Туберкулез позвоночника у ребенка

Поражения позвоночника являются наиболее частой формой костного туберкулеза у детей. Туберкулез может захватывать любой отдел позвоночника — от шейного до крестцового — и развиваться у лиц всех возрастов. Первые симптомы туберкулезного спондилита могут выявляться как через несколько месяцев, так и через несколько лет после первичной инфекции. Нередки случаи множественного поражения позвонков в сочетании со специфическими изменениями других отделов скелета и других органов.

Туберкулез позвоночника: симптомы заболевания

Проявление туберкулезного спондилита (спондилит — воспалительное заболевание позвоночника) варьирует в зависимости от его локализации и от числа пораженных позвонков. Наиболее частым симптомом туберкулеза позвоночника у детей являются боли. Ребенок младшего возраста не может осознать и объяснить свои болевые ощущения, тем более установить их локализацию, поэтому о появлении заболевания приходится судить на основании ухудшения общего состояния и нарушения поведения. Дети старше 3 лет способны пожаловаться на боль и указать ее источник. Различают два типа болевых ощущений. Первый из них обнаруживается над зоной патологического процесса при разрушении несущих нагрузку костных структур. Боли этого типа ощущаются в глубине, усиливаются при нагрузке, над областью поражения появляются зоны гиперестезии кожи (зоны, в которых кожа приобретает повышенную чувствительность). Боли второго типа связаны со сдавлением нервных корешков в межпозвонковых отверстиях фрагментами разрушающихся соседних позвонков. Защитным механизмом при болях второго типа служит напряжение мышц спины и ограничение движений.

Иногда дети старшего возраста замечают боли или ощущают их усиление при спуске по лестнице, при прыжках, кашле, чиханье. При поражении шейного отдела позвоночника дети сгибают голову, отказываются ее поворачивать и вскрикивают при всякой попытке сделать это. Ребенок обычно сидит, поддерживая голову или подбородок руками.

При туберкулезе грудного отдела позвоночника появляется скованность походки, ребенок поворачивается к предметам сразу всем телом, а нелегко и свободно. Поднимая что-либо с пола, он нагибается, сгибая колени, но сохраняет спину прямой и ригидной. Туберкулез поясничного отдела позвоночника также сопровождается скованностью походки, нередко ребенок ходит, выпятив живот вперед и усиливая поясничный лордоз. Попытка раскачивать бедрами приводит к усилению болей, особенно при формировании абсцессов.

Иррадиация болей характерна для любой локализации туберкулезного спондилита. При поражении шейного отдела позвоночника боли иррадиируют в затылок, в темя или надлопаточную область.

Ирридация болей — распространение боли из очага ее возникновения в другие части тела

При грудном спондилите опоясывающие боли появляются в зависимости от уровня поражения в грудной клетке или в животе, реже они распространяются в паховые области. При поражении поясничных позвонков боли иррадиируют в ноги.

Своевременная и правильная оценка этих жалоб позволяет поставить диагноз туберкулезного спондилита в ранней стадии, до деформации позвоночника. Далеко зашедшие поражения сопровождаются разрушением и спадением тел позвонков, в результате чего появляется деформация позвоночника. Последняя проявляется выпуклостью на уровне наибольшего углового искривления позвоночника (горбик). При распространенной и множественной локализации поражения уменьшается длина туловища и задерживается рост ребенка.

Формирование абсцессов

Наиболее частое осложнение нелеченого туберкулеза позвоночника заключается в возникновении натечных абсцессов. В отдельных весьма редких случаях обнаружение такого абсцесса оказывается первым привлекающим внимание родителей признаком заболевания. У детей, которым своевременно начали противотуберкулезную химиотерапию, абсцессы не образуются.

В основе возникновения натечных абсцессов лежат процессы казеификации и расплавления, приводящие к скоплению гноя под передней, боковыми и задней связками позвоночника. Первые признаки образования абсцесса обнаруживаются на рентгенограммах позвоночника. При отсутствии химиотерапии абсцедирование нарастает, могут выявиться симптомы локального туберкулезного пахименингита. Нередко скопления гноя сдавливают спинной мозг и вызывают более или менее выраженные явления параплегии (параплегия — явление, при котором утрачивается возможность произвольных движений в обеих конечностях). Чаще всего сформировавшиеся абсцессы спускаются латерально от позвоночника, располагаясь вдоль межмышечных фасций, и выходят в участках, весьма удаленных от исходного фокуса поражения.

