Травмы позвоночника и спинного мозга крылов
Крылов В.В., Гринь А.Л. Травматическая болезнь спинного мозга. Этиология и патогенез, клиническая картина повреждения спинного мозга. Хирургическое лечение повреждений позвоночника и спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой, В.В. Крылова, М.Б. Цыкунова, Б.А. Поляева. — М.: ОАО «Московские учебники и Картолитография», 2010. С. 9-68.
СОДЕРЖАНИЕ
Введение
Эпидемиология
Патофизиология
Патогенез
Классификация позвоночно-спинальной травмы
Понятия, используемые при описании ПСМТ
Лечение больных с повреждением позвоночника и спинного мозга
Догоспитальный этап
Госпитальный этап
Диагностика травмы позвоночника
Инструментальные методы диагностики
Рентгенологическая диагностика повреждения позвоночника
Миелография
КТ в диагностике травмы позвоночника
МРТ в диагностике спинальной травмы
Принципы лечения больных с травмой позвоночника и спинного мозга
Лечение больных с позвоночно-спинномозговой травмой в зависимости от уровня повреждения
Лечение больных с травмой шейного отдела позвоночника
Методы лечения больных с повреждениями верхне-шейного отдела позвоночника и спинного мозга (уровни С1—С2)
Методы лечения больных с осложненными и неосложненными переломами шейного отдела позвоночника на уровнях СЗ—С7
Лечение больных с вывихами шейных позвонков на уровне СЗ-С7
Лечение больных с повреждением позвоночной артерии при травме шейного отдела позвоночника
Методы лечения повреждений позвоночника и спинного мозга на уровнях T1—L4 позвонков
Методы лечения повреждений поясничного отдела позвоночника и корешков конского хвоста на уровне L5
Принципы лечения множественных и многоуровневых повреждений позвоночника
Осложнения и методы их профилактики и лечения у пациентов с острой травмой позвоночника и спинного мозга
Исходы
Хирургическое лечение больных с последствиями травмы позвоночника и спинного мозга
Приложение. Виды повреждений верхних шейных позвонков
Введение
До недавнего времени вся травма позвоночника и спинного мозга считалась неизлечимой и, как правило, смертельной. Если пострадавшие не погибали в первые сутки после травмы, то наступавшая вследствие повреждения спинного мозга парализация рано или поздно приводила к развитию инфекционно-трофических осложнений, несовместимых с жизнью. При травме позвоночника без повреждения спинного мозга в отдаленном периоде также возникали осложнения, приводившие к инвалидизации больного.
К середине 70-х годов прошлого века сложилась более совершенная концепция хирургии позвоночника: декомпрессия нервно-сосудистых образований позвоночного столба обязательно должна была дополняться надежной фиксацией поврежденного сегмента. Появился принципиально новый вид фиксации позвоночника по методу Рой-Камилла.
Появившиеся в 70-е годы прошлого столетия новые методы визуализации — рентгеновская компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) позволили понять весь сложный механизм повреждения тел позвонков, спинного мозга, выяснить механизмы и динамику развития вертебральных осложнений после травмы позвоночника, причины появления неврологических расстройств и болевых синдромов в позднем периоде травмы позвоночника.
В настоящее время сформировалась современная концепция хирургии травматических повреждений позвоночника, требующая выполнения:
- декомпрессии сосудисто-нервных образований позвоночника;
- полного восстановления оси позвоночника в трехмерном пространстве (3D);
- надежного спондилодеза с дополнительной фиксацией позвонков.
- …
Заключение
Хирургия последствий травмы позвоночника в XXI веке должна исключить само понятие: последствия травмы позвоночника. Восстановление оси позвоночника и его опорной функции должно повсеместно выполняться в остром периоде травмы.
Редкие случаи операций в отдаленном периоде могут быть у пациентов с тяжелой сочетанной травмой.
Хирургия последствий травмы спинного мозга в XXI веке должна будет уходить в другую плоскость — функциональная нейрохирургия (стимуляционные методики, микрочипы) и реконструктивная нейрохирургия (восстановление спинного мозга) .
Открытия нейрохирургии последующих лет, направленные на восстановление функции спинного мозга, будут делаться не в операционной, а в лабораториях совместно с нейрофизиологами, морфологами, биохимиками, генетиками и фармакологами.
Литература
1. Гайдар Б. В., Дудаев А.К., Орлов В.П., Надулич К.А., ТеремшонокА.В. Хирургическое лечение пациентов с повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации // Хирургия позвоночника. 2004. № 3. С. 40—45.
2. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия: руководство для врачей. М.: Медицина, 2000. 568 с.
3. Леонтьев М.А. Эпидемиология спинальной травмы и частота полного анатомического повреждения спинного мозга // Актуальные проблемы реабилитации инвалидов. Новокузнецк, 2003. С. 37-38.
4. Орлов В.П., Дудаев А. К. Закрытая травма позвоночника и спинного мозга//Лекции по нейрохирургии / Под ред. В.Е. Парфенова, Д.В. Свистова. СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2004. С. 301-322.
5. Симонова И.А., Кондаков Е.Н. Позвоночно-спинномозговая травма в Санкт-Петербурге // Новые технологии в неврологии и нейрохирургии на рубеже тысячелетий: Материалы Российского конгресса: г. Ступино, 7-9 декабря. 1999. С. 177-178.
6. Anderson S., Biros M.H., Reardon R.F. Delayed Diagnosis of Thoracolumbar Fractures in Multiple-Trauma patients//Acad. Emerg. Med. 1996. Vol. 3. N 9. P. 832-839.
7. Benzel E.C. Spine Surgery: Techniques, Complication Avoidance, and Management//ed. by Edvard C. Benzel. 2nd ed. Elsevier Churchill Livingstone, 2005. 2205 p.
8. Denis F. The Three Column Spine and its Significance in the Classification of Acute Thoracolumbar Spinal Injuries.//Spine. 1983. Vol. 8. P. 817-831.
9. Green R.A., SaifuddinA. Whole Spine MRI in the Assessment of Acute Vertebral Body Trauma // Skeletal Radiol. 2004. Mar. Vol. 33. N 3. P. 129-135.
10. Guidelines for the Management of Acute Cervical Spine and Spinal Cord Injuries. Neurosurgery. Suppl. 2002. Vol. 50. N 3. P. SI-SI 99.
11. Magerl F., АеЫ М., Gertzbein S.D., at al. A Comprehensive Classification of Thoracic and Lumbar Injuries //Eur. Spine J. 1994. N 3. Vol. 4. P. 184-201.
12. Maynard F.M., Bracken M.B., Creasy G., DitunnoJ.F., et.al. International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury. American Spinal Injury Association // Spinal Cord. 1997. Vol. 35. May. P. 266-274.
13. Powell J.N., Waddell G.P., Tucker W.S., Transfeldt E.E. Multiple-Level Noncontiguous Spinal Fractures//J. Trauma. 1989. Vol. 29. N 8. P. 1148-1151.
14. Reference Manual for the International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury. American Spinal Injury Association // International Medical Society of Paraplegia. Chicago, 1994.
15. Reid D.C., Henderson R., Saboe L, Miller J.D.R. Etiology and Clinical Course of Missed Spine Fractures//J. Trauma. 1987. Vol. 27. N 9. P. 980-986.
Крылов Владимир Викторович — доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского
Гринь Андреи Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отделения неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского
Крылов В.В., Гринь А.Л. Травматическая болезнь спинного мозга. Этиология и патогенез, клиническая картина повреждения спинного мозга. Хирургическое лечение повреждений позвоночника и спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой, В.В. Крылова, М.Б. Цыкунова, Б.А. Поляева. — М.: ОАО «Московские учебники и Картолитография», 2010. — 640 с. С. 9-68.
Источник
Различают три вида повреждений: 1) неосложненную травму позвоночника (без повреждения нервно-сосудистых образований позвоночного канала); 2) спинномозговую травму (без повреждения позвоночника), 3) позвоночно-спинномозговую травму (сочетание повреждений структур позвоночного столба и нервно-сосудистых образований позвоночного канала). Приводимая ниже классификация объединяет все виды травмы позвоночника и спинного мозга.
Классификация позвоночно-спинномозговой травмы
По виду травмы:
1. Изолированная ПСМТ
2. Сочетанная ПСМТ
3. Комбинированная ПСМТ
По срокам:
1. Острый период (первые 3 сут)
2. Ранний период (от 3 сут до 1 мес)
3. Поздний период (более 1 мес)
По степени нарушения целостности кожных покровов и твердой мозговой оболочки:
1. Закрытая
2. Открытая
3. Проникающая
По характеру повреждения позвоночника:
1. Стабильная
2. Нестабильная
Повреждения позвоночного столба — по механизму травмы:
1. Компрессионные (тип А)
2. Дистракционные (тип В)
3. Ротационные (тип С)
4. Колото-резаные (тип К)
5. Огнестрельные и минно-взрывные (тип О)
По виду повреждения позвоночника:
1. Ушиб позвоночника
2. Переломы позвонков
3. Вывихи позвонков
4. Самовправившийся вывих позвонка
5. Повреждение капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента
6. Разрыв межпозвонкового диска
По наличию повреждения нервно-сосудистых образований позвоночного канала:
1. Неосложненная (без повреждения спинного мозга и спинномозговых нервов)
2. Осложненная (с повреждением спинного мозга и/или спинномозговых нервов)
По видам повреждения невральных структур:
1. Сотрясение спинного мозга
2. Ушиб спинного мозга и/или корешков спинномозговых нервов
3. Сдавление спинного мозга и/или корешков спинномозговых нервов
4. Частичный перерыв спинного мозга и/или спинномозговых нервов
5. Полный анатомический перерыв спинного мозга и/или спинномозговых нервов
По характеру компримирующего субстрата:
1. Кости или костные отломки
2. Субдуральная гематома
3. Эпидуральная гематома
4. Внутримозговая гематома
5. Травматическая грыжа диска
6. Инородное тело
По локализации:
1. Повреждения шейного отдела позвоночника
2. Повреждения грудного отдела позвоночника
3. Повреждения поясничного отдела позвоночника
4. Повреждения крестцового отдела позвоночника
5. Множественные повреждения позвоночника
6. Многоуровневые повреждения позвоночника
7. Множественные многоуровневые повреждения позвоночного столба.
Для определения лечебной тактики большое значение имеет не столько оценка функционального состояния спинного мозга, сколько нозологический диагноз. Одни виды травмы спинного мозга лечат консервативно, другие (сдавление мозга, его магистральных сосудов и корешков) — хирургически.
Как правило, вид повреждения спинного мозга можно определить лишь ретроспективно из-за наличия спинального шока в остром периоде. Сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков спинномозговых нервов разделяется на острое, раннее и позднее.
Острое сдавление возникает в момент травмы внедрившимися в позвоночный канал костными фрагментами, травматической грыжей диска, поврежденной желтой связкой, структурами смещенных позвонков при вывихах и переломах, инородными телами (фрагмент ножа, пуля и т.д.).
Раннее сдавление, наступающее в ближайшие 30 дней после травмы, может быть обусловлено эпидуральной или внутримозговой гематомой, прогрессирующим неуправляемым отеком мозга, вторичным смещением или усугублением смещения позвонков, костных или хрящевых фрагментов, субдуральной гидромой.
Позднее сдавление формируется через несколько недель, месяцев или даже лет после травмы вследствие присоединения костно-хрящевых разрастаний или рубцово-спаечного процесса в позвоночном канале, формирования напряженной кисты.
Повреждения двух и более смежных позвонков и/или межпозвонковых дисков относят к множественным повреждениям позвоночного столба. Повреждения двух и более не смежных позвонков
и/или межпозвонковых дисков — к многоуровневым повреждениям позвоночного столба. Множественные переломы позвонков на одном уровне могут сочетаться с множественными повреждениями — на другом. Такую травму называют множественными многоуровневыми повреждениями позвоночного столба. Это деление важно для практической работы. Повреждения двух или трех соседних позвонков изменяют объем хирургического вмешательства в зоне повреждения, могут влиять на способы фиксации и вариант доступа. Повреждения позвонков на разных уровнях даже в пределах одного отдела позвоночного столба требуют совершенно других подходов к лечению.
Классификация повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника основывается на патоморфологических критериях и механизме травмы [47]. Выделяют три типа повреждений — А, В и С. В каждый тип входят три подтипа, каждый из которых содержит три подгруппы повреждений с особенностями повреждения позвонков. Степень тяжести повреждений позвоночника возрастает как от типа А к типу С, так и внутри каждого типа и подгруппы. Типы повреждений зависят от основных механизмов травм, воздействующих на позвоночник: компрессии, дистракции (разрыв передних или задних отделов сегмента позвоночника при рычаговом упоре на противоположную часть позвонков) и осевого скручивания.
Повреждения типа А бывают при компрессионном механизме травмы, когда возникают стабильные компрессионные клиновидные переломы (А1), стабильные и нестабильные оскольчатые переломы (А2) и нестабильные взрывные (А3) переломы тел позвонков.
Повреждения типа В формируются при сочетании компрессии с насильственной дистракцией (разрывом) передних или задних отделов позвоночного сегмента; возникают сгибательные или разгибательные переломовывихи, которые могут сопровождаться сдавлением спинного мозга.
Повреждения типа C возникают при сочетании насильственного скручивания (ротации) с компрессией и дистракцией элементов позвонка. Эти самые тяжелые повреждения позвоночника сопровождаются разрушением всех трех столбов позвоночника и разной степенью (от С1 до С3) деформации позвоночного канала (приложение 1).
Рисунок 1. Виды повреждений позвонков (в соответствии с лассификацией F. Magerl и соавт., 1994) [47]
Мы дополнили классификацию F. Mager и соавт. (1994) еще двумя типами повреждений позвоночного столба: колото-резаными повреждениями (тип К) и огнестрельными и минно-взрывными (тип О). В свою очередь огнестрельные ранения позвоночного столба принято классифицировать по Косинской (5 типов). В мирное время частота огнестрельных и колото-резаных повреждений (ножами, заточками, арбалетами и другими более редкими орудиями, ранения из боевого и так называемого нелетального оружия («Оса», «Макарыч» и т.д.) составляет от 5 до 8% среди всех ПСМТ.
Повреждения СI и СII позвонков необходимо классифицировать отдельно. Так, повреждения зубовидного отростка СII позвонка подразделяют на три типа (по L. Anderson и R. D’Alonzo, 1974) [30] (приложение 2) (рис. 2). Виды повреждений верхних шейных позвонков
Рисунок 1. Схематическое изображение лопающегося перелома атланта по Джеферсону. Стрелками показано направление травматических усилий, разрывающих кольцо атланта при осевой нагрузке (а, б). После раздвигания половин атланта в стороны (в, г) создаются условия для внедрения зубовидного отростка в большое затылочное отверстие.
Рисунок 2. Варианты перелома зубовидного отростка аксиса (L. Anderson и R. D’Alonzo) [30]. а — верхушечный — 1-й тип; б — в области шейки — 2-й тип и в — через тело аксиса — 3-й тип.Рисунок 3. Варианты вывихов атланта. а, б — передний чрезсвязочный; в — передний чреззубовидный; г — задний чреззубовидный.
Переломы 1-го типа не требуют хирургического лечения. Переломы 2-го и 3-го типов, как правило, лечат хирургическим способом. Существуют переломовывихи СII позвонка (перелом «Палача»), когда с двух сторон ломается дужка СII позвонка и происходит разрыв диска СII-CIII с той или иной дислокацией тела СII позвонка кпереди. Такой перелом требует хирургического лечения. Варианты переломов и вывихов СI позвонка представлены в приложении 3 (рис. 1, 3).
