Что будет если пуля попадает в позвоночник
Огнестрельное ранение позвоночника — клиника, диагностика, неотложная помощь
Огнестрельные ранения (ОСР) позвоночника в Соединенных Штатах представляют собой довольно значимую проблему как для больниц крупных городов, так и для военных госпиталей. В условиях наблюдаемого сегодня постоянного роста уровня преступности число ОСР позвоночника в структуре всех повреждений спинного мозга увеличилось с 13 до 17%. Ввиду значительных функциональных ограничений и инвалидизации пациентов с огнестрельными ранениями (ОСР) позвоночника их лечение и последующая реабилитация сопряжены с весьма значительными как социальными, так и экономическими издержками.
Огнестрельные ранения (ОСР) военного времени в связи с высокой энергией ранящих снарядов обычно более тяжелые по сравнению с ранениями мирного времени и зачастую сопровождаются полным перерывом спинного мозга и очень низкой вероятностью какого-либо неврологического восстановления В структуре огнестрельных ранений (ОСР) позвоночника как мирного, так и военного времени преобладают ранения грудного отдела позвоночника, за которыми следуют ранения пояснично-крестцового и шейного отделов.
а) Эпидемиология. Огнестрельные ранения (ОСР) мирного времени в США достигли уже эпидемического порога, частота их в 90 раз превышает таковую, наблюдаемую в любой другой цивилизованной стране.
Пропорционально растет и частота ОСР позвоночника, которые на сегодняшний день в крупных городах вышли на второе по частоте место в структуре травм спинного мозга. В США типичные пациенты с ОСР — это молодые мужчины, неженатые, безработные, афроамериканского или латиноамериканского происхождения, уже имеющие в анамнезе эпизоды подобных травм или проблемы с законом. Легкое огнестрельное оружие составляет в США около 25% всего имеющегося у населения оружия, однако именно оно ответственно за 80% всех ОСР мирного времени.
Благодаря растущему количеству ОСР позвоночника большинство крупных травматологических центров 1 уровня на сегодняшний день хорошо знакомы с принципами лечения этой категории пациентов.
В последние 10 лет Соединенные Штаты участвовали одновременно в двух вооруженных конфликтах в рамках международной кампании по борьбе с терроризмом — это операции «Иракская свобода» (2003-2012) и «Несокрушимая свобода». В одних только этих двух конфликтах санитарные потери составили более 50000 человек. Ранения позвоночника стали одними из наиболее тяжелых ранений. В этой категории раненых также нередко наблюдались сочетанные ранения костно-мышечной системы, головы, груди, а ранения позвоночника часто захватывали несколько уровней, что значительно отличает эти ранения от ранений мирного времени.
Обеспечение медицинской помощью в боевых условиях может оказаться очень проблематичным, а эвакуация раненого и оказывающего ему помощь персонала на поле боля может быть более приоритетной, чем полная медицинская эвакуация.
Огнестрельное ранение грудного отдела позвоночника,
проникающее в спинномозговой канал, с тотальным неврологическим дефицитом (параплегия) ниже уровня повреждения.
Пациент получал консервативное лечение.
б) Механизмы повреждения. Энергия любого движущегося объекта определяется формулой Е = 1/2 mv2, где Е — это кинетическая энергия, m — масса и v—скорость. Таким образом энергия пули, передаваемая тканям организма при ранении, увеличивается по экспоненте с ростом ее скорости. Большая часть гражданского огнестрельного оружия, обычно это пистолеты и револьверы, имеют начальную скорость пули менее 600 м/с и считаются «низкоэнергетическими», тогда как боевое автоматическое оружие, например, АК-47 или М16, характеризуются начальной скоростью пули более 600 м/с и считаются «высокоэнергетическими».
Чем меньше расстояние до цели, тем меньше энергии теряет пуля в пути, следовательно, тем больше энергии она отдаст тканям тела жертвы. Фрагментация пули при ударе, как это бывает у пуль со скошенной головкой, приводит к образованию множества ранящих снарядов, движущихся по различным траекториям и приводящих к увеличению объема повреждения тканей.
У пули может быть «оболочка» — тонкий металлический слой, покрывающий ее поверхность. Цельно-оболочечные пули созданы для поражения отдаленных мишеней, характеризуются высокой точностью поражения и могут приводить к формированию одинаковых по размеру входного и выходного отверстий. Полуоболочечные и безоболочеч-ные пули предназначены для поражения близко расположенных целей и при ударе деформируются и фрагментируются, приводя к более значительному повреждению тканей.
