Арахноидит поясничного отдела позвоночника
Спинальный арахноидит — асептическое или инфекционное воспаление арахноидальной оболочки спинного мозга. Может сочетаться с церебральным арахноидитом. Клинические проявления варьируют в соответствии с топикой и распространенностью арахноидита, зачастую имеют картину радикулита, сопровождающегося неврологическим дефицитом сегментарного и проводникового характера. Диагноз «спинальный арахноидит» выставляется после проведения миелографии или МРТ спинного мозга. Лечение острых и подострых форм преимущественно консервативное. Не поддающийся терапии хронический спинальный арахноидит является показанием к хирургическому рассечению спаек и удалению кист.
Общие сведения
Впервые спинальный арахноидит с миелографическим подтверждением был описан в 1929 г. В средине XX века он рассматривался преимущественно как осложнение операций на позвоночнике. В период с 1960 г. по 1980 г. отмечалось существенное увеличение частоты встречаемости арахноидита, связанное с использованием для контрастирования в ходе миелографии йодфенилундецилатов. Позже выяснилось, что жировые капли этих контрастных веществ способны длительное время сохраняться в субдуральном спинальном пространстве, обрастать фибрином и провоцировать асептический воспалительный процесс в паутинной оболочке. Замена миелографии современными методами нейровизуализации спинного мозга, а также техническое усовершенствование операционных вмешательств на позвоночнике, в т. ч. благодаря применению микрохирургии, привели к значительному снижению заболеваемости. Однако по сей день спинальный арахноидит остается актуальной проблемой практической нейрохирургии и неврологии.
Спинальный арахноидит
Причины спинального арахноидита
Среди триггерных факторов развития арахноидита спинного мозга существенная доля принадлежит травмам позвоночника. Травмирование спинного мозга и его оболочек может произойти во время хирургических вмешательств на позвоночном столбе, в результате многократного проведения эпидуральных блокад и люмбальных пункций. Вторичный спинальный арахноидит может возникнуть на фоне стеноза позвоночного канала, дегенеративных заболеваний (спондилеза, остеохондроза, спондилоартроза), опухолей позвоночника, гематомиелии. Асептический арахноидит может сформироваться вследствие введения в позвоночный канал различных химических веществ, например, контрастов для миелографии.
Инфекционный спинальный арахноидит может быть вызван специфическим возбудителем и являться следствием сифилиса, генерализованного туберкулеза или туберкулеза позвоночника, бруцеллеза, риккетсиоза, системной грибковой инфекции у лиц с ВИЧ или ослабленных пациентов и др. Неспецифический инфекционный арахноидит в половине случаев обусловлен золотистым стафилококком; описана роль стрептококковой инфекции, протея, эшерихий. В 37% случаев арахноидита острого и подострого течения выявить возбудителя не удается.
Классификация спинального арахноидита
По протяженности поражения спинальный арахноидит классифицируется на ограниченный и диффузный. Ограниченный вариант обычно возникает вследствие микротравмы, диффузный — обусловлен позвоночно-спинномозговой травмой, инфекционно-воспалительным поражением ЦНС или системным инфекционным процессом. По этиологии спинальный арахноидит может быть асептическим и инфекционным (специфическим и неспецифическим).
Морфологически спинальный арахноидит разделяют на слипчивый (адгезивный), кистозный и смешанный кистозно-слипчивый. Для слипчивой формы характерно утолщение арахноидальной оболочки и наличие ее спаек с твердой спинальной оболочной; иногда наблюдается оссифицирование арахноидальной оболочки. Кистозная форма протекает медленно с постепенным образованием арахноидальных кист, которые могут быть экстрадуральными (включающими и не включающими нервные корешки) и интрадуральными. Наиболее часто наблюдается кистозно-слипчивая форма арахноидита, сочетающая в себе образование кист наряду со спаечным процессом.
В соответствии с клинической классификацией выделяют 4 варианта арахноидита: корешково-чувствительный, корешково-заднестолбовой, двигательно-спинномозговой, корешково-спинномозговой. По своему течению спинальный арахноидит бывает острым, подострым и хроническим, хотя временные рамки этих форм течения точно не установлены и по-разному описаны в неврологической литературе.
Симптомы спинального арахноидита
Клинические проявления арахноидита спинного мозга зависят от локализации и распространенности воспаления по паутинной оболочке. Ограниченный арахноидит чаще имеет субклиническое течение и может быть случайно диагностирован при обследовании или на вскрытии. Острый и подострый диффузный спинальный арахноидит манифестирует высокой температурой, оболочечными симптомами, островоспалительными изменениями в крови и ликворе. Часто сопровождается церебральным арахноидитом.