Тактико-хирургическая шкала субаксиальных повреждений SLIC (Sub-axial Injury Classification) [51]
Интерпретация данных по сумме полученных баллов шкалы SLIC
Пояснительные рисунки к шкале SLIC
Таблица 1. а — простой компрессионный перелом определяется в виде уменьшения высоты тела позвонка на уровне передней колонны; б — компрессионный перелом может сочетаться с разрывом диско-лигаментозного комплекса; в — переломами дуги; г — переломы боковых масс и суставных отростков без смещения отломков относятся к компрессионным повреждениям; д — аксиальная проекция позвонка с изображением вертикального перелома боковой массы.
Таблица 2. a — взрывные повреждения позвонков являются следствием более тяжелого компрессионного воздействия и характеризуются прохождением линии перелома через все тело позвонка; б — схема взрывного перелома тела позвонка в среднесагиттальной проекции шейного отдела позвоночника.
Таблица 3. а — дистракционные повреждения идентифицируют как расхождение анатомических структур по вертикали, которые могут затрагивать одновременно передние и задние структуры позвоночника; б — часто сочетаются с двусторонним вывихом позвонка; в — повреждения вследствие переразгибания могут сопровождаться разрывами межпозвонкового диска и переломами задних структур; г — разрывы заднего связочного комплекса являются результатом флексионно-дистракционных повреждений.
Таблица 4. а — повреждения по механизму ротации и сдвига часто сочетаются и идентифицируются по горизонтальному смещению вышележащего позвонка по отношению к нижележащему; б — сагиттальная трансляция с полным повреждением диско-связочного комплекса; в — сагиттальное смещение позвонка в сочетании с переломом ножки дуги или переломом суставного отростка; г — ротационные повреждения отчетливо видны в аксиальных проекциях.
Наиболее приемлемой классификацией повреждения шейного отдела позвоночника на субаксиальном уровне является «Тактико-хирургическая шкала субаксиальных повреждений SLI (Sub-axial Injury Classification), предложенная A. Vaccaro и соавт. [51]. Данная шкала позволяет по характеру повреждения позвонков, диско-связочного аппарата и по данным неврологического статуса определить вид лечения: менее 4 баллов — консервативное, 4 балла — на усмотрение врача и более 4 баллов — хирургическое лечение (cм. приложение 3).
Для определения стабильности повреждений используют классификацию F. Denis [35], основанную на понятии о трех механических столбах. Передний опорный столб включает переднюю продольную связку; передние ⅔ тела позвонка, фиброзного кольца и диска. Средний опорный столб состоит из задней трети тела позвонка, фиброзного кольца, диска и задней продольной связки. Задний опорный столб составляют ножки, дужки, суставные и поперечные отростки, остистый отросток, над-, межостистая, желтая связки и капсулы межпозвоночных суставов. При повреждении среднего столба или 2-3 столбов позвоночника повреждение считается нестабильным и требует обязательной стабилизации.
С учетом классификаций F. Magerl и F. Denis, а также принимая во внимание: а) число поврежденных столбов; б) степень смещения позвонков друг относительно друга; в) поражение передних отделов позвоночника и степень угловой деформации; г) снижение высоты тела позвонка более 50% (в позднем периоде имеется высокий уровень риска развития неврологических расстройств); д) сдавление позвоночного канала (при сужении более 15-25% — показана декомпрессия); P. Mayer и соавт. (1996) определили алгоритм хирургической тактики при переломах позвонков и повреждении спинного мозга (см. таблицу).
Если имеется хотя бы один параметр 3-го ранга, то при таких повреждениях позвоночника всегда нужна декомпрессия спинного мозга и жесткая стабилизация позвонков.
Если нет ни одного параметра 3-го ранга, но есть хотя бы один 2-го ранга, то при таких повреждениях позвоночного столба требуется его стабилизация и в ряде случаев декомпрессия спинного мозга.
Если при повреждениях позвоночника нет ни одного критерия 2-го или 3-го рангов, то показано консервативное лечение.
Источник