Большинство пуль имеют свинцовый сердечник, тогда как оболочка их изготавливается из меди, латуни или никеля. Эти вещества могут быть токсичны, особенно в случаях, когда пуля попадает и остается в межпозвонковом диске. Токсичность свинца общеизвестна и может быть оценена путем периодического определения уровня свинца или оценки непрямых эффектов его токсичности в виде гемопоэтических или аксональных расстройств. В исследованиях на животных также была показана токсичность меди для ткани головного и спинного мозга при прямом контакте их с этим металлом.
в) Догоспитальная помощь и лечение в отделении неотложной помощи. Первая помощь пострадавшим с огнестрельным ранением (ОСР) направлена на восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения — протокол АВС. Всем пациентам как можно раньше должна назначаться профилактика столбняка и, в зависимости от уровня повреждения, должны быть решены ряд других задач.
Ранения шейного отдела позвоночника нередко осложняются повреждением дыхательных путей и зачастую требуют немедленной интубации трахеи или трахеостомии. Аналогично ранения магистральных артерий шеи, проявляющиеся кровотечением из раны пульсирующей струей, могут потребовать временного шунтирования для сохранения церебрального кровотока. Повреждения глотки и пищевода характеризуются высоким уровнем инфекционных осложнений и могут потребовать экстренной ревизии раны и восстановления соответствующих анатомических образований.
Все эти вмешательства при отсутствии у пациента неврологического дефицита не следует откладывать в угоду рентгенологическому обследованию шейного отдела позвоночника, поскольку огнестрельное ранение (ОСР) позвоночника редко приводят к его нестабильности. У пациентов с гипотензией и брадикардией (т.е. клиникой спинального шока) изменения гемодинамики связаны с нарушением симпатической иннервации, поэтому таким пациентам должны в первую очередь назначаться вазопрессоры, а не объем-заместительная терапия. Диафрагма получает иннервацию из С3-С5 сегментов спинного мозга, поэтому пациенты с повреждениями верхних сегментов шейного отдела спинного мозга обычно не могут самостоятельно дышать и им показана немедленная интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.
Огнестрельные ранения (ОСР) грудного отдела позвоночника нередко сопровождаются ранениями легких (гемоторакс и/или пневмоторакс) или сердца и крупных сосудов (проникающее ранение сердца, тампонада сердца, повреждение аорты). Лечение этих повреждений приоритетней лечения ранения спинного мозга.
Огнестрельные ранения (ОСР) поясничного и крестцового отделов позвоночника обычно сочетаются с ранениями органов брюшной полости и таза, соответственно. Особое внимание следует обращать на возможное ранение толстой кишки, поскольку оно в отсутствие надлежащего лечения, включающего в том числе антибактериальную терапию, сопряжено с высоким риском инфекционных осложнений.
Огнестрельное ранение шейного отдела позвоночника.
Пуля прошла через спинномозговой канал в направлении сзади наперед и остановилась в теле позвонка.
У пациента имел место тотальный неврологический дефицит и он пролечен консервативно.
г) Неврологическое обследование. Неврологическое обследование начинается со снятия с пациента всей одежды и укладывания его на жесткую поверхность для защиты спинного мозга в случаях нестабильных повреждений. Отмечается число входных и выходных пулевых отверстий, разница между которыми может составлять число пуль, находящихся в теле человека. Входные отверстия обычно имеют чистые четко ограниченные края, тогда как выходные отличаются неровными рваными краями. После местной обработки ран их маркируют рентгенпозитивными маркерами для последующей рентгенологической оценки возможного хода раневого канала.
Физикальное обследование должно быть сфокусировано на уровне повреждения и выявлении неврологического дефицита ниже него. Если пациент в сознании, признаки моторного и сенсорного дефицита выявляются легко. В коматозном состоянии или в условиях седации можно попробовать оценить ответ пациента на болевые раздражители с верхних и нижних конечностей. Глубокие сухожильные рефлексы у пациентов с тотальным неврологическим дефицитом (т.е. спинальным шоком) ниже уровня повреждения обычно отсутствуют. Особое внимание следует обратить на наличие тонуса сфинктера прямой кишки и бульбокавернозного рефлекса, которые помогают выявить полный перерыв спинного мозга.
д) Лучевая диагноситика. Первичное рентгенологическое обследование заключается в проведении стандартной рентгенографии интересующих отделов тела в прямой и боковой проекциях. Если раневые отверстия были предварительно помечены рентгенпозитивными маркерами, можно оценить примерную траекторию движения пули в тканях и получить ответ на вопрос, какие органы могут быть повреждены. Рентгенография также позволяет идентифицировать фрагменты ранящих снарядов, задержавшихся в тканях. При подозрении на нестабильное повреждение позвоночника (например, когда у пациента имеет место неврологический дефицит), особенно шейного его отдела, возможно проведение рентгенографии с функциональными пробами (активное сгибание и разгибание).
