвонковых дисков, соединяющий тела двух смежных позвонков

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:

• Локализация:

о Межпозвонковые диски

о Синовиальные суставы позвоночника: дугоотростчатые, унковертебральные, реберно-поперечные, реберно-позвоночные

о Суставы аксиального скелета

о Зоны прикрепления сухожилий и связок (энтезы):

— Часто встречаются эрозии в зоне прикрепления подошвенной фасции

2. Рентгенологические данные анкилозирующего спондилита:

• Крестцово-подвздошные суставы: сакроилиит:

о Двусторонняя симметричная эрозивная артропатия

о Изменения со стороны подвздошной части сустава развиваются раньше изменений суставной поверхности крестца

о Ранние изменения: смазанность контура субхондральной кости

о Поздние изменения: эрозии, расширение суставной щели:

— Эрозии нередко достаточно мелкие, слабо различимые

о Поздние изменения: склероз соседних участков кости

о Завершающая стадия: костный анкилоз сустава

• Тела позвонков:

о Наиболее ранние изменения: заострение углов тел позвонков → угловые эрозии → «сияющий угол» (склероз углов тел позвонков)

о Поздние изменения: тонкие синдесмофиты, соединяющие тела позвонков

о Завершающая стадия: распространенный анкилоз («бамбуковый позвоночник»)

• Дугоотростчатые, унковертебральные суставы:

о Эрозии → анкилоз

• Энтезопатия:

о Эрозии, периостальное новообразование кости в зонах прикрепления сухожилий и связок

• Остеопения:

3. КТ при анкилозирующем спондилите:

• Аналогичные рентгенологическим находки, более высокая чувствительность метода

4. МРТ при анкилозирующем спондилите:

• Отек костного мозга: низкая интенсивность Т1-сигнала, высокая интенсивность сигнала в Т2- и STIR-режиме

о Крестцово-подвздошные суставы

о Углы тел позвонков, дугоотростчатые суставы

• Выпот в полости суставов

• Эрозии: исчезновение субхондральной кости, неровность контуров суставных поверхностей

• Прямоугольная форма тел позвонков

• Анкилоз не так хорошо виден на МР-томограммах:

о Синдесмофиты достаточно тонкие и отличаются низкой интенсивностью сигнала во всех режимах исследования

5. Рекомендации по визуализации:

• Наиболее оптимальный метод диагностики

о МРТ и КТ характеризуются хорошей чувствительностью в отношении диагностики сакроилиита

6. Лучевая диагностика травматических повреждений на фоне АС:

• С2, шейно-грудной переход, грудопоясничный переход:

о Нередки гиперэкстензионные повреждения, затрагивающие все три колонны позвоночника

о Перелом может локализоваться в области тела позвонка или сформированного анкилоза межпозвонкового диска

о Для исключения переломов, поскольку последние могут быть не видны на рентгенограммах и развиваться на фоне сопутствующей остеопении, следует выполнить МРТ

(Слева) КТ, фронтальный срез: эрозии и склероз дугоотростчатых суставов С1-С2. Видны признаки выраженной периостальной реакции (энтезопатии) вокруг зубовидного отростка. Атланто-затылочные суставы анкилозированы.

(Справа) КТ, сагиттальный срез: у пациента с АС видны признаки переломов С2 и С7 Переломы у этой категории пациентов нередко затрагивают несколько уровней и вследствие остеопении плохо видны на КТ Перелом остистого отростка С7 должен насторожить рентгенолога в отношении наличия перелома и передней колонны позвоночника.


(Слева) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: МР-картина синдесмофитов. На уровне С3-С4 отмечается тотальная оссификация межпозвонкового диска.

(Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: у другого пациента отмечается оссификация связок, продолжающаяся от ската до грудного отдела позвоночника. Обратите внимание на кифотическую деформацию верхнегрудного отдела позвоночника. Деформация позвоночника у пациентов с АС может делать невозможным использование стандартной шейной МР-катушки, поэтому лучше в подобных ситуациях использовать гибкие катушки.


(Слева) На рентгенограмме в боковой проекции у 46-летней женщины отмечается картина фиксированной деформации позвоночника при АС. Тела позвонков и дугоотростчатые суставы анкилозированы, шейный лордоз отсутствует. Грудной отдел позвоночника грубо кифозирован, подбородок пациентки касается грудной клетки. Деформация позвоночника при АС может быть очень тяжелой. Кроме того, у пациентов с этим заболеванием отмечается снижение дыхательной экскурсии грудной клетки вследствие анкилоза реберно-позвоночных сочленений.

