Спондилит грудного отдела позвоночника после операции

Техника операции при дисците и спондилите грудного отдела позвоночника

а) Анестезия при операции на грудном отделе позвоночника по поводу спондилита и дисцита:

— Доступ к грудопоясничному сочленению может быть выполнен с использованием стандартной двулегочной вентиляции, при более высоких трансторакальных доступах может быть выполнена селективная интубация и однолегочная вентиляция с использованием двухпросветной эндотрахеальной трубки.

— Для постоянного интраоперационного мониторинга артериального давления и водного баланса обычно устанавливают артериальный и центральный венозный катетеры, мочевой пузырь катетеризируют катетером Фолея.

— При отсутствии у пациента неврологического дефицита во время операции необходим мониторинг соматосенсорных и транскраниальных моторных вызванных потенциалов.

— Если возбудитель ранее еще не был выявлен, то антибактериальная терапия приостанавливается до получения образцов тканей для исследования

б) Укладка пациента:

— В силу анатомических причин многие хирурги отдают предпочтение левостороннему доступу. Манипуляции с аортой, стенки которой существенно толще, чем стенки полой вены, менее рискованны. Кроме того, справа располагается печень, поэтому слева возможно использование менее каудального доступа к грудопоясничному переходу без рассечения диафрагмы. Доступ к среднегрудным позвонкам может быть выполнен с любой стороны.

— При использовании переднего доступа к верхним грудным позвонкам пациента укладывают в положение на спине, как описано выше.

— Для доступа к средним и нижним грудным позвонкам пациента укладывают в строго боковое положение. Тело пациента необходимо стабилизировать с помощью подушек, валиков и ремней так, чтобы оно располагалось на столе перпендикулярно полу.

— Для предотвращения сдавления подмышечного сосудисто-нервного пучка «нижней» верхней конечности в области соответствующей подмышечной впадины укладывают мягкий валик.

в) Локализация доступа:

— Если пациент находится в положении на спине, локализация доступа выполняется с использованием флюороскопии.

— Если операция планируется в положении на боку, то перед укладкой пациента выполняется рентгенография грудной клетки с тем, чтобы установить, какое ребро соответствует интересующему нас телу позвонка. Затем выполняются пальпация и счет ребер. Разрез располагают по ходу ребра, расположенного на 1 -2 уровня выше позвонка, резекция которого планируется, что необходимо для беспрепятственного доступа к вышележащим по сравнению с интересующим позвонкам на случай, если планируется передняя стабилизация позвоночника.

г) Хирургический доступ к грудному отделу позвоночника при операции по поводу спондилита и дисцита:

— При вмешательствах на уровнях Т1-Т4 обычно используется задний или заднебоковой доступ. Однако необходимость передней декомпрессии требует применения низкого переднего шейного доступа в сочетании либо со стернотомией, либо частичной резекцией ключицы, что пациенты переносят достаточно нелегко. Для доступа к верхнегрудным позвонкам описана еще одна методика — модифицированный низкий передний доступ в сочетании с частичной манубриотомией. Этот доступ позволяет сохранить целостность грудино-ключичных суставов и грудины, уменьшая тем самым число проблем, связанных с этими дополнительными компонентами вмешательства.

— При вмешательствах на уровнях Т4-Т10 обычно используется трансторакальный трансплевральный доступ по ходу ложа одного из ребер, которое в свою очередь резецируют.

— При вмешательствах в области грудопоясничного перехода чаще всего применяется трансплеврально-забрюшинный торакоабдоминальный доступ с мобилизацией диафрагмы. Также вмешательство в этой зоне может быть выполнено с использованием экстраплеврально-забрюшинного доступа, который не требует рассечения диафрагмы и сопровождается меньшим числом легочных осложнений.

— В отдельных случаях при спондилитах грудного отдела позвоночника методом выбора может быть использование костотрансверзэктомии и бокового внеполост-ного доступа, которые описаны в других статьях раздела нейрохирургия позвоночника. Эти доступы эффективны в отношении декомпрессии и костного дебридмента, тогда как санация и дебридмент передних паравертебральных абсцессов из этих доступов могут оказаться неполными. Это может стать причиной более значительного инфицирования конструкций, используемых для реконструкции передней колонны позвоночника.

а — Тело пациента необходимо стабилизировать с помощью подушек, валиков и ремней так, чтобы оно располагалось на столе перпендикулярно полу.

б — При вмешательствах на уровнях Т4-Т10 обычно используется трансторакальный трансплевральный доступ по ходу ложа одного из ребер, которое в свою очередь резецируют.


а — После завершения начальных этапов доступа легкое аккуратно оттесняется медиально и вверх, открывая доступ к телам позвонков.

б — Сегментарные сосуды в области тел позвонков, которые планируется в последующем стабилизировать, а также на уровне предполагаемой корпорэктомии, чаще всего лигируют.

д) Декомпрессия и реконструкция:

1. Положение пациента на спине:

— По завершении начальных этапов доступа выполняется манубриотомия, резекция грудины или ключицы. Вилочковая железа отводится кнаружи, трахея с пищеводом — внутрь, плечеголовной ствол — кнаружи. После этого может быть рассечена превертебральная фасция.

— С целью оптимизации визуализации операционного поля можно использовать операционный микроскоп.

— Следующим этапом по описанной ранее методике с помощью остеотомов, кусачек и высокоскоростного бора выполняется корпорэктомия патологически измененных тел позвонков. Инфицированная и некротизированная костная ткань и вещество межпозвонкового диска легко удаляются кусачками и костными ложками, эти материалы направляются на микробиологическое исследование.

2. Положение пациента на боку:

— После завершения начальных этапов доступа легкое аккуратно оттесняется медиально и вверх, открывая доступ к телам позвонков.

— Для подтверждения правильности выбранного уровня вмешательства выполняется интраоперационная рентгенография с маркировкой. Анатомия пораженных сегментов позвоночника может быть в значительной мере искажена, поэтому необходимо внимательное сравнение данных интраоперационной рентгенографии и предоперационных методов обследования.

— Сегментарные сосуды в области тел позвонков, которые планируется в последующем стабилизировать, а также на уровне предполагаемой корпорэктомии, чаще всего лигируют. Париетальная плевра в области пораженных тел позвонков обычно утолщена и воспалена, что может затруднить идентификацию сегментарных сосудов.

— Корпорэктомия выполняется в соответствии с принципами, описанными выше. Удаление сначала смежных дисков позволяет добиться лучшей ориентации в операционной ране перед наиболее кровавым этапом операции, которым является корпорэктомия.

— При необходимости декомпрессии нервных образований выпавшие в спинномозговой канал измененные ткани удаляют до достижения противоположного корня дуги позвонка. В зависимости от данных предоперационного обследования может оказаться необходимой резекция задней продольной связки для санации эпидурального очага инфекции.

— Реконструкция передней колонны позвоночного столба выполняется с помощью опорного костного аутотрансплантата, обычно из гребня подвздошной кости, опорного аллокостного трансплантата и кейджей, заполненных измельченной ауто- или аллокостью, или и тем и другим материалом.

— Если отдается предпочтение костной пластике без передней стабилизации позвоночника, то трансплантат должен быть погружен в тела выше- и нижележащего позвонков. Если планируется передняя стабилизация, трансплантат следует готовить таким образом, чтобы его длина соответствовала расстоянию от нижней замыкательной пластинки вышележащего позвонка до верхней замыкательной пластинки нижележащего позвонка, что упростит процесс введения винтов в тела соответствующих позвонков.

2. Передняя стабилизация:

— С целью передней стабилизации позвоночника используются стандартные фиксаторы на основе пластин или стержней и винтов. Стабилизация выполняется лишь после тщательной санации очага инфекции и обильного промывания операционного поля.

— Даже при хорошем качестве фиксации винтов в измененной кости вводить их сюда не рекомендуется. По возможности винты следует вводить бикортикально в нормальные неизмененные тела позвонков.

3. Задняя стабилизация:

— Задняя стабилизация обычно рекомендуется при невыполнении по тем или иным причинам передней стабилизации позвоночника. В условиях инфекционного процесса применимы стандартные методики, описанные в других разделах этой книги. Мы отдаем предпочтение сегментарной стабилизации с использованием конструкций на основе крючков и педикулярных винтов.

— В отдельных случаях, когда выполняются корпорэктомии на нескольких уровнях, задняя стабилизация применяется в качестве дополнения передней стабилизации и позволяет добиться более значительной первичной стабильности фиксации, повышает шансы на формирование хорошего костного блока и снижает требования к послеоперационной иммобилизации позвоночника. В большинстве случаев в комбинации с передней стабилизацией бывает достаточно менее протяженных задних конструкций.

а — Реконструкция передней колонны позвоночного столба выполняется с помощью опорного костного аутотрансплантата,

обычно из гребня подвздошной кости, опорного аллокостного трансплантата и кейджей, заполненных измельченной ауто- или аллокостью, или и тем и другим материалом.

б — Если отдается предпочтение костной пластике без передней стабилизации позвоночника, то трансплантат должен быть погружен в тела выше- и нижележащего позвонков.


По возможности винты следует вводить бикортикально в нормальные неизмененные тела позвонков.

е) Клинический пример спондилита и дисцита грудного отдела позвоночника:

— 50-летний мужчина с внутривенной наркоманией в анамнезе обратился за медицинской помощью с клиникой болевого синдрома в спине и быстро прогрессирующей миелопатии.

— На Т2-взвешенных МР-томограммах выявлены признаки дисцита/спондилита Т6-Т7 с патологическим переломом, формированием эпидурального абсцесса и сдавлением спинного мозга.

— Послеоперационная рентгенограмма в прямой проекции после переднего дебридмента и декомпрессии, включающих корпорэктомию Т6 и Т7, и стабилизации Т5-Т8 сегментов.

— Послеоперационная рентгенограмма в боковой проекции после выполнения у пациента, случай которого представлен на рисунках ниже, дополнительной задней стабилизации позвоночника.

— На данном аксиальном КТ-срезе видно, что расположение педикулярных винтов, выбранных в качестве заднего фиксатора, правильное.

а — МРТ, режим Т2: признаки дисцита/спондилита Тб-17 с патологическим переломом, формированием эпидурального абсцесса и сдавлением спинного мозга.

б — Послеоперационная рентгенограмма в прямой проекции после переднего дебридмента и декомпрессии, включающих корпорэктомию Т6 и Т7, и стабилизации Т5-Т8 сегментов.

в — Послеоперационная рентгенограмма в боковой проекции, дополнительной задней стабилизации позвоночника.

г — Аксиальная томограмма: удовлетворительное расположение педикулярных винтов, выбранных в качестве заднего фиксатора.

— Также рекомендуем «Техника операции при дисците и спондилите поясничного отдела позвоночника»

Оглавление темы «Операция при спондилите и дисците.»:

1. Показания для операции при воспалении позвоночника (спондилите)
2. Ключевые принципы операции при воспалении позвоночника (спондилите)
3. Техника операции при дисците и спондилите шейного отдела позвоночника
4. Техника операции при дисците и спондилите грудного отдела позвоночника
5. Техника операции при дисците и спондилите поясничного отдела позвоночника
6. Принципы операции при туберкулезе, грибковой инфекции позвоночника