Топографическая анатомия позвоночника и спинного мозга
Актуальность
темы: Знание
топографической анатомии позвоночного
столба, спинного мозга и его оболочек
является основой для диагностики
заболеваний и анатомического обоснования
оперативных доступов и выбора способа
оперативного приёма.
Продолжительность
занятия: 2
академических часа
Цель общая.
Изучить топографию
позвоночного столба, спинного мозга и
его оболочек для топографо-анатомического
обоснования оперативных вмешательств
на спинном мозге и его оболочках.
Конкретные цели
(знать, уметь):
Уяснить
отделы, изгибы позвоночного столба.Знать
строение типичного позвонка и
анатомические особенности шейных,
грудных, поясничных и кресцовых
позвонков.Изучить
строение спинного мозга и его оболочек.Ознакомиться
с принципами оперативных вмешательств
на позвоночном столбе и спинном мозге.Уметь
обосновать технику люмбальной пункции.
Материально-техническое обеспечение занятия
Труп,
препараты,
скелет позвоночного столба и отдельные
позвонки.Таблицы
и муляжи по теме занятия.Набор
общехирургического инструментария.
Технологическая карта проведения практического занятия.
№ п/п. | Этапы | Время (мин.) | Учебные | Место |
1. | Проверка | 10 | Рабочая | Учебная |
2. | Коррекция | 10 | Клиническая | Учебная |
3. | Разбор | 55 | Муляжи, | Учебная |
4. | Тестовый | 10 | Тесты, | Учебная |
5. | Подведение | 5 | — | Учебная |
Содержание темы.
Клиническая
ситуация
Машиной скорой
помощи в отделение доставлен пострадавший
в автокатастрофе с симптомами ликворной
гипертензии.
Задания:
Какую
хирургическую манипуляцию необходимо
произвести больному с лебной и
диагностической целью?Дайте
топографо-анатомическое обоснование
точке люмбальной пункции.
Решение
задачи:
Пострадавшему
необходимо произвести люмбальную
пункцию.Точка
пункции находится в промежутке между
III
и IV
или IV
и V
поясничными позвонками, что анатомически
обосновано тем, что спинной мозг
заканчивается на уровне верхнего края
поясничного позвонка и прокол в этих
промежутках не влечёт за собой повреждения
спинного мозга.
ПОЗВОНОЧНІЙ
СТОЛБ
Позвоночный
столб (columnavertebralis)
— сложное
анатомо-функциональное
образование, состоящее из 33-34
позвонков,
из которых 24 позвонка у взрослого
человека свободные (7
шейных, 12 грудных, 5 поясничных), а
остальные срослись друг с
другом и образовали крестец (5 крестцовых
позвонков) и копчик (4-5
копчиковых позвонков). Независимо от
локализации позвонки
имеют общий (сегментарный) план строения.
Окончательное
формирование позвоночника заканчивается
к 21-23
годам у женщин и к 23-25 годам у мужчин. У
новорождённых
детей позвоночник не имеет выраженных
физиологических искривлений.
В процессе роста и развития организма
образуются изгибы, превращающие
позвоночный столб в «эластичную пружину»
с нормальными искривлениями в сагиттальной
плоскости, позволяющими
амортизировать вертикальные нагрузки.
Позвоночный столб
образует четыре изгиба.
•Верхний
(шейный) изгиб обращен выпуклостью
вперёд иобразован
всеми шейными и верхними грудными
позвонками таким образом,
что на вершине выпуклости оказываются
тела V
и VI
шейных
позвонков — шейный лордоз.
Второй
(грудной) изгиб обращен выпуклостью
назад, на месте наибольшей выпуклости
лежат VI
и VII
грудные позвонки — грудной
кифоз.Третий
(поясничный) изгиб обращен выпуклой
стороной вперёд,
он образован нижними грудными и всеми
поясничными позвонками,
при этом наиболее выступает тело IV
поясничного позвонка
— поясничный лордоз.
• На
границе между V
поясничным и I
крестцовым позвонком
образуется
резко выдающийся вперёд мыс (promontorium).
От
мыса
крестец и копчик образуют четвёртый
изгиб, обращенный
выпуклостью кзади. Здесь наиболее
выступает назад IV
крестцовый
позвонок, неровную заднюю поверхность
которого
легко пропальпировать под кожей.
