Ситуационные задачи травма позвоночника

2. Форма организации учебного процесса: практическое занятие

3. Методы обучения: объяснительно-иллюстрационный, словесно-логический, интерактивный.

4. Значение темы: обусловлено необходимостью иметь знания и умения по детской травматологии. Травма детского возраста должна рассматриваться с позиции растущего организма, поэтому имеются особенности в клинической картине, диагностике и тактике лечения у детей с компрессионными переломами тел позвонков.

Цели обучения:

— общая: ОК-1, ОК-4, ПК-1, ПК-2, ПК-3, ПК-4, ПК-5, ПК-6, ПК-7.

— учебная:

Знать:

— закономерности роста и развития детского организма,

— особенности течения и возможные осложнения наиболее распространенных заболеваний.

— методы диагностики, современные методы клинического, лабораторного, инструментального обследования больных,

— основные патологические синдромы и симптомы заболеваний,

— международную классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10),

— диагностические критерии по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний,

— современные диагностические и лечебные технологии в детской хирургии, алгоритмы лечебных мероприятий при наиболее часто встречающихся хирургических заболеваниях у детей и подростков, а также при жизнеопасных состояниях,

— алгоритм патогенетической адекватной терапии при основных хирургических заболеваниях.

— клинико-фармакологическую характеристику основных групп лекарственных препаратов и рациональный выбор конкретных лекарственных средств при лечении основных патологических синдромов заболеваний и неотложных состояний у детей и подростков, принципы профилактики детского и подросткового травматизма.

Уметь:

— собрать анамнез, провести опрос пациента или его родственников, физикальное обследование, оценить состояние пациента для оказания ему медицинской помощи;

— провести первичное обследование систем и органов. Наметить объем дополнительных исследований для уточнения диагноза.

— и нтерпретировать полученные результаты обследования, сформулировать клинический диагноз с учетом биохимических методов исследования. Знать норму и патологию при различных нозологиях, оценить состояние больного для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи. Установить приоритеты для решения проблем здоровья больного: критическое состояние, состояние с болевым синдромом, состояние с хроническим заболеванием.

— поставить предварительный диагноз – систематизировать информацию о пациенте с целью определения патологии и причин, ее вызывающих; наметить объем дополнительных для получения достоверного результата, сформулировать клинический диагноз, разработать план консервативного и оперативного лечения, выявлять патологические синдромы, использовать алгоритм постановки диагноза с учетом МКБ-10, своевременно диагностировать неотложные и угрожающие жизни состояния.

— разрабатывать план мероприятий, сформулировать показания к избранному методу лечения с учетом этиотропных и патогенетических средств, оценить эффективность и безопасность проводимого лечения.

— при неотложных состояниях определить срочность выведения, путь введения, режим и дозу лекарственных препаратов или инструментального воздействия, создать условия пребывания детей, подростков и членов их семей в детском хирургическом стационаре с целью соблюдения гигиенического режима.

Владеть:

— навыками сопоставления клинических и морфологических данных, правильного ведения медицинской документации,

— навыками постановки предварительного диагноза на основании сопоставления результатов клинических, лабораторных, функциональных исследований,

— алгоритмом развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующего) с учетом МКБ-10.

— показаниями для плановой или экстренной госпитализации и оперативного лечения больных в зависимости от выявленной патологии, методами общеклинического обследования, интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики,

— алгоритмами плановых, лечебных мероприятий при основных хирургических заболеваниях у детей и подростков; основными лечебными мероприятиями по оказанию первой врачебной;

— методами помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, навыками организации санитарно-гигиенического режима пребывания детей, подростков и членов их семей в детском хирургическом стационаре.

5. Место проведения практическогоучебная комната, палаты в стационаре, кабинет в поликлинике, рентгенологический кабинет, перевязочная, гипсовальная комнаты.

6. Оснащение занятия: таблицы и слайды переломов длинных трубчатых костей, видеокурс, набор рентгенограмм, муляжи, шины временной, транспортной иммобилизации, словарь травматологических терминов.

7. Структура содержания темы.

Хронокарта практического занятия

8. Аннотация:

Травма позвоночника.

