Сколько стадий искривления позвоночника
Сколиоз – позвоночная патология, обусловленная тяжелейшей деформацией столба, для которой характерно боковое позвоночное искривление, сопровождающееся поворотом отдельных позвонков относительно друг друга.
Патология чаще всего дает о себе знать уже в детстве, причем с ростом ребенка сколиоз приобретает все большую выраженность. Очень часто подобную позвоночную деформацию путают с обычным нарушением осанки. Но для нарушенной осанки характерно лишь боковое искривление, тогда как сколиоз обязательно сопровождается поворотов позвонков относительно друг друга по оси.
Классификация
Существует множество классификаций сколиоза:
- По углу отклонения:
- Угол до 10 градусов – I степень деформации;
- Угол 11-25 градусов – II степень деформации;
- Угол 26-50 градусов – III степень;
- Угол более 50 градусов – IV степень;
На фото изображено изменение угла наклона позвоночника при 1, 2, 3, и 4 степени сколиоза, по В. Д. Чаклину
- По причине возникновения:
- Идиопатический сколиоз – когда истинную причину деформации выявить не удается;
- Приобретенные формы сколиоза – возникают обычно у детей из-за неправильной осанки в школьные годы или на фоне несоответствия в развитии скелета и мышечной массы;
- Возрастной – возникает у взрослых вследствие костных процессов вроде остеоартроза, остеохондроза, остеопороза, остеомиелита, спондилита и др.;
- Врожденные формы сколиоза – возникают вследствие определенного рода генетических аномалий или из-за нарушений в процессе внутриутробного развития;
- По направлению:
- Левосторонний;
- Правосторонний.
Степени сколиоза позвоночника и их особенности
Как уже говорилось, в зависимости от угла деформации сколиоз подразделяется на несколько степеней.
Первая степень
В зависимости от направления дуги искривления бывает правосторонний и левосторонний. Левосторонняя форма сколиоза встречается значительно чаще, но протекает более доброкачественно, нежели сколиоз, направленный вправо, что связано с ярко выраженными гемодинамическими и дыхательными нарушениями, характерными для правосторонней формы деформации.
Сначала искривление приобретает форму буквы С, но со временем, с компенсаторной целью (чтобы центр тяжести был уравновешен) наряду с первой дугой формируется и вторая, в результате чего образуется S-образная деформация.
В редких случаях 1 степень S-образного сколиоза образуется без предшествующего С-образного искривления, причинами подобного сколиоза выступают врожденные позвоночные дефекты.
Если говорить о поясничном сколиозе 1 степени, то подобная позвоночная деформация развивается преимущественно по причине косолапости или плоскостопия, когда стопа ставится неправильно. Кроме того, подобные искривления могут возникнуть при тазобедренных суставных патологиях, когда пациенты вынуждены длительно использовать тросточку при ходьбе.
На начальном этапе развития процесса сколиозной деформации со стороны практически незаметно, т. е. визуально невозможно зафиксировать какие-либо изменения. Хотя специалисту вполне под силу обнаружить некоторые проявления, указывающие на развитие патологического позвоночного искривления:
- Наличие незначительной сутулости;
- Некоторая несимметричность плеч относительно друг друга;
- Рентгенологическое исследование показывает угол наклона менее 10 градусов.
Лечение в домашних условиях основывается на массажных процедурах, лечебно-гимнастических занятиях, контроле за осанкой и обязательном использовании ортопедических постельных принадлежностей.
Вторая
Вторая степень сколиозной деформации позвоночника в силу более яркой клинической картины, диагностируется значительно чаще, нежели патология предыдущей стадии.
Специалисты определяют наличие позвоночного искривления по таким проявлениям:
- Угол искривления составляет порядка 11-25 градусов;
- Невооруженному глазу видно ассиметричное расположение ягодичных складок и лопаток;
- Имеют место торсионные изменения.
S-образный грудопоясничный сколиоз 2 степени сопровождается деформацией грудной клетки, которая к концу 2 стадии влияет на функциональность внутренних органов. Страдают сердце и легкие, ребра начинают принимать выпяченную форму, постепенно образуя реберный горб.
Подобные изменения сопровождаются множественными нарушениями вроде:
- Дыхательных затруднений;
- Болей на вдохах и при выдыхании;
- Тахикардической симптоматики.
