Топографическая анатомия и оперативная хирургия позвоночника

Актуальность
темы: Знание
топографической анатомии позвоночного
столба, спинного мозга и его оболочек
является основой для диагностики
заболеваний и анатомического обоснования
оперативных доступов и выбора способа
оперативного приёма.

Продолжительность
занятия: 2
академических часа

Цель общая.

Изучить топографию
позвоночного столба, спинного мозга и
его оболочек для топографо-анатомического
обоснования оперативных вмешательств
на спинном мозге и его оболочках.

Конкретные цели
(знать, уметь):

1. Уяснить
   отделы, изгибы позвоночного столба.

2. Знать
   строение типичного позвонка и
   анатомические особенности шейных,
   грудных, поясничных и кресцовых
   позвонков.

3. Изучить
   строение спинного мозга и его оболочек.

4. Ознакомиться
   с принципами оперативных вмешательств
   на позвоночном столбе и спинном мозге.

5. Уметь
   обосновать технику люмбальной пункции.

Материально-техническое обеспечение занятия

1. Труп,
   препараты,
   скелет позвоночного столба и отдельные
   позвонки.

2. Таблицы
   и муляжи по теме занятия.

3. Набор
   общехирургического инструментария.

Технологическая карта проведения практического занятия.

Содержание темы.

Клиническая
ситуация

Машиной скорой
помощи в отделение доставлен пострадавший
в автокатастрофе с симптомами ликворной
гипертензии.

Задания:

1. Какую
   хирургическую манипуляцию необходимо
   произвести больному с лебной и
   диагностической целью?

2. Дайте
   топографо-анатомическое обоснование
   точке люмбальной пункции.

Решение
задачи:

1. Пострадавшему
   необходимо произвести люмбальную
   пункцию.

2. Точка
   пункции находится в промежутке между
   III
   и IV
   или IV
   и V
   поясничными позвонками, что анатомически
   обосновано тем, что спинной мозг
   заканчивается на уровне верхнего края
   поясничного позвонка и прокол в этих
   промежутках не влечёт за собой повреждения
   спинного мозга.

ПОЗВОНОЧНІЙ
СТОЛБ

Позвоночный
столб (columnavertebralis)
— сложное
анатомо-функциональное
образование, состоящее из 33-34
позвонков,
из которых 24 позвонка у взрослого
человека свободные (7
шейных, 12 грудных, 5 поясничных), а
остальные срослись друг с
другом и образовали крестец (5 крестцовых
позвонков) и копчик (4-5
копчиковых позвонков). Независимо от
локализации позвонки
имеют общий (сегментарный) план строения.

Окончательное
формирование позвоночника заканчивается
к 21-23
годам у женщин и к 23-25 годам у мужчин. У
новорождённых
детей позвоночник не имеет выраженных
физиологических искривлений.
В процессе роста и развития организма
образуются изгибы, превращающие
позвоночный столб в «эластичную пружину»
с нормальными искривлениями в сагиттальной
плоскости, позволяющими
амортизировать вертикальные нагрузки.

Позвоночный столб
образует четыре изгиба.

•Верхний
(шейный) изгиб обращен выпуклостью
вперёд иобразован
всеми шейными и верхними грудными
позвонками таким образом,
что на вершине выпуклости оказываются
тела V
и VI
шейных
позвонков — шейный лордоз.

• Второй
  (грудной) изгиб обращен выпуклостью
  назад, на месте наибольшей выпуклости
  лежат VI
  и VII
  грудные позвонки — грудной
  кифоз.

• Третий
  (поясничный) изгиб обращен выпуклой
  стороной вперёд,
  он образован нижними грудными и всеми
  поясничными позвонками,
  при этом наиболее выступает тело IV
  поясничного позвонка
  — поясничный лордоз.

• На
границе между V
поясничным и I
крестцовым позвонком
образуется
резко выдающийся вперёд мыс (promontorium).
От
мыса
крестец и копчик образуют четвёртый
изгиб, обращенный
выпуклостью кзади. Здесь наиболее
выступает назад IV
крестцовый
позвонок, неровную заднюю поверхность
которого
легко пропальпировать под кожей.

Типичный
позвонок
(vertebra)
имеет
тело (corpusvertebrae)
и
дугу (arcusvertebrae).
Тела
позвонков обращены вперёд, по направлению
книзу от осевого (СІІ)
до V
поясничного делаются постепенно более
массивными. Тело позвонка состоит из
губчатого вещества,
представляющего собой систему костных
перекладин, располагающихся
в трёх направлениях: вертикальном,
горизонтальном и радиальном.

В
дуге выделяют прикреплённую к телу
ножку
дуги позвонка (pediculusarcusvertebrae)
и
расположенную
сзади пластинку дуги позвонка
(laminaarcusvertebrae).
Между
дугой и телом
позвонка образуется округлой формы
позвоночное отверстие (foramenvertebralis).Позвоночные
отверстия всех позвонков образуют
позвоночный
канал (canalisvertebralis),
содержащий
окружённый оболочками спинной мозг.
От дуги позвонка назад и книзу направляется
непарный остистый отросток (processusspinosus),
в
стороны — поперечные отростки
(processustransversus),
вверх
и вниз — соответственно
верхние и нижние суставные отростки
(processusarticularessuperioresetinferiores).
Спереди
от верхних и нижних суставных
отростков расположены верхние и нижние
позвоночные вырезки (incisuraevertebralessuperioresetinferiores).
При
соединении соседних
позвонков эти вырезки образуют парное
межпозвоночное
отверстие (foramenintervertebrale),
пропускающее
спинномозговой нерв (п.spinalis)
и сосуды.

От
осевого позвонка (СІІ)
до I
крестцового позвонки
соединены межпозвоночными дисками,
дугоотростчатыми суставами и связками.

Тела
соседних позвонков соединены межпозвоночным
диском (discusintervertebralis),
состоящим
из фиброзного кольца (annulusflbrosus),
замыкательных
хрящевых гиалиновых пластинок,
непосредственно
примыкающих к нижней и верхней
поверхностям тел позвонков, и
центрально расположенного студенистого
ядра (nucleuspulposus),
в
котором может образоваться щель.
В этом случае соединение соседних
позвонков
называют межпозвоночным симфизом
(symphysisintervertebralis).
Фиброзное
кольцо, скручиваясь,
ограничивает ротационные движения
позвонков. Студенистое ядро выполняет
функцию
амортизатора и представляет собой
замкнутую
полость, заполненную плотной
желатинообразной
массой с небольшим количеством хрящевых
клеток и остатками спинной хорды,
находящейся
под давлением, поэтому смежные позвонки
как бы отталкиваются друг от друга.
Высокое осмотическое давление в
студенистом ядре
способствует удержанию в нём жидкости
и поддержанию её необходимого объёма.
Вся биомеханика
позвоночника прежде всего зависит от
состояния
межпозвоночных дисков, и в частности
студенистого ядра. При этом межпозвоночные
диски выполняют роль эластичных прокладок
между позвонками и позволяют осуществлять
сгибание,
разгибание и наклоны в стороны. У
взрослого человека межпозвоночные
диски составляют
20-25% длины позвоночного столба. В
сегментах позвоночника, где подвижность
его более
выражена (шейный и поясничный отделы),
высота дисков больше. Наиболее высокие
межпозвоночные
диски отмечают в поясничном отделе
позвоночника и между нижними грудными
позвонками.

Дегенерация
диска сопровождается потерей жидкости
из студенистого ядра, что приводит к
уменьшению высоты межпозвоночного
диска
и вследствие этого к уменьшению размеров
межпозвоночных отверстий и сдавлению
спинномозговых
нервов (пп.spinales).

В
фиксации тел позвонков принимают участие
передняя и задняя продольные связки
(lig.longitudinaleanteriusetlig.longitudinaleposterius),
проходящие
соответственно по передней и
задней поверхностям тел позвонков.
Передняя
продольная связка тянется от большого
затылочного отверстия до копчиковых
позвонков
в виде ленты, рыхло связанной с фиброзными
кольцами и более прочно прикрепляющейся
к телам позвонков. Эта связка обладает
большой эластической силой, поэтому
при компрессионно-оскольчатых переломах
тел позвонков благодаря такому характеру
прикрепления связки при реклинации
позвоночника
(его форсированном разгибании)
происходит вправление костных осколков.
Передняя продольная связка ограничивает
разгибание позвоночного столба. Задняя
продольная связка также начинается от
затылочной кости и доходит до крестцового
канала, но в отличие от передней продольной
не прикрепляется к телам позвонков, а
прочно
срастается с дисками, образуя в этих
местах
расширения. В то же время к задней
поверхности
тел позвонков связка не прилегает
и даже несколько отстаёт от неё. На этом
участке
в теле позвонка имеется несколько
отверстий, через которые проходят сосуды
позвонка,
— сосудистые ворота.
В
соединении соседних позвонков принимают
участие дугоотростчатые суставы
(articulationeszygapophysiales),
формирующиеся
между верхними
и нижними суставными отростками
(processusarticularessuperioresetinferiores)
соседних
позвонков. Дуги соседних позвонков
соединены
жёлтыми связками (ligg.flava),
сзади
ограничивающими
межпозвоночные отверстия. Остистые
отростки соседних позвонков связаны
межостистыми связками (ligg.interspinalia)
и
надостистой связкой (lig.supraspinal),
проходящей
по верхушкам остистых
отростков. Натяжение жёлтых межостистых
и надостистой связок
ограничивает сгибание позвоночного
столба.
Между поперечными отростками соседних
позвонков натянуты межпоперечные связки
(ligg.intertransversaria),
ограничивающие
отведение
позвоночного столба.