Эмбриогенез развития позвоночника имеет большое значение при травме. Тело позвонков кверху в переднезаднем направлении. Соотношения между диаметрами 5:3, при половом созревании 4:3, у взрослых 3:3. Покрыты позвонки хрящами. В позвонке одно ядро окостенения. К концу 3 месяцев на всех позвонках появляется 6 ядер вокруг, из них образуются дужки. Сращение дужек происходит на втором году жизни. К 7-ми годам дужки позвонков должны быть закрыты. Полностью заканчивается развитие к 18 годам. К рождению все верхние суставы отростков окостеневают.

Патология, связанная с развитием позвоночника.

1. Асомит — отсутствие тел позвонков;

2. Гемисомит — отсутствие дужек позвонков;

3. Врожденная остановка роста позвоночника;

4. Несращение дужек;

5. Несращение тел позвонков.

Статистика повреждений позвоночника:

Повреждение позвоночника и спинного мозга составляет по материалам Санкт-Петербургского научно-исследовательского института им. Поленова 0,3% от всех травм ЦНС (по данным института Турнера), а по данным Эпштейна — 0,7-2,29%, перелом позвоночника составляет 1,1-7,3% от всех переломов (Г.С. Юмашев, 1990).

Анатомо-физиологические особенности позвоночника у детей:

1. Обладает большой гибкостью;

2. Большая высота межпозвоночных дисков;

3. Дужки и отростки у детей до 5 лет эластичны;

4. Хорошо выражены эпидуральные пространства;

5. Костное сращение происходит к 5 годам;

6. Строение позвонков зависит от возраста;

7. В старшем возрасте в центре тел позвонков проходит позвоночная
артерия;

8. Преобладание в теле позвонков вертикальных балок;

9. Мягкое губчатое вещество позвонков;

10.Неодинаковое соотношение между длиной позвоночника и
спинным мозгом;

11.У новорожденных спинной мозг заканчивается на уровне III-IV
поясничных позвонков, у взрослых -1 поясничного позвонка.

Классификация травмы позвоночника у детей:

По характеру травмы подразделяются:

1. Бытовая;

2. Спортивная;

3. Уличная;

4. Школьная;

5. Криминальная;

6. Автодорожная.

1. Закрытые;

2. Открытые.

1. Компрессионные тел позвонков;

2. Перелом дужек;

3. Перелом остистых отростков;

4. Перелом поперечных отростков.

В детском возрасте чаще встречаются переломы шейных, поясничных позвонков.

Множественные повреждения: дистантные через две;

Сочетанная травма: перелом позвоночника, перелом бедра, тупая травма живота;

Комбинированная травма: перелом позвоночника, ожог, электротравма.

Открытые повреждения делят на непроникающие и проникающие (нарушение твердой мозговой оболочки, вскрытие спинномозгового канала, ликворея);

Повреждение спинного мозга:

1. Сотрясение;

2. Ушибы;

3. Сдавление;

4. Кровоизлияние в вещество спинного мозга (гематомиелия);

5. Кровоизлияния под оболочки спинного мозга.

Синдромы:

1. Полный поперечный разрыв спинного мозга (синдром Броун-Секара);

2. Частичное повреждение;

3. Сдавление.

Клиника:

1. Перелом остистого отростка — боль при пальпации, патологическая
подвижность;

2. Перелом поперечного отростка — локальная боль в стороне от
средней мышцы, боль при сгибании, напряжение мышц на стороне
поражения (встречается редко в связи с эластичностью мышечно-связочного аппарата);

3. Перелом дужек — боль при пальпации в области перелома;

Компрессионный перелом тел позвонков — наступает вследствие резкого сгибания позвоночника. Тело позвонка сплющивается. Дужки и отростки, состоящие из очень плотного компактного вещества, не ломаются при переломе. В спинномозговой канал вступает «клин Урбана». В детском возрасте чаще встречаются переломы шейных, поясничных позвонков.

4. Деформация. При надавливании на голову больного боль в
сломанном позвонке. Боли при сгибании, разгибании, ротации,
движения ограничены. Защитное напряжение прямых мышц
спины.

