Уход за больным с травмами позвоночника спинного мозга

22.01.2017

Уход за больными с повреждениями позвоночника, спинного мозга, таза.

Уход за больными с повреждениями позвоночника, спинного мозга, таза

• Причины повреждений позвоночника
• Классификация повреждений позвоночника
• Клиническая картина повреждений позвоночника
• ПМП и принципы лечения повреждений позвоночника
• Вывихи позвонков (самостоятельно)
• Классификация повреждений таза
• Клиническая картина повреждений таза
• ПМП и принципы лечения повреждений таза
• Осложнения повреждений таза

Причины повреждений позвоночника

• Чрезмерное насильственное сгибание и разгибание
• Чрезмерное сжатие тел позвонков (падение на голову, ноги, ягодицы, «травма ныряльщика»)
• Прямая травма

Компрессионный перелом позвоночника

Компрессия — это сжатие. То есть перелом происходит при сжатии позвоночника. В этот момент страдает тело позвонка, а возможно, и не одного. Позвонок сдавливается, расплющивается, деформируется, трескается. Чаще всего тело позвонка сплющивается в передней части, и позвонок становится клиновидным. Если перелом значительный, то задняя часть позвонка из-за деформации может внедряться в позвоночный канал, что приводит к сдавливанию или повреждению спинного мозга. Наиболее часто страдают нижнегрудной и поясничный отделы.

Механизм возникновения компрессионного перелома позвоночника

Повреждения позвоночника относятся к числу наиболее тяжелых травм. Они составляют 0,4 — 0,5 % всех переломов костей скелета. Значительное число травмированных – молодые люди. 20-40% закрытых повреждений позвоночника осложняются повреждением спинного мозга различной степени тяжести. Сохраняется значительный процент неудовлетворительных исходов лечения. Инвалидность при осложненных повреждениях позвоночника составляет 95%. Летальность в этой группе больных — до 30%.

Повреждения возникают в момент дорожно-транспортных происшествий, при кататравме, в горнорудной промышленности. В последнее время отмечается рост числа и тяжести травм, что объясняется увеличением количества транспорта, скорости его движения, ростом высотного строительства и другими факторами.

В возникновении различных повреждений позвоночника выделяют 6 основных механизмов травмирующего действия:

• сгибательный;
• сгибательно-вращательный;
• разгибательный;
• компрессионный или вертикально-компрессионный;
• от сдвига;
• от сгибания и растяжения. ка происходит в результате резкого сгибания туловища в момент падения на ягодицы, на выпрямленные ноги, при обрушивании тяжести на плечи пострадавшего.

Возможно возникновение компрессионных переломов с типичной клиновидной деформацией тела позвонка с различной степенью смещения и разрыва заднего опорного комплекса. Такие повреждения отмечаются в шейном, нижнем грудном и поясничном отделах позвоночника.

Разгибательный механизм приводит к повреждению переднего опорного комплекса позвоночника. В результате форсированного разгибания позвоночника разрывается передняя продольная связка, повреждается межпозвоночный диск, может также возникнуть перелом корней дужек.
Подобное повреждение возникает в шейном отделе позвоночника у водителя в момент запрокидывания головы после удара в его автомобиль сзади.

При сгибательно-вращательном механизмена позвоночник действуют как сгибающая, так и вращающая позвоночный столб силы. Это наблюдается при автомобильной и железнодорожной травме. Повреждаются элементы обоих опорных комплексов позвоночника, возникает переломо-вывих или вывих позвонка. Данный тип повреждения характерен для шейного и поясничного отделов.

При компрессионном механизме повреждения воздействие идет строго по вертикальной оси тел позвонков и межпозвонкового диска Это возможно в шейном и поясничном отделах позвоночника. Повреждающая сила одномоментно резко повышает внутридисковое давление, которое приводит к повреждению краниальной замыкательной пластинки тела нижележащего позвонка. В образовавшийся разрыв внедряется сжатое до предела пульпозное ядро межпозвонкового диска и разрывает тело позвонка на отдельные фрагменты. Чаще имеется насколько осколков, тело позвонка уменьшается в вертикальном и увеличивается в передне-заднем размере. В зарубежной литературе и ряде отечественных изданий такие переломы получили название взрывных (burstfractures).