Типичный
позвонок
(vertebra)
имеет
тело (corpusvertebrae)
и
дугу (arcusvertebrae).
Тела
позвонков обращены вперёд, по направлению
книзу от осевого (СІІ)
до V
поясничного делаются постепенно более
массивными. Тело позвонка состоит из
губчатого вещества,
представляющего собой систему костных
перекладин, располагающихся
в трёх направлениях: вертикальном,
горизонтальном и радиальном.
В
дуге выделяют прикреплённую к телу
ножку
дуги позвонка (pediculusarcusvertebrae)
и
расположенную
сзади пластинку дуги позвонка
(laminaarcusvertebrae).
Между
дугой и телом
позвонка образуется округлой формы
позвоночное отверстие (foramenvertebralis).Позвоночные
отверстия всех позвонков образуют
позвоночный
канал (canalisvertebralis),
содержащий
окружённый оболочками спинной мозг.
От дуги позвонка назад и книзу направляется
непарный остистый отросток (processusspinosus),
в
стороны — поперечные отростки
(processustransversus),
вверх
и вниз — соответственно
верхние и нижние суставные отростки
(processusarticularessuperioresetinferiores).
Спереди
от верхних и нижних суставных
отростков расположены верхние и нижние
позвоночные вырезки (incisuraevertebralessuperioresetinferiores).
При
соединении соседних
позвонков эти вырезки образуют парное
межпозвоночное
отверстие (foramenintervertebrale),
пропускающее
спинномозговой нерв (п.spinalis)
и сосуды.
От
осевого позвонка (СІІ)
до I
крестцового позвонки
соединены межпозвоночными дисками,
дугоотростчатыми суставами и связками.
Тела
соседних позвонков соединены межпозвоночным
диском (discusintervertebralis),
состоящим
из фиброзного кольца (annulusflbrosus),
замыкательных
хрящевых гиалиновых пластинок,
непосредственно
примыкающих к нижней и верхней
поверхностям тел позвонков, и
центрально расположенного студенистого
ядра (nucleuspulposus),
в
котором может образоваться щель.
В этом случае соединение соседних
позвонков
называют межпозвоночным симфизом
(symphysisintervertebralis).
Фиброзное
кольцо, скручиваясь,
ограничивает ротационные движения
позвонков. Студенистое ядро выполняет
функцию
амортизатора и представляет собой
замкнутую
полость, заполненную плотной
желатинообразной
массой с небольшим количеством хрящевых
клеток и остатками спинной хорды,
находящейся
под давлением, поэтому смежные позвонки
как бы отталкиваются друг от друга.
Высокое осмотическое давление в
студенистом ядре
способствует удержанию в нём жидкости
и поддержанию её необходимого объёма.
Вся биомеханика
позвоночника прежде всего зависит от
состояния
межпозвоночных дисков, и в частности
студенистого ядра. При этом межпозвоночные
диски выполняют роль эластичных прокладок
между позвонками и позволяют осуществлять
сгибание,
разгибание и наклоны в стороны. У
взрослого человека межпозвоночные
диски составляют
20-25% длины позвоночного столба. В
сегментах позвоночника, где подвижность
его более
выражена (шейный и поясничный отделы),
высота дисков больше. Наиболее высокие
межпозвоночные
диски отмечают в поясничном отделе
позвоночника и между нижними грудными
позвонками.
Дегенерация
диска сопровождается потерей жидкости
из студенистого ядра, что приводит к
уменьшению высоты межпозвоночного
диска
и вследствие этого к уменьшению размеров
межпозвоночных отверстий и сдавлению
спинномозговых
нервов (пп.spinales).
В
фиксации тел позвонков принимают участие
передняя и задняя продольные связки
(lig.longitudinaleanteriusetlig.longitudinaleposterius),
проходящие
соответственно по передней и
задней поверхностям тел позвонков.
Передняя
продольная связка тянется от большого
затылочного отверстия до копчиковых
позвонков
в виде ленты, рыхло связанной с фиброзными
кольцами и более прочно прикрепляющейся
к телам позвонков. Эта связка обладает
большой эластической силой, поэтому
при компрессионно-оскольчатых переломах
тел позвонков благодаря такому характеру
прикрепления связки при реклинации
позвоночника
(его форсированном разгибании)
происходит вправление костных осколков.
Передняя продольная связка ограничивает
разгибание позвоночного столба. Задняя
продольная связка также начинается от
затылочной кости и доходит до крестцового
канала, но в отличие от передней продольной
не прикрепляется к телам позвонков, а
прочно
срастается с дисками, образуя в этих
местах
расширения. В то же время к задней
поверхности
тел позвонков связка не прилегает
и даже несколько отстаёт от неё. На этом
участке
в теле позвонка имеется несколько
отверстий, через которые проходят сосуды
позвонка,
— сосудистые ворота.
В
соединении соседних позвонков принимают
участие дугоотростчатые суставы
(articulationeszygapophysiales),
формирующиеся
между верхними
и нижними суставными отростками
(processusarticularessuperioresetinferiores)
соседних
позвонков. Дуги соседних позвонков
соединены
жёлтыми связками (ligg.flava),
сзади
ограничивающими
межпозвоночные отверстия. Остистые
отростки соседних позвонков связаны
межостистыми связками (ligg.interspinalia)
и
надостистой связкой (lig.supraspinal),
проходящей
по верхушкам остистых
отростков. Натяжение жёлтых межостистых
и надостистой связок
ограничивает сгибание позвоночного
столба.
Между поперечными отростками соседних
позвонков натянуты межпоперечные связки
(ligg.intertransversaria),
ограничивающие
отведение
позвоночного столба.
Iшейный
позвонок
—
атлант (atlas),
в
отличие
от других позвонков не имеет тела, а
состоит
из передней и задней дуг (arcusanterioretarcusposterior),
соединяющих
латеральные массы
(massaelaterales).
Каждая
латеральная масса
имеет верхнюю суставную поверхность
(faciesarticularissuperior),
они
вместе с затылочными мыщелками
образуют комбинированный атлантозатылочный
сустав (articulatioatlantooccipitalis),
позволяющий
проводить сгибание на 20°
и разгибание в пределах 30°. На нижней
части
каждой латеральной массы имеется нижняя
суставная поверхность (faciesarticularisinferior)
для
сочленения с верхней суставной
поверхностью
осевого позвонка; на задней поверхности
передней дуги имеется ямка для зуба
II
шейного позвонка (foveadentis).
По
бокам
от латеральных масс расположены
поперечные
отростки (processustransversus),
имеющие
отверстия (foramentransversarium).
IIшейный
позвонок,
осевой
(axis),
в
отличие от
типичного позвонка имеет зуб (dens)
и
верхние
суставные поверхности (faciesarticularissuperior).
Передняя
суставная поверхность (faciesarticularissuperior)
зуба
сочленяется с ямкой зуба (foveadentis),
а
задняя суставная поверхность зуба
— с поперечной связкой атланта
(lig.transversumatlantis),
натянутой
между латеральными массами
атланта. Эти сочленения имеют изолированные
суставные капсулы и вместе образуют
срединный атлантоосевой сустав
(articulatioatlantoaxialismediana),
позволяющий
проводить повороты
атланта вместе с черепом вокруг зуба
до
30-40° в каждую сторону. При движении в
срединном
атлантоосевом суставе происходят
скользящие движения и в латеральных
атлантоосевых
суставах (articulatioatlantoaxialislateralis),
образованных
верхними суставными поверхностями
осевого позвонка и нижними суставными
ямками латеральных масс атланта. В
укреплении этих суставов важную роль
играют
крыловидные связки (ligg.alaria),
тянущиеся
от боковой поверхности зуба к внутренней
поверхности
затылочных мыщелков, и связка верхушки
зуба (lig.apicisdentis),
тянущаяся
к переднему
краю затылочного отверстия.
Для
всех шейных позвонков характерно наличие
отверстий поперечных отростков (foramentransversarium),
через
которые у 6 верхних шейных
позвонков проходит позвоночная артерия
(a.
vertebralis).
Остистые
отростки II-VI
шейных
позвонков направлены назад и вниз, концы
их бывают раздвоены. Остистый отросток
выступающего
позвонка более горизонтален, конец
его можно легко пропальпировать.