На второй стадии сколиозной деформации домашняя терапия помимо остановки патологического процесса направляется еще и на устранение уже образовавшихся нарушений. На этом этапе также показано использование ортопедических постельных принадлежностей, ЛФК, массажные и физиопроцедуры. Для поддержания осанки рекомендуется носить корсет, который поможет остановить дальнейшее прогрессирование деформации.
Третья
С точки зрения выбора терапевтической тактики и в плане стабилизации самой сложной считается 3-я степень сколиоза.
К началу третьей стадии уже твердо формируется реберный горб. Характерные дыхательные и сердечные нарушения становятся ярко выраженными и сопровождаются болевой симптоматикой. На рентгеновских снимках обнаруживается угол кривизны до 50 градусов. Именно на этой стадии может встать вопрос об инвалидизации больного.
К основным проявлениям S-образного сколиоза 3 степени относят:
- Сильное различие высоты лопаток и плеч;
- Вышеупомянутый реберный горб;
- Перекос туловища, особенно таза, сутулость;
- Очевидная деформация грудного позвоночного отдела.
Пациентов с подобной степенью сколиоза часто беспокоит одышка, боли в спине, чрезмерная утомляемость. Иногда деформация приводит к пережатию нервов или сосудов, что впоследствии вызывает нарушение чувствительности в отдельных зонах тела.
Чаще всего врачи взрослым пациентам рекомендуют бороться с третьей степенью деформации оперативными способами, поскольку консервативный подход может лишь остановить дальнейшую деформацию, но не способен исправить уже имеющиеся нарушения.
Конечно, решение по поводу оперативного вмешательства носит сугубо индивидуальный характер. Если отсутствуют серьезные нарушения в работе внутренних органов, то с болезнью можно побороться и консервативно.
Не последнее значение в вопросе операции отводится виду и локализации искривления.
Если имеет место грудная правосторонняя деформация, то для нее характерно стремительное развитие, поэтому понадобится оперативное лечение. Если же сколиоз отличается поясничной локализацией, то для него характерно очень медленное прогрессирование, поэтому болезнь может не беспокоить пациента до глубокой старости.
Четвертая
Последняя четвертая степень сколиозной деформации позвоночника характеризуется явными патологическими нарушениями в костно-мышечном аппарате. Тело отличается резкой асимметрией. У пациента резко выражены повреждения не только позвонков, но и грудной клетки.
Наблюдаются следующие симптоматические проявления:
- Болевой синдром постоянного характера;
- Угол деформации составляет более 50 градусов;
- Происходит быстрое нарастание функциональных нарушений внутренних органов.
Основное направление в терапии – операция, которая заключается в установке в тело позвоночного столба металлических элементов, удерживающих тело в правильном положении с позиции анатомии.
Такие крепления могут носить статический (неподвижный) или динамический (подвижный) характер. Последствием подобной степени деформации является нетрудоспособность пациента, поэтому ему показана группа инвалидности.
Как определить стадию болезни?
Степень сколиоза определяется в зависимости от величины угла деформации и в соответствии с симптоматикой, сопровождающей подобные искривления:
- Так, для 1 степени характерна разная высота плеч, разное расстояние между позвонком и лопатками, а при наклоне отчетливо видно искривление позвоночника, угол деформации не больше 10°.
- Вторая степень сколиозной деформации характеризуется заметной сутулостью пациента, периодической болезненностью в спине, на пояснице появляется валик, а на груди выпячивание. Отклонение изгиба от нормы составляет до 25°.
- При третьей степени наблюдается перекос всего тела, угол деформации составляет до 50°, с одной половины тела наблюдается западание ребер, а с другой – их выпячивание.
- Для четвертой степени деформация превышает 50°, все тело жутко перегибается, имеют место серьезные органические нарушения.
Именно по этим симптоматическим проявлениям и определяется сколиозная степень.
Можно ли вылечить?
Вторая степень сколиоза вполне поддается консервативному лечению вне зависимости от возраста пациентов. Тогда как при третьей степени консервативное лечение обеспечивает выздоровление только детям, поскольку их позвоночник еще растет и поддается консервативной коррекции. А взрослым пациентам при 3 степени деформации чаще всего помочь может только операция.
Берут ли в армию со второй стадией?
Согласно закону, от воинской службы освобождаются лица с фиксированным сколиозом 2 степени при условии, что имеет место нарушение позвоночных функций. В отсутствие таковых от армейской службы будут освобождены только лица, у которых сколиоз 2 степени имеет угол деформации более 17°.
Другими словами, если у вас фиксированный сколиоз 2 степени, нет нарушения позвоночных функций, и градус наклона составляет порядка 11-17°, то вы подлежите призыву в армию.
К какому врачу стоит обратиться?
Специалисты рекомендуют начинать лечение любых заболеваний с терапевта, который сможет верно оценить клиническую ситуацию и назначить необходимые диагностические исследования, а также определит, к какому специалисту необходимо обращаться. Как правило, со сколиозом больного направляют к ортопеду и невропатологу.
Если сколиоз сопровождается болями в спине и прочими неврологическими нарушениями, то пациента направляют к невропатологу. Ортопед занимается непосредственно лечением позвоночного сколиоза и исправлением костно-суставных деформаций. Часто в лечебном процессе принимает участие инструктор по лечебно-гимнастическим занятиям или мануальный терапевт. Если же показано оперативное лечение, то к процессу подключаются и хирурги. Но начинать все же следует с участкового терапевта.
Видео о клинических изменениях в позвоночнике при сколиозе:
Источник
Не следует путать со Склероз.
Сколио́з (лат. scoliōsis ← греч. σκολιός «кривой») — трёхплоскостная деформация позвоночника у человека. Искривление может быть врождённым, приобретённым и посттравматическим.
Терминология[править | править код]
Исторически сложилось, что на постсоветском пространстве сколиозом называют как любое отклонение позвоночника во фронтальной (корональной) плоскости, фиксированное или не фиксированное, так и медицинский диагноз, описывающий серьёзное заболевание позвоночника — т. н. «сколиотическую болезнь».
Сколиотическая болезнь — прогрессирующее (то есть ухудшающееся) диспластическое заболевание растущего позвоночника детей в возрасте от 6−15 лет, чаще девочек (в 3−6 раз)[2].
Сколиотическая болезнь — боковое искривление позвоночника с обязательной ротацией тел позвонков (торсией), характерной особенностью которого является прогрессирование деформации, связанное с возрастом и ростом ребёнка.
За пределами бывшего СССР сколиотическую болезнь называют идиопатическим сколиозом или быстропрогрессирующим сколиозом.
Классификация[править | править код]
Классификации сколиоза:
- по происхождению;
- по форме искривления:
- С-образный сколиоз (с одной дугой искривления),
- S-образный сколиоз (с двумя дугами искривления),
- Z- образный сколиоз (с тремя дугами искривления);
- по локализации искривления;
- рентгенологическая классификация (по В. Д. Чаклину):
- 1 степень сколиоза. Угол сколиоза 1° — 10°,
- 2 степень сколиоза. Угол сколиоза 11° — 25°,
- 3 степень сколиоза. Угол сколиоза 26° — 50°,
- 4 степень сколиоза. Угол сколиоза > 50°;
- по изменению степени деформации в зависимости от нагрузки на позвоночник;
- по клиническому течению.
80 % сколиозов имеют неизвестное происхождение, и потому называются идиопатическими (греч. ἴδιος — собственный + πάθος — страдающий), что примерно означает «болезнь сама по себе».
За рубежом широко применяется классификация по возрасту больного на момент диагностики заболевания.
Сколиотическая болезнь[править | править код]
Этиология[править | править код]
Сколиоз причисляется к деформациям периода роста. Он начинается и ухудшается (прогрессирует) в юности, во время усиленного роста тела, к примеру, в пубертатные скачки роста. Примерно в 80 % всех случаев причина возникновения искривлений неизвестна. Эти сколиозы называют идиопатическими, (что в переводе с греческого означает «неизвестной причины»). Такой сколиоз встречается у девочек в примерно 4—7 раз чаще, чем у мальчиков. Идиопатический сколиоз не имеет ничего общего с так называемым «младенческим сколиозом», который проявляется до года жизни и при котором нет аномалий развития тел отдельных позвонков (в отличие от врождённого сколиоза). «Младенческий сколиоз» может исчезать сам по себе. Идиопатический сколиоз возникает в основном в фазы ускоренного роста скелета.