Для грудного отдела позвоночника характерно повреждение в результате сдвига. Травмирующая сила в данном случае направлена строго во фронтальной плоскости, в то время как нижележащая часть туловища имеет прочную точку опоры. Такой механизм приводит к возникновению нестабильных переломо-вывихов, часто осложняющихся повреждением спинного мозга.

Повреждение от сгибания и растяжения возникают у водителей, которые пользуются неправильно подогнанными ремнями безопасности (seatbeltinjuries). В условиях резкого торможения туловище, неплотно фиксированное к сиденью, продолжает движение. При этом, нижняя часть туловища остается в первоначальном положении, а верхняя устремляется кпереди кверху. Возникающее резкое сгибание и растяжение позвоночника приводит к разрыву связочного аппарата и межпозвоночных дисков, компрессионным переломам тел позвонков.

Значение своевременной диагностики повреждений позвоночника

Ранняя диагностика повреждений позвоночника крайне важна для оказания правильной и своевременной помощи пострадавшему. Поздняя диагностика может быть причиной усугубления травмы позвоночника и, что особенно опасно, привести к вторичному повреждению спинного мозга и его корешков.Причиной несвоевременной диагностики повреждений позвоночника обычно является недооценка тяжести повреждений. Следует помнить, что диагноз ушиба спины , повреждения связок и т.п. может ставиться после того, как полностью исключён диагноз повреждения позвонков.

Классификация повреждений позвоночника

Травмы позвоночника подразделяют на закрытые (без повреждения кожных покровов и тканей, покрывающих позвонок) и открытые (огнестрельные ранения, колотые штыковые раны и т.п.).

Топографически различают травмы разных отделов позвоночника: шейного, грудного и поясничного.

По характеру повреждения выделяют: ушибы; дисторсии (надрывы или разрывы связок и сумок суставов позвонков без смещения); переломы остистых отростков; переломы поперечных отростков; переломы дуг позвонков; переломы тел позвонков; подвывихи и вывихи позвонков; переломо-вывихи позвонков; травматический спондилолистез (постепенное смещение позвонка кпереди вследствие разрушения связочного аппарата).

Кроме того, большое клиническое значение имеет различение стабильных и нестабильных травм. Нестабильная травма позвоночника – состояние, при котором наступившая в результате травмы деформация в дальнейшем может усугубиться. Нестабильные травмы происходят при сочетанном повреждении задних и передних отделов позвоночника, что часто встречается при сгибательно-вращательном механизме травмы. К нестабильным травмам относят вывихи, подвывихи, переломо-вывихи, спондилолистез, а также травмы от сдвига и растяжения. Клинически важным является разделение всех травм позвоночника на неосложненные (без поражения спинного мозга) и осложненные.

Существует следующая классификация травм спинного мозга:

• Обратимые функциональные нарушения (сотрясение).
• Необратимые повреждения (ушиб или контузия).
• Синдром сдавления спинного мозга (может быть вызван осколками и отломками частей позвонков, обрывками связок, пульпозным ядром, гематомой, отеком и набуханием тканей, а также несколькими из перечисленных факторов).

Клиническая картина повреждений позвоночника

• Боль – локальная или корешковая
• Наличие повреждения мягких тканей в точке приложения травмирующей силы
• Вынужденное положение (особенно заметно при переломах и вывихах шейных позвонков)
• Изменение физиологической кривизны позвоночника (сглаженность поясничного лордоза. Усиление грудного кифоза)
• Выступление кзади остистого отростка сломанного позвонка
• Симптом «вожжей» ( у мускулистых субъектов – напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростков повреждённых позвонков)
• Увеличение межостистых промежутков на уровне повреждения
• Перенос веса туловища или головы на руки
• Болезненна пальпация повреждённого позвонка
• Положительный симптом осевой нагрузки
• Псевдоабдоминальный синдром при повреждении поясничных позвонков
• При повреждении спинного мозга
• двигательные и чувствительные расстройства
• задержка акта мочеиспускания и дефекации
• в дальнейшем – трофические расстройства и пролежни

Подтверждение диагноза

Боль, которая возникает во время перелома, не является специфическим признаком такой травмы, поэтому для постановки точного диагноза необходимо провести следующее обследование:
Сделать рентгенографию позвоночника. При этом понадобится прямая и боковая проекция, чтобы обнаружить точное место повреждения и определить степень тяжести травмы.

Компьютерную томографию обычно назначают после рентгенографии, чтобы как можно детальнее рассмотреть область повреждения.

Миелография покажет состояние спинного мозга после перелома. Осмотр неврологом необходим для проверки чувствительности и функциональности нервных окончаний и спинного мозга.

МРТ доктор может назначить, если имеются подозрения на повреждение структур позвоночника.

Денситометрия проводится в редких случаях, чтобы исключить остеопороз.

После всех исследований врач сможет точно поставить диагноз, определить сложность перелома, оценить его опасность и выбрать правильную тактику лечения.

Первая помощь на догоспитальном этапе при повреждениях позвоночника

С первых моментов при повреждении головы и позвоночника пострадавшему нужно оказать первую помощь и доставить в лечебное учреждение. Любое самостоятельное лечение может быть опасным для здоровья и жизни.

Максимально осторожная, она включает несколько этапов:

• положить пострадавшего лицом вверх на жесткую поверхность, не давать ему садиться или вставать;
• из ткани свернуть валик и осторожно зафиксировать область шеи;
• переносить и удерживать тело на одном уровне;
• не перекладывать больного без необходимости;
• не оставлять его без присмотра;
• наблюдать за сознанием, пульсом и дыханием;
• немедленно вызвать скорую помощь или самостоятельно транспортировать пострадавшего в лечебное учреждение.

Принципы терапии в ЛПУ

• Оказание первой помощи в лечебном учреждении включает: постоянный контроль пульса, давления, введение поддерживающих лекарственных средств.
• Дальнейшее лечение проводится с помощью иммобилизации, вытяжения на специальных аппаратах, корсетов, воротников.
• Операционное вмешательство проводится при неполном поперечном спинномозговом поражении, при сохранившейся симптоматике нервных корешков и при обширной деформации позвоночника.

Принципы лечения переломов позвоночника

• Реклинация – расправление сжатого позвонка
• Одномоментная (обезболить)
• Постепенная (реклинаторы, вытяжение)
• Иммобилизация гипсовым корсетом после реклинации или оперативным методом
• Трудоспособность восстанавливается через 6-8 мес. (тяж. труд -8-12 мес.)

При выраженных компрессионных переломах тел позвонков основой лечения является расправление сжатого по­звонка (реклинация). Реклинация может быть осуществ­лена одномоментно. Больного при этом укладывают на два столика для рук и ног; средняя часть туловища провисает.

При постепенной реклинации больного в по­ложении на спине укладывают на щит, помещенный на кровать. Под зону перелома подкладывают мешочки с песком или специ­альную подставку, при помощи которой можно постепенно дозированно увеличивать реклинацию. Небольшие компрес­сионные переломы не требу­ют реклинации.

После реклинации накладывают гипсо­вый корсет или применяют функциональный метод лечения. Последний заключается в создании «мы­шечного корсета» при выпол­нении специальных упраж­нений, направленных на ук­репление и развитие мышц спины.

Стабилизация имплантами переломов позвоночника

Иммобилизация  переломов позвоночника корсетом

Теги: 
234567
Начало активности (дата): 22.01.2017 20:14:00
234567
Кем создан (ID): 1
234567

Ключевые слова: 
позвоночник,
12354567899

Повреждение спинного мозга — это очень серьезная травма, требующая незамедлительного лечения.