Первыми проявлениями арахноидита зачастую выступают преходящие корешковые боли и парестезии. Затем боли становятся постоянными, носят характер упорного радикулита, ишиалгии. Развиваются сегментарные и проводниковые расстройства чувствительности, моторные нарушения, выпадают сухожильные рефлексы, появляются тазовые расстройства. Хронический арахноидит имеет медленно прогрессирующее течение, сопровождается ликвороциркуляторными расстройствами. Если происходит формирование кист, то проявления арахноидита включают симптомокомплекс компрессионной миелопатии и аналогичны клинике спинальных опухолей.
Диагностика спинального арахноидита
Диагностический поиск при арахноидите спинного мозга состоит из изучения анамнеза, осмотра невролога, лабораторных исследований, люмбальной пункции, миелографии или томографии. Острый спинальный арахноидит отражается в анализе крови подъемом уровня лейкоцитов и С-реактивного белка, ускорением СОЭ. О ликвороциркуляторных нарушениях свидетельствует повышенное давление цереброспинальной жидкости, ее быстрое вытекание при люмбальной пункции. При исследовании цереброспинальной жидкости наблюдается белково-клеточная диссоциация, незначительное увеличение концентрации белков.
Как правило, однозначно установить диагноз арахноидита не представляется возможным без применения миелографии или томографических исследований. Патогномоничным признаком арахноидита при проведении контрастной миелографии является задержка контраста в виде отдельных капель. Визуализировать изменения спинальной арахноидальной оболочки стало возможным после внедрения в неврологическую практику МРТ позвоночника. МРТ позволяет также исключить опухоли и другие органические поражения спинного мозга.
Дифференциальный диагноз проводится с менингомиелитом, миелитом, эпидуральным абсцессом, посттравматической гематомой, грыжей межпозвонкового диска и прочей позвоночно-спинномозговой патологией.
Лечение и прогноз спинального арахноидита
Фармакотерапия инфекционного арахноидита предусматривает назначение антибиотиков, при необходимости — противотуберкулезных и противосифилитических препаратов. Применяются противовоспалительные препараты, по показаниям — кортикостероиды. Проводится противоотечная терапия мочегонными средствами (триамтереном, гидрохлоротиазидом, фуросемидом, спиронолактоном), сосудистое (никотиновая к-та, пентоксифиллин) и нейрометаболическое (витамины В, неостигмин) лечение. При спастических параличах используют миорелаксанты (толперизона гидрохлорид), при тазовых нарушениях — уросептики (уротропин). Основу восстановительной терапии составляет адекватная лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры (электростимуляция, рефлексотерапия, электрофорез, магнитотерапия и т. п.), массаж и водолечение (радоновые, йодобромные, хлоридно-натриевые лечебные ванны).
Вопрос о хирургическом лечении арахноидита возникает при неэффективности консервативной терапии, в основном при хроническом течении болезни с формированием кист и спаек. Решение о целесообразности операции обсуждается совместно с нейрохирургом. Задачей оперативного вмешательства является опорожнение арахноидальных кист и рассечение спаек. Операционный доступ осуществляется путем ламинэктомии. Однако открытое хирургическое вмешательство зачастую не приносит ожидаемых результатов из-за своей травматичности, частых осложнений в виде образования повторных сращений и активации дремлющей инфекции. Более эффективными являются малоинвазивные техники операции, предусматривающие разъединение спаек при помощи манипуляторов эндоскопа, введенного в пространство дурального мешка.
Острый спинальный арахноидит имеет относительно благоприятный прогноз. При адекватном и своевременно проведенном консервативном лечении возможно полное восстановление неврологических функций. Хроническая форма менее благоприятна, зачастую приводит к инвалидности и плохо поддается терапии. Внедрение новых операционных техник несколько улучшило послеоперационный прогноз, и работа в этом направлении продолжается.
Источник
Арахноидит спинальный (АС) — серозно-продуктивное изменение паутинной оболочки спинного мозга, возникшее после перенесенной ПСМТ, в том числе при сочетании с черепно-мозговой травмой, особенно если они протекают на фоне присоединившегося воспалительного процесса в организме.
Патоморфология и патогенез спинального арахноидита.
Развивающийся экссудативно-пролиферативный процесс с преимущественным поражением паутинной оболочки может одновременно вовлекать сосудистую и твердую мозговую оболочки. За счет перерождения тонких аргирофильных волокон в грубую коллагеновую ткань происходит укорочение арахноидальных трабекул и грубое сдавление ими сосудов, корешков спинного мозга. Пролиферативные изменения в паутинной оболочке вызывают увеличение ее массы, утолщение, что затрудняет ликвороциркуляцию.