Оставшиеся 20 % сколиозов возникают вследствие врождённых деформаций позвонков, как к примеру синдром Клиппеля-Файля, заболеваний нервно-мышечной системы, как например полиомиелит, заболевания соединительных тканей, обмена веществ костей, после травм и ампутаций вследствие несчастных случаев или операций по удалению злокачественных опухолей, а также у детей после операций на сердце или из-за выраженной разницы длины ног.
Виды сколиоза[править | править код]
В сложившейся мировой практике сколиозы различают по разнице во времени их проявления (манифестации) в типичные скачки роста:
- инфантильными идиопатическими сколиозами называются сколиозы, появившиеся между первым и вторым годом жизни;
- ювенильными идиопатическими сколиозами называются сколиозы, появившиеся между четырьмя годами и шестью;
- адолесцентными (подростковыми) идиопатическими сколиозами называются сколиозы, возникающие в основном между десятью и четырнадцатью годами.
По различным локализациям искривлений различают:
- торакальный сколиоз — искривление только в грудном отделе позвоночника;
- люмбальный сколиоз — искривление только в поясничном отделе позвоночника;
- тораколюмбальный сколиоз — одно искривление в зоне грудопоясничного перехода;
- комбинированный сколиоз — двойное S-образное искривление.
Диагностика[править | править код]
В ранних стадиях искривления выявляются лучше всего тестом «в наклоне». При этом пациент наклоняется вперёд со свободно опущенными руками. Проверяющий смотрит сзади на позвоночник и отмечает асимметрию — выступающее ребро, возвышающиеся с одной стороны ребра или лопатку, искривления позвоночника. Величина искривления позвоночника измеряется с помощью рентгеновского снимка всего позвоночника стоя. Возможны и врождённые рёберные деформации и деформации тел позвонков. С помощью этой информации можно отличить идиопатический и врождённый сколиоз. На рентгеновском снимке в боковой проекции можно также определить, есть ли врождённые деформации в этой плоскости или нарушения нормальных изгибов позвоночника — физиологических кифозов и лордозов.
Схема анализа рентгеновского снимка для определения угла искривления разработана американским ортопедом Дж. Коббом (англ. John Robert Cobb). Угол искривления, измеренный по рентгеновским снимкам называется «углом по Коббу». Для определения угла деформации на передне-задней рентгенограмме проводят две линии, параллельных замыкательным пластинкам нейтральных позвонков. В точке пересечения этих линий измеряют угол сколиоза.
методика измерения дуги искривления по Коббу
Важно, кроме того, определить ротацию и торсию сколиоза. Ротация это остаточный разворот тел позвонков в покое относительно друг друга, а торсия — скручивание вдоль оси собственно костной ткани отдельного позвонка. Для определения торсии и ротации используется простая методика Нэша и Мо (англ. Clyde Lester Nash, John H. Moe), или более точная — Раймонди (англ. Anthony John Raimondi).
Поскольку состояние сколиотического позвоночника часто, особенно в период полового созревания, значительно ухудшается, для контроля нужно чаще использовать и безвредные нелучевые методики, например, сколиометрию по Буннеллю (англ. William P. Bunnell), трёхмерное светотоптическое измерение профиля спины, трёхмерное исследование позвоночника контактным или ультразвуковым сенсором, визуальный и фотоконтроль у ортопеда.
Кроме этого, для снижения дозы рентгеновского облучения применяются снимки с низким облучением, т. н. «low dose»-снимки. При них сокращено время облучения пациента и снимок подходит только для определения углов искривления. Также используется прикрытие зон молочных желез круглыми свинцовыми экранами соответственно размеру железы.
С увеличением искривления возрастает тенденция к ухудшению проблем общего состояния здоровья. Сильные сколиозы являются причиной деформации туловища и его укорочения и вместе с этим приводят к уменьшению объёма грудной клетки и брюшной полости, что ведёт ограничению функции внутренних органов вплоть до сокращения срока жизни при очень сильных деформациях.
Исходя из этого, сколиозы должны регулярно наблюдаться компетентным в проблеме врачом и при прогрессировании своевременно и адекватно лечиться. При подозрении на другие (не идиопатические) причины сколиоза должна быть сделана магнитно-резонансная томография всего позвоночника.