Для восстановления функций организма и сведения к минимуму последствий травмы необходим грамотный комплекс мер по реабилитации и адаптации человека в психологическом, эмоциональном и социально-бытовом смыслах.

Только в таких условиях можно добиться максимально положительных результатов лечения.

Строение и роль спинного мозга человека

Спинной мозг — это часть нашей центральной нервной системы.

Он координирует работу мышц и органов, проводит в мозг информацию от всех частей тела.

Спинной мозг имеет форму цилиндра, проходящего по позвоночному каналу. Его длина около 45 см, а диаметр от 1 до 1,5 см.

Рис.: строение спинного мозга

Центральный мозговой канал окружен тремя защитными оболочками:

• внутренняя — сосудистая;
• средняя — паутинная;
• внешняя — твердая.

Эти оболочки отделены друг от друга спинномозговой жидкостью, называемой ликвором.

Рис.: оболочки спинного мозга

На поперечном срезе хорошо видно, что центральный канал узкий, он окружен серым веществом, и по форме напоминает раскрывшую крылья бабочку.

Передние и задние крылья называют соответственно передними и задними рогами:

• в задних рогах находятся центростремительные нейроны, которые обеспечивают передачу сигнала от периферии в спинной мозг;
• в передних рогах расположены двигательные или центробежные нейроны, которые передают информацию мышцам и органам;
• связь между этими видами нейронов осуществляют специальные вставочные нейроны.

По проводящим путям, которые образованы белым веществом, расположенным вокруг серого, осуществляется связь между всеми отделами ЦНС.

Рис.: проводящие пути спинного мозга

Спинной мозг делится на сегменты, от каждого из 31 сегмента отходит по паре передних и задних корешков:

• передние корешки отвечают за двигательные функции;
• задние — за чувствительные.

Установлено, что каждый сегмент спинного мозга осуществляет иннервацию трех поперечных отрезков (метамеров) — своего, верхнего и нижнего.

Это своеобразный фактор надежности. При повреждении одного или двух метамеров все функции сохраняются.

Контроль за работой отдельных органов или мышц и передача обратной информации прекратится, если будут повреждены одновременно три соседних сегмента.

Рис.: строение сегмента спинного мозга

Все сегменты спинного мозга контролируют и координируют работу определенных органов.

Например, во 2–4 поясничных сегментах находится центр коленного рефлекса, в 3–4 шейных — располагается двигательный центр диафрагмы (повреждение этих отделов приведет к остановке дыхания и смерти).

Знание локализации и рецептивного поля каждого спинального рефлекса особенно важно при травмировании или нарушении работы спинного мозга для прогнозирования дальнейшего состояния и осуществления лечения.

Итак, функции спинного мозга — проводниковая и рефлекторная.

Огромное количество рефлекторных дуг, замыкающихся в сером веществе спинного мозга, регулируют вегетативные и соматические функции организма. Регуляция потоотделения, диаметра зрачка, мочеиспускания и половой функции осуществляется в различных сегментах спинного мозга.

Благодаря проводниковой функции спинного мозга, информация от внутренних и внешних рецепторов по восходящим путям поступает в головной мозг, а по нисходящим путям импульсы от двигательных центров, расположенных в головном мозге, идут к соответствующим органам и участкам тела.

Проводниковая функция обеспечивает контроль головного мозга над многими рефлексами.

По каким причинам, кроме травматических, может быть поврежден спинной мозг? Читайте об этом в нашей статье про поражения спинного мозга.

Чем опасен вывих шейного позвонка? Узнайте тут.

Тип и характер травм позвоночника

Травматические спинномозговые поражения являются самыми тяжелыми травмами.

Процент смертности при определенных формах повреждений может составлять 70%, а также велика вероятность получения инвалидности.

