Асептический некроз в позвоночнике
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ СПОНДИЛИТ (болезнь Кюммеля — Вернея)
Встречается преимущественно у мужчин молодого и среднего возраста. Чаще поражается один из грудных позвонков, реже — позвонки поясничного отдела.
В основе заболевания лежит частичный асептический некроз губчатого вещества тела позвонка, вызванный травмой.
Некроз же происходит вследствие:
•нарушения целости внутрипозвонковых артерий
•обширного кровоизлияния
•в результате иннервационного вазомоторного нарушения на почве травмы
В дальнейшем наступает медленно протекающий репаративный процесс — рассасывание омертвевшего костного вещества и воссозидание новых элементов.
Так как пораженный позвонок все время выполняет свою функциональную задачу и испытывает нагрузку, он во время восстановления, в процессе перестройки, постепенно все больше и больше сплющивается. Под влиянием хронической незначительной травмы может наступить в сущности компрессионный перелом патологических костных балок. Таким образом, травматический спондилит по природе своей близок к остеохондропатиям, причем внешней причиной некроза здесь служит травматический фактор.
Диагноз может быть поставлен если в клинической картине достаточно четко выделяются три стадии заболевания:
Стадия I — стадия острой травмы
Страдает чаще всего поясничный отдел позвоночника у лиц тяжелого физического труда. Как правило это сильный удар по спине в области поясничных или грудных позвонков острым краем какого-нибудь предмета. Мгновенно наступает сильная боль, больной часто теряет сознание. Значительные боли день и ночь без других каких-либо особых симптомов, особенно местных, обычно держатся дней 10 или несколько недель, затем больной быстро поправляется и боли совершенно исчезают. В этой первой стадии безупречные рентгенограммы показывают нормальную картину и дают возможность исключить компрессионный перелом позвоночника.
Стадия II — светлый промежуток
Эта стадия характеризуется полным здоровьем пострадавшего, никогда не отсутствует при чистой форме травматического спондилита. Продолжительность ее равна чаще всего 6-8 месяцам. Какие изменения претерпевает рентгенологическая картина позвоночного столба во время второй стадии остается неизвестным, так как больные, не испытывая никакой боли, не обращаются за врачебной помощью.
Стадия III — стадия рецидива
Исподволь или же после новой хотя бы незначительной травмы на том же месте опять возникают боли, по своему характеру часто сходные с болями в первой стадии процесса, но все же менее интенсивные. При объективном клиническом исследовании в ряде случаев удается обнаружить деформацию, выступание остистого отростка пораженного позвонка, ограничение функции, боли при надавливании и поколачивании на остистый отросток, а также при нагрузке и нервно-мышечные явления. Температура остается нормальной. Иногда больной обращается за врачебной помощью только из-за развившегося впоследствии, после забытой сильной травмы, прогрессирующего кифоза.
На рентгенограммах в третьей стадии прежде отмечается сплющивание пораженного позвонка; позвонок уменьшается в высоте преимущественно в передней своей части; это происходит либо равномерно цилиндрически, либо — несколько реже — больше справа или слева от средней линии. На боковом снимке передняя поверхность позвонка представляется правильно вогнутой, верхний и нижний края несколько заостренными и выступающими вперед. Позвонок все больше и больше сплющивается и может уменьшиться в высоте спереди и до трети своей нормальной высоты. Структурных изменений в теле позвонка рентгенологически, однако, не определяется, лишь при больших сплющиваниях интенсивность тени увеличивается; очаговых изменений не удается выявить и на безупречных структурных рентгенограммах. В поверхностных отделах межпозвонкового диска, расположенных под передней продольной связкой и в самой связке, могут появиться очаги обызвествления в виде тонких скобок, сковывающих тела соседних позвонков. Межпозвонковые щели сохраняют нормальные размеры или же в небольшой степени то расширяются, то, наоборот, суживаются. Позвоночный столб изогнут под углом, вершина которого направлена кзади, а в некоторых случаях и в сторону. Поражение не одного, а нескольких позвонков при травматическом спондилите является редким исключением из правила.
Диагноз травматического спондилита может быть поставлен лишь на основании обязательного сочетанного клинического и рентгенологического исследования.
Клиника дает возможность установить три характерные и обязательные стадии течения заболевания, рентгенограммы обнаруживают объективную картину в третьей стадии.
Особенно убедителен диагноз, если снимки произведены не только в третьей, но и в одной или обеих ранних стадиях поражения.
Наличие осколков говорит в пользу обычного перелома.
Очень затруднительна диагностика в тех переходных случаях между компрессионным переломом и кюммелевским синдромом, где, с одной стороны, вначале отсутствуют рентгенологические указания в пользу перелома, а с другой стороны, выпадает характерный для травматического спондилита светлый промежуток.