Дополнительно к вышеназванным методикам обследований необходимы следующие мероприятия:
- измерение роста стоя и сидя;
- взвешивание;
- измерение объёма лёгких (спирометрия).
Данные мероприятия очень важны для определения тяжести искривления и назначения оптимальной терапии.
Лечение[править | править код]
В сложившейся европейской практике в соответствии с тяжестью сколиоза в качестве экономически эффективных лечебных мер применяется: специализированная антисколиозная гимнастика (гимнастика по методу Катарины Шрот или аналогичные ей «дыхательные» гимнастики), корсетотерапия различными корсетами по принципу Эббота — Шено, или операция по установке фиксирующих между собой тел позвонков металлических конструкций и аутотрансплантантов, т. н. «спондилодез» или «fusion»-закрепление.
Консервативная терапия[править | править код]
Бескровное (консервативное) эффективное лечение сколиозов в европейской практике в настоящее время представляет собой специализированную антисколиозную гимнастику по Шрот и корсетотерапию по принципу Эббота — Шено. Сколиотическое нарастание осанки (до 15°) без ротации должно лечиться специализированной гимнастикой. С 15—20° с ротацией используется гимнастика и корсеты (по крайней мере, на ночь).
Прогрессирующие сколиозы более 20—25° должны лечиться деротирующим корсетом, качественно сделанным по принципу Эббота-Шено, с минимальным временем ношения 18 часов в сутки (следует стремиться к ношению корсета 23 часа в сутки, это значит, что корсет снимается только на время гигиенических процедур и гимнастику) и интенсивной гимнастики по Шрот или аналогичных. К этому, по возможности, рекомендуется стационарное лечение — интенсивная реабилитация в одной из узкоспециализированных клиник, фокусирующихся на консервативном лечении сколиоза и деформаций позвоночника.
При положительных предпосылках (высококачественный корсет с сильной первичной коррекцией дуги на рентгеновском снимке в корсете, хорошей мотивации пациента к ношению корсета и ежедневному выполнению специализированной гимнастики) можно добиться в подростковом возрасте полного исправления лишь с помощью неинвазивного лечения. Границы применения вышеназванных методов зависят от величины искривления, степени зрелости костей и от доступности и качественности проводимого лечения.
Хирургическое лечение[править | править код]
Рентгеновский снимок позвоночника в корсете после операции из заднего доступа с установленной металлической конструкцией и выполненным спондилодезом
Рентгеновский снимок позвоночника после операции из переднего доступа. Металлическая конструкция установлена от 12-го грудного до 2-го поясничного позвонков.
Исходные (начальные) показания к операции меняются в зависимости от возраста и психологических проблем пациента, локализации и вида его искривления, школы и опыта конкретного хирурга, а также результативности доступного корсетного лечения и лежат между 45° и 70° по Коббу, если все возможности доступного консервативного лечения исчерпаны и не принесли достаточного успеха.
При поздно начавшемся (подростковом) идиопатическом сколиозе и его медленной прогрессии операция, как правило, не является необходимой с медицинской точки зрения.
При оперативном лечении позвоночник выпрямляется до определённого угла при помощи металлических стержней, что ведёт к обездвиживанию этих отделов позвоночника. Операция при сколиозе подходит прежде всего для сильных искривлений, которые больше не могут лечиться другими методами. Оперативная фиксация может предотвратить дальнейшую прогрессию и ухудшение состояния.
Оптимальный возраст, в котором исправляющие деформацию операции будут оправданы и эффективны, начинается с 13-15 лет. В противном случае за счёт активного роста костей пациента исправляющие фиксирующие системы могут привести к нежелательным последствиям.
Существуют два основных типа операций при сколиозе: операции с задним и передним доступом.
Оперативный разрез при заднем доступе находится на средней линии туловища и одном из крыльев тазовой кости. Используются различные системы металлических стержней, которые крючками или шурупами (т. н. педикулярными винтами) прикрепляются к позвоночнику и затем изменяют его кривизну на больших участках. Для лучшей стабилизации всей конструкции стержни имеют поперечные соединения (мостики). Сразу после операции теряется подвижность в зафиксированных отделах позвоночника. Это способствует впоследствии сращению тел позвонков в единый костный блок желаемой геометрии. Недостаток метода состоит в том, что позвоночник на больших участках оказывается обездвижен, и общая подвижность позвоночного аппарата ограничена, что вынуждает пациента менять привычные стереотипы движений.
