Спастика после операции на позвоночнике
Взгляд на спастику глазами инвалида-колясочника
Травма спинного мозга или его заболевание вызывают не только обездвиженность и потерю чувствительности, но задевают и работу внутренних органов, прежде всего так называемых тазовых (об этом пойдет речь дальше), а при травмах шейного отдела еще и органов дыхания и терморегуляции. Вам предстоит некоторое время заново знакомиться со своим телом. Если раньше у вас все получалось автоматически, само собой, то сейчас многие вещи придется делать осознанно и, возможно, через нежелание. Осознанно — это значит понимать, как работает организм, улавливать любую подсказку, сверять новый каждодневный опыт и ставить опыты самому. Первое время будет неприятно натыкаться руками на бесчувственные, ставшие чужими ноги, а тело долго не будет восприниматься как нечто целое. Вам будет казаться, что оно состоит из двух самостоятельных половин — живой и мертвой. Но пройдет время, и вы привыкнете к своему новому телу. Чтобы это произошло скорее, чаще ощупывайте, массируйте опавшие мышцы живота и ног, ягодицы и половые органы. Если вы перенесли ампутацию, не отдергивайте рук от культи и старайтесь не отводить взгляда от ног, изменивших привычный вид.
Для ваших родственников и для вас самих важно знать, что среди последствий спинномозговой травмы или заболевания самую серьезную (не побоюсь даже слова «смертельную») опасность представляют пролежни и мочевые инфекции. Глубокие, долго не заживающие пролежни могут привести к остеомиелиту (инфекционному поражению близлежащих костей) и затем к общему заражению крови, а мочевые инфекции — к уросепсису. Поэтому первые недели и месяцы после травмы не мучайте себя вопросами о том, станете ли снова ходить, что ждет вас в будущем… Не это сейчас главное!
В первые месяцы после моей травмы родные стали наведываться в специализированное спинальное отделение одной из московских больниц, чтобы выведать какие-нибудь полезные сведения, — ведь мы с Колей М., лежавшим напротив, были единственными спинальниками на всю клинику Института нейрохирургии, оторванными от мира себе подобных. Тамошние ребята почему-то очень интересовались спастикой, и мама, не знавшая, что это за штука, добросовестно сообщала все, что слышала. У соседа-шейника ноги вели себя самым непредсказуемым образом, и когда няньки журили Колю за опрокинутую утку, он всегда сваливал этот грех на спастику. Я такого преимущества был лишен, к тому же руки у меня были в порядке, так что мне приходилось постоянно быть начеку. Во всяком случае, уже тогда я понял, что спастика имеет и минусы и плюсы.
Спустя девять месяцев я вдруг обнаружил способность передвигаться в ходилке-манеже без помощи аппаратов: при опоре на стопы колени стали замыкаться, и я даже предпринимал путешествия в соседние палаты. Л. И. Красов, легендарный спинальник семидесятых годов, изредка появлявшийся в Институте имени Вишневского, куда меня перевели из Института нейрохирургии, предрекал начало восстановления и советовал выбросить аппараты в окно. Мне очень хотелось верить ему, чудо-человеку, поднявшему себя на ноги и вырвавшемуся благодаря силе «воли из лап смерти, и не верить Борису Фертману, тихому шейнику из Ленинграда, который настороженно косился на мою новую походку, намекал на появившуюся спастику и не поддерживал красовского оптимизма. Увы, опытный Борис оказался прав. Еще через пару месяцев я почувствовал, как напряженные ноги стали мешать садиться в кровати, а после первого курса грязелечения в Саках вялый паралич перешел в спастический. Итак, хочу предостеречь новичков от иллюзий при виде внезапно зашевелившихся пальцев на ногах.
