Болезненность при пальпации паравертебральных точек позвоночника

Боль в области шеи распространенной жалобой, предъявляемой пациентами неврологу. Первичные обращения в поликлинику по поводу шейных болевых синдромов составляет около 12% по отношению ко всем неврологическим больным и часто являются причиной временной утраты трудоспособности.

Клинические проявления вертеброгенных заболеваний формируются из неврологических, ортопедических и рентгенологических феноменов. Неврологические расстройства развиваются вследствие рефлекторных и компрессионных изменений, вызванных дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника. Рефлекторные синдромы на шейном уровне занимают значительное место и отличаются своим многообразием. Среди них выделяют цервикалгию, мышечно-тонические, вазомоторные и нейродистрофические синдромы. Синдром цервикалгии, проявляющийся болями в виде «прострелов» или постоянных болевых ощущений в области шеи, или шеи и головы (цервикокраниалгия) часто наблюдается при дорсопатии шейного отдела позвоночника. Одновременно отмечается ограничение подвижности шеи. Иногда при движении головой пациент ощущает треск, который слышен на расстоянии. Такие шейные прострелы могут предшествовать возникновению различных рефлекторных нейродистрофических синдромов. Из нейродистрофических синдромов наиболее часто диагностируется плечелопаточный пери-артроз, который в свою очередь, может явиться причиной вторичного вовлечения окружающих мышц, нервов, сосудов. Клиническое течение плечелопаточного периартроза в значительной мере определяется его неврологическими осложнениями. В развитии симптоматики большое значение имеет как непосредственное поражение вегетативных структур, так и включение патологических импульсов через эти структуры. Заболевание протекает длительно, часто приводит к утрате временной трудоспособности, следовательно, требует к себе внимания неврологов в плане профилактики, правильности диагностики и лечения. По поликлиническим наблюдениям чаще страдают женщины в возрасте приблизительно от 40 до 65 лет. Давность болевого синдрома может составлять от нескольких месяцев до нескольких лет. Ведущими жалобами являются боли в области плечевого сустава, усиливающиеся при движениях (особенно при отведении плеча кзади и в сторону) и иррадиирующими в руку и шею. При осмотре отмечается болезненность при пальпации паравертебральных точек и остистых отростков шейно-грудного отдела позвоночника, пораженного плечевого сустава, ограничение подвижности в этом суставе. Вегетативные расстройства проявляются в виде отечности, похолодания и синюшности руки. Клинические проявления в большинстве случаев сопровождаются рентгенологическими изменениями в шейном отделе позвоночника. Средняя длительность временной нетрудоспособности при данном заболевании составляет 21 день.

Компрессионные синдромы, обусловленные изменениями шейного отдела позвоночника в зависимости от числа поврежденных корешков, подразделяются на моно, бирадикулярные и плексопатии. Корешковый синдром отличается стадийностью течения. В первой стадии, дискалгической (невралгической; стадии симптомов раздражения), преобладают резкие боли, гиперестезия, оживление сухожильных рефлексов, защитное напряжение мышц, болезненность паравертебральных точек. Для второй невритической стадии (стадии симптомов выпадения) характерны менее резкие боли, выпадение чувствительности в зоне соответствующего корешка, угасание периостальных рефлексов, локальные гипотрофии, сохраняющееся локальное мышечное напряжение и болезненность паравертебральных точек.

Диагностический процесс при спондилогенных болевых синдромах шейной локализации включает субъективную оценку боли пациентом, опрос и осмотр: исследование функции мышц, суставно-связочного аппарата, а также корешков спинного мозга и нервов. При исследовании мышц, суставно-связочного аппарата шейно-грудного отдела позвоночника определяются степень нарушения функции пораженного отдела и суставов (плечевых, локтевых), наличие болезненных(триггерных) зон и очагов миогелоза, степень мышечного напряжения.

Кроме клинического обследования проводится рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника в двух стандартных проекциях с функциональными пробами; при исследовании суставов проводятся обзорные снимки в двух проекциях.

Компьютерная рентгеновская томография (КТ) позвоночника в сагитальной и аксиальной проекциях позволяет анализировать состояние структур позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, определять направление и величину грыжевых выпячиваний и остеофитов, степень компрессии нервного корешка.

Магнитнорезонансная томография (МРТ) проводится в сагитальной проекции и позволяет визуализировать позвоночный столб, спинной мозг, дуральный мешок на большом протяжении. Реконструкция срезов в горизонтальной проекции позволяет уточнить анатомические особенности межпозвонковых дисков, дугоотросчатых суставов и нервных корешков. Эффективность лечения пациентов с шейными болевыми синдромами во многом зависит от своевременности начатого лечения.