Выделяют три основных типа позвоночно-спинномозговой травмы:

• изолированная;
• сочетанная (сопровождается переломами и повреждением органов);
• комбинированная (травма, полученная в сочетании с термическим, химическим или радиационным поражением).

Различают следующие виды травм позвоночника и спинномозговых травм:

• cпинномозговая травма без повреждения позвоночника;
• травма позвоночника без повреждения спинного мозга (встречается часто, не представляет большой угрозы для жизни человека);
• травма позвоночника с повреждением спинного мозга (вертебро-спинальная травма).

Повреждения позвоночника могут быть разного характера:

• может повредиться связочный аппарат;
• бывают случаи повреждения тел позвонков (различные переломы, трещины и отрывы пластинок);
• случаются переломы суставных отростков и дужек (они бывают со смещением и без);
• может повредиться связочно-суставной аппарат вследствие переломовывиха.

Травмы проявляются как:

• сотрясение спинного мозга;
• убой мозга;
• сжатие мозга;
• гематомиелия — кровоизлияние в мозг;
• надрыв спинного мозга;
• разрыв мозга;
• повреждение корешков спинного мозга.

По локализации повреждений различают:

• спинномозговые травмы в шейном отделе;
• грудном;
• пояснично-крестцовом;
• повреждения корешков конского хвоста.

Также различают открытую и закрытую позвоночно-спинномозговую травму по характеру повреждения.

При открытых травмах места ранения мягких тканей совпадают с местом повреждения участков спинного мозга, а таких случаях очень высок риск его инфицирования.

Причины

По возникновению выделяют 3 группы спинномозговой патологии:

• пороки в развитии спинного мозга — это различные врожденные и послеродовые отклонения строения спинного мозга;
• спинномозговые заболевания, которые возникают вследствие инфекций, опухолей и наследственной предрасположенности;
• Травмы: автономные и в сочетании с переломом ушибы, сдавливания, сотрясения, кровоизлияния, разрывы, спинальные натальные травмы.

Травмы являются самым распространенным типом спинальных патологий.

 Условно их можно поделить на четыре группы:

• автокатастрофа;
• падение с высоты: при прыжке в воду, с моста при помощи страховочного троса и др.
• получение бытовой травмы или травмирование в экстраординарных условиях. К ним относятся падения на льду, с лестницы, спортивные и боевые повреждения (могут быть огнестрельными и контузионными).
• родовые травмы спинного мозга у новорожденных детей.

А знаете ли вы, сколько оболочек имеет спинной мозг? Читайте об этом в нашей статье про оболочки спинного мозга.

Что такое склероз замыкательных пластинок позвоночника? Узнайте тут.

Чем опасна нестабильность позвоночника? Смотрите здесь.

Неврологические симптомы

Спинномозговые повреждения часто сопровождаются не только нарушением двигательных функций, но и изменением функций органов таза.

Если поражен мозг выше верхнепоясничных сегментов, то может наблюдаться паралич мышц прямой кишки, мочевого пузыря, а спинальные повреждения в крестцовом отделе вызывает паралич сфинктеров этих органов.

Рис.: поражения при травмах спинного мозга

Сотрясение спинного мозга зачастую характеризуется наличием легких обратимых изменений:

• синдром нарушения проводимости (частичного или полного);
• преходящие парезы;
• кратковременные параличи;
• легкие нарушения тазовых функций.

Регресс происходит через несколько дней (реже, через несколько часов).

Ушиб — это наиболее часто встречающаяся форма спинномозгового поражения.

Проявляется сочетанием обратимых функциональных изменений с необратимыми органическими.

Спинальный шок уравнивает картину при обоих видах повреждения, поэтому чтобы понять истинную картину повреждения, необходимо дождаться его исчезновения.

Фото: ушиб и компрессия спинного мозга на снимке

Сдавление спинного мозга может также развиваться по сценарию спинального шока.

Гематомиелия проявляется вяловыраженным параличом и частичным или неполным выпадением чувствительности.

После восстановления утраченных функций, спустя месяцы,  будут проявляться неврологические расстройства.

Фото: кровоизлияние в мозг при травме позвоночника (1 — место сдавливания мозга кровью,  2 — место разрыва твердой оболочки)

Методы диагностики

Чтобы выбрать правильную тактику лечения, необходимо определить:

• уровень и характер повреждения позвоночника;
• степень и уровень спинномозговых повреждений;
• наличие сочетанных повреждений.

Многое о характере травмы могут сказать:

• наружный осмотр и пальпация позвоночника (например, при повреждении позвоночника в шейном отделе, движение головы становится затрудненным и болезненным);
• топографо-анатомические ориентиры, позволяющие уточнить уровень повреждения;
•  наличие двигательных расстройств, которые ориентировочно дополняют картину (так, тетрапаралич говорит о травме шейного позвоночного отдела, а нижний парапаралич свидетельствует о возможном повреждении поясничного и грудного отделов;
• метод выявления нарушения поверхностной чувствительности.

Основными инструментальными методами обследования больных с травмой спины и спинного мозга являются:

• Рентгенография (спондилография) — этот вид обследования показан всем со спинномозговой травмой. В двух проекциях(это как минимум) делаются снимки.
• Люмбальная пункция и миелография — данные методы вытесняются более информативным методом ядерно-магнитной томографией.
• Ядерно-магнитная томография — помогает диагностировать спинномозговые повреждения с большой точностью. С помощью данного метода можно увидеть детально позвоночный канал и его слои, позвонки и межпозвоночные диски, зоны ушиба, разрывы, сдавливания и отеки.

Степень повреждения

Решающим фактором в прогнозировании состояния больного со спинномозговой травмой является степень травмирования спинного мозга.

В остром периоде травмы диагностика затруднена.

Степень травмирования может быть как полной, так и частичной:

•  частичное нарушение двигательных функций и чувствительности говорит о неполной степени повреждения;
• полное нарушение проводимости может являться причиной полного повреждения или результатом спинального шока (тогда заключение о степени повреждения можно будет дать в более поздние сроки);
• признаком полного спинномозгового поражения является отсутствие в сакральных сегментах двигательных и чувствительных функций.

Чем больше изначальная сохранность всех функций, тем быстрее идет восстановление.

Если спустя месяц улучшений не наблюдается, то полного восстановления можно ожидать только в 25% случаев.

Периоды травм

По времени повреждения спинного мозга и позвоночника делят на периоды:

• Острый  — длится до 2–3 суток. В этот период отчетливо проявляются признаки спинального шока. Трудно делать выводы о форме повреждения спинного мозга.
• Ранний — продолжительность 2–3 недели. Синдром полного нарушения рефлекторной деятельности и проводимости вследствие спинального шока продолжает доминировать. Признаки его ослабления появляются лишь к концу периода.
• Промежуточный  — продолжительность 2–3 месяца. За это время все признаки спинального шока должны исчезнуть и выявляется истинная картина повреждения. Если не поврежден II двигательный нейрон в шейном или поясничном утолщениях, то повышается мышечный тонус, восстанавливаются рефлексы. Задержка мочеиспускания и дефекации в этот период может смениться на автоматическое опорожнение.
• Поздний — наступает через 3 месяца после травмы. Длится долго (всю жизнь). В данный период наблюдается постепенная стабилизация неврологической картины.

Очень важны реабилитационные мероприятия, к которым относится медицинская помощь, санаторно-курортное лечение, социально-бытовая и психологическая адаптация.

Возможные последствия и осложнения

Могут возникнуть определенные осложнения и последствия травмы спинного мозга/

Осложнения инфекционно-воспалительного характера

Они могут возникать в острый и ранний периоды — это ранние осложнения, а могут проявиться в позднем периоде — поздние инфекционно-воспалительные осложнения.

Чаще всего они связаны с инфицированием путей мочевыводящей и дыхательной систем, а также пролежневым процессом.