Методом выбора при обследовании пациентов с ОСР позвоночника является компьютерная томография (КТ). Тонкосрезовые (1-2 мм) томограммы позволяют точно локализовать пулю, а также оценить нанесенные ею повреждения. Фронтальные и сагиттальные КТ-реконструкции дают возможность оценить целостность всех трех колонн позвоночного столба, наличие локальной кифотической и/или сколиотической деформации позвоночника на уровне повреждения.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) может привести к миграции ранящего снаряда в тканях и усугублению в связи с этим неврологического дефицита. В некоторых исследованиях, однако, была показана безопасность проведения МРТ у пациентов с ОСР позвоночника. Преимущества МРТ по сравнению с КТ включают лучшую возможность оценки мягкотканных повреждений (межпозвонковые диски, спинной мозг, спинномозговые нервы) и меньшее искажение изображений артефактами, вызванными присутствием в мягких тканях инородного тела.
— Также рекомендуем «Показания для операции при огнестрельном ранении позвоночника»
Оглавление темы «Операция при огнестрельном ранении позвоночника.»:
- Огнестрельное ранение позвоночника — клиника, диагностика, неотложная помощь
- Показания для операции при огнестрельном ранении позвоночника
- Опыт лечения огнестрельного ранения позвоночника в США
Среди гражданского населения частота огнестрельных ранений позвоночника неуклонно растет. В условиях города огнестрельная травма (ОТ) позвоночника получила особенно широкое распространение. В последнее время на долю пулевых ранений приходится 13% от всех позвоночных травм, при этом пулевые ранения, как причина травмы позвоночника, уступают только падениям и дорожно-транспортным происшествиям.
Сегодня во многих городах огнестрельная травма занимает второе место среди основных причин повреждений спинного мозга.
По данным Национального центра статистики спинальной травмы с 1973 по 1982 г. 13% от всех повреждений спинного мозга составляли огнестрельные ранения. Но, как следует из опубликованных данных, уже с 1990 г. они стали второй основной причиной спинномозговой травмы, а частота огнестрельной травмы позвоночника достигла 25%.
Поражающая способность (или кинетическая энергия) пули прямо пропорциональна ее массе и, даже в большей степени, скорости (Е = 1/2mv2). Характер повреждения тканей зависит от энергии, которую теряет снаряд по мере прохождения через тело. Скорость движения низкоскоростной (низкоэнергетической) пули составляет 300 и менее м/сек, а высокоскоростной (высокоэнергетической) — около 600 м/сек.
Низкоскоростные пулевые снаряды или их фрагменты могут проявлять свои повреждающие свойства без прямого взаимодействия с тканями. В процессе прохождения пули формируется временная полость из-за растяжения мягких тканей. За счет ударной волны и кавитационного воздействия происходит разрушение тканей, степень которого зависит от кинетической энергии пулевого снаряда.
К травме нервных образований может привести не только прямой контакт, но и прохождение пули в непосредственной близости от спинного мозга. Но обычно для развития неврологического дефицита необходимо, чтобы пуля прошла через позвоночный канал или задержалась в нем.
Все огнестрельные ранения позвоночника обследуют согласно общепринятому алгоритму оказания помощи. Прежде чем сосредоточить внимание на позвоночнике, необходимо оценить и стабилизировать общее состояние пострадавшего. Детально оценивают неврологический статус по шкале Frankel или ASIA (ASIA Стандарты).
При ранениях шейных позвонков обязательно выполняют ангиографию и панэндоскопию, а в связи с увеличением риска осложнений не рекомендуется у гражданского населения проводить хирургическое обследование раневого канала, за исключением случаев нарастающей гематомы или разрыва сосуда.132 Огнестрельные ранения грудного отдела позвоночника могут сочетаться с повреждениями легких или сердца, а поясничного — с повреждения крупных сосудов, урогенитального тракта и органов брюшной полости.
В установленном порядке проводят обзорное рентгенологическое исследование и КТ для определения уровня повреждения и характера костной травмы. МРТ противопоказано из-за ферромагнетизма пулевых фрагментов и создаваемых ими артефактов. В острых ситуациях функциональную рентгенографию со сгибательной-разгибательной нагрузкой выполняют редко, но ее назначение возможно у пациентов в сознании или при подозрении на дестабилизацию позвоночника.