Спастичность — это непроизвольные движения мускулатуры. Многие спинальники и почти все шейники знакомы с этим явлением. Спазмы проявляются в тех мышцах, которые у здоровых людей находятся под контролем головного мозга, то есть управляются сознанием. Сразу после травмы организм находится в состоянии так называемого спинального шока, продолжающегося от нескольких недель до нескольких месяцев. В этот период рефлексы по участку спинного мозга, расположенному ниже уровня травмы, не проходят. По мере ослабления и полного исчезновения шока рефлексы восстанавливаются. Как раз в это время появляется спастика. Она характерна для поражений на уровне шейного и грудного отделов позвоночника, то есть для интервала, на котором расположен спинной мозг, и отсутствует при более низких поясничных травмах, так как здесь он расщепляется на отдельные нервные пучки, образующие так называемый конский хвост.
Раньше при каком-нибудь раздражении кожи (уколе, ожоге, выдергивании волоса) сигнал по чувствительному нерву и спинному мозгу поступал в головной мозг, который отдавал приказ отдернуть конечность и устранить неприятное ощущение. Спинальник не чувствует боли, так как болевой импульс доходит снизу только до разрушенного участка спинного мозга и не может пробиться выше. У здоровых людей головной мозг тормозит активность спинного мозга, а у спинальника этого не происходит, и импульс мечется вверх-вниз по отгороженному травмой концу спинного мозга, вызывая неконтролируемые движения. Спинной мозг при этом перевозбуждается, и даже в ответ на легкое раздражение может возникнуть сильнейшая спастика.
Раздражения, вызывающие спастику, могут быть внешними и внутренними, и опытный спинальник часто может определить, откуда они поступают. Так, периодические подергивания одной ноги могут быть связаны с потертостью в паху. Трещинка в ягодичной складке может оказаться причиной очень сильной спастики в обеих ногах. Тесная обувь, булавка в штанах, наполнение мочевого пузыря, скопление газов в кишечнике и твердый стул также способны вызвать тремор (дрожь) в ногах. Нога непр-извольно отдергивается при попадании капли горячей воды, когда вы моетесь в ванне. Часто повышенный тонус и спастичность бывают связаны с охлаждением конечностей, давлением на них аппаратами или с однообразным положением.
Сильная спастика, которая бывает изнурительной и не дает сосредоточиться или, наоборот, расслабиться и уснуть, временно устраняется глубокими прогреваниями и укутываниями, лечебной физкультурой и умелым массажем (неопытный массажист может только усугубить ее). Поэтому один из членов семьи должен научиться правильно делать массаж применительно к данному больному. Лучше всего пройти для этого специальные курсы или перенять опыт у профессионального массажиста. В некоторых случаях, когда спастика особенно мучительна, приходится прибегать к нейро-хирургическим операциям. В любом случае спастика — это информация о том или ином непорядке, и нужно научиться умело ею пользоваться.
Кроме использования спастики «в мирных целях» как средства полезной информации, надо иметь в виду, что вообще повышенный тонус мышц удерживает конечности в более или менее нормальном весе. Это имеет некоторое косметическое и поэтому психологическое преимущество: не секрет, что спинальники с поясничными травмами (особенно женщины) стесняются своих атрофированных худых ног и отказываются от занятия плаванием или интимных контактов.
Многие шейники или больные с высоким грудным поражением ходят без специальных приспособлений, включая спастику в осознанные движения, а также пересаживаются с коляски в машину и обратно, становясь на выпрямленные спазмом ноги. Игорь Григорьев из Киева, о котором я еще успею рассказать позже, умело использует спастику и, стоя перед открытым капотом, прекрасно ремонтирует двигатели автомобилей. Спастичность способствует весьма устойчивой эрекции, что, как нетрудно догадаться, особенно приветствуется молодежью. Наконец, лицам с вялыми параличами надо быть осторожнее при падении с коляски или с костылей, так как вероятность сломать ногу для них выше, чем для тех, у кого тонус в мышцах повышен до определенного предела.
