Болезнь окостенение позвоночника шейного отдела
Форестье болезнь.
Болезнь Форестье — невоспалительное поражение позвоночника, очень напоминающее по формальным признакам спондилез, описали в 1950 г. J. Forestier и J. Rots-Querol, предложив называть ее анкилозирующим старческим гиперостозом позвоночника. В последующих публикациях это заболевание стали описывать под названием «болезнь Форестье» или «фиксирующий лигаментоз», «фиксирующий гиперостоз» (что не соответствует принятому в отечественной литературе представлению о гиперостозе как патологическом увеличении содержания костного вещества в неизмененной костной ткани). По мнению зарубежных авторов термин «лигаментоз» не подходит по принципиальным соображениям, поскольку означает дистрофическое изменение связки, которого при этом заболевании не происходит.
Длительное время считалось, что болезнь Форестье ограничивается оссификацией связок позвоночника, но с середины 70-х гг. все большее распространение получает представление о генерализованном характере патологического процесса, который захватывает многие связки и сухожилия как позвоночника, так и периферического скелета. Первоначальные изменения в виде очагов метаплазии соединительной ткани в хрящевую, а затем кистную выявляются в местах прикрепления связок и сухожилий к костям (болезнь Форестье также характеризуется образованием остеофитов и шпор, кальцификацией мягких тканей). Наиболее постоянно процесс эктопического костеобразования отмечается в передней продольной связке позвоночника, собственной связке надколенника, местах прикрепления сухожилий мышц к подвздошным костям, подошвенном апоневрозе, иногда в задней продольной связке позвоночника.
Заболевание редкое, в 2 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин, преимущественно в возрасте старше 50 лет.
Болезнь Форестье может развиваться на фоне сахарного диабета, чаще наблюдается у больных с ожирением и артериальной гипертензией.
Патоморфология: Передняя продольная связка позвоночника имеет внутренний камбиальный слой и для позвоночника является надкостницей, которая при определенных условиях продуцирует костную ткань. Такие условия создаются при отрывах связки от места ее прикрепления, что приводит к характерным изменениям, обозначаемым спондилезом. При болезни Форестье передняя продольная связка также активно продуцирует кость. Этот процесс начинается вблизи межпозвонковых дисков, причем одновременно на нескольких уровнях позвоночного столба. По мере продуцирования кости передняя продольная связка отодвигается от позвоночника, все время непосредственно покрывая позвоночный столб, а, вовсе не отслаиваясь от него, как пишут некоторые авторы. Эти гиперостозные напластования, прочно сросшиеся с телами позвонков, покрывают их спереди и по бокам, лишая их в конце концов всякой подвижности.
•при болезни Форестье в первую очередь поражается грудной отдел, причем больше его средняя часть справа, откуда процесс обычно и начинается, постепенно захватывая другие отделы
•вслед за грудным отделом наиболее часто мощное подсвязочное костеобразование происходит в поясничном отделе, причем больше слева: вблизи межпозвонковых дисков образуются мощные клювообразные разрастания, идущие от тел смежных позвонков навстречу друг другу и огибающие диск (по мнению некоторых авторов после грудного отдела — поражается шейный); иногда их ошибочно расценивают как спондилез (вероятно приводимые в литературе данные о высокой частоте спондилеза объясняются той же ошибкой)
•пока не произошло полного сращения этих скобообразных разрастаний, движения в сегменте сохраняются
Частота фиксирующего гиперостоза с возрастом повышается.
Клинические проявления: характерны жалобы на дискомфорт, скованность, реже на боли в грудном отделе позвоночника. Эти ощущения усиливаются утром после сна, к концу рабочего дня, после физической нагрузки, длительного нахождения в одной позе, на холоде. При распространении процесса на шейный и поясничный отделы позвоночника указанные ощущения могут отмечаться и в этих отделах. У одних больных неприятные ощущения постоянны, у других возникают эпизодически. Степень выраженности их варьирует, но редко бывает значительной.