Также, рентгенологическое исследование играет важную роль и в вопросе о выборе способа лечения травматического спондилита, т. е. дает необходимые анатомические представления об изменениях статики и динамики позвоночного столба. Без этих сведений нет возможности учесть показания к тому или иному методу консервативного лечения. При успешном правильном лечении оседание позвонка может и не наступить или же оно бывает выражено лишь в ничтожной степени.
Дифференциальная диагностика
1. Формальная рентгенологическая картина компрессионного перелома во многом напоминает деструктивный туберкулезный спондилит. В некоторых случаях туберкулезного поражения позвоночника могут наступить значительные анатомические изменения при ничтожных клинических симптомах, процесс также может начинаться с травмы.
В свою очередь, компрессионный перелом может быть вызван очень небольшой травмой и этим напоминает спондилит. Травматический спондилит, развивающийся исподволь через длительный срок после забытой травмы, может симулировать туберкулезное воспаление и в действительности нередко принимается за туберкулез позвоночника. В трудных случаях рентгенограммы являются важным диференциально-диагностическим подспорьем.
При травматических повреждениях никогда не бывает натечного абсцесса, при воспалительном процессе отсутствуют осколки, при туберкулезе часто поражены прилегающие друг к другу отделы нескольких позвонков, при компрессионном переломе, наоборот, главные изменения гнездятся в одном только позвонке.
Большую диференциально-диагностическую ценность представляет увеличение размеров тела в горизонтальном, поперечном направлении, говорящее против воспалительного процесса.
Межпозвонковая щель при туберкулезе либо резко сужена, либо вовсе отсутствует, при переломе же межпозвонковые диски над и под пораженным позвонком лишь едва заметно сплющены.
Деструктивный туберкулезный процесс обычно оставляет структуру неизмененной или же весь позвонок равномерно темнеет на рентгенограмме, а края поверхности позвонка чаще всего остаются гладкими.
Все эти отличительные признаки достаточно шатки и нередко сочетаются в противоположном направлении, поэтому и рентгенолог не всегда может сказать свое последнее слово в пользу того или иного заболевания.
2. Посттифозный спондилит может представить картину, совершенно похожую на старый излеченный перелом, когда репарация в виде сковывающей соседние позвонки костной мозоли с обызвествлением хрящевого диска и связочного аппарата уже закончена.
Отличие обоих поражений основано на том, что при посттифозном заболевании позвонки непосредственно прилегают друг к другу, т. е. межпозвонковые диски полностью разрушены, в то время как при переломе они только едва заметно сужены.
Решающее значение имеют анамнестические данные.
3. Опухоли позвоночника, табетическая остеоартропатия, остеохондропатия в юношеском возрасте и т. д., где внимание врача приковывается к позвоночнику иногда лишь после травмы, слишком характерны в своем рентгенологическом изображении сами по себе, чтобы быть приняты за чистый перелом.
4. Едва ли возможно смешение скрытого врожденного расщепления позвонка с травматической щелью или линией перелома, когда снимок произведен по поводу травмы позвоночника. Таких зияющих щелей или трещин, которые могли бы симулировать типичную картину врожденного расщепления позвонка с ее локализацией на определенном месте и с гладкими закругленными дугообразными контурами костных границ, вообще на почве травмы не бывает.
Источник
Пост опубликован: 01.12.2012
Асептический некроз тела позвонка у взрослого известен только в качестве отдаленных последствий однократной значительной травмы его. Это дегенеративно-дистрофическое поражение впервые описано в 1891 г. Кюммелем и известно в литературе под различными названиями: «болезнь Кюммеля», «синдром Кюммеля — Вернейля» — французских авторов, «травматический спондилит».
Наиболее характерной для этого заболевания Кюммель считал закономерную смену трех стадий. I стадия болезни Кюммеля развивается непосредственно после однократной травмы позвоночника, преимущественно его поясничного отдела, и выражается в острых болях, длящихся различный промежуток времени — от нескольких дней до нескольких недель. II стадию болезни Кюммеля представляет светлый период полного клинического благополучия, наступающий после I стадии и продолжающийся несколько месяцев. III стадия болезни Кюммеля характеризуется постепенно развивающимися болями в позвоночнике, достигающими значительной интенсивности и сопровождающимися умеренной деформацией в виде углового кифоза на уровне бывшего повреждения. Кюммель считал, что в I стадии заболевания, несмотря на грубую травму позвоночника, нет никаких клинических данных, свидетельствующих о переломе его, а III стадия является клиническим выражением компрессии тела одного позвонка, наступившей вследствие посттравматической рарефикации костной ткани под влиянием продолжающейся нагрузки.
Единичные патоморфологические исследования Шморля, относящиеся к III стадии болезни Кюммеля, позволили установить, что компрессия тела позвонка наступает вследствие асептического некроза его. Таким образом, была отброшена мысль о рарефикации тела позвонка в виде особой формы остеомаляции, как это предполагалось первоначально.
В дальнейшем это болезнь Кюммеля наблюдалась многими авторами, подтвердившими рентгенологически отсутствие перелома позвонка в I стадии, и частичный, постепенно прогрессирующий некроз тела его в III стадии.
Считается, что в основе этого заболевания лежит некроз губчатого вещества тела позвонка, развившийся в результате травматического повреждения его сосудов, или внутрикостного кровоизлияния. Компрессия некротизировавшегося тела позвонка наступает под влиянием обычной ежедневной нагрузки позвоночного столба. Однако патоморфологические наблюдения, накопившиеся в литературе, позволяют считать, что в основе асептического некроза лежит вначале нераспознанный перелом спонгиозного вещества тела позвонка с внутрикостным кровоизлиянием, но без повреждения замыкающих пластинок и без травматической компрессии. Такое повреждение тела позвонка осложняется асептическим некрозом с последующей компрессией только в том случае, если больной не получил необходимого лечения и сразу после ликвидации болей, вызванных острой травмой, вернулся к обычному образу жизни с постоянной нагрузкой позвоночника. Некроз тела позвонка этого происхождения подобен некрозу головки бедренной кости, наступающему после субкапитального вколоченного перелома шейки, если это повреждение остается нераспознанным и больной продолжает нагружать конечность.
Изолированное травматическое повреждение спонгиозного вещества тела позвонка обычно остается нераспознанным, так как клинически не только такие изменения, но даже явные компрессионные переломы иногда протекают настолько благоприятно, что до рентгенологического исследования создается впечатление об ушибе позвоночника без нарушения целости костной ткани. В то же время рентгенодиагностика таких изолированных повреждений спонгиозного вещества тела позвонка без перелома замыкающей пластинки также весьма трудна.
В настоящее время значительная часть повреждений, по-видимому, может быть установлена рентгенологически, иногда лишь посредством томографического исследования. Однако применение его поголовно у всех больных, перенесших ушибы позвоночника, вряд ли целесообразно, так как такие повреждения все же, несомненно, представляют большую редкость.
По-видимому, у большинства больных с болезнью Кюммеля некрозу и компрессии подвергается лишь небольшой участок тела позвонка. Поэтому рентгенологически обнаруживается деформация и уплотнение одного его отдела — переднего или бокового, что сопровождается умеренным искривлением позвоночника в виде кифоза или сколиоза. В дальнейшем происходит частичная перестройка некротизировавшегося участка тела позвонка и в то же время увеличение зоны некроза с нарастанием компрессии. Затем в патологический процесс вовлекается смежный диск — развивается и прогрессирует остеохондроз.
Болезнь Кюммеля, то есть асептический некроз тела позвонка у взрослого, несомненно, является тяжелым страданием, ограничивающим трудоспособность больного во всех профессиях, в которых труд требует постоянной, не только значительной, но и умеренной становой нагрузки. Однако обобщение большого опыта, показывает, что некроз тела позвонка у взрослого наблюдается значительно реже, чем это представлено в некоторых опубликованных работах и даже учебниках. Это заболевание, несомненно, развивается крайне редко.
Значительно чаще в основе посттравматической «статической недостаточности позвоночника» лежит посттравматический остеохондроз диска или посттравматический крупный узел Шморля. При этом клиническая картина заболевания характеризуется той же сменой стадий, что и асептический некроз тела позвонка. Именно эти дегенеративно-дистрофические поражения были обнаружены при клинико-рентгенологическом обследовании у всех больных, направленных для экспертизы трудоспособности с диагнозом болезни Кюммеля. Поводом для ошибочного диагноза явилась указанная смена стадий клинического проявления заболевания, одинаково типичная для болезни Кюммеля и для таких значительно более частых отдаленных последствий травмы позвоночника, как остеохондроз диска и крупный узел Шморля. Из нескольких тысяч больных, наблюдавшихся в названном институте по поводу различных заболеваний костносуставного аппарата, лишь у одного с известной долей вероятности можно было диагностировать болезнь Кюммеля.
Дегенеративно-дистрофическое поражение в форме частичного ограниченного некроза, по-видимому, вообще не возникает в позвоночнике. Такие единичные сообщения, вероятно, касаются неточной трактовки изолированного отторжения части лимбуса в период роста в результате прорыва узла Шморля между телом позвонка и точкой окостенения краевого канта.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Источник
Пост опубликован: 01.12.2012
Болезнь Кальве — асептический некроз тела позвонка является наиболее редкой формой дегенеративно-дистрофических поражений костно-суставного аппарата. Асептический некроз тела позвонка, как и аналогичное поражение- эпифизов, протекает различно в зависимости от возраста больного. У детей и подростков болезнь Кальве сопровождается восстановительными процессами и представляет типичную картину остеохондропатии. У взрослых асептический некроз тела позвонка протекает значительно тяжелее, без явлений репарации, с вторичным дегенеративно- дистрофическим поражением смежных дисков.
Остеохондропатия тела позвонка известна в литературе под названием болезни Кальве, так как впервые была описана этим автором в 1925 г. В дальнейшем аналогичные единичные наблюдения представлены в литературе различными зарубежными и отечественными исследователями. Гистологические данные, полученные Меззари (1938) при изучении трупа ребенка, страдавшего асептическим некрозом тела позвонка и умершего от дифтерии, подтвердили представления об этом заболевании как об остеохондропатии.
Опубликованные в литературе материалы показывают, что болезнь Кальве — асептический некроз тела позвонка с восстановительным процессом развивается у детей и подростков в возрасте от 2 до 17 лет, преимущественно в период 4—7 лет. У подавляющего большинства описанных больных было поражено тело одного грудного позвонка, находившееся на высоте кифоза и, следовательно, наиболее нагружавшееся. У единичных больных некротизировались тела двух позвонков, смежных или разделенных нормальным позвонком. У нескольких больных наблюдался некроз одного из поясничных позвонков.
Болезнь Кальве клинически проявляется в умеренных болях в пораженном участке позвоночника, возникающих без видимой причины. Иногда обнаруживается незначительный угловой кифоз. На основании клинических данных создается впечатление о начале туберкулезного спондилита, хотя картина крови и температура тела остаются нормальными (псевдоспондилит Меззари).
При рентгенологическом исследовании при болезни Кальве обнаруживается равномерная компрессия тела пораженного позвонка с одновременным увеличением высоты обоих смежных дисков. Сдавленное тело позвонка слегка клиновидно, за счет большей компрессии переднего отдела. Оно снижено до 1/3-1/4 высоты тела нормального позвонка и вместе с тем расширено и поэтому выступает за пределы смежных позвонков. Пораженное тело позвонка отличается в рентгеновском изображении большой интенсивностью, что всегда характеризует костную ткань, подвергшуюся некрозу и компрессии.
В литературе было высказано представление о том, что увеличение высоты дисков, смежных с некротизировавшимся телом позвонка при болезни Кальве, является кажущимся и объясняется тем, что их рентгеновское изображение якобы суммируется с краниальным и каудальным отделами тела этого позвонка, подвергшимися декальцинации, в отличие от центральной горизонтально расположенной зоны его, где соли извести, по мнению этих авторов, наоборот, концентрируются. Эта точка зрения не получила поддержки, так как все представленные в литературе рентгенологические данные и гистологические материалы Меззари свидетельствуют об истинной гиперплазии гиалиновых пластинок дисков и об истинном некрозе и компрессии тела позвонка.
В дальнейшем некротизировавшееся тело позвонка подвергается глубокой перестройке и постепенно полностью восстанавливается, как это типично для остеохондропатии всех локализаций. Цикл заболевания от первых симптомов некроза до полного восстановления тела позвонка захватывает несколько лет. У взрослых, перенесших болезнь Кальве — асептический некроз тела позвонка, обнаруживается лишь весьма незначительная клиновидная деформация и легкое его снижение.
Этиология болезни Кальве до настоящего времени остается нераскрытой, как и присхождение остеохондропатий других локализаций. В патогенезе этого заболевания, несомненно, играет большую роль обычная нагрузка тела позвонка, ставшего неполноценным, по-видимому, в результате асептического нарушения кровоснабжения.
Асептический некроз тела позвонка с восстановительным процессом является очень редким заболеванием. По данным М. И. Ситенко, среди 32000 больных, прошедших через Украинский центральный институт ортопедии и травматологии, не было ни одного, страдавшего этим заболеванием. Поэтому в каждом конкретном наблюдении необходимо обеспечить тщательный дифференциальный диагноз. На это в свое время совершенно справедливо указал Т. П. Краснобаев, заметивший, что в начале некоторых, несомненно, инфекционных заболеваний позвоночника, в частности при туберкулезном поражении его, рентгенологическая картина тела позвонка, подвергшегося септическому некрозу, может напоминать изменения, обнаруживающиеся при асептическом некрозе. Т. П. Краснобаев правильно усомнился в достоверности некоторых наблюдений, представленных в литературе. Дифференциальный диагноз болезни Кальве основывается на тщательном сопоставлении клинических и рентгенологических данных и на результатах динамического наблюдения.
В практике врачебно-трудовой экспертизы почти не приходится сталкиваться с асептическим некрозом тела позвонка с восстановительным процессом, так как это редкое заболевание, как правило, заканчивается до начала трудовой деятельности.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Источник