(Справа) Сагиттальный КТ-срез у этого же пациента после экстензионной спондилотомии и заднего спондилодеза. На уровне С6-С7 сформирован локальный лордоз.

в) Дифференциальная диагностика:

1. ДИСГ:

• Массивная оссификация паравертебральных связок

• КПС обычно интактны, редко наблюдается внесуставной анкилоз за счет массивных остеофитов

2. Ревматоидный артрит:

• Анкилоз не характерен

• Поражение синовиальных суставов, сохранение межпозвонковых дисков

• Поражение в первую очередь шейного отдела позвоночника

3. Псориатический артрит и реактивная артропатия:

• Массивная оссификация паравертебральных связок

• Поражение КПС нередко асимметрично

4. Склерозирующий остеит подвздошной кости:

• Склероз смежных с КПС участков кости

• Сохранение целостности субхондральной кости, отсутствие эрозий

• Интактная или суженная суставная щель

5. Инфекция:

• Односторонний сакроилиит

г) Патология. Общие характеристики:

• Сочетанные изменения:

о Интерстициальный фиброз легких, уменьшение экскурсии грудной клетки, увеит, аортит, недостаточность аортального клапана

о 90% пациентов с АС HLA-B27 положительны

(Слева) На рентгенограмме в прямой проекции отмечается склероз в области КПС. Субхондральная костная пластинка нечеткая, видны мелкие эрозии. Состояние крестцово-подвздошных сочленений по рентгенограммам оценивать сложно. Для ранней диагностики заболевания и скорейшего назначения болезнь-модифицирующей терапии показаны КТ или МРТ.

(Справа) Рентгенограмма в боковой проекции: симптомы «сияющего угла» на уровне L1 и L2. Тела T12-L3 позвонков прямоугольной формы. При АС первоначально поражаются КПС, а затем обычно позвонки грудопоясничного перехода.


(Слева) КТ, аксиальный срез: картина двустороннего симметричного сакроилиита. Наряду с расширением суставной щели и реактивным склерозом видны мелкие эрозии суставных поверхностей. Склерозирующий остеит подвздошной кости в отличие от АС сопровождается склерозированием кости без эрозирования сустава или расширения суставной щели.

(Справа) Т2-ВИ, аксиальная проекция: эрозии обоих КПС. Отек костного мозга несколько более выражен слева. Как обычно и бывает, эрозии более выражены на подвздошной стороне сустава.


(Слева) На рентгенограмме в прямой проекции представлены анкилоз КПС и бамбуковый позвоночник. Перелом L4 виден плохо ввиду выраженной остеопении. Ранее пациенту выполнено двустороннее эндопротезирование тазобедренных суставов в связи с выраженным их дегенеративным поражением.

(Справа) Рентгенограмме в боковой проекции: у этого же пациента гиперэкстензионный перелом L4. Ригидность анкилозированного позвоночника делает его уязвимым в отношении травм. Переломы могут локализоваться в области синдесмофитов или, как в данном случае, проходить через тело позвонка или оссифицированное межтеловое пространство.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Боль, локализованная в области КПС, тугоподвижность позвоночника

• Другие симптомы/признаки:

о Кифотическая деформации, переломы

2. Лечение анкилозирующего спондилита:

• Глюкокортикоиды

• Болезнь-модифицирующие препараты: ингибиторы фактора некроза опухолей, сульфасалазин, метотрексат:

о Раннее начало лечение позволяет предотвратить развитие анкилоза

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:

• Интактные КПС не позволяют на основании лучевой картины поставить диагноз АС

ж) Список использованной литературы:

1. Navallas М et al: Sacroiliitis associated with axial spondyloarthropathy: new concepts and latest trends. Radiographics. 33(4):933—56, 2013

2. Campagna R et al: Fractures of the ankylosed spine: MDCT and MRI with emphasis on individual anatomic spinal structures. AJR Am J Roentgenol. 192(4):987-95, 2009

3. Braun J et al: Ankylosing spondylitis. Lancet. 369(9570):1379-90, 2007

— Также рекомендуем «КТ, МРТ позвоночника при болезни накопления пирофосфата кальция (БНПК)»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.8.2019