Таким образом, туберкулез шейного отдела позвоночника может сопровождаться заглоточным абсцессом или появлением участка флюктуации за кивательной мышцей. В подобном случае проводят дифференциальную диагностику с туберкулезом лимфатических узлов шеи. При туберкулезе грудного отдела позвоночника абсцессы иногда распространяются вокруг грудной клетки по межреберным промежуткам, напоминая на первый взгляд абсцесс при туберкулезе ребер. Абсцессы, возникающие при туберкулезе поясничного отдела позвоночника, опускаются вниз  и выходят на поверхность в паховой области или под пупартовой связкой на внутренней поверхности бедра. В некоторых случаях эти абсцессы проникают через запирательное отверстие таза и выходят на латеральную поверхность бедра в области тазобедренного сустава. Особенности локализации абсцессов представлены в таблице.

Характеристика туберкулезных абсцессов, исходящих из позвоночника

Рентгенологическое обследование

Боли в спине и подозрительное в отношении туберкулеза изменение поведения ребенка служат показанием для срочного рентгенологического обследования позвоночника. Важное значение для диагностики специфического процесса в позвоночнике имеет обнаружение признаков первичной туберкулезной инфекции в других органах и прежде всего активных туберкулезных изменений во внутригрудных лимфатических узлах, сегментарных или иных поражений легких. Частичная кальцинация туберкулезных изменений подтверждает их значительную давность. Важным указанием для целенаправленного исследования определенного отдела позвоночника является ригидность мышц и деформация соответствующего отдела. Первыми рентгенологическими признаками поражения позвоночника являются либо сужение промежутков между двумя соседними позвонками, либо обнаружение участков разрежения и нарушения костной структуры в телах одного или нескольких позвонков. По мере прогрессирования процесса и нарастания казеификации ухудшается васкуляризация, ослабевает устойчивость костных структур и: происходит спадение тел позвонков с угловой деформацией. Туберкулезные абсцессы, ограниченные боковыми связками позвоночника, на рентгенограммах имеют вид плотных веретенообразных теней, более четко они выявляются на томограммах. Натечные абсцессы в грудной и поясничной областях представляются тенями мягких тканей, в них часто содержатся кальцинированные глыбки, иногда же по наружному краю натечника проходит тонкая полоска обызвествления..

Туберкулез позвоночника: диагностика заболевания, дифференциальная диагностика

Диагноз туберкулеза позвоночника устанавливается на основании последовательного изучения анамнеза, поведенияи походки ребенка, физикальных изменений, туберкулиновых проб и материалов рентгенологического обследования. В большинстве случаев диагноз этого заболевания не представляет особых затруднений, но у детей встречаются и другие заболевания, весьма напоминающие туберкулез.

1. Малый нетуберкулезный остит. Данное заболевание было описано в 1953 году. Заболевание детей младшего возраста, которое  сопровождается болями в спине, ее ригидностью и видимыми на рентгенограммах участками деструкции в телах позвонков. Иммобилизация детей в гипсовой кроватке приводила к сравнительно быстрому заживлению с рекальцификацией и склерозированием на месте поражения. Натечные абсцессы не образовывались, спадения тел позвонков не наблюдалось. Антибактериальные препараты не назначались при данном заболевании,, возникновение которого связывают с маловирулентной стафилококковой инфекцией.
2. Юношеский остеохондроз. Распространенные боли в спине у детей 8—14 лет, сопровождающиеся выраженным кифозом грудного отдела позвоночника, могут быть связаны с остеохондрозом эпифизов тел позвонков (болезнь Шейерманна). Рентгенологические признаки этого заболевания отличаются от туберкулеза отсутствием треугольной деформации тел позвонков. Заживление при остеохондрозе эпифизов тел позвонков наступает спонтанно.
3. Остеохондроз тел позвонков (болезнь Кальве) наблюдается у детей разных возрастных групп — от 2 лет до подросткового возраста. Заболевание проявляется тупыми болями в спине. На рентгенограммах позвоночника тело одного из позвонков отсутствует, а на его месте обнаруживают равномерное пластинчатое образование с гнездной кальцинацией. Деформация позвоночника очень невелика или отсутствует. Заболевание протекает медленно, иногда в течение нескольких лет, выздоровление с почти полным восстановлением структуры позвонка наступает спонтанно. Некоторые авторы склонны связывать этиологию этого заболевания с эозинофильной гранулемой, поражающей тело позвонка; правда, подобные же повреждения могут наступать после прыжков с высоты на твердую поверхность.
4. Ретикулез (эозинофильная гранулема). Рентгенограммы позвоночника у детей, жалующихся на боли в спине, иногда выявляют округлые четко очерченные просветления, локализующиеся в телах позвонков. Подобные же изменения могут обнаруживаться также в костях свода черепа и других отделах скелета. Описанные рентгенологические изменения мало похожи на туберкулез, но исключение специфической патологии возможно лишь после тщательного общего обследования. Для уточнения диагноза иногда требуется биопсия. Картина крови и СОЭ при ретикулезе остаются в норме.
5. Злокачественные новообразования. Новообразования в позвоночнике у детей встречаются гораздо реже, чем опухоли длинных трубчатых костей. Первыми клиническими проявлениями нейробластомы или других опухолей позвоночника у детей также чаще всего являются боли в спине.
6. Врожденная патология. Пороки развития позвоночника могут ограничиваться какой-либо частью позвонка, охватывать тело одного или двух позвонков либо же выражаться распространенной аномалией развития всего позвоночника. Трудности дифференциации туберкулеза от врожденной патологии возникают при распространении последней на тела одного или двух соседних позвонков. Кроме того, необходимо помнить о возможности развития туберкулеза позвоночника у больных с врожденной его аномалией. Пороки развития позвоночннка имеют место и при некоторых других врожденных заболеваниях, например, деформациях тел позвонков при врожденном атиреоидном кретинизме или при некоторых вариантах полимукосахаридоза, в частности при липохондродистрофии (болезнь Харлера).