При переломе в шейном отделе позвоночника:

Стабильность повреждения позвоночника определяется целостностью заднего связочного комплекса. В него входят множественные, желтые связки, межпозвоночные суставы. При нарушении заднего связочного комплекса перелом называется нестабильным. При нестабильном переломе может быть нарушен, сдавлен дуральный мешок.

Нестабильные повреждения:

1. Вывихи;

2. Переломовывихи;

3. Перелом с компрессией переднего отдела более чем на половину
высоты тела позвонка.

Стабильные повреждения:

1. Отрыв угла;

2. Клиновидная компрессия менее чем на половину высоты тела
позвонка.

Травма спинного мозга:

Наступают нарушения крово- и лимфообращения. В спинном мозге в зависимости от травмы отек мозга, некроз очаговый, кровоизлияния. Тяжесть неврологических расстройств связана с уровнем травмы.

Легкие травмы — сотрясение, отмечается отек, точечные кровоизлияния в вещество спинного мозга, клинически — частичное нарушение проводимости. Отмечается ослабление или утрату сухожильных рефлексов, чувствительности, нарушение функции тазовых органов. Через 2-3 недели симптомы сглаживаются.

Ушиб спинного мозга — при переломах или вывихах нарушение полной проводимости спинного мозга ниже места повреждения. Обездвиженность участка тела ниже уровня травмы, утрата чувствительной функции тазовых органов, задержки стула, мочеиспускания. В виду нарушений иннервации появляются пролежни. Если восстановление функции спинного мозга не происходит в течение 3-4 недель, значит, имеется анатомический перерыв. Прогноз для ребенка в таком случае неблагоприятен.

Сдавление спинного мозга — синдром связан со сдавлением спинного мозга костными фрагментами. Клинически нарастает интенсивность двигательных и чувствительных нарушений на протяжении нескольких часов или первых дней. Это требует срочного оперативного вмешательства.

Гематомиелия — кровоизлияние в шейный или поясничный отдел позвоночника. Кровь распространяется по центральному каналу, серому веществу, захватывает все слои, разрушает серое и белое вещество.

Проводят неврологическое и рентгенологическое обследование, что дает возможность установить точный диагноз. Неврологически отмечается сегментарная и проводниковая парестезия.

Основные признаки определения уровня поражения спинного мозга:

1. Граница нарушения чувствительности;

2. Корешковые боли;

3. Уровень утраты сухожильных рефлексов.

9. Вопросы по теме занятия:

1. Укажите на анатомо-физиологические особенности позвонков у
детей.

2. Укажите классификацию травм позвоночника и у детей.

3. Назовите виды повреждения спинного мозга при травме
позвоночника.

4. Назовите синдромы при повреждении позвоночника.

5. Опишите клинику перелома остистых отростков.

6. Опишите клинику перелома поперечных отростков.

7. Укажите клинику компрессионного перелома шейных позвонков.

8. Укажите клинику компрессионного перелома грудных позвонков.

9. Укажите клинику компрессионного перелома поясничных
позвонков.

10. Опишите клинику легкой травмы спинного мозга.

11. Опишите клинику ушиба, разрыва спинного мозга.

10. Тестовые задания по теме с эталонами ответов:

1. МЕХАНИХЗМ ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА:

А) падение на ноги с высоты;
Б) падение на ягодицы;

В) ныряние с высоты;

Г) удар в область живота;

Д) удар в облать груди;

2. В КАКОМ ВОЗРАСТЕ ЧАЩЕ ВСТРЕЧАЮТСЯ ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА:

А) до 1 года;
Б) в 2 года;

В) в 5 лет;
Г) в 8-14 лет;

Д) в 17 лет.

3. КАКИЕ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СПОСОБСТВУЮТ КОМПРЕССИИ:

A) гибкость;

Б) высокие межпозвоночные диски;

B) значительное количество хрящевой ткани;

Г) эластичность дужек, остистых отростков;

Д) подвижность.

4. УКАЖИТЕ НА КАКИХ УЧАСТКАХ ВСТРЕЧАЮТСЯ КОМПРЕССИОННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ:

А) среднегрудном V-XI;
Б) поясничном;

В) верхнегрудном;
Г) копчиковом;

Д) поясничном

5. ОТМЕТЬТЕ ПЕРЕЛОМЫ. ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ПЕРЕЛОМОВ В ШЕЙ НОМ ОТДЕЛЕ:

A) боль;

Б) наклон головы назад;

B) наклон головы вперед;

Г) болезненность при пальпации в месте перелома;

Д) отек.