В острой стадии назначается ортопедический режим, фармакотерапия с учетом переносимости препаратов и показаний в зависимости от выраженности симптомов (НСПВС, миорелаксанты, витамины группы В, сосудистые препараты, антидепрессанты, местно применяются растирания мазями). Хороший терапевтический эффект получен от внутримышечного комплексного применения гомеопатических препаратов ( цель Т, траумель С, дискус композитум). Значительные улучшения у пациентов наступают от физиотерапевтического лечения диадинамическими токами, электрофорезом, фонофорезом гидрокортизона на зоны нейромиоостеофиброза. В ряде случаев применяется инфильтрационная терапия, иглотерапия. После уменьшения спонтанных болей назначается массаж, лечебная физкультура. Мануальная терапия проводится по показаниям с целью нормализации нарушенного мышечно-тонического дисбаланса на шейно-грудном уровне. Наиболее эффективным является применение мобилизационной методики с постизометрической релаксацией и техники миофасциального расслабления при мышечно-тоническом напряжении.

Таким образом, речь идет о сложном болезненном состоянии при котором патологическая афферентная импульсация при поражении шейных позвонков, заболеваниях и травмах плечевого пояса вызывает различные виды нарушения двигательного стереотипа, формирование болевых и вегетативно-ирритативных синдромов. Следовательно, своевременная диагностика различных болевых синдромов шейной локализации позволит проводить целенаправленное патогенетическое лечение, обеспечить благоприятный прогноз и сократить продолжительность нетрудоспособности пациентов с данной патологией.

Источник

Осмотр позвоночника. Пальпация позвоночника пациента

Детальный осмотр позвоночника проводится последовательно по отделам, начиная с шейного. Его лучше совмещать с пальпацией, что позволяет выявить не только явные, но и скрытые выпячивания, западения, смещение отдельных или нескольких позвонков, выявить участки болезненности, уплотнения и напряжения мышц, опухолевидные образования.

После статического осмотра сбоку и сзади позвоночник осматривается во время наклонов вперед, в стороны, назад. При этом обращается внимание на степень участия в движении каждого отдела позвоночника. Выключение из ритма движения отдельных позвонков, группы или целого отдела позвоночника указывает на локализацию патоло-шческого процесса. В случае обнаружения отклонений при осмотре и пальпации необходимо четко указать их анатомическую локализацию — отдел позвоночника или конкретный позвонок (позвонки)

Отсчет позвонков обычно начинают с VII шейного позвонка, имеющего наиболее выступающий назад остистый отросток, особенно при наклоне головы вперед. Счет проводится сверху вниз. При мощной мускулатуре отсчет позвонков лучше проводить лежа при максимальном расслаблении мышц исследуемого. У ожиревших остистые отростки прощупать не удается.

Выраженность изгибов позвоночника вперед и назад можно ориентировочно оцепить с помощью приема Форестье. Исследуемого ставят спиной к стене и просят прижать к ней затылок, лопатки, ягодицы и пятки. Здоровому ло удается легко При выраженном грудном кифозе или шперлордозе шейного отдела прижать к стенке затылок не удается. Расстояние от затылка до спины надо замерить в сантиметрах.

При осмотре позвоночника обращается внимание на состояние кожи и подкожной клетчатки над позвоночником, степень развития мышц в паравертебральных пространствах от затылочного бугра до копчика, а также на отсутствие или наличие ограниченных припухлостей, грубой деформации позвоночника.

У здорового человека цвет кожи над позвоночником не отличается от цвета других участков тела, влажность кожи чаще повышена, покраснений, припуханий не отмечается, мышцы спины развиты хорошо.

Наличие ограниченной кожной гиперемии, припухлости, атрофии мышц, выраженного напряжения мышц, грубая деформация позвоночника свидетельствуют о патологии.

Пальпация позвоночника пациента

Перед ощупыванием позвоночника в целях оценки способности его выдерживать нагрузки по вертикали и выявления юны болезненности можно применить прием вертикальной компрессии (осевая нагрузка). Техника приема такова: исследуемый находится в вертикальном положении стоя или сидя. Врач, располагаясь сзади, накладывает свои руки на его темя и осторожно осущестляет равномерное или толчкообразное давление вниз. Большого усилия прилагать не следует. Манипуляция прекращается при появлении локальной или распространенной боли. Этот Прием нельзя использовать при подозрении на деструкцию, перелом или смещение позвонков.

Пальпация позвоночника проводится в вертикальном положении исследуемого (стоя, реже — сидя), с наклоном туловища вперед, и обязательно в горизонтальном положении на животе в условиях максимального расслабления мышц. Пальпируя шейный и поясничный отделы в положении лежа, необходимо использовать подкладную ватную подушку. Этим достигается не только расслабление мышц, Но и расширение межостистых промежутков.

При пальпации позвоночника очень важно исследовать высоту стояния и положение остистых отростков, величину межостистых промежутков в разных отделах позвоночника, состояние над- и межостных связок, исследовать мышцы справа и слева от позвонков на одном уровне, места выхода межпозвонковых нервов, межреберные промежутки от позвоночника до грудины.

Обследование.

В положении пациента стоя (а): обратите внимание на положение его тела и осанку, особое внимание следует уделить любой асимметрии в строении тела и видимой невооруженным глазом деформации позвоночника.

Затем необходимо попросить пациент наклониться назад (разгибание) (б), вперед, коснуться пальцами кистей кончиков пальцев стоп (сгибание) (в),

выполнить наклоны в стороны настолько глубоко, насколько это возможно (г), сравнивая при этом глубину наклона в каждую из сторон.

Наконец, при фиксированном тазе просят пациента повернуться сначала в одну, затем в другую сторону (ротация).

Имейте ввиду, что ротационные движения практически полностью реализуются на уровне грудного (д), а не поясничного отдела позвоночника.

Измерение объема сгибания.

Наклон вперед в стремлении коснуться руками пальцев стоп может реализовываться за счет сгибания в поясничном отделе позвоночника, однако так происходит не всегда.

Пациент на рисунке (а) страдает анкилозирующим спондилитом и объем движений в поясничном отделе позвоночника у него ограничен,

однако он все же может дотянуться до пальцев стоп за счет хорошей подвижности тазобедренных суставов.

Сравните плоскую спину этого пациента с круглой спиной мужчины на рисунке выше. Объем сгибания в поясничном отделе позвоночника можно измерить.

В положении пациента стоя выберите два костных ориентира, расположенных по линии остистых отростков на расстоянии 10 см друг от друга и сделайте в этом месте метки на коже (б).

При максимальном наклоне вперед точки должны отдаляться друг от друга по меньшей мере на 5 см (в).

Обследование пациента в положении лежа на животе.

(а) В ходе пальпации обращайте внимание на любое изменение выражения лица пациента, которое может свидетельствовать о появлении болевых ощущений.

(б) Выявление симптома натяжения бедренного нерва. Этот симптом свидетельствуете повышенной чувствительности корешков, из которых берет начало этот нерв.

Оценка проводится в положении лежа на спине путем переразгибания конечности в тазобедренном суставе или быстрого сгибания голени в коленном суставе.

Необходимо отметить положение конечности, в котором пациент отмечает появление болевых ощущений и сравнить это положение с противоположной конечностью.

(в) В положении на животе имеется возможность оценить пульсацию артерий нижних конечностей.

Пульсацию подколенной артерии можно легко определить в глубине подколенной ямки при расслаблении мягких тканей путем небольшого сгибания в коленном суставе.

Симптомы натяжения седалищного нерва.

(а) Проба с подъемом выпрямленной ноги. Исследующий медленно поднимает ногу пациента вверх,

коленный сустав при этом удерживается в выпрямленном положении (либо пациент самостоятельно поднимает выпрямленную ногу),

при этом определяется положение, в котором появляются чувство натяжения в ягодичной области и болевые ощущения — в норме это происходит при подъеме конечности до 80-90°.

(б) В найденной точке выполняется тыльное сгибание стопы, которое приводит к еще большему натяжению седалищного нерва и может вызвать болевой прострел.

(в) «Симптом тетивы» позволяет подтвердить наличие натяжения седалищного нерва.

В точке, где пациент отмечает появление болевых ощущений, необходимо ослабить натяжение путем небольшого сгибания голени в коленном суставе, боль при этом должна исчезнуть.

После этого необходимо сильно надавить на наружную группу сухожилий подколенной области, это приведет к натяжению общего малоберцового нерва и возобновлению болевого синдрома (г).

— Также рекомендуем «Остистые отростки позвоночника. Пальпация и перкуссия остистых отростков позвонков»

Оглавление темы «Исследование суставов и позвоночника пациента»:

1. Пальпация локтевого сустава. Оценка функции локтевого сустава

2. Лучезапястный сустав. Осмотр лучезапястного сустава

3. Пальпация лучезапястного сустава. Патология лучезапястного сустава

4. Кисть пациента. Осмотр кистей пациента

5. Оценка суставов кисти. Оценка ногтей

6. Деформация кисти. Влажность кисти

7. Межфаланговые сочленения кистей. Оценка позвоночника пациента

8. Формы позвоночника пациента. Отклонения позвоночника

9. Осмотр позвоночника. Пальпация позвоночника пациента

10. Остистые отростки позвоночника. Пальпация и перкуссия остистых отростков позвонков

Источник

Перед ощупыванием позвоночника в целях оценки способности его выдерживать нагрузки по вертикали и выявления болезненности можно применить прием вертикальной компрессии (осевая нагрузка, рис. 124). Техника приема такова: исследуемый находится в вертикальном положении, стоя или сидя; врач, располагаясь сзади от исследуемого, накладывает руки на его темя и осторожно осуществляет равномерное или толчкообразное давление вниз. Большого усилия прилагать не следует. Манипуляция прекращается при появлении локальной или распространенной боли. Этот прием нельзя использовать при подозрении на деструкцию, перелом или смещение позвонков.

Рис. 124. Осевая нагрузка на позвоночник

Боль — наиболее ранний признак заболевания позвоночника, поэтому при ощупывании его нужно четко определить ее локализацию, степень выраженности, иррадиацию. Боль может быть локализованной и распространенной, выявляться в покое, при движении, провоцироваться врачебными приемами.

Распространенная боль характерна для диффузных поражений позвоночника (остеохондроз, споидилоартрит) либо воспалительного заболевания мышц. Локальная боль обусловливается ограниченным воспалением, ушибом, переломом позвонка или отростка, разрывом связок, отрывом мышц, опухолью.

Вместе с тем надо всегда учитывать, что боль в спине может не иметь никакого отношения к патологии позвоночника, а быть отраженной при патологии внутренних органов (рис. 125).

Рис. 125. Локализация отраженной боли в спине при некоторых заболеваниях внутренних

органов (Маркс В.О.)

Ориентировочную пальпацию позвоночника можно проводить в вертикальном положении больного (рис. 126), с наклоном туловища вперед, при котором информативной бывает не только пальпация, но и перкуссия по остистым отросткам пальцем или неврологическим молоточком.

Рис. 126. Пальпация позвоночника в вертикальном положении больного

Значительно большую информацию можно получить, исследуя больного в горизонтальном положении при максимальном расслаблении мышц. В ряде случаев следует сопоставить результаты исследования в вертикальном и горизонтальном положении. Это необходимо при дифференциации статического и рефлекторного напряжения мышц спины и положения позвонков.

Пальпируя поясничный и шейный отделы позвоночника, необходимо использовать подкладную подушку, что способствует не только расслаблению мышц, но и расширению межостистых промежутков (рис. 127).

Рис. 127. Положение исследуемого и подкладной подушки при пальпации шейного отдела позвоночника (А) и грудного и поясничного отделов позвоночника (б)

При пальпации необходимо ориентироваться на вершины остистых отростков, исследовать их межостистыс пространства в разных отделах позвоночника, мышцы слева и справа от позвонков на одном уровне, межреберные промежутки.

Перед непосредственной пальпацией позвоночника необходимо выявить зоны кожной гиперестезии методом образования «кожного валика» (рис. 128). Кожио-жировой валик захватывается двумя пальцами, начиная от шейного отдела с перемещением вниз до крестца, латеральнее на 3-5 см от остистых отростков, сначала с одной стороны, затем с другой. Гиперестезия указывает на возможную заинтересованность позвоночника соответственно уровню иннервации.

Рис. 128. Выявление кожной гиперестезии методом формирования «кожного валика»

Ощупывание позвоночника проводится ладонной поверхностью указательного или тремя пальцами правой руки, совершается медленное без сильного давления скольжение от 4-5-го шейного позвонка до крестца включительно (рис. 129). Рука врача плоско укладывается на позвоночник так, чтобы указательный палец располагался на вершинах отростков.

Рис. 129. Ощупывание остистых отростков позвоночника

Скользящим движением от 4-5-го шейного позвонка до крестца включительно можно выявить малейшие смещения остистых отростков вперед (споидилолистез), назад (ретролистез, чаше в шейном отделе), в стороны, их расщепление. Пальпация остистых отростков по Турнеру — мягкий край локтевой стороны ладони прикладывается к спине вдоль остистых отростков под углом 45°. Движение ладони вдоль позвоночника легко выявляет выступающие отростки пораженных позвонков. При ощупывании обращается внимание на расстояния между соседними остистыми отростками.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов

Опубликовал Константин Моканов

Источник