Iшейный
позвонок
—
атлант (atlas),
в
отличие
от других позвонков не имеет тела, а
состоит
из передней и задней дуг (arcusanterioretarcusposterior),
соединяющих
латеральные массы
(massaelaterales).
Каждая
латеральная масса
имеет верхнюю суставную поверхность
(faciesarticularissuperior),
они
вместе с затылочными мыщелками
образуют комбинированный атлантозатылочный
сустав (articulatioatlantooccipitalis),
позволяющий
проводить сгибание на 20°
и разгибание в пределах 30°. На нижней
части
каждой латеральной массы имеется нижняя
суставная поверхность (faciesarticularisinferior)
для
сочленения с верхней суставной
поверхностью
осевого позвонка; на задней поверхности
передней дуги имеется ямка для зуба
II
шейного позвонка (foveadentis).
По
бокам
от латеральных масс расположены
поперечные
отростки (processustransversus),
имеющие
отверстия (foramentransversarium).

IIшейный
позвонок,
осевой
(axis),
в
отличие от
типичного позвонка имеет зуб (dens)
и
верхние
суставные поверхности (faciesarticularissuperior).
Передняя
суставная поверхность (faciesarticularissuperior)
зуба
сочленяется с ямкой зуба (foveadentis),
а
задняя суставная поверхность зуба
— с поперечной связкой атланта
(lig.transversumatlantis),
натянутой
между латеральными массами
атланта. Эти сочленения имеют изолированные
суставные капсулы и вместе образуют
срединный атлантоосевой сустав
(articulatioatlantoaxialismediana),
позволяющий
проводить повороты
атланта вместе с черепом вокруг зуба
до
30-40° в каждую сторону. При движении в
срединном
атлантоосевом суставе происходят
скользящие движения и в латеральных
атлантоосевых
суставах (articulatioatlantoaxialislateralis),
образованных
верхними суставными поверхностями
осевого позвонка и нижними суставными
ямками латеральных масс атланта. В
укреплении этих суставов важную роль
играют
крыловидные связки (ligg.alaria),
тянущиеся
от боковой поверхности зуба к внутренней
поверхности
затылочных мыщелков, и связка верхушки
зуба (lig.apicisdentis),
тянущаяся
к переднему
краю затылочного отверстия.

Для
всех шейных позвонков характерно наличие
отверстий поперечных отростков (foramentransversarium),
через
которые у 6 верхних шейных
позвонков проходит позвоночная артерия
(a.
vertebralis).
Остистые
отростки II-VI
шейных
позвонков направлены назад и вниз, концы
их бывают раздвоены. Остистый отросток
выступающего
позвонка более горизонтален, конец
его можно легко пропальпировать.

Дугоотростчатые
суставы между шейными позвонками
образованы несколько выпуклой поверхностью
верхнего суставного отростка, направленной
назад и вверх, и передненижней
поверхностью нижнего суставного
отростка. В этих суставах возможны
сгибание, разгибание,
приведение, отведение и ротация. При
суммировании
движений в шейной части позвоночника
и атлантозатылочном суставе возможны
сгибание на 40°, разгибание на 90°, отведение
на 40°, ротация на 45° от сагиттальной
плоскости
и круговое движение.

Грудные
позвонки.
Для
грудных позвонков характерно
наличие суставных поверхностей для
сочленения с рёбрами. На заднебоковых
поверхностях
тел грудных позвонков расположены
парные верхняя и нижняя рёберные ямки
(foveaecostalessuperioretinferior).
Суставы
головок
II-IX
рёбер расположены на уровне меж­позвоночных
дисков, поэтому в их образовании
принимают участие как верхняя, так и
нижняя
рёберные ямки соседних позвонков. В
образовании сустава головки I,
X,
XI
и XIIрёбер
принимает участие тело только одного
соответствующего
позвонка. На передней поверхности
каждого поперечного отростка с 1 по
X
грудной позвонок имеется рёберная ямка
поперечного
отростка (foveacostalisprocessustransversus)
для сочленения
с бугорком соответствующего
ребра.