6. УКАЖИТЕ ДАННЫЕ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ПЕРЕЛОМА В ГРУДНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА:

А) боль;

Б) посттравматическое апноэ;

В) деформация в месте перелома;

Г) патологическая подвижность;

Д)отек.

7. УКАЖИТЕ КАКИЕ ДАННЫЕ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ РЕНТГЕН КАРТИНЫ ПЕРЕЛОМА ПОЗВОНОЧНИКА:

А) снижение высоты переднего отдела тела позвонка;
Б) уплотнение тени краниальной пластинки;

В) углубление талии тела позвонка;

Г) расширение межпозвоночного диска;

Д) сужение межпозвоночного диска.

8 УКАЖИТЕ УГОЛ ЕСТЕСТВЕННОЙ КЛИНОВИДНОСТИ У РЕБЕНКА:

А) 2

Б) 40

В) 60

Г) 70

Д) 20

9 УКАЖИТЕ ИНДЕКС ЕСТЕВЕННОЙ КЛИНОВИДНОСТИ;

А) 0,5

Б) 0,9

В) 0,4

Г) – 0,2

Д) 0,3

10. УКАЖИТЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНОЧНИКА

А) демпферное вытяжение;
Б) лечебная гимнастика;

В) массаж спины;
Г) съемный корсет;

Д) кокситная гипсовая повязка;

Эталоны ответов к тестовым заданием по теме

1. 2

2. 3

3. 4

4. 5

5. 2

6. 5

7. 4

8. 3

9. 4

10. 5

11. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов:

Задача №1.

Ребенок нырнул с высоты 3-х метров. Появились резкие боли в шейном отделе позвоночника. Движения в ШОП ограничены, резко болезненны. Деформация в ШОП. Объективно — голова наклонена вперед и вправо, деформация ШОП слева. На рентгенограмме снижена вентральная часть III шейного позвонка на 0,3 см.

Задание:

1. Поставьте диагноз;

2. Назначьте лечение;

3. Укажите классификацию травмы позвоночника;

4. Укажите сроки лечения в конкретной ситуации.

Задача №2.

Ребенок 11 лет получил пулевое ранение, пуля прошла через XI грудной позвонок и застряла в нем. Отмечается парез нижних конечностей, недержание мочи, запор. Из ЦРБ доставлен на 2 сутки.

Задание:

1. Поставьте диагноз;

2. Какие методы обследования необходимо применить;

3. Тактика нейрохирурга;

4. Консервативное лечение больного;

5. Исход травмы.

Задача №3.

Ребенок 6-ти лет катался на санках, санки подкинуло на ухабе, почувствовал резкую боль в области V поясничного позвонка. Родители вызвали бригаду «скорой помощи», ребенок доставлен в приемный покой детской хирургической больницы. Объективно -состояние средней степени тяжести, боли в ПОП, парезов, параличей, нарушения функции тазовых органов нет. Задание:

1. Поставьте правильный диагноз;

2. Какие методы обследования необходимы в данном случае?;

3. Тактика нейрохирурга при компрессионном переломе V
поясничного позвонка;

4. Укажите сроки лечения.

Задача №4.

Ребенок 10 лет был сбит мотоциклом, удар пришелся в спину, ребенок резко согнулся вперед и упал на ягодицы. Жалобы на резкую боль в позвоночнике, «посттравматическое апноэ».

Задание:

1. Укажите, какую помощь необходимо оказать на догоспитальном
этапе;

2. Ваш предположительный диагноз;

3. Методы обследования;

4. Лечение;

5. Сроки лечения;

6. Исход.

Задача №5.

На спондиллограмме клиновидное изменение позвонка. Вентральная часть на 3 см. ниже дорсальной. Задание:

1. Какой степени компрессионный перелом у данного больного?;

2. Укажите изменения, характерные для I, II и III степени.

3. Исход при данном переломе?

4. Дайте дальнейшие рекомендации по лечению?