Микротопография паутинной оболочки различна в передних и задних субарахноидальных пространствах (СП) спинного мозга. Если в переднем СП проходят лишь немногочисленные арахноидальные трабекулы, то в заднем СП располагаются не только многочисленные арахноидальные трабекулы, но и массивная задняя субарахноидальная связка. В области этой связи паутинная оболочка тесно сращена с сосудистой оболочкой. Эти данные позволяют понять, почему при спинальном арахноидите:
- наиболее грубо сдавливаются арахноидальными спайками задние корешки спинного мозга;
- более выражены нарушения ликворотока именно в задних СП.
Иногда спаечный процесс в паутинной оболочке ведет к образованию кист, наполненных прозрачной или ксантохромной жидкостью. В свежих случаях стенка кист состоит из молодой грануляционной ткани, в хронических — из грубоволокнистой фиброзной ткани. Эти кисты могут оказывать не только грубую компрессию прилежащего к ним участка спинного мозга, но и значительно затруднять ликвороток по СП.
Клиника спинального арахноидита.
По распространенности спинального арахноидита и особенностям его проявлений различают ограниченный и диффузный спинальный арахноидит. Чаще встречается первый вариант. При этом симптоматика развивается не сразу после травмы, а спустя несколько месяцев или лет. Появляются боли, иногда парестезии, слабость в конечностях. Характерным является медленное течение процесса с частыми, порой длительными ремиссиями. Процесс в большинстве случаев локализуется в области нижнегрудных сегментов или конского хвоста. В последних случаях боли достигают значительной интенсивности, часто носят приступообразный, стреляющий или ноющий характер. При других уровнях поражения корешковые явления раздражения и выпадения выражены не только в зоне поражения спинного мозга при травме, но и далеко от них. Иногда одновременно встречаются сегментарные, проводниковые и корешковые расстройства чувствительности. Нередки явления диссоциации между отдельными сухожильными рефлексами на одной конечности. При ограниченном кистозном спинальном арахноидите наблюдаются выраженные проводниковые двигательные расстройства. В зависимости от локализации процесса по длинику спинного мозга встречаются парапарезы, параплегии спастического характера с патологическими знаками, рефлексами спинального автоматизма и даже сгибательными контрактурами. Однако при этом проводниковые расстройства чувствительности выражены менее четко. Появляются императивные позывы к мочеиспусканию; нарушения акта дефекации редки. Часто выявляется неполный и реже — полный блок проходимости СП с умеренным повышением белка и ксантохромной ЦСЖ.
При диффузном спинальном арахноидите клиническая картина напоминает менингорадикулит или менингомиелит; имеют место сочетание корешковых и проводниковых симптомов, белково-клеточная диссоциация в ЦСЖ. Заболевание характеризуется прогрессирующим течением.
Диагностика спинального арахноидита.
Представляет большие трудности. В отличие от опухоли спинного мозга, для спинального арахноидита, в особенности ограниченного, наиболее характерны следующие симптомы:
- указания в анамнезе больных на связь заболевания с предшествующей травмой;
- длительность течения без выраженного нарастания проводниковых расстройств с частыми и нередко длительными ремиссиями;
- изолированные явления раздражения, преимущественно корешкового характера;
- локализация корешковых раздражений на значительном расстоянии от пораженных при ПСМТ сегментов спинного мозга.
При кистозных спинальных арахноидитах нередко отмечается несоответствие между чувствительными и двигательными нарушениями (грубые двигательные расстройства при умеренно выраженных расстройствах чувствительности). При миелографии отмечают причудливое расположение контрастного вещества в виде капель, пятен, тяжей.
Лечение спинального арахноидита.
При диффузном и ограниченном бескистозном спинальном арахноидите проводят курс лечения антибиотиками, внутривенных вливаний иодида натрия (10-15-20% по 5-10 мл), ионогальванизацию с 2% иодидом калия, курсы стероидотерапии (в течение 5 суток больному дают по 20 ЕД АКТГ, затем 3 сут. преднизолон по 15 мг в сут; курс повторяют 4 раза). В некоторых случаях хороший эффект дает рентгенотерапия (2-3 сеанса по 75-100 cGy; облучают 2-3 поля в зависимости от протяженности процесса). Назначают сероводородные ванны, грязевые аппликации, при болевых синдромах — родоновые ванны.
При ограниченных, особенно кистозных спинальных арахноидитах показано хирургическое вмешательство. Производят ламинэктомию, вскрывают твердую мозговую оболочку, разъединяют субарахноидальные спайки до восстановления проходимости СП, опорожняют кисты с обязательным тщательным ушиванием твердой оболочки.
Прогноз при спинальных арахноидитах в отношении жизни в большинстве случаев благоприятен. При ранней диагностике и своевременной операции, а также упорном консервативном лечении возможно полное выздоровление. Эффективность хирургического вмешательства зависит от распространенности процесса, количества кист, характера спаек и, наконец, наличия и характера изменения спинного мозга, связанного с травмой и воспалительным процессом.
Источник
В основе спинального арахноидита лежит воспалительный гиперпластический процесс в мягких оболочках спинного мозга.
