Антиконвульсанты при грыже позвоночника

Ноцицептивный и нейропатический компоненты хронической боли в спине, например, при ишиасе, могут быть вызваны повреждением ноцицептивных окончаний/нервных волокон внутри дегенерирующего диска (локальная нейропатия), механической компрессией (сдавлением) нервных корешков (механическая нейропатическая корешковая боль), а также активацией провоспалительных медиаторов (воспалительная нейропатическая корешковая боль). Все эти последствия происходят вследствие дегенеративных изменений межпозвоночного диска, даже при отсутствии механического сдавления. Поскольку, таким образом, в основе нейропатических спинальных болей (прежде всего, ишиаса) лежит несколько патологических механизмов развития хронического болевого синдрома, теоретически каждый из них может рассматриваться в качестве потенциальной мишени анальгетической терапии.

Как и в случае с другими, менее специфическими болевыми спинальными синдромами, препаратами первой линии терапии пациентов с нейропатическими болями в спине, являются НПВС, которые в данном случае реализуют только антинейропатический эффект. В контексте с нейропатическим компонентом нейропатических болей в спине могут быть эффективны антидепрессанты (амитриптилин), а также антиконвульсанты, в частности топирамат, карбамазепин, габапентин и прегабалин. А комбинация этих ЛС может эффективно применяться в случаях ишиалгии, не поддающегося контролю НПВС (Baron R., Binder A., 2004).

Противоэпилептические ЛС, такие как габапентин, прегабалин и карбазепин часто используются в терапии нейропатической боли. В то же время, карбамазепин обычно используется в терапии пациентов с невралгией тройничного нерва. Согласно данным литературы карбамазепин может назначаться в терапии иных типов болевых синдромов, в частности при хронической поясничной боли в рекомендованной дозе 200-600 мг/2 раза в день (Wilson J.F., 2008). В то же время, при подготовке настоящего обзора не удалось найти ни одной публикации относительно проводившихся исследований по оценке эффективности и безопасности карбамазепина в терапии пациентов с хроническими болями в спине.

Kamiyama T. и соавт. описали клинический случай терапии 51-летней пациентки с персистентной гипонатриемией, развившейся на фоне применения карбамазепина продолжительностью 8 лет по поводу хронической боли в пояснице на фоне центрального (несахарного) диабета. Этот случай демонстрирует способность карбамазепина индуцировать острую гипонатриемию на фоне мочеизнуряющего (несахарного) диабета посредством, вероятно, сенситизации дистальных канальцев нефронов почки (Kamiyama T., 1993).

Антиконвульсант (противосудорожное средство) топирамат (Топамакс®) может редуцировать хроническую люмбарную корешковую боль посредством блокады вольтаж-зависимых натриевых каналов, а также AMPA41/каинатных рецепторов, модуляции вольтаж-зависимых кальциевых каналов и активации ГАМК-рецепторов в ЦНС (Khoromi S., 2005).

Muehlbacher M. и соавт. опубликовали результаты 10-недельного, рандомизированного, двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования проводившегося, с целью оценить эффективность и безопасность топирамата в качестве средства вспомогательной терапии хронической поясничной боли. В исследовании приняли участие 96 пациентов с хронической болью в пояснице, из них 36 женщин, получавших по итогам рандомизации терапию топираматом (n=48) или плацебо (n=48). Первичные исходы терапии оценивали по изменению оценок McGill Pain Questionnaire, State-Trait Anger Expression Inventory, Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire и SF-36 Health Survey scales.

Главной задачей исследования являлось оценить потенциальные эффекты топирамата на изменения эмоционального статуса, процессинг, вес тела пациентов, субъективную переносимость боли и качество жизни, связанное со здоровьем. Так, топирамат продемонстрировал свою безопасность и вызывал достоверные изменения оценок во всех предлагавшихся тестах и опросниках по прошествии 10 недель после инициирования терапии. Терапия топираматам вызывала значимое улучшение качества жизни добровольцев и снижение массы тела (Muehlbacher M., 2006).

В одном двойном слепом, рандомизированном, перекрестном исследовании проводилось сравнении эффектов топирамата (в дозе 50-400 мг) и дифенгидрамина (в дозе 6,25-50 мг) с активным плацебо. Каждый из 2 периодов исследования включал 4-недельную фазу эскалации (повышения) дозы, далее 2-недельный этап поддерживающей терапии в максимально переносимой дозе и далее 2-недельный период постепенного снижения дозы. Так, у 29 из 42 пациентов, полностью закончивших исследование, топирамат вызывал снижение боли в ноге в среднем на 19% (р=0,065). Общие оценки боли, оценивавшейся по 6-уровневой категориальной шкале боли существенно улучшались (р<0,005).

Средняя терапевтическая доза топирамат в исследовании составила 200 мг, а дифенгидрамина – 40 мг. Исследователи пришли к выводу, что терапия топираматом не только приводит к уменьшению ишиалгии у некоторых пациентов, но и довольно часто ассоциируется с нежелательными явлениями. В связи с этим рекомендуется проведение терапии топираматом только в случаях, когда иные альтернативные режимы не демонстрируют лучшего терапевтического профиля (Khoromi S., 2005).

Габапентин (Нейронтин®) – первый антиконвульсант новой генерации, первоначально одобренный в 1993 г. с целью терапии взрослых и детей с резистентной к противосудорожным средствам парциальной эпилепсией (Tribut O., Bentué-Ferrer D., Verdier M.C.; le groupe Suivi Thérapeutique Pharmacologique de la Société Française de Pharmacologie et de Thérapeutique, 2010). В последние годы его применение существенно расширено вплоть ло терапии хронических болей различной этиологии (Striano P., Striano S., 2008) (Kunihara M., 2007). Габапентин эффективен в терапии хронических болей, особенно с нейропатическим компонентом, в частности при невралгии, поясничных болях (ишиалгии), симпатической рефлекторной дистрофии и эритромелалгии, а также на фоне спастических болей при рассеянном склерозе (Jagustyn P., Romaniak A., 2002).

Габапентин – структурный аналог гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) (Tribut O., Bentué-Ferrer D., Verdier M.C.; le groupe Suivi Thérapeutique Pharmacologique de la Société Française de Pharmacologie et de Thérapeutique, 2010). Несмотря на сходство с ГАМК и предполагавшийся изначально механизм действия, основанный на агонизме с ГАМК-рецепторами в ЦНС, в настоящее время предполагают, что фармакологические эффекты антиконвульсанта реализуются посредством его специфического (избирательного) связывания с α2δ-субъединицей вольтаж-зависимых кальциевых каналов L-типа.

В открытом, несравнительном клиническом исследовании проводилась оценка эффективности монотерапии габапентином в отношении ослабления симптомов боли и улучшения качества жизни у пациентов с хроническими болями на фоне радикулопатии. В исследовании приняли участие 35 пациентов (25 женщин и 10 мужчин в возрасте 41,8±10,4 лет) с корешковой болью (продолжительностью 3-48 мес, 16,4±14,2 мес.) на фоне диагностированной радикулопатии в области L4, L5 или S1, получавшие габапентин в общей дозе 300 мг/3 раза в день в течение 8 недель исследования. Качество жизни, функциональный и психологический статус оценивали с использованием опросников Nottingham Healthy Profile (NHP), Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire (ODQ) и Beck Depression Inventory (BDI). Так, несмотря на то, что интенсивность болевого синдрома достоверно не изменялась, монотерапия габапентином приводила с достоверному улучшению оценок качества жизни, функционального статуса и ослаблению депрессии по прошествии 4 мес. исследования (р<0,001) (Yildirim K., Deniz O., Gureser G., Karatay S., Ugur M., Erdal A., Senel K., 2009).

Barrueto F.Jr. и соавт. подробно описали клинический случай развития синдрома отмены у 34-летнего пациента с хронической болью в спине на фоне дискового заболевания в люмбарном отделе позвоночника, получавшего габапентин в суточной дозе 8000 мг/день. Так, после двухдневного перерыва в приеме антиконвульсанта мужчина был доставлен в отделение неотложной помощи с эпилептическим статусом. Это первый случай, описанный в литературе относительно риска развития эпилептического статуса на фоне внезапной отмены габапентина (Barrueto F.Jr., 2002).

Как правило, в клинической практике симптомы синдрома отмены после прекращения приема габапентина проявляются в виде тревожного расстройства, профузного потоотделения и сердцебиения (Barrueto F.Jr., 2002). See S. и соавт. в свою очередь, 2 клинических случая, демонстрирующих потенциально иную форму протекания синдрома отмены габапентина – акатизию (See S., 2011).

В литературе приводятся клинические случаи развития серьезных осложнений у пациентов, получавшими габапентин на фоне почечной дисфункции. Так, повышение сывороточной концентрации габапентина у 46-летнего пациента с сахарным диабетом, ассоциировавшейся с нарушениями со стороны почек, ассоциировалось с анурией, потерей слуха, миоклонус-эпилепсией, спутанностью сознания в сочетании с галлюцинациями, сохранявшимися далее в течение 3 дней (Pierce D.A., Holt S.R., Reeves-Daniel A., 2008).

Прегабалин (Лирика®) и габапентин – агенты, обладающие сходной анальгетической, антиконвульсантной и анксиолитической активностью. Прегабалин также является структурным аналогом ГАМК. Подобно габапентину прегабалин одобрен первично для терапии парциальной эпилепсии, а также нейропатической боли. В практике терапии эпилепсии прегабалин не в состоянии предложить ничего нового в сравнении с другими противоэпилептическими средствами. В рамках 12 двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований, проводившихся с участием пациентов с диабетической и постгерпетической невралгией, в зависимости от исследования отмечалось 50%-редуцирование оценок по шкале боли. Только в одном исследовании, включавшем группу амитриптилина, последний продемонстрировал значимо большую эффективность в сравнении с плацебо, в то время как прегабалин нет ([No authors listed], 2005).

В рамках одного проспективного, рандомизированного исследования проводилось сравнение эффективности и безопасности комбинации антиконвульсанта прегабалина, используемого в контроле нейропатической боли, и селективного ингибитора ЦОГ2 – целекоксиба, а также их монотерапии в лечение хронической поясничной боли. В исследовании участвовали 36 пациентов, получавших в течение 4 недель терапию целекоксибом в сочетании с плацебо, прегабалином в сочетании с плацебо, или комбинацию целекоксиба или прегабалина. Так, целекоксиб и прегабалин одинаково эффективно редуцировали болевой синдром. Причем комбинация целекоксиба и прегабалина продемонстрировала большую эффективность в терапии смешанной популяции пациентов с хроническими поясничными болями в сравнении с монотерапией каждым из ЛВ. Нежелательные эффекты были сходны во всех группах, как на фоне применения комбинации, так и на фоне монотерапии (Romanò C.L., 2009).

В одном рандомизированном, контролируемом исследовании проводилась сравнительная оценка эффективности и безопасности препарата тапентадол ER (монотерапия) и комбинации тапентадола ER и прегабалина в терапии пациентов с хронической тяжелой поясничной болью с нейропатическим компонентом (n=288). Так, трамадол ER в дозе 500 мг в день и комбинированная терапия тапентадолом ER (в дозе 300 мг/день) и прегабалином (300 мг/день) в течение 8 недель вызывали эквивалентное снижение интенсивности болевого синдрома и улучшение оценок качества жизни пациентов. При этом в сравнении с группой комбинированной терапии монотерапия анальгетиком ассоциировалась с достоверно меньшей частотой нежелательных явлений со стороны ЦНС, выражавшихся в виде головокружения и/или сонливости (Baron R., 2014).

Прегабалин нередко ассоциируется с нежелательными явлениями слабой или умеренной интенсивности, которые в значительной степени ограничивают его применение в практике терапии хронических болей. Среди нежелательных явлений часто возникают отмечаются головокружение и/или сонливость. В некоторых исследованиях прегабалин ассоциировался с дозозависимым формированием периферических отеков и прибавкой в весе тела пациентов (соответственно 5-20% и 4-12%). Более того, в нескольких исследованиях, а также из практического опыта применения прегабалина известно о потенциальных рисках декомпенсации хронической сердечной недостаточности (Erdoğan G., Ceyhan D., Güleç S., 2011) (Page R.L. 2nd., 2008) (Fong T., Lee A.J., 2014).

Shimizu T. и соавт. описали клинический случай развития симптомов миоклонус-эпилепсии у 91-летнего пациента, получавшего терапию прегабалином по поводу хронической боли в спине. Признаки эпилепсии развились после кратковременного перерыва в приеме антиконвульсанта (Shimizu T., 2012).

Наиболее типичными для большинства антиконвульсантов нежелательными явлениями являются седация, спутанность (нарушения) сознания, головокружение и тошнота (Wilson J.F., 2008).

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать:

Опросы, голосования