Правда, давным-давно был обратный случай, когда инвалид из Англии, прослышавший о чудесных исцелениях в Союзе и рискнувший лечь в одну из наших прославленных клиник, во время занятий лечебной физкультурой сломал ногу. Инструктор ЛФК уверяла, что виной всему заморская спастика, которая оказалась куда коварнее отечественной и до такой степени скрутила бедного англичанина, что у него не выдержала кость. Злые языки, однако, упрекали в этом международном конфликте недюжинную силу простой русской женщины.
Суммируя все сказанное, мы должны прийти к выводу, что умеренная спастика несет больше хорошего, чем плохого, и надо просто научиться пользоваться ею во благо.
Л.Н. ИНДОЛЕВ
Источник
Спастичностью или спастикой называют двигательные нарушения, причиной которых является повышенный тонус мышц.
При нормальном состоянии мышечная ткань эластична и сгибание или разгибание конечностей происходит без всякого труда. Когда при сгибании и разгибании чувствуется сопротивление мышц, это говорит о повышении их тонуса.
По словам больных, при спастичности ощущается «жесткость» в мышцах.
Что происходит?
Внутренний механизм спастичности не изучен до конца, по мнению специалистов, это нарушение возникает в результате различных нарушений в структурах головного и спинного мозга.
Внешне спастика проявляется как повышение тонуса в мышечных тканях, который значительно увеличивается в процессе растяжения мышц.
Иными словами, спастика провоцирует мышечное сопротивление при пассивных движениях. Именно в начале движения сопротивление мышц сильнее всего, а когда скорость пассивных движений увеличивается, соответственно растет и сила сопротивления.
Мышечная спастика является причиной таких изменений мышц, сухожилий и суставов, как фиброз, атрофия или контрактура. Это приводит к усилению двигательных расстройств.
Комплекс причин
Основная причина возникновения спастичности заключается в дисбалансе сигналов, проходящих от головного и спинного мозга к мышцам.
Помимо этого, причинами могут быть:
- травмы спинного и головного мозга;
- перенесенные инсульты;
- инфекционные заболевания, сопровождаемые воспалительными процессами мозга (энцефалит, менингит);
- гипоксия (поражение, связанное с нехваткой кислорода);
- наличие амиотрофического бокового склероза.
Усугубляющие факторы
При наличии у больного спастики усугубить ситуацию могут следующие факторы:
- запор и кишечная инфекция;
- кожные инфекционные заболевания, которые сопровождаются воспалениями;
- инфекционные заболевания мочеполовой системы;
- одежда, стесняющая движения.
Независимо от того, какая степень тяжести заболевания, эти факторы могут привести к ухудшению состояния.
Спастичность и спазмы
Спастичности часто сопутствует наличие спазмов, которые проявляются в непроизвольном сокращении одной или группы мышц. В некоторых случаях спазмы сопровождаются болью, различной по интенсивности.
Возникновение спазмов может происходить как в результате воздействия какого-либо раздражителя, так и самостоятельно.
Спастичность может проявляться как в легкой, так и в тяжелой степени. В первом случае это состояние не является серьезной помехой для больного, и он в состоянии вести обычный образ жизни, тогда как при тяжелой форме человек вынужден передвигаться в коляске.
Следует отметить, что степени тяжести такого состояния, как спастика мышц, могут изменяться со временем.
Но бывают случаи положительного воздействия спастичности. Например, у больных с парезами (слабостью) в ногах есть возможность стоять самостоятельно именно за счет мышечного спазма.
Типы и виды нарушения
По квалификации можно выделить три основных вида спастики:
- Флексорным типом называют повышенный тонус мышц-сгибателей при сгибании конечностей в суставах и их поднятии.
- Эскстенозный тип — это повышение тонуса мышц-разгибателей в процессе разгибания конечностей в суставах.
- К аддукторному типу относят повышение тонуса при перекресте в области голеней и смыкании колен.