Различают первичные и вторичные арахноидиты. Преобладает мнение об инфекционном характере воспалительного процесса первичного спинального арахноидита, хотя чаще он протекает без острого начала и проявления инфекции.
Вторичные арахноидиты возникают после травм, гнойных инфекций, фурункулеза и т. д. Инфекция попадает из эпидуральной клетчатки и циркулирует по лимфатическим путям, попадая в паутинную оболочку. В результате воспалительных гиперпластических процессов образуются спайки между паутинной и сосудистой оболочками, что приводит к нарушению крово- и лимфообращения, циркуляции спинномозговой жидкости и образованию кист. Нарастающие компрессионные явления соответствующих сегментов спинного мозга проявляются в виде нарушения ряда функций.
По распространенности и характеру процесса различают арахноидит разлитой (чаще всего
слипчивый) и ограниченный, который может быть слипчивым, кистозным и смешанным.
В процесс часто вовлекаются корешки спинного мозга.
В зависимости от локализации процесса по поперечнику Вагге делит арахноидиты на 4 формы: 1) корешково-чувствительную; 2) двигательцо-спинномозговую; 3) корешково-спинномозговую, или смешанную; 4) корешково-заднестолбовую.
Арахноидит чаще локализуется в грудном и поясничном отделах и в области .конского хвоста.
Клиническая картина кистозного ограниченного спинального арахноидита напоминает экстрамедуллярную опухоль. Особенностью арахноидального процесса является длительность развития и диссоциация между степенью двигательных и чувствительных нарушений с преобладанием первых, что связано с большей ранимостью пирамидных путей.
В начале заболевания на уровне патологического процесса выявляют корешковый синдром (в виде пояснично-крестцового или грудного радикулита); в дальнейшем при нарастании компрессии выявляют очаговые поражения спинного мозга (двигательные, проводниковые, чувствительные расстройства, расстройства функции тазовых органов). В спинномозговой жидкости обнаруживают белковоклеточную диссоциацию.
При миелографии контрастное вещество задерживается в виде капель в области арахноидальных кист.
При локализации процесса в шейном, отделе наступает вялый парез рук и спастический парез ног, при поражениях грудного отдела — спастический парез ног с нарушением чувствительности проводникового типа, при поражении поясничного отдела — вялый парез ног. Обычно заметна асимметричность поражения, появляются менингеальные симптомы и в той или иной мере расстройство мочеиспускания.
Заболевание хроническое с ремиссиями и обострениями, которые обычно наступают после инфекций и охлаждений. Приходится дифференцировать с опухолью спинного мозга, рассеянным склерозом, менингомиелитом, перипахименингитом.
Асимметричность поражения, более медленное развитие процесса, и большая изменчивость симптомов в отличие от опухоли спинного мозга говорят в пользу арахноидита.
Лечение. Консервативное лечение применяют в виде антибиотиков, уротропина, йодистых препаратов, аутогемотерапии, тканевой терапии, введения воздуха в субарахноидальное пространство.
Хирургическое лечение занимает первое место, особенно при ограниченных кистозных арахноидитах.
Физические факторы можно применять как в до, так и в послеоперационном периоде.
При болевом синдроме область соответствующих сегментов спинного мозга и по ходу корешков облучают ультрафиолетовыми лучами (4-5 биодоз); после стихания эритемы облучают повторно, увеличивая дозу на 2-3 биодозы; каждое поле облучают 2-3 раза.
Для уменьшения спастических явлений в ногах применяют:
1) теплые ножные ванны;
2) йод-новокаин-кальций-электрофорез при поперечном расположении электродов;
3) индуктотермию индуктором-диском на область очага поражения;
4) диатермию по поперечной методике на область очага поражения;
5) электрическое поле УВЧ на область очага поражения в дозе без ощущения тепла;
6) радоновые ванны с концентрацией радона 100-200 единиц Махе;
7) сероводородные ванны с концентрацией сероводорода 100-150 мг/л;
8) грязевые или торфяные аппликации постепенно повышающейся температуры, начиная с 40° на область пораженного сегмента и паретичные конечности («корсет», «куртка», «трусы»).
Рентгенотерапию применяют при всех формах и во всех стадиях, облучая 2 или 4 паравертебральных поля на соответствующем уровне; разовая доза 75-100 р, общая на каждое поле 200-300 р, интервалы между облучениями 2-3 дня; каждое поле облучают повторно через 5-6 дней; второй курс лечения через 6-8, третий — через 12 недель.
При вялых парезах показана электростимуляция пораженных мышц экспоненциальным током (частота 8-80 гц, длительность импульса 3-60 мсек).
Санаторно-курортное лечение в специализированных санаториях (Саки, Евпатория, Сергиевские Минеральные Воды, Славянск) показано не чаще одного раза в год.
Источник