При операции с передним доступом разрез делается вдоль рёбер сбоку. При этом одно ребро удаляется и используется позже в размельченном виде как собственный костный материал для фиксации. Он будет вводиться в пространства между позвонками вместо удалённых дисков. После вскрытия грудной и брюшной полости позвоночник освобождается так, чтоб хирург имел свободный доступ к позвонкам и межпозвонковым дискам. Для коррекции в определённых сегментах удаляют диски и сбоку в корригируемые позвонки вводят шурупы. Их соединяют стержнем и после коррекции прикрепляют к нему. На место вынутых дисков вводят подготовленный костный материал. При современной методике операции для лучшей стабильности применяют два стержня, если это позволяет состояние позвоночника. Недостаток этой методики — вскрытие брюшной и грудной полостей. Кроме того, иногда необходимо после операции определённое время носить корсет, для закрепления достигнутого результата.
Результаты операций с передним доступом выглядят лучше в косметическом плане и функционально предпочтительнее. Операция с заднего доступа сегодня обычно не требует заключительного ношения корсета, но без дополнительной резекции реберного горба её результаты в косметическом плане недостаточны.
Общий риск осложнений операции при идиопатическом сколиозе, по данным немецких учёных[источник не указан 2844 дня], определяется примерно в 5 %. Возможные осложнения — воспаления органов дыхания, ограничение дыхания, повторные кровотечения, травмы нервной системы. К примеру, в Германии считается, что в больших оперативных центрах риск определяется как очень умеренный и операции протекают относительно без осложнений.
Сколиоз и беременность[править | править код]
Как правило, беременность не ухудшает течение сколиоза и не приводит к увеличению искривления. Но шведское исследование показало, что многократные беременности у пациенток до 23 лет могут приводить к ухудшению и прогрессии сколиоза. При беременности после 30 лет можно не бояться осложнений или прогрессии, если интенсивно заниматься специализированной гимнастикой. С точки зрения родовспоможения сколиоз не оказывает никакого влияния на течение беременности и родов. Но это не относится на все 100 % к оперированным пациенткам. Из-за сильного обездвиживания нижнего отдела позвоночника возможно затруднение реакции тазового кольца.
Сколиоз и служба в ВС РФ[править | править код]
Для граждан Российской Федерации вопрос призыва решается на основании постановления Правительства Российской Федерации от 04.07.2013 № 565 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе», согласно которому:
Степень сколиоза определяется рентгенологом по рентгенограммам на основании измерения углов сколиоза: I степень — 1 — 10 градусов, II степень — 11 — 25 градусов, III степень — 26 — 50 градусов, IV степень — более 50 градусов (по В. Д. Чаклину)
Измеряется угол между двумя линиями, проведёнными через центр наиболее отклонённого позвонка и через центр ближайшего неизменённого. Сколиоз может быть С-образный (с одной дугой искривления), может быть S-образный (с двумя дугами искривления) и Σ-образный (с тремя дугами искривления). В таком случае тяжесть состояния определяется по искривлению с наибольшим углом отклонения позвоночника.
Призывники, у которых по этой шкале угол сколиотического искривления позвоночника до 10 градусов включительно, подлежат призыву в ВС РФ, с установлением категории годности Б-3 или Б-4 (годны к военной службе с незначительными ограничениями) в зависимости от угла искривления позвоночника. Освобождение от призыва в ВС РФ даётся при II и последующих степенях заболевания[3].
См. также[править | править код]
- Кифоз
- Лордоз
Примечания[править | править код]
- ↑ Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
- ↑ Мовшович И. А., Сколиоз. — М., 1964
- ↑ Постановление Правительства РФ от 04.07.2013 N565 (ред. от 01.10.2014) ст.66
Литература[править | править код]
- А.Н. Бакланов, С.В. Колесов, И.А. Шавырин. Сравнительный анализ результатов лечения пациентов с тяжелыми деформациями позвоночника при использовании винтовых и гибридных металлоконструкций // Травматология и ортопедия России. — 2014. — № 1. — С. 34–43. — ISSN 2311-2905.
Ссылки[править | править код]
- Полная библиография научной литературы о сколиозе 2010 г.
Источник