Нередко, особенно в преклонном возрасте, жалобы полностью отсутствуют. В единичных случаях при очень значительном утолщении передней продольной связки позвоночника может возникнуть сдавление пищевода, что затрудняет прохождение твердой пищи.
Параллелизм между клинической или рентгенологической картиной заболевания отсутствует.
Первые клинические симптомы могут начаться за 10-15 лет до появления характерных рентгенологических изменений.
В то же время, иногда болевой синдром (разной выраженности и характера) нельзя с полной уверенностью отнести к симптомам именно этой патологии, поскольку у пациентов, как правило, имеются и другие дистрофические изменения позвоночника.
Чаще всего больных беспокоят:
•скованность в грудном (реже в шейном и поясничном) отделе позвоночника в утренние и вечерние часы
•иногда дисфагия (вследствие давления шейными остеофитами на пищевод)
•боли в пяточных костях, локтевых суставах и плечевых суставах, реже в области таза
•отмечаются локальные участки болезненности мягких тканей, кальцификация связок надколенника, ахилловых сухожилий, квадрицепсов
Боли обычно кратковременные, но могут принимать стойкий характер.
Количество периферических гиперостозов, выявленных рентгенологически, всегда значительно превышает число болевых зон. Видимо, клиническая симптоматика определяется не самими гиперостозами связок и сухожилий, а эпизодическим развитием реактивного воспаления этих структур в процессе оссификации.
При осмотре больных существенных внешних изменений со стороны опорно-двигательного аппарата не отмечается.
Могут наблюдаться лишь:
1.ограничение движений в грудном теле позвоночника
2.небольшое усиление грудного кифоза
3.болезненность при надавливании на остистые отростки позвонков в этом отделе
В случае значительной выраженности периферических гиперостозов, особенно в локтевых или пяточных областях, их можно пропальпировать. При реактивном воспалении этих структур отмечаются локальная болезненность, иногда припухлость окружающих тканей.
В случае оссификации задней продольной связки позвоночника и сдавления спинного мозга развиваются неврологические нарушения, характерные для шейной миелопатии, вплоть до тетраплегии.
Рентгенологическая картина фиксирующего гиперостоза позвоночника, если рассматривать изменения на уровне одного сегмента, особенно в начале заболевания, ничем не отличается от таковой при спондилезе поскольку в том и в другом случае механизм костеобразования и его локализация одинаковы.
Но причины этих изменений различны:
•при спондилезе костеобразование происходит на одном ограниченном участке, протекает быстро и прекращается
•при болезни Форестье оно начинается сразу на многих участках и длительно, неуклонно нарастает
Причина, вызывающая костеобразовательную функцию передней продольной связки, пока неизвестна.
На ранних этапах заболевания отличить болезнь Форестье от остеохондроза и спондилеза, если рассматривать лишь один сегмент и при анализе снимка в прямой проекции невозможно. Облегчает задачу выявление распространенного процесса при болезни Форестье, для чего иногда необходимо исследовать все отделы позвоночника и необходим просмотр рентгенограмм, произведенных в боковой проекции:
•при остеохондрозе и спондилезе позвоночника отчетливо видно, что оссификации подверглись лишь структуры на уровне межпозвоночных дисков
•для болезни Форестье характерна оссификация передней продольной связки как на уровне межпозвоночных дисков, так и прежде всего на уровне тел позвонков
На поздних этапах болезни имеются обширные и массивные поднадкостничные костные напластования, сплошной полосой покрывающие передние и боковые поверхности тел позвонков, сливающиеся с ними и огибающие межпозвонковые диски. Толщина костных напластований иногда более или менее равномерная, но чаще различается не только на уровне разных сегментов, но и на уровне тел позвонков и дисков и может достигать 1-1,5 см. Высота дисков нормальная или несколько уменьшена, если ее уменьшение произошло до начала гиперостоза. Если гиперостозу предшествовал выраженный остеохондроз, то и его признаки сохраняются: умеренное или значительное уменьшение высоты дисков, краевые костные разрастания по типу остеохондроза, субхондральный остеосклероз. Поверх этих образований — мощные распространенные или сплошные костные напластования. На этом этапе высота дисков уже, конечно, не меняется.
Все анатомические образования на заднем участке позвоночного столба при фиксирующем гиперостозе изменений не претерпевают. Дугоотростчатые, крестцово-подвздошные, реберно-позвоночные суставы не страдают.
На рентгеновских снимках в прямой проекции в выраженных случаях позвоночник окружен по бокам лентовидными образованиями костной плотности с неровными контурами, как бы стекающими вдоль позвоночного столба, выгибаясь на уровне межпозвоночных дисков и соприкасаясь с телами позвонков. Позвоночник на определенных уровнях становится как бы закованным вновь образованной костной тканью (анкилозирующий гиперостоз позвоночника).
Специфика гиперостоза на различных уровня позвоночного столба:
•При вовлечении в процесс шейного отдела костные напластования видны обычно не в виде сплошной полосы, а фрагментарно на уровне от СIII до ТII-ТIII.
•Поражение грудного отдела всегда больше выражено в его средней части и справа.
•Поясничный отдел поражается на всем протяжении, но вначале костеобразование идет в основном в околодисковых зонах, больше слева. Мощные костные разрастания в околодисковых зонах придают позвоночнику характерный вид.
Каких-либо характерных лабораторных изменений, в том числе повышения показателей воспаления, при исследовании крови не находят; довольно часто отмечают гипергликемию.
Дифференциальная диагностика
1. На ранней стадии формирования фиксирующего гиперостоза его необходимо дифференцировать прежде всего от спондилеза, а в случае поражения поясничного отдела такое разделение требуется даже при выраженных формах заболевания. Правильный диагноз помогают установить распространенность поражений при фиксирующем гиперостозе и исследование трудного отдела в сомнительных случаях. Рентгенографию необходимо проводить обязательно в двух проекциях.
2. Начальные формы болезни Форестье необходимо отличать также от болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилит).
Для фиксирующего гиперостоза характерно:
•узлы костеобразования вблизи межпозвонковых дисков
•даже в начальных стадиях, отсутствие остеопороза, поражений крестцово-подвздошных и дугоотростчатых суставов, изменений крови и биохимических показателей
•пожилой возраст больных
Болезнь же Бехтерева сопровождается:
•изменением тел позвонков, принимающих прямоугольную форму с заостренными углами
•образованием тонких нежных костных перемычек от позвонка к позвонку через диски
•выраженным остеопорозом позвоночника
•поражением, как правило, крестцово-подвздошных суставов, реже дугоотростчатых
•характерными изменениями крови и биохимических показателей
•возникает преимущественно у лиц молодого возраста
Рентгенологическая картина сформировавшегося выраженного фиксирующего гиперостоза настолько патогномонична, что дифференциальной диагностики не требуется.
Диагноз основывается на данных рентгенографии позвоночника.
Диагноз болезни Форестье считается достоверным, если:
•определяется непрерывное окостенение передней продольной связки на протяжении не менее четырех последовательных сегментов позвоночника вдоль переднелатеральной его части
•при условии отсутствия в этой области признаков остеохондроза, а также рентгенологических признаков сакроилеита.
•при рентгенографии различных отделов периферического скелета выявляются окостенение мест прикрепления сухожилий и связок к костям в виде шпор, бахромы, а иногда оссификация капсул суставов
Источник
Болезнь Форестье — это редкое невоспалительное заболевание опорно-двигательного аппарата, связанное с образованием костной ткани в связках и сухожилиях, что постепенно приводит к их окостенению и полной обездвиженности (анкилозу). Наиболее часто отмечается поражение передней продольной связки позвоночника в различных его отделах. Проявляется дискомфортом, тугоподвижностью и болями в грудном, а затем поясничном и шейном отделах позвоночника; локальной болезненностью различных участков периферического отдела костно-мышечной системы. Диагностируется по данным, полученным в результате рентгенологического исследования всех отделов позвоночника. Лечение проводится консервативными симптоматическими методами.
Общие сведения
Болезнь Форестье известна с 1950 года и носит имя впервые описавшего ее французского невролога. В основе заболевания лежит гиперостоз — патологическое избыточное образование костной ткани, которое приводит к формированию анкилозов — сращений, блокирующих движения в суставе. По этой причине в отношении болезни Форестье в травматологии и ортопедии зачастую применяется второе название — анкилозирующий (фиксирующий) гиперостоз. В медицинской литературе встречается также третье название болезни Форестье — фиксирующий лигаментоз. Однако целый ряд авторов считает его не совсем верным, поскольку лигаментоз подразумевает наличие дистрофических изменений в связочном аппарате, которые при болезни Форестье не наблюдаются.
Болезнь Форестье отмечается преимущественно у лиц старше 50 лет, у мужчин практически в 2 раза чаще, чем у женщин. Зачастую у заболевших имеются такие фоновые заболевания, как ожирение, артериальная гипертензия, гипертоническая болезнь, сахарный диабет.
Болезнь Форестье
Причины
Болезнь Форестье до сих пор остается одним из тех заболеваний, этиология которых не известна. Пожилой возраст заболевших служит основанием предполагать, что болезнь Форестье развивается в результате происходящих в соединительной ткани процессов старения. Другие авторы считают, что болезнь Форестье может быть спровоцирована хронической интоксикацией, развивающейся при наличии в организме хронического инфекционного заболевания (туберкулеза, хронического тонзиллита, синусита, гнойного отита и т. п.). Редкая встречаемость заболевания затрудняет изучение его причинных факторов. Собранные врачами наблюдения говорят о том, что болезни Форестье наиболее подвержены мускулистые и «ширококостные» люди, особенно имеющие избыточный вес.
Патогенез
Наиболее часто болезнь Форестье протекает с поражением позвоночного столба. Патологические изменения локализуются в передней продольной связке, которая примыкает к передней поверхности тел позвонков и выполняет для них функцию надкостницы. При определенных условиях она начинает продуцировать костную ткань. Происходит замена соединительной ткани связки на хрящевую, а затем костную. Обычно процесс костеобразования начинается на уровне межпозвоночных дисков и протекает сразу в нескольких отделах позвоночника. Образующиеся при этом костные разрастания срастаются с передней поверхностью позвонков. Они дают идущие от тел позвонков клювообразные выросты, которые огибая межпозвоночный диск, растут навстречу друг другу и срастаются. В результате подвижность позвонков прогрессивно уменьшается, доходя до полной обездвиженности.
Более глубокое изучение случаев болезни Форестье привели к тому, что представления о ней как о заболевании позвоночника в 70-х годах сменились представлениями о генерализованном характере гиперостоза, захватывающем также связки и сухожилия периферического скелета. Кроме продольной связки позвоночника болезнь Форестье может сопровождаться костеобразованием в собственной связке надколенника, подвздошном апоневрозе, в связках, крепящихся к подвздошным костям, редко в задней продольной связке позвоночного столба. Происходящие при этом процессы аналогичны поражению передней продольной связки.
Симптомы болезни Форестье
В большинстве случаев патология манифестирует с поражения грудного отдела позвоночного столба, чаще захватывая его центральную часть. Затем эктопическое образование костной ткани начинается в поясничном и шейном отделе. Преобладают жалобы на дискомфортные ощущения в пораженной части позвоночника и скованность движений в нем. Болевой синдром отмечается реже и, как правило, не обладает большой интенсивностью. Наряду с изменениями в позвоночнике болезнь Форестье может сопровождаться болями в локтевых и плечевых суставах, пяточных костях и костях таза. Обычно боли имеют кратковременный характер, но могут становиться постоянными.
Сопровождающая болезнь Форестье скованность в пораженном отделе позвоночника проявляется в виде затруднения поворотов или наклонов. Такая тугоподвижность может иметь периодический характер и обычно наиболее выражена утром и к концу дня. Утренняя скованность объясняется длительной обездвиженности позвоночника во время сна, а вечерняя — его утомляемостью. Усиление тугоподвижности в позвоночнике также наблюдается после физической нагрузки или длительного нахождения в одной позе. По мере прогрессирования гиперостоза нарастает и скованность позвоночника. С течением времени болезнь Форестье приводит к полной обездвиженности в пораженных отделах позвоночника.
Если болезнь Форестье затрагивает шейный отдел, то развитие неоартрозов с интенсивными разрастаниями костной ткани в виде шипов может приводить к затруднениям при проглатывании пищи. Тот же процесс в грудном отделе может стать причиной сдавления пищевода с затруднением прохождения по нему твердой пищи и образованием дивертикулов. Зачастую именно эти изменения и вынуждают пациента обращаться к врачам. В редких случаях, когда болезнь Форестье протекает с вовлечением задней продольной связки, в результате сдавления спинного мозга развиваются неврологические нарушения, идентичные симптомам миелопатии.
При осмотре пациента, имеющего болезнь Форестье, отмечается небольшое усиление кифоза грудного отдела позвоночника, болезненность при пальпации остистых отростков в этом отделе и ограничение подвижности в нем. На периферии могут наблюдаться участки локальной болезненности тканей в области прикрепления связок к костям. При наличие значительных костных разрастаний в области локтей и пяток возможно их пальпаторное выявление.
Диагностика
Болезнь Форестье диагностируется травматологом-ортопедом на основании данных рентгенографии позвоночника. Характерно, что количество рентгенологически выявляемых участков окостенения больше, чем число клинически выявляемых областей поражения. Однако характерные для болезни Форестье рентгенологические изменения могут возникнуть лишь спустя более 10 лет от начала заболевания.
В своем начальном периоде болезнь Форестье рентгенологически практически не отличается от банального спондилеза. Чтобы их дифференцировать необходимо провести рентгенологическое обследование всего позвоночника. Выявление патологических очагов сразу в нескольких отделах позвоночного столба говорит в пользу болезни Форестье. Более информативной является рентгенография позвоночника в боковой проекции. Она выявляет, что гиперостоз происходит не только на уровне межпозвоночных дисков, как при спондилезе или остеохондрозе, но в первую очередь на уровне тел позвонков. Большое значение имеет проведение рентгенологических исследований в динамике. При спондилезе процесс костеобразования сохраняет свой локальный характер и быстро прекращается. Болезнь Форестье отличается длительным течением с постоянным увеличением костных разрастаний. Необходимо также дифференцировать болезнь Форестье от болезни Бехтерева.
В более позднем периоде болезнь Форестье рентгенологически характеризуется массивными костными напластованиями, толщина которых может достигать 1,5 см и сохраняется примерно одинаковой в переделах одного отдела позвоночника. В грудном отделе обычно такие напластования больше выражены справа. В шейном отделе они не образуют сплошную полосу, а располагаются фрагментарно. Поясничный отдел поражается полностью, но изначально костеобразование более выражено в околодисковых областях и слева.
Лабораторную диагностику при болезни Форестье проводят с целью исключения воспалительного характера обнаруженных патологических изменений. При этом клинический анализ крови обычно в пределах нормы, ревматоидный фактор и С-реактивный белок не обнаруживаются. Однако достаточно часто отмечается повышение сахара крови (гипергликемия).
Лечение болезни Форестье
Поскольку четкие представления о факторах, вызывающих патологию, пока отсутствуют, ее специфическое лечение является предметом поисков и исследований. Чтобы облегчить состояние пациентов применяется симптоматическая терапия. Она включает назначение противовоспалительных препаратов группы НПВС (индометацина, ибупрофена, диклофенака и др.), магнитотерапию, лазеротерапию, водолечение (сероводородные и родоновые общие лечебные ванны), массаж, рефлексотерпию. Боли при поражении периферических отделов скелета купируют локальным введением глюкокортикостероидов и анестетиков, лечебными пункциями суставов, аппликациями противовоспалительных средств (мази, димексид), назначением ультрафонофореза гидрокортизоновой мази.
Источник