Дугоотростчатые
суставы между шейными позвонками
образованы несколько выпуклой поверхностью
верхнего суставного отростка, направленной
назад и вверх, и передненижней
поверхностью нижнего суставного
отростка. В этих суставах возможны
сгибание, разгибание,
приведение, отведение и ротация. При
суммировании
движений в шейной части позвоночника
и атлантозатылочном суставе возможны
сгибание на 40°, разгибание на 90°, отведение
на 40°, ротация на 45° от сагиттальной
плоскости
и круговое движение.
Грудные
позвонки.
Для
грудных позвонков характерно
наличие суставных поверхностей для
сочленения с рёбрами. На заднебоковых
поверхностях
тел грудных позвонков расположены
парные верхняя и нижняя рёберные ямки
(foveaecostalessuperioretinferior).
Суставы
головок
II-IX
рёбер расположены на уровне межпозвоночных
дисков, поэтому в их образовании
принимают участие как верхняя, так и
нижняя
рёберные ямки соседних позвонков. В
образовании сустава головки I,
X,
XI
и XIIрёбер
принимает участие тело только одного
соответствующего
позвонка. На передней поверхности
каждого поперечного отростка с 1 по
X
грудной позвонок имеется рёберная ямка
поперечного
отростка (foveacostalisprocessustransversus)
для сочленения
с бугорком соответствующего
ребра.
Дугоотростчатые
суставы между грудными позвонками
образованы направленной назад и
латерально поверхностью верхнего
суставного отростка
и переднемедиальной поверхностью
нижнего
суставного отростка. При суммировании
движений в грудном отделе позвоночника
возможны ротация на 35°, сгибание на 40°,
разгибание на 20° и отведение на 20°.
Поясничные
позвонки.Остистые
отростки поясничных
позвонков расположены более горизонтально,
чем таковые грудных позвонков, что
увеличивает расстояние между отростками
соседних позвонков и позволяет проводить
поясничную пункцию.
Дугоотростчатые
суставы поясничных позвонков
расположены почти в сагиттальной
плоскости, образованы направленными
назад и
медиально поверхностями верхних
суставных отростков,
а также переднемедиальными поверхностями
нижних суставных отростков. При
суммировании
движений в суставах поясничного
отдела позвоночника возможны сгибание
до
60°, разгибание до 35°, отведение до 20°,
ротация
незначительна (до 5°).
Крестец
(ossacrum)
формируется
при срастании
5 крестцовых позвонков. Сросшиеся
остистые
отростки образуют срединный крестцовый
гребень (cristasacralisintermedia).
Сросшиеся
поперечные отростки формируют крестцовые
крылья (alaesacrales)
и
ушковидные поверхности
(faciesauricularis),
участвующие
в образовании
крестцово-подвздошного сустава
(articulatiosacroiliaca).
Тазовые
и дорсальные крестцовые
отверстия (foraminasacralia)
сообщаются
с позвоночным каналом (canalisvertebralis)
и
пропускают передние и задние ветви
крестцовых
нервов (ramiventralesetdorsalesnn.sacrales).
У
V
крестцового позвонка отсутствует дуга,
остатки которой образуют крестцовые
рога (cornuasacrales),
лежащие
по бокам
от крестцовой щели (hiatussacralis),
которой
заканчивается позвоночный канал. Между
осями V
поясничного и I
крестцового позвонков
имеется угол около 140°, открытый кзади,
за счёт которого и образуется мыс
(promontorium).
Межпозвоночный
диск между V
поясничным и I
крестцовым позвонками имеет
клиновидную форму. Верхняя поверхность
тела I
крестцового позвонка расположена
под углом около 40° к горизонтальной
плоскости.
Препятствуют смещению вперёд V
поясничного
позвонка опора нижних его суставных
отростков на верхние суставные отростки
I
крестцового позвонка, а также передняя
продольная связка.
Копчик(oscoccygis)
образуется
при срастании
4 или 5 копчиковых позвонков. Копчиковые
позвонки не имеют дуг, и лишь у I
копчикового
позвонка наблюдают её рудимент в виде
копчиковых
рогов (cornuacoccygei).
Копчик
соединён с крестцом крестцово-копчиковым
суставом
(articulatiosacrococygea),
в
котором сохранена некоторая подвижность
в молодом возрасте,
особенно у женщин.
Рассматривая
дорсальную поверхность позвоночника,
можно выделить три костных гребня.
• Срединный
костный гребень (cristasacralismediana)
образован
остистыми отростками позвонков и
наиболее выступает кзади, поэтому
при непосредственной травме (например,
при ударе по спине или падении на спину
груза сверху) прежде всего может
возникнуть
перелом остистых отростков.
• По
бокам от срединного гребня расположены
два боковых костных гребня (cristasacralislateralis),
образованных
поперечными отростками
позвонков. Между этими гребнями
расположены глубокие мышцы спины.
Кровоснабжение,
лимфоотток, иннервация.
Кровоснабжение
шейных позвонков осуществляют
позвоночная артерия (a.vertebralis),
восходящая
шейная артерия (a.cervicalisascendens)
и
глубокая шейная артерия (a.cervicalisprofundi).
Кровоснабжение
грудных позвонков осуществляют наивысшая
межрёберная артерия (a.intercostalissupremo)
и
10 задних межрёберных артерий
(аа.intercostalesposteriores).
В
кровоснабжении поясничного
и крестцового отделов позвоночника
принимают участие поясничные артерии
(аа.lumbales),
медиальные
и латеральные крестцовые
артерии (аа.sacraleslateralesetaa.sacralesmediales).
Венозный
отток происходит по одноимённым
венам. Лимфатические сосуды, по которым
лимфа оттекает от позвонков, впадают в
узлы,
лежащие на передней поверхности
позвоночника и крестца. Иннервацию тел
позвонков осуществляют
задние ветви спинномозговых нервов
(пп.spinales).
Источник
3.2.1 Хирургическая анатомия позвоночника и спинного мозга.
Позвоночник (соlumna vertebralis) имеет сложное анатомо-функциональное образование, состоящее из 33-34 позвонков. В нем выделяют 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 4-5 копчиковых позвонков (рис.10).
^
Развитие позвоночника у женщин продолжается до 16 лет, у мужчин до 18 лет. Окончательное формирование завершается к 21-23 годам у женщин и к 23-25 годам у мужчин. Общая длина составляет около 40% длины тела.
Функция позвоночника многосторонняя.
— является опорой для тела,
— является составной частью грудной полости, живота и таза
— участвует в движениях головы и туловища
-образует вместилище для спинного мозга, способствует нормальному его функционированию и защищает.
У новорожденных детей позвоночник не имеет выраженных физиологических изгибов. В процессе роста и возрастания нагрузок появляются физиологические изгибы в сагиттальной плоскости, которые позволяют амортизировать вертикальные нагрузки.
Позвоночный столб имеет четыре изгиба:
1.Верхний (шейный лордоз) изгиб обращен выпуклостью вперед, вершина выпуклости на уровне тел V и VI шейных позвонков. Шейный лордоз появляется в возрасте 3-х месяцев. Его появление связано с приподниманием ребенком головы.
2. Грудной изгиб выпуклостью обращен назад (грудной кифоз). Наибольшая выпуклость находится на VI и VII грудных позвонках. Формируется изгиб на 6-7-м месяце, когда ребенок начинает садиться.
3. Поясничный лордоз образован нижними грудными, и всеми поясничными позвонками, наиболее выступает тело IV поясничного позвонка.
4. Крестцовый кифоз образуется на границе между V поясничным и I крестцовым позвонками.
Поясничный лордоз и крестцовый кифоз формируются к 12 месяцам, когда ребенок начинает ходить.
Большинство позвонков имеет типичное строение они состоят из тела, ножек, дуг, парных поперечных и верхних, нижних суставных отростков и непарного остистого отростка. Между суставными отростками расположены верхние и нижние позвоночные вырезки, образующие межпозвоночные отверстия, через которые выходят спинно-мозговые нервы. Тела позвонков состоят из губчатого вещества.
От осевого позвонка (С2) до первого крестцового позвонки соединены межпозвоночными дисками, дугоотростчатыми суставами и связками.
Тела соседних позвонков соединены межпозвоночными дисками. Крестцовые и копчиковые позвонки сросщены между собой (синостозы). Соединение тела V крестцового позвонка с копчиком происходит посредством крестцово-копчикового сустава. Диски состоят из фиброзного кольца, верхних и нижних гиалиновых пластинок и центрально расположенного студенистого ядра.
В центре ядра находится небольшая полость. Студенистое ядро выполняет функцию амортизатора. Высокое осмотическое давление в ядре способствует удержанию в нем жидкости и поддержанию необходимого объема. С возрастом содержание жидкости уменьшается (в 12-18-летнем возрасте ядро на 88% состоит из жидкости, а в 70 лет — на — 70%). У взрослого человека межпозвоночные диски составляют 20-25% длины позвоночного столба.
Дегенерация диска сопровождается потерей жидкости из ядра, что приводит к уменьшению размеров межпозвоночного диска и вследствие этого уменьшению межпозвоночных отверстий, формированием межпозвоночных грыж и сдавлением спинномозговых нервов фрагментами разрушенного диска(Рис.11).
^
Вокруг диска в виде лимба располагается шарпеевская связка, богатая камбиальными клетками.
Суставные поверхности дугоотростчатых суставов позвоночника покрыты суставными хрящами, по краю которых прикрепляется суставная капсула. В полости сустав имеются синовиальные ворсины, содержащие болевые рецепторы. При их ущемлении возникают боли. При остеохондрозе в результате дистрофических процессов в межпозвоночном диске происходит их ущемление, что вызывает локальные боли.
В фиксации тел позвонков принимают участие передняя и задняя продольные связки. Передняя продольная связка тянется от большого затылочного отверстия до копчиковых позвонков. Эта связка рыхло связана с фиброзными кольцами и прочно прикрепляется к телам позвонков. Связка ограничивает разгибание позвоночника. Вследствие такого прикрепления при компрессионо — оскольчатых переломах происходит реклинации позвонков с вправлением костных осколков. Задняя продольная связка также начинается от затылочной кости и доходит до крестцового канала, но в отличие от передней продольной связки не прикрепляется к телам позвонков, а прочно срастается с дисками. Такое сращение при остеохондрозе уменьшает пролабирование фрагментов диска в позвоночный канал. Только в 5 % случаев при остеохондрозе встречаются центральные спинно-мозговые грыжи. В большинстве случаев боковые или заднебоковые.
В соединении соседних позвонков принимает участие дугоотростчатые суставы. Дуги соседних позвонков соединены желтыми связками, сзади ограничивающими межпозвоночные отверстия. Остистые отростки соседних позвонков связаны межостистыми и надостистыми связками. Между поперечными отростками натянуты межпоперечные связки, ограничивающие отведение позвоночника.
Мышцы спины участвуют в сгибании, разгибании и вращении позвоночника. При их одностороннем сокращении происходит отведение головы и шеи, при двустороннем – разгибание головы и шеи. Мышца, выпрямляющая позвоночник самая мощная, она начинается от задней части подвздошного гребня, дорсальной поверхности крестца и нижних поясничных отростков. При одностороннем сокращении мышцы происходит отведение позвоночника, при двустороннем сокращении – разгибание позвоночника.
Под мышцей разгибающий позвоночник расположена поперечно-остистая мышца. При одностороннем сокращении мышцы происходит ротация шеи и туловища в противоположную сторону, при двустороннем сокращении – разгибание позвоночника. Межпоперечные мышцы наклоняют позвоночник в свою сторону. Межостистые разгибают позвоночник.
Кровоснабжение шейных позвонков осуществляется ветвями позвоночных артерий, восходящей и глубокой шейной артерий. Грудные позвонки кровоснабжают наивысшая межреберная артерия и 10 задних межреберных артерий. Поясничные и крестцовые отделы позвоночника кровоснабжаются поясничными, медиальными и латеральными крестцовыми артериями. Венозный отток происходит по одноименным венам в передние и задние внутрипозвоночные венозные сплетения. Лимфатические сосуды впадают в узлы, лежащие на передней поверхности позвоночника и крестца. Иннервацию тел позвонков осуществляют задние ветви спинно-мозговых нервов.
^ расположен внутри позвоночного канала. Начинается на уровне большого затылочного отверстия и заканчивается на уровне 1 или 2 поясничного позвонка. Продолжением спинного мозга является мозговой конус (конский хвост) и терминальная нить.