Туберкулез позвоночника: лечение заболевания

В прошлом, до открытия эффективной химиотерапии, лечение туберкулеза позвоночника было трудным и длительным делом, требующим многолетних усилий. Длительная иммобилизация требовала помещения детей в специальные лечебные учреждения, отрыва их от дома и обучения детей в этих условиях. Результатом же становилась нередко инвалидизация не только физическая, но и духовная. В настоящее время положение полностью изменилось. Происшедшие за последние 30 лет изменения были естественным следствием успехов про-тивотуберкулезной химиотерапии, позволяющей добиться достаточно полного и быстрого заживления костно-суставного туберкулеза при условии систематического приема препаратов и при общих благоприятных обстоятельствах. Главным лечебным фактором является эффективная и длительная химиотерапия, но план лечения может варьировать в зависимости от местных особенностей и возможностей хирургической помощи этому контингенту больных. В тактике лечения костно-суставного туберкулеза у детей все более доминирующее положение занимают консервативные методы, подтвердившие свою способ-ность сохранять функцию и восстанавливать структуру костной ткани.

Заслуживают внимания работы последних лет, выполненные на большом материале и характеризующие возможности противотуберкулезной химиотерапии при туберкулезе позвоночника. Один из авторов работал в Ибадане (Нигерия), где туберкулез позвоночника весьма распространен у детей и взрослых, а местные условия требуют максимально возможного упрощения методики лечения без снижения его эффективности. Автор разработал методику лечения больных, сохранивших способность передвигаться. Больные являлись на прием один раз в месяц, рентгенологическое обследование проводилось один раз в 3 мес. Лечение во всех случаях заключалось в назначении изониазида и ПАСК в обычных дозировках; препараты выдавались больным на весь срок между посещениями. Стрептомицин назначали только больным с признаками поражения центральной нервной системы. Корсеты применяли только при наличии болей и выраженной ригидности мышц спины. По мнению Konstam, в условиях тропического климата корсеты способствуют перегреванию организма, быстро увлажняются, загрязняются и становятся рассадником паразитов. При условии систематического приема химиопрепаратов автор наблюдал рассасывание паравертебральных абсцессов, заживление деструктивных изменений и консолидацию тел разрушенных позвонков. Параплегии у длительно и тщательно лечившихся больных, как правило, не развивались. В определенном числе случаев заживление сопровождалось искривлением позвоночника, удовлетворительно компенсировавшимся лордозом в соседних отделах позвоночника и удлинением тел позвонков. Натечные абсцессы не требовали дополнительных вме-шательств, если они не выходили на поверхность или не ограничивали функцию других органов. В этих случаях абсцессы вскрывали или аспирировали их содержимое при пункциях. По мере уменьшения и последующей ликвидации абсцессов наблюдалось анкилозирование частично разрушенных тел позвонков.

По мнению автора, можно выделить четыре стадии развития нижней параплегии:

• Наличие спастических явлений, но еще сохранение способности к передвижению.
• Невозможность самостоятельно передвигаться, но сохранение Некоторых произвольных движений ногами.
• Отсутствие произвольных движений, параплегия в состоянии сгибания ног.
• Параплегия в состоянии разгибания ног.

Проведенные наблюдения позволили выделить следующие три положения:

• Начальный курс химиотерапии тремя противотуберкулезными препаратами рекомендован у ранее лечившихся больных, а также при наличии выраженной лекарственной устойчивости возбудителя.
• У 15—19% больных туберкулезом позвоночника госпитализация оказалась необходимой в связи с развившимися осложнениями.
• В некоторых случаях абсцессы и свищи не поддаются консервативной терапии, у 4—8% больных эти осложнения сохранялись на протяжении 36 мес. Из 19 больных с параплегиями операция потребовалась у 6, но в остальных случаях консервативный подход оказался предпочтительнее также и при лечении парезов и параплегий.

К хирургическому вмешательству во время лечения туберкулезного спондилита прибегают крайне редко — только в тех случаях, когда у больного сохраняется параплегия.

Подробнее по теме:  ТУБЕРКУЛЕЗ