Патогенез постинсультной спастичности
Часто спастика возникает у больных, перенесших инсульт. В таких случаях физиотерапевтическое воздействие малоэффективно, а наличие спазмов затрудняет восстановление пациента.
Мышцы пребывают в тонусе постоянно, в них начинают происходить патологические изменения, также страдают суставы и сухожилия. Помимо этого возникают контрактуры (деформации), значительно усугубляющие проблему.
Развитие спастики происходит не сразу, как правило, это происходит через 2-3 месяца после инсульта, однако первые признаки могут быть заметны специалисту значительно раньше.
Обычно поражаются плечи, локти, запястья и пальцы, а в нижней части тела страдают бедра, колени, лодыжки и пальцы ног. При этом в верхних конечностях спастика задевает мышцы-сгибатели, а в нижних—разгибатели.
При отсутствии необходимого лечения в течение нескольких лет появляются контрактуры в суставах и костях.
Патогенез спастики при рассеянном склерозе
Спастичность является сопутствующим явлением рассеянного склероза в большинстве случаев. Проявляется она как неожиданное сокращение группы мышц, возникающее самопроизвольно или в качестве реакции на раздражитель.
Степень тяжести мышечных спазмов у больных с рассеянным склерозом может быть разной, как легкая, так и тяжелая, проявляющаяся в виде сильных и продолжительных спазмов. Форма тяжести со временем может меняться.
При рассеянном склерозе спастичность возникает в мышцах конечностей, в редких случаях затрагивает мышцы спины.
Оценочные критерии
Тяжесть спастичности оценивается по баллам, наиболее распространена шкала Эшуорта. В соответствии с ней выделяют следующие степени нарушения:
- 0 — мышечный тонус в норме;
- 1 — тонус мышц повышен незначительно и проявляется в начальных стадиях напряжения с быстрым облегчением;
- 1а — незначительное повышение тонуса в мышцах, которое проявляется в меньшей части от общего количества пассивных движений;
- 2 — тонус повышен умеренно на протяжении всего пассивного движения, при этом оно осуществляется без затруднений;
- 3 — тонус повышен значительно, есть затруднения в процессе пассивных движений;
- 4 — часть конечности, пораженная парезом, полностью не сгибается и не разгибается.
Симптоматика
К основным симптомам спастичности мышц можно отнести:
- повышенный тонус в мышцах;
- судороги и непроизвольные сокращения мышц;
- процесс деформации в костях и суставах;
- болевые ощущения;
- нарушения осанки;
- повышенная активность рефлексов;
- появление контрактур и спазмов.
Кроме перечисленного, у больных при резких движениях возникает острая боль в конечностях.
Диагностические мероприятия
В процессе диагностики специалистом прежде всего изучается история болезни, а также и то, какие лекарственные препараты принимает пациент и страдает кто-либо из близких родственников больного неврологическими расстройствами.
Спастичность диагностируется при помощи тестов, суть которых в оценке движений конечностей и мышечной активности при активных и пассивных движениях.
При осмотре пациента специалист определяет, есть ли сопротивление конечностей при пассивном сгибании и разгибании. Если сопротивление присутствует, это является признаком спастики, а повышенная легкость при движениях может быть признаком парезов.
Методы лечения в зависимости от причин
При правильном и своевременном лечении убрать спастику можно полностью. Цель лечения заключается в том, чтобы улучшить функциональные возможности конечностей и купировать болевые ощущения.
Методы лечения и препараты подбираются в зависимости от того, какова тяжесть заболевания, какими нарушениями оно было вызвано и как долго болеет пациент.
Лечение проводится по нескольким направлениям, а именно:
- медикаментозная терапия;
- физиотерапия;
- хирургическое вмешательство.
Рассмотрим каждый метод в подробностях.
Медикаментозное лечение
Как правило, назначается несколько препаратов, действие которых направлено на снятие болей и расслабление мышц. Лекарственная терапия проводится с использованием:
- Дантролена;
- Габалептина;
- Баклофена;
- Имидазолина;
- препаратов-бензодиазепинов.
Также используются анестетические препараты краткосрочного действия, например, Лидокаин или Новокаин.
Кроме этого могут быть назначены мышечные инъекции ботулинического токсина. Суть лечения заключается в том, чтобы прервать процесс нервной передачи, тем самым способствуя расслаблению мышц. Действие препарата долгосрочно и длиться несколько месяцев.
Ботулинический токсин показан в тех случаях, когда у больного, например, после инсульта, отсутствуют контрактуры в мышцах. Наиболее эффективен этот препарат в первый год болезни.
Физиотерапия
К методам физиотерапии относятся:
- лечебная гимнастика;
- массажи;
- иглорефлексотерапия;
- электрофорез.
Комплекс упражнений для каждого больного подбирается индивидуально, в зависимости от состояния. Следует отметить, что ЛФК эффективна при борьбе о спастичностью после инсульта.
Методы массажа также могут быть разными, в одних случаях необходим массаж в виде легких поглаживающих движений, другие случаи требуют активного разминания.
Иглотерапия при спастике оказывает по большей части общий эффект, воздействие этого метода на проблему не столь велико.
Электрофорез назначается с целью стимулирования мышц тепловым и электрическим воздействием.
Хирургическое вмешательство
Этот метод применяется в тяжелых случаях, например, если спастика препятствует ходьбе. Суть хирургического метода во введении Баклофена в спинномозговую жидкость или пресечении чувствительных нервных корешков.
Лечениеследует проводить только в специальных клиниках и медучреждениях, где курс лечения представляет собой комплекс мероприятий.
При отсутствии своевременного лечения спастика пагубно влияет на состояние суставов и сухожилий, провоцируя атрофию и прочие патологические изменения, например, появление контрактур.
Вывод прост и сложен одновременно
Что касается прогноза, то он в каждом случае индивидуален. Исход зависит от того, насколько повышен мышечный тонус, какова степень 
тяжести заболевания и прочих факторов.
Спастика приводит к появлению контрактур, способных существенно осложнить процесс ухода за больным.
В качестве мер профилактики следует следить за правильным положением головы, рук и ног больного. Для этого могут применяться специальные приспособления, например, лангеты и ортезы.
Также рекомендуется чаще менять положение тела, а при выполнении различных движений следить за изменениями мышечного тонуса. В случае ухудшения необходимо незамедлительно обращаться за помощью к специалистам.
Источник
Также как и лечение боли, лечение спастики имеет длительную историю и
претерпело определённую эволюцию. Основой терапии является дифференцированный
комплексный подход с использованием современных методов лечения совместно с
социальной реабилитацией.
Консервативное лечение
При обсуждении подходов к лечению спастических парезов следует учитывать, что
это весьма динамичный феномен. В связи с этим терапия подобных
больных должна быть не только индивидуальной и тщательно спланированной, но и
постоянно мониторируемой [30, 32, 35, 51, 88, 122, 129, 131, 134 ].
Перед началом терапии необходимо оценить роль спастичности в двигательной дезадаптации пациента, так как нередко она полезна в функциональном плане, и
способствует передвижению пациента. [129, 131, 134].
Первым этапом является консервативная терапия, включающая медикаментозной
лечение и физиотерапию.
Основной группой препаратов являются периферические миорелаксанты. Они могут
использоваться как в качестве монотерапии, так и в составе общей
реабилитационной стратегии; последний подход используется чаще. Эти препараты
обеспечивают полезный базовый эффект, который позволяет, например, укладывание
парализованной конечности в наиболее удобное положение или адекватное
использование отреза. Иногда, особенно при мягкой спастичности, применение миорелаксантов может быть эффективно в, качестве монотерапии для уменьшения
таких функциональных проблем, как клонус. Вместе с тем антиспастические средства
обладают и побочными эффектами — непереносимость и усиление общей слабости [56,
66, 67, 77].
Для лечения спастичности в основном используются бензодиазепины (диазепам,
баклофен) и бензотиадиазолы (тизанидин или сирдалуд), способные тормозить
полисинаптические рефлексы с меньшим влиянием на моносинаптические [67,77].
Из других антиспастических средств используется мидокалм — миорелаксант
центрального действия, оказывающий угнетающее действие на каудальную часть
ретикулярной формации и обладающий Н-холинолитическими свойствами.
В клинической практике нередко наблюдаются больные со спастическими парезами,
у которых изменения мышечного тонуса выражены преимущественно в одной или
нескольких группах мышц. В этой ситуации системный эффект пероральных
миорелаксантов нежелателен, поэтому предпочитают локальные методы воздействия на спастичность [77].
Несколько лет назад в мире большое внимание уделялось таким локальным
технологиям, как фенольная и алкогольная блокады периферических нервов. В
последнее время с этой целью используют местные инъекции ботулинового токсина
типа А (Ботокс, Диспорт). Применение этих методов позволяет проводить более
адекватную укладку парализованной конечности и наложение отреза [98].
Если спастичность резистентна к пероральным миорелаксантам и
ботулиническому токсину типа А используется интратекальное введение
Баклофена. Для этого применяют специальный насос, имплантируемый субарахноидально, дозировано вводящий препарат. Метод широко используется в
мире, причем в некоторых центрах, как дополнение к локальным технологиям, таким,
как введение ботулинового токсина типа А. Этот лечебный подход не опасен, хотя
возможны нежелательные эффекты, связанные с несостоятельностью насоса или
нарушением в системе катетера. Основными ограничениями этой технологии, в том
числе и в России, являются отсутствие сертифицированного антиконвульсанта для
подоболочечного введения и высокая стоимость имплантируемой системы [73, 77, 79,
128, 133].
При неэффективности консервативного лечения в течение 3 месяцев применяются
хирургические методы воздействия.
Хирургическое лечение
Методы хирургического лечения модернизировались параллельно с развитием
учения о механизмах спастичности после позвоночно-спинномозговой травмы.
Гипотермия спинного мозга. В литературе имеются единичные сообщения о
локальной гипотермии спинного мозга для купирования спастичности после
позвоночно-спинномозговой травмы. Антиспастический эффект во всех случаях был
непродолжительным и требовал повторного проведения процедуры, поэтому на
сегодняшний день процедура не нашла широкого применения, так как эффект
процедуры длится около двух — трёх недель, а также нет унифицированного
протокола проведения гипотермии. Остаются дискутабельными способы проведения
гипотермии [16].
Задняя ризотомия (ризидиотомия)
Впервые задняя ризидиотомия была произведена Фоерстером в 1908 году с целью уменьшения спастики. Толчком к этому послужили
исследования Шеррингтона, проведённые в 1898 году на животных, когда децеребрационная ригидность уменьшалась после пересечения задних корешков
спинного мозга определённых сегментов. При этом эффект объяснялся прерыванием афферентации моносинаптической дуги рефлекса растяжения и полисинаптического
рефлекса отдёргивания конечности. В последующем применение этой методики
ограничивалось нежелательными эффектами: нарушением чувствительности и функции
сфинктеров. Чтобы сократить эти побочные эффекты некоторыми хирургами в
1960-1970-е годы были предприняты попытки разработки более избирательных
методик, особенно в лечении синдрома у детей, больных церебральным параличом.
Существует несколько модификаций задней ризотомии [31, 46, 82, 115].
Задняя селективная ризидиотомия
Для избежания нежелательных чувствительных
нарушений в 1967 году была предложена модификация методики, заключающаяся в
оставлении одного из пяти корешочков, составляющих корешок, на протяжении от L1
до S1 корешков. Позднее, в 1980 годах с применением микрохирургической техники,
стала производится резекция от 1/3 до 2/3 корешочков каждой группы задних L1-S1
корешков [93, 105, 109, 115, 126].
С целью уменьшить побочное воздействие ризотомии на постуральный тонус у
амбулаторных пациентов был предложен топографический выбор корешочков для
резекции. Во-первых, было необходимо предоперационно разграничить полезную спастику (т.е. поддерживающий правильную осанку тонус — мышцы живота,
четырёхглавые, средние ягодичные) и вредную (тонус, поддерживающий неправильную
позу тела — сгибатели бедра, приводящие мышцы, трёхглавые мышцы голени). Это
делалось параллельно с определением вызванной двигательной активности открытых корешочков уровня L1-S2 посредством прямой электростимуляции каждой группы задних корешочков с
окончательным определением корешочков для резекции [93, 94].
Функциональная задняя ризидиотомия
Поиск специальных рефлекторных кругов,
ответственных за спастику привёл к тому, что была предложена функциональная
задняя ризидиотомия. Метод основан на использовании интраоперационно биполярной
стимуляции задних корешков и анализе типов мышечных ответов на ЭМГ.
Ответственными за спастику считались ответы, характеризующиеся долговременным
тоническим сокращением, также возникающим после разряда или распространяющиеся к
дистальным мышечным группам. Эта методика получила особенно широкое применение у
детей с церебральным параличом [35, 38].
Чрезкожная терморизотомия (чрезкожная радиочастотная ризидиотомия)
Чрезкожная терморизотомия, или чрезкожная радиочастотная ризидиотомия,
первоначально стала применяться Уематсу (Uematsu) с 1974 года для лечения боли,
позже, с 1980 года, другими — для нейрогенной гиперрефлексии детрузора и
спастичности в конечностях [121, 123].
Методика основана на различном температурном пороге разрушения различных
волокон задних корешков спинного мозга. Процедура проводится под местной
анестезией, со стимуляционной пробой на определение нужных групп мышц.
Вмешательство может проводиться на шейном, поясничном или сакральном уровнях.
Преимущества метода в его малой инвазивности, малой травматичности для
нервных структур. Хотя процедура и может проводиться повторно, её отрицательной
стороной является непродолжительный противоспастический эффект, который в
среднем он составляет 5-9 месяцев с частыми рецидивами спастичности.
Продольная миелотомия
Продольная миелотомия была предложена в 1951 году.
Суть метода в разделении задних и передних рогов пояснично-крестцового
утолщения, T11-S2 сегментов, проводимом изнутри спинного мозга после продольного
рассечения спинного мозга по задней срединной борозде, достигающего эпендимального канала. В группе из 25 пациентов у 60% спастика регрессировала полностью, а в 36% была остаточная спастика в одной или обеих
ногах. У большинства пациентов в течение следующего года мышечный тонус
несколько нарастает, но не достигает уровня, доставляющего неудобства пациенту.
В 27 % случаев в той или иной степени нарушалась функция мочевого пузыря.
Продольная миелотомия показана в случаях спастической параплегии со сгибательными спазмами и при отсутствии остаточного контроля над движением,
мочевыделительной и сексуальной функций. Недостатком методики является высокая
вероятность нарушения функции тазовых органов и формирования болевого синдрома в
отдаленном периоде. Количество наблюдений на сегодняшний день малое, при этом
риск осложнений достаточно велик [62, 82, 106].
Хирургические вмешательства в зоне вхождения задних корешков (ВЗЗК)
Хирургия
на ВЗЗК была впервые предпринята в 1972 году для лечения упорной боли.[34] Так
как при этом уменьшался мышечный тонус, методика стала применяться у пациентов с
локализованной спастичностью [51,78,90]. Цель данного метода, названного микро-DREZотомией (МДТ), селективно разобщить малые ноцицептивные и большие миотатические волокна (располагающиеся латеральнее и центральнее
соответственно), сберегая при этом большие лемнисковые волокна, расположенные медиально. Это также усиливает подавляющее влияние тракта Лиссауэра и клеток
заднего рога [71, 115, 116, 121].
МДТ заключается в нанесении микрохирургических разрезов на глубину 2-3 мм под
углом 35° к фронтальной плоскости спинного мозга на шейном уровне и 45° на
пояснично-крестцовом уровне. Процедура выполняется биполярной коагуляцией вентролатерально от зоны вхождения задних корешочков в заднебоковую борозду на
протяжении выбранных для вмешательства сегментов. При параплегии доступ к
сегментам L2 — S1 или S5 осуществляется через ламинектомию Т11 — L2 позвонков, а
при гемиплегии верхних конечностей необходима С4 — С7 гемиламинектомия с
сохранением остистых отростков для доступа к сегментам C5 — T1. Для определения
уровня спинного мозга, ответственного за нежелательную спастику используется
биполярная
электростимуляция передних и/или задних корешков, оценивая при этом ответные
мышечные сокращения. Порог раздражения двигательных волокон втрое ниже порога
чувствительных корешочков. Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг
может помочь точно определить уровень спинного мозга, протяжённость МДТ и
избежать повреждения длинных волокон. Однако, это вмешательство сопряжено с
риском осложнений, связанных с повреждением смежных нисходящих и восходящих
путей, что приводит к усугублению двигательного дефицита, нарушению глубокой
чувствительности, формированию болевого синдрома [34, 45].
Эпидуралъная стимуляция спинного мозга
С конца 1970-х годов для купирования спастического синдрома стала применяться эпидуральная стимуляция спинного мозга. Суть метода заключается в восполнении
нисходящих центральных, надсегментарных импульсов к поражённым сегментам
спинного мозга с подавлением гиперреактивности сегментарных двигательных
нейронов. В литературе встречаются различные сообщения о эффективности процедуры
при повреждении спинного мозга, но в большинстве случаев признается её
эффективность главным образом у пациентов с частичным повреждением спинного
мозга, слабо и умеренно выраженным спастическим синдромом. Последние
исследования показали эффективность в ряде случаев в улучшении функции мочевого
пузыря (нейрогенный мочевой пузырь). Важным этапом является тщательный отбор
пациентов с учетом преимущественной локализации, выраженность спастики по
стороне и оси тела [28, 53, 94].
Преимущество метода заключается в его малой инвазивности, без какой- либо
деструкции нервных структур. Однако к настоящему моменту накоплен недостаточный
материал по применению стимуляции спинного мозга у пациентов после тяжелой
позвоночно-спинномозговой травмы без потенциала двигательного восстановления.
Таким образом, существует много предпосылок для изучения спастического и
болевого синдромов после тяжёлой позвоночно-спинномозговой травмы.
Необходимо рассмотреть особенности их клинического проявления и возможного
взаимовлияния. Согласно литературным данным многие авторы подчёркивают
необходимость единого подхода к оценке и лечению посттравматического
спастического и болевого синдромов. Высокая выраженность этих синдромов и
неадекватность консервативного лечения требует более детального изучения методов
хирургического лечения. Конечной целью этих исследований должна быть разработка
принципов дифференцированного подхода к лечению спастического и болевого
синдромов у пациентов после тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы без
потенциала двигательного восстановления.
Черных И.А. Клиника и хирургическое
лечение спастического и болевого синдромов после позвоночно-спинномозговой
травмы
Назад |
Оглавление |
Вперед
Похожие материалы:
Степанов Г.А. Новые методы реконструктивной микрохирургии спинного мозга при
тяжелой травмеКачесов В.А. Основы
интенсивной реабилитации. Травма позвоночника и спинного мозгаКачесов В.А. Основы
интенсивной самореабилитацииРеабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга (под ред. Г.Е
Ивановой и др).
Дата публикации:
27 июля 2015
.
Источник