Выделяют 4 части спинного мозга: шейную (С1-8), грудную (Т1-12), поясничную (Л1-5), крестцовую (1-5). В Верхних и средних шейных отделах (С1- 4) номер сегмента соответствует номеру позвонка, в нижнее шейных и верхнее грудных отделах (С4-Т3) — разница на 1 в пользу сегмента, в средне грудных (Т4-8) разница на — 2, в нижнее грудных (Т8-12) разница на — 3, позвонку L1 соответствуют сегменты L4-S5. Спиной мозг образует два утолщения: шейное (C5-T1) и пояснично-крестцовое (L1-S2).
На передней поверхности спинного мозга расположена передняя срединная щель, сзади находится задняя срединная борозда. Впереди залегает передний канатик, сбоку – боковой канатик, сзади — задний канатик Канатики отделены друг от друга бороздами: переднелатеральной и заднелатеральной, а также передней и задней срединными щелями.
Спинной мозг состоит из серого и белого вещества.
Серое вещество располагается в центре в виде буквы Н. В центре серого вещества проходит центральный канал, вверху сообщающийся с 1У желудочком, внизу переходящий в конечный желудочек. Белое вещество содержит пучки проводящих путей В передних канатиках располагаются нисходящие пути, в боковом — восходящие и нисходящие, в заднем – восходящие.
Передний канатик содержит нисходяще пути:
1.передний корково-спиномозговой (пирамидный)
2.покрышечно-спиномозговой
3.преддверно-спиномозговой
4.ретикулярно-спиномозговой
В боковом канатике проходят как восходящие, так и нисходящие пути:
1)задний спино-мозжечковый
2)передний спино-мозжечковый
3)спино-покрышечный
4)латеральный спиноталамический
5)передний спиноталамический
6)латеральный корково-спиномозговой
7)красноядерно-спиномозговой
8)оливоспиномозговой
Задний канатик содержит: медиально расположенный — тонкий пучок
латерально расположенный — клиновидный пучок
^
осуществляется передней и парными задними спинальными артериями, а также корешково-спинальными артериями. (Рис 12).
Рис.12. Кровоснабжение спинного мозга:
а — вид спереди, б — вид сзади, в — поперечное сечение
1 –передний рог; 2 – передняя спинномозговая вена; 3 – задний корешок; 4 – передний корешок; 5 – спинномозговой нерв; 6 – передняя спинномозговая артерия; 7- спинномозговая ветвь; 8 – передняя срединная щель; 9 – передний канатик; 10 – задний канатик; 11 – задний рог; 12 – задняя ветвь межреберной вены; 13 – задняя спинномозговая вена; 14 — задняя спинномозговая артерия; 15 – спинномозговой узел; 16 – задняя ветвь межреберной артерии; 17 –латеральный канатик.
Передняя спинномозговая артерия отходит от позвоночных артерий двумя ветвями над передним краем большого затылочного отверстия и ложится в переднюю срединную щель спинного мозга по которой доходит до концевой нити.
Задняя спинно-мозговая артерия, парная, отходит от позвоночной артерии в полости черепа, направляется по задней поверхности спинного мозга вдоль линии задних корешков до конского хвоста.
Существуют анастомозы между спинно-мозговыми (корешковыми) и позвоночными, задними межреберными и поясничными артериями.
Спинальные артерии кровоснабжают лишь 2-3 верхних шейных сегмента, на всем же остальном протяжении питание спинного мозга осуществляется корешково-спинальными артериями. Передние и задние корешково — спинальные артерии, проходя через межпозвоночные отверстия, идут вместе с нервными корешками. Кровь из передних корешковых артерий поступает в переднюю спинальную артерию, а из задних – в заднюю.
Кровоснабжение спинного мозга осуществляется неравномерно. Выделяют три зоны кровоснабжения: 1- 4/5 поперечника спинного мозга (С.М.) кровоснабжается из передней спинальной артерии;2- 1/5 включающие задние столбы и задние отделы задних рогов из задней спинальной артерии; 3-краевые артерии снабжают поверхностные слои белого вещества и являются коллатералями передней и задней спинальных артерий.
Кроме того, необходимо отметить, что шейные и 2-3 грудных сегмента получают кровь из 3-4 корешковых артерий, входящих на уровне С6-8 или Т2-3. Средние грудные сегменты часто снабжаются единственной артерией, входящий на уровне Т7-8. Четыре нижних грудных, поясничные и крестцовые сегменты снабжаются одной поясничной корешковой артерией Адамкевича (рис.13).
Между бассейнами отсутствуют коллатеральные анастомозы.
Венозный отток происходит в передние и задние внутренние позвоночные венозные сплетения. 
^
Оболочки спинного мозга
Мягкая оболочка плотно прикрывает вещество мозга, содержит много сосудов.
Паутинная оболочка тонкая.
Твердая оболочка — представляет собой плотную соединительную ткань.
Между оболочками имеются пространства:
— Эпидуральное пространство содержит венозные сплетения.
— Субдуральное пространство — щелевидное пространство между твердой и мягкой оболочками
— Подпаутинное пространство — между паутинной и мягкой оболочками, заполнено спинно-мозговой жидкостью.
^
Сосудистые синдромы.
Сосудистые спинальные расстройства могут протекать в виде хронической или острой ишемии, или в виде гематомиелии (кровоизлияния). Причиной ишемизации могут быть травмы, остеохондроз, коарактация аорты, расслаивающая аневризма, опухоли
Установлено, что между сосудами спинного мозга отсутствуют анастомозы. Поэтому нарушение в одном из бассейнов может привести к ишемии спинного мозга.
Выделяют следующие сосудистые синдромы:
Переднероговой, или полимиелитический синдром, наблюдается атрофическим параличом рук, кистей со спастическим параличом или парезом ног, тазовыми расстройствами и выпадением поверхностной чувствительности при сохраненной глубокой.
Синдром центромедулярной артерии, или сирингомиелитический
Синдром бокового амиатрофического склероза, или синдром передних рогов и пирамидных путей, клинически проявляется спастической параплегией
Заднестолбовой сосудистый синдром, (при травмах, остеохондрозе, сублюксации позвонков) сопровождается выпадением проприоцептивной чувствительности с некрозом вещества спинного мозга.
Сосудистые синдромы могут возникнуть при травме спинного мозга.
При закупорке артерии Адамкевича наблюдаются тазовые расстройства, спастические или вялые параличи ног.
^ .
Выделяют аномалии позвонков:
— онтогенетического происхождения (щели и дефекты позвонков, клиновидные позвонки, недоразвитие половин дуг, аномалии отростков, спондилолиз).
— филогенетического происхождения (сакрализация атланта, сакрализация и люмбализация пояснично-крестцовых позвонков).
Клиновидные позвонки могут быть передними (при этом образуется кифоз), задними (формируется лордоз), боковыми (сколиоз). Чаще всего наблюдается в верхнегрудном отделе. Нарушение сегментации в результате аномалии окостенения (например, шейных позвонков — синдром Клиппеля-Фейля) приводит к ограничению движения. Ассимиляция позвонков.
Кифоз — искривление позвоночника выпуклостью кзади — может быть тотальным или локальным. Кифоз может быть врожденным или приобретенным (рахит, туберкулез, перелом, асептичекий некроз).
Лордоз — искривление позвоночника выпуклостью кпереди — наблюдается компенсаторно при кифозе, анкилозе тазобедренных суставов, переломах.
Сколиоз — боковое искривление позвоночника — может быть врожденным и приобретенным. Врожденный связан с аномалиями позвонков (клиновидные позвонки, сакрализациея, люмбализациея позвонков или расщелинапозвоночника). Бывают односторонние и S-образные, частичные и тотальные. По В.Д.Чаклину различают 4 степени сколиоза (рис.14).
1-я степень — искривление позвоночника до 175º, 2-я степень от 175 º, до 155 º, 3-я степень. – до 140 º, 4-я степень. — менее 140 º. 
^
(графический расчет по рентгенограмме). а- 1-я степень, б – 2-я степень, в – 3-я степень, г – 4-я степень (Из Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. – М., 1994)
Спондилолиз
В основе этой патологии лежит расщелина в участке межсуставной дужки позвонка в области его перешейка. В 65% случаев спондилолиз осложняется спондилолистезом. (рис.15). Клещевое сдавление межсуставной части дуги позвонка выше- и нижележащими суставными отростками (слева) и формирование спондилолистеза из-за устранения сдерживающего эффекта межпозвоночного сустава
Источник