Через поперечное отверстие шейного отдела позвоночника проходят

Важные для клиники специфические особенности шейного отдела позвоночника определяются рядом особенностей и, в первую очередь, наличием переходных краниоцер-викального и цервикоторакального отделов. Отсюда не только своеобразное строение двух верхних шейных позвонков и соответствующих фиброзных и мышечных структур, но и наличие сосудистых стволов, кровоснабжающих мозг и руку. То же касается и околопозвоночных вегетативных нервных образований. Наличие внутрипозвоночной артерии связано с особенностью костного кольца, образованного вокруг нее задним бугорком — собственно поперечным отростком и передним бугорком — дериватом ребра. В какой мере особенности статокинетики и других функций каждого отдела позвоночника сказываются на его морфологии, станет яснее после изложения соответствующих анатомических деталей. Известные читателю анатомические картины здесь представлены с учетом интересов клинициста. Мы опускаем данные по анатомии краниоцер-викального перехода, превосходно описанные в статье J.Dvorak в книге H.-D.Wolff (Hrsg., 1988). Многие детали костных структур шейного отдела позвоночника, в особенности те из них, которые окружают спинной мозг и корешок, могут быть определены на рентгенограммах.

Тела шейных позвонков, в отличие от того, что наблюдается в поясничном и грудном отделах, отделены друг от друга диском не на всем протяжении. В боковых частях тела позвонков вытянуты вверх, обхватывая тело вышележащего позвонка. Поэтому на прямой рентгенограмме тело каждого позвонка как бы сидит в седле, образуемом телом нижележащего позвонка. Вытянутые края тел позвонков называются полулунными или крючковидными (когтистыми) (рте. uncinatus), или, по J.Fraser(1958), нейроцентральными отростками. Место соединения крючковидного отростка с нижнебоковым углом тела вышележащего позвонка — сустав (Luschka Н., 1858) — было названо Trolard (1898) унко-вертебральным сочленением. Вертикальный размер межпозвонковых дисков вблизи унковертебральных сочленений уменьшается. Поверхности унковертебральных сочленений покрыты суставным хрящом. Снаружи сустав покрыт капсулой. Некоторые авторы (Rathcke F., Tondury J., 1944; Bartschi-Rochaix W., 1949; Frykholm R., 1951) не считают это образование суставом и называют его унковертебральной щелью. W.Wassilew (1965) проследил его развитие как в онтогенезе (оно почти не встречается до 20-летнего возраста), так и в эксперименте, заключив, что оно образуется вследствие воздействия определенных статико-динамических нагрузок. Мы исследовали позвоночники некоторых животных: крючковидных отростков не оказалось у собаки, тигра, медведя, они слабо развиты на позвонках обезьяны из группы наземных четвероногих — у лемура; недостаточно развиты у обезьян типа бурого капуцина. Вместе с тем они хорошо выражены у животных, для которых характерно вертикальное положение туловища и шеи и большая ее подвижность: у мартышки Шмидта, орангутанга, гориллы. Интересно, что, будучи слабо выраженными у некоторых обезьян из группы наземных четвероногих, крючковидные отростки у кенгуру мало чем отличаются от подобных образований у высших обезьян и человека.

Другой важной особенностью шейных позвонков является наличие широкого и изогнутого поперечного отростка. Кроме задней части отростка (заднего бугорка), соответствующего поперечным отросткам других уровней, здесь имеется и передний бугорок отростка — рудимент ребра. Между передним и задним бугорками отростка расположено поперечное отверстие, foramen processus transversi, через которое проходит позвоночная артерия. Артерия окутана симпатическим нервом, берущим начало от нижнего шейного симпатического узла. Через поперечные отверстия проходят также позвоночные вены.

На снимке шейного отдела позвоночника в боковой проекции хорошо определяются тела позвонков. Рентгенопро-зрачные пространства между ними соответствуют дискам. На заднюю часть тела накладывается тень поперечного отростка в форме подковы, открытой кверху. Передняя часть этой полудуги соответствует переднему бугорку отростка, задняя часть дуги — заднему бугорку. При условии правильной укладки линия заднего бугорка отростка сливается с задним краем тела. Счет позвонков на рентгенограммах принято производить сверху вниз, пользуясь ориентиром — телом и зубом аксиса (Си), а также остистым отростком его, являющимся наиболее крупным. На 2 мм кпереди от передней поверхности его зуба расположена задняя поверхность передней дуги атланта. Вместе с ее бугорком передняя дуга атланта расположена позади ветвей нижней челюсти. Задняя дуга атланта видна под чешуей затылочной кости. Верхний шейный уровень, начиная от шейно-затылочных суставов и кончая нижней замыкающей пластинкой аксиса, — особая часть позвоночника. Она характеризуется отсутствием межпозвонкового диска, наличием срединного атланто-аксиального сустава Крювелье, особым положением дугоот-ростчатых суставов CMI впереди, а не позади позвоночной артерии, своеобразным мышечным воротником и пр. Все это объясняет и особые клинические проявления при патологии этого отдела (Попелянский А.Я., 1978; Wolff H.-D., 1988). Тела остальных шейных позвонков по форме приближаются к кубикам, размер которых равномерно увеличивается в каудальном направлении.

О наличии физиологического лордоза судят по дугообразной линии задних краев тел. Она не должна быть уступообразной. Позади этой дугообразной линии и до линии оснований остистых отростков — проекция позвоночного канала. В этой области на снимке видны как дужки позвонков, так и суставные отростки. Последние по форме напоминают ромбы, причем передний верхний угол ромба никогда в норме не заходит за линию заднего края тела (KovacsA., 1956). Между тенями суставных отростков видны направленные несколько косо суставные щели. При точной укладке проекции симметричных суставных отростков и суставных щелей совпадают.

Суставные поверхности различны по своей форме (рис. 2.7). В среднешейном отделе они более плоские, в нижне- и верхнешейном выглядят секторами цилиндра (Med M., 1975).

Остистые отростки в основании своем граничат в форме вогнутой кзади линии с тенью дужек. По размерам самым мощным является отросток Си, самым длинным — отросток Суп.

При анализе снимков в боковой проекции для невропатолога особо важны следующие отношения рентгеновидимых костных образований с рентгеноневидимыми нервными и другими мягкими структурами. На шейном уровне представляется возможным довольно точно определить сагиттальный размер позвоночного канала (см. рис. 2.6). Для измерения его проводится линия между задне-нижним углом тела позвонка и самой передней частью линии, ограничивающей дужку и остистый отросток. Этот диаметр на уровне Cy-Cvi в норме не должен быть меньше 12 мм (Lindgren Е., 1937; Boijsen Е., 1954; Wolf В. etai, 1956). Следует, естественно, учитывать стандартное фокусное расстояние и расстояние объекта от пленки во время рентгенографии. Отношение сагиттальных размеров канала и тела позвонка оценивают с помощью цервикального коэффициента М.Н.Чайковского (1967). В норме он не превышает 1-1,2.

Об отношении костных образований с корешками по профильной рентгенограмме судить трудно, т.к. ось отверстия, через которое проходит корешок, имеет косое направление. Все же следует помнить, что задней границей его является межпозвонковый сустав, главным образом верхний суставной отросток, т.е. передний угол того ромба, каким на снимке представляется суставной отросток. На рентгенограмме в задней прямой проекции два верхних шейных позвонка прикрыты проекцией тела нижней челюсти (для получения соответствующего изображения снимки делаются в положении лежа с раскрытым ртом). Остальные пять позвонков изолированно прослеживаются лишь соответствен-

но телам позвонков, корням дуг и остистым отросткам. Проекции суставных и поперечных отростков сливаются. Поэтому пользуются термином «боковые массы шейного отдела позвоночника» условно, как рентгеноанатомичес-ким понятием (Майкова-Строганова B.C., 1952). На рентгенограмме в задней прямой проекции тело позвонка приближается по форме к прямоугольнику. Хорошо контурируется вогнутость верхней поверхности тела — по бокам поднимаются кверху крючковидные отростки. Контуры замыкающих пластинок весьма четки как на вогнутой краниальной, так и на слегка выпуклой каудальной поверхностях тела. Между телами определяются рентгенологически прозрачные области дисков, высота которых по направлению к крючковидным отросткам уменьшается. При сохранности нормального лордоза нет резкого различия в высоте дисков, а при отсутствии сколиоза высота дисков справа и слева одинакова. Все же о высоте дисков лучше судить по профильной, а не по прямой рентгенограмме. 

На фоне тел позвонков видны остистые отростки. При правильной укладке у здоровых людей все остистые отростки расположены в средней плоскости на фоне воздушного столба трахеи. Расстояние между всеми остистыми отростками одинаково. Корень дужки с каждой стороны проецируется ниже крюч-ковидных отростков и чуть в сторону от них. Он представляется в виде кружка. Чаще хорошо виден лишь внутренний край корня дужки в форме четкого полуовала.

Расположенные латерально от корней дужек поперечный и суставной отростки проецируются в виде сплошной неоднородной массы с волнистыми контурами (упомянутые выше боковые массы). Верхушки поперечных отростков все же нередко выходят за эту волнистую линию. Особенно это относится к отросткам Суц, которые всегда больше, а часто значительно больше вышележащих поперечных отростков. Поэтому от данного позвонка удобно вести счет шейных позвонков снизу вверх. Определению VII шейного позвонка помогает также то, что под ним расположен I грудной позвонок с его огромными поперечными отростками и ребрами. Суставные щели межпозвонковых суставов при правильной укладке и среднем физиологическом положении шеи на прямой рентгенограмме не видны и выявляются лишь при гиперлордозе.

Позвоночный канал на задней прямой рентгенограмме легко реконструируется на фоне тел и межпозвонковых дисков и ограничен внутренними краями корней дужек. Измерение ширины канала, по C.Elsberg и С.Dyke (1934), не представляет трудности.

Позвоночная артерия проходит через отверстия поперечных отростков, которые не определяются на заднем прямом снимке. Артерия реконструируется вдоль боковых масс от Cvi и выше. Проведенное нами изучение костных препаратов 62 позвоночников показало, что внутренний край поперечного отверстия соответствует линии наружной поверхности тела позвонка. Иными словами, позвоночная артерия почти вплотную примыкает к телу позвонка, здесь ее ориентировочно и следует реконструировать.

Для клинициста имеет значение также тот факт, что степень наклона крючковидного отростка внутрь бывает различной. Наиболее часто наружный скос отростка покатый (форма «крыши», рис. 2.8е). Но мы видели препараты, на которых при отсутствии дистрофических изменений позвонка наружная поверхность отростка стоит отвесно (форма «стенки», рис. 2.8 ж). В этом случае уже небольшое направленное кнаружи разрастание вершины отростка, т.е. верхнего края «стенки», вызывает деформацию позвоночной артерии.

Для рентгенологической оценки состояния межпозвонковых отверстий шейного отдела позвоночника важно учитывать их особенности на данном уровне. В поясничном и грудном отделах оси этих отверстий расположены фронтально, отверстие хорошо определяется на боковой рентгенограмме. Сверху и снизу отверстие ограничено вырезками корней дужек смежных позвонков, сзади — передней частью межпозвонкового сустава, спереди — задним краем диска и прилегающими частями позвонков. На шейном уровне впереди отверстия вместо диска расположено унко-вертебральное сочленение. За счет патологических разрастаний составных частей унковертебральных сочленений чаще всего происходят сужение отверстия и компрессия корешка. Ось отверстия на шейном уровне проходит не во фронтальной, а в косой плоскости. Поэтому для выявления отверстий необходимы снимки в косой проекции (в 3/4) отдельно для правой и левой сторон. 

При этом следует учесть, что межпозвонковые отверстия Cvi-vn и Cy-vi открыты вперед и в сторону больше, чем на 45° (Hadley J., 1951). Т.к. вертеброневролога чаще всего интересуют нижнешейные межпозвонковые отверстия, мы предпочитаем такую укладку, выявляющую отверстия, открытые почти в сторону, т.е. укладку, близкую к применяемой для бокового снимка. Больной лежит на исследуемом боку. Голова остается в том же положении, как и при укладке для боковой рентгенограммы. Верхнее при данном положении плечо наклоняется вперед на 25-30°. При вертикальном положении кассеты можно производить снимки в положении больного сидя. Центрировать луч следует на область нижнешейных позвонков или на угол нижней челюсти соответственно позвонку CIV. Рекомендуется слегка наклонить тубус с учетом, что отверстия направлены вниз на 10°.

На снимке в косой проекции состояние тел позвонков и дисков хуже поддается анализу в силу особенностей хода лучей. На тела и диски накладываются тени суставных отростков другой стороны с их рентгенологическими щелями и корнями дуг. Зато суставные отростки исследуемой стороны видны хорошо. Изображение их дает представление не только о частях, направленных в сторону межпозвонкового отверстия, но и о латеральной части сустава. Эти данные могут оказаться полезным дополнением к боковым и прямым снимкам при оценке состояния суставных отростков и межпозвонковых суставов.

Наиболее значимыми деталями снимка, однако, являются межпозвонковые отверстия, которые приближаются по форме к овалу с более длинным вертикальным размером (Spurting G., Scowille W., 1944; БурдейГ.Д., 1966), иногда к трапеции с закругленными краями. Это разнообразие не препятствует основному звену рентгеноанатомического анализа, т.е. выяснению возможного сужения горизонтального диаметра отверстия за счет внедрения в него разрастаний со стороны унковертебрального или, реже, межпозвонкового суставов. Следует помнить, что с годами площадь межпозвонкового отверстия уменьшается и у практически здоровых людей, больше всего на уровне Cv-vi (Бурдей Т.Д., 1966).

На рентгенограмме позвоночника здорового человека у той части отверстия, которая ограничена телами позвонков, прослеживается щель унковертебрального сустава.

В этом месте линия окружности межпозвонкового отверстия прерывается: щель унковертебрального сустава выглядит перемычкой между межпозвонковой щелью и межпозвонковым отверстием. Снизу эта перемычка ограничена направленным вверх заострением крючковидного отростка, сверху — противолежащей фасеткой унковертебрального сустава, т.е. нижним краем тела противолежащего позвонка. Эти образования в норме не выдаются в область отверстия, как и верхние суставные отростки или какие-либо разрастания межлозвонкового сустава. Негустые тени дужек, накладывающиеся на область межпозвонковых отверстий, не принимаются во внимание при рентгеноанатомическом анализе снимка шейного отдела позвоночника в косой проекции. Желтая связка, как уже упоминалось, отсутствует в промежутке между дугами атланта и аксиса. Аналогичные образования между этими дугами называются атланто-ак-сиальной мембраной. Между мембраной и задней поверхностью суставного отростка остается отверстие, пропускающее второй шейный нерв. Существует группа связок между затьшочной костью и 1-Й шейными позвонками, которая вместе со специальными суставами этой области способствует подвижности головы.

При выключении разгибателей шеи в детском возрасте шейный лордоз в последующем не образуется. У новорожденного позвоночный столб почти прямой. Шейный лордоз формируется под влиянием сокращения затылочных и лестничных мышц и тяжести головы (Сеченов И.М., 1906; Николаев Л.Н., 1960 и др.). Шейное утолщение спинного мозга максимально выражено на уровне позвонка Civ. На этом уровне канал плотно охватывает спинной мозг (Ястребова П.А., 1954). Поперечное же сечение канала максимально на уровне Си, что определяется мышечной тягой. Она действует на дужки в области остистых отростков (самый крупный отросток — Си). При этом процессе образования лордоза тела позвонков смещаются вперед, а дужки отклоняются кра-ниально, что увеличивает передне-задний отдел позвоночного канала (Малиновский К.Н, 1911; Сперанский А.Ф., 1926). В момент сильного наклона головы вперед задние мышцы шеи больше не удерживают позвоночник (Matiash H., 1956). 

При этом вся сила направляется на задние продольные и желтые связки, а передние части нижних шейных дисков подвергаются резкому сдавливанию. Указанные диски — точки опоры рычага первого рода, длинное плечо которого еще более удлиняется при наклоне головы вперед. Это плечо включает шею и голову, вес которых не представляет больших абсолютных цифр. Поэтому некоторые авторы считают, что нагрузки на шейный отдел позвоночника меньше, чем на поясничный. Однако в этих расчетах не учитывались относительно меньшая площадь шейных дисков и давящий на них вес плечевого пояса, поскольку верхняя порция трапециевидной мышцы прикреплена к шейным позвонкам. При соответствующих расчетах на см2 площади диска, приведенных в работе Н.Matiash, нагрузка на диск Ly-S| составляет 9,5 кг/см2, а нагрузка на диск СугСуп — И ,5 кг/см2. 

Таким образом, в наиболее подвижном нижнешейном отделе позвоночника развивается самое значительное давление на диски. Для компенсации создающихся напряжений на этом уровне, в отличие от поясничного отдела, губчатое вещество позвонков состоит не из вертикальных пластинок, а из горизонтальных, что обеспечивает лучшее сопротивление не только статическим, но и динамическим нагрузкам.

Я.Ю.Попелянский

Ортопедическая неврология (вертеброневрология)