Дугоотростчатые
суставы между грудными позвонками
образованы направленной назад и
латерально поверхностью верхнего
суставного отростка
и переднемедиальной поверхностью
нижнего
суставного отростка. При суммиро­вании
движений в грудном отделе позвоночника
возможны ротация на 35°, сгибание на 40°,
разгибание на 20° и отведение на 20°.

Поясничные
позвонки.Остистые
отростки поясничных
позвонков расположены более горизонтально,
чем таковые грудных позвонков, что
увеличивает расстояние между отростками
соседних позвонков и позволяет прово­дить
поясничную пункцию.

Дугоотростчатые
суставы поясничных позвонков
расположены почти в сагиттальной
плоскости, образованы направленными
назад и
медиально поверхностями верхних
суставных отростков,
а также переднемедиальными по­верхностями
нижних суставных отростков. При
суммировании
движений в суставах поясничного
отдела позвоночника возможны сгибание
до
60°, разгибание до 35°, отведение до 20°,
ротация
незначительна (до 5°).

Крестец
(ossacrum)
формируется
при срастании
5 крестцовых позвонков. Сросшиеся
остистые
отростки образуют срединный крестцовый
гребень (cristasacralisintermedia).
Сросшиеся
поперечные отростки формируют крестцовые
крылья (alaesacrales)
и
ушковидные поверхности
(faciesauricularis),
участвующие
в образовании
крестцово-подвздошного сустава
(articulatiosacroiliaca).
Тазовые
и дорсальные крестцовые
отверстия (foraminasacralia)
сообщаются
с позвоночным каналом (canalisvertebralis)
и
пропускают передние и задние ветви
крестцовых
нервов (ramiventralesetdorsalesnn.sacrales).
У
V
крестцового позвонка отсутствует дуга,
остатки которой образуют крестцовые
рога (cornuasacrales),
лежащие
по бо­кам
от крестцовой щели (hiatussacralis),
которой
заканчивается позвоночный канал. Между
осями V
поясничного и I
крестцового позвонков
имеется угол около 140°, открытый кзади,
за счёт которого и образуется мыс
(promontorium).
Межпозвоночный
диск между V
поясничным и I
крестцовым позвонками имеет
клиновидную форму. Верхняя поверхность
тела I
крестцового позвонка расположена
под углом около 40° к горизонтальной
плоскости.
Препятствуют смещению вперёд V
поясничного
позвонка опора нижних его суставных
отростков на верхние суставные отростки
I
крестцового позвонка, а также передняя
продольная связка.

Копчик(oscoccygis)
образуется
при срастании
4 или 5 копчиковых позвонков. Копчиковые
позвонки не имеют дуг, и лишь у I
копчикового
позвонка наблюдают её рудимент в виде
копчиковых
рогов (cornuacoccygei).
Копчик
соединён с крестцом крестцово-копчиковым
суставом
(articulatiosacrococygea),
в
котором сохранена некоторая подвижность
в молодом возрасте,
особенно у женщин.

Рассматривая
дорсальную поверхность позвоночника,
можно выделить три костных гребня.

• Срединный
костный гребень (cristasacralismediana)
образован
остистыми отростками позвонков и
наиболее выступает кзади, поэтому
при непосредственной травме (например,
при ударе по спине или падении на спину
груза сверху) прежде всего может
возникнуть
перелом остистых отростков.

• По
бокам от срединного гребня расположены
два боковых костных гребня (cristasacralislateralis),
образованных
поперечными отростками
позвонков. Между этими гребнями
расположены глубокие мышцы спины.

Кровоснабжение,
лимфоотток, иннервация.
Кровоснабжение
шейных позвонков осуществляют
позвоночная артерия (a.vertebralis),
восходящая
шейная артерия (a.cervicalisascendens)
и
глубокая шейная артерия (a.cervicalisprofundi).
Кровоснабжение
грудных позвонков осуществляют наивысшая
межрёберная артерия (a.intercostalissupremo)
и
10 задних межрёберных артерий
(аа.intercostalesposteriores).
В
кровоснабжении поясничного
и крестцового отделов позвоночника
принимают участие поясничные артерии
(аа.lumbales),
медиальные
и латеральные крестцовые
артерии (аа.sacraleslateralesetaa.sacralesmediales).
Венозный
отток происходит по одноимённым
венам. Лимфатические сосуды, по которым
лимфа оттекает от позвонков, впадают в
узлы,
лежащие на передней поверхности
позвоночника и крестца. Иннервацию тел
позвонков осуществляют
задние ветви спинномозговых нервов
(пп.spinales).