Считается, что огнестрельная травма позвоночника относится к категории стабильных, но последние публикации заставляют предположить, что стабильность не является гарантированной, особенно для шейного отдела.
Несмотря на то, что эффективность стероидов при свежей непрямой травме спинного мозга документально доказана, их роль при огнестрельной травме позвоночника менее ясна. Тем не менее, у пациентов с огнестрельной травмой, осложнившейся неврологическими расстройствами, авторы рекомендуют вводить метилпреднизолон болюсно в дозе 30 мг/кг и продолжать его введение по 5,4 мг/кг в час в виде инфузии в течение 24 часов. Эффективность профилактического назначения антибиотиков при лечении огнестрельных ранений также не ясна.
Обычно достаточно применять антибиотики широкого спектра действия в течение нескольких дней, за исключением огнестрельных травм с перфорацией полого органа. В таких случаях антибактериальные препараты могут назначаться сроком до 1-2 недель в сочетании с хирургической обработкой костной раны.
Декомпрессия спинного мозга по поводу неврологических расстройств показана только при условии усугубления неврологической симптоматики. Восстановление неврологических функций при этих частичных нарушениях имеет ограниченный характер, с повышенной частотой инфицирования и формирования ликворного свища.
Редко, но назначается извлечение пули. Задержавшиеся в просвете позвоночного канала пули или костные отломки могут стать причиной поздних неврологических расстройств и должны быть удалены до присоединения подобной симптоматики. Как отмечалось выше, пулю лучше удалить, если до попадания в позвоночник она перфорировала толстую кишку. Неизвлеченные пули редко вызывают проблемы, связанные с токсичностью свинца. Но свинцовая интоксикация вполне возможна при контакте пули с синовиальной жидкостью или ликвором, а также при ее вклинении в межпозвоночный диск.
При низкоскоростных огнестрельных переломах вероятность нестабильности позвоночника низкая, и таким больным обычно достаточно ортезной поддержки. Большинство из опубликованных случаев дестабилизации позвоночника, связанной с огнестрельной травмой, являются ятрогенными и обусловлены необдуманно проведенной декомпрессией. Недавно Isiklar и Lindsey сделали сообщение по случаям поздней дестабилизации позвоночника у больных с огнестрельной травмой, пролеченных неоперативным способом. Из всех установленных случаев нестабильности 75% приходились на шейный отдел позвоночника.
Поэтому при огнестрельной травме вероятность дестабилизации позвоночника существует и о ней всегда следует помнить, особенно при ранениях шейного отдела.
— Рекомендуем далее ознакомиться со статьей «Осложнения лечения травм позвоночника. Проблемы спинальной хирургии»
Оглавление темы «Неотложная помощь при травме позвоночника, груди»:
- Повреждения затылочно-шейного сочленения, перелом атланта. Диагностика, лечение
- Повреждения атланто-аксиального сочленения. Диагностика, лечение
- Повреждения нижнешейного отдела позвоночника. Диагностика, лечение
- Компрессионные, взрывные переломы позвоночника. Диагностика, лечение
- Повреждения грудного и поясничного отдела позвоночника. Диагностика, лечение
- Огнестрельная травма позвоночника. Диагностика, лечение
- Осложнения лечения травм позвоночника. Проблемы спинальной хирургии
- Торакотомия при травме груди. Частота, история проблемы
- Особенности травмы груди, торакоабдоминальных ранений. Тактика
- Оценка пациентов с травмой груди. Лечение
Источник
В обычном кино-боевике главный герой, накачанный крутой мужик, небрежно удерживая пулемет в одной руке на фоне взрывов отстреливается от врагов, которые наступают со всех сторон. Ни одна пуля не пролетает мимо, и все недруги падают замертво. Красота!
Подобные картины вызывают смех у людей, побывавших на войне и видевших все ее ужасы. Пуля, попадая в человека, далеко не всегда, а точнее, почти никогда не приводит к моментальной смерти. Как же она влияет на организм и что чувствует человек?
Кувалда или сверло
Ощущения при получении огнестрельного ранения зависят от типа патрона: они бывают высокоскоростные (сверхзвуковые) и низкоскоростные (дозвуковые).
Участники боевых действий описывают это так:
“Попадание сверхзвуковой пули ощущается как сильный удар кувалдой, который может сбить с ног. Место попадания немеет и сначала не болит. Дозвуковая пуля в этом плане гораздо более гнусная — она причиняет горячую, сверлящую боль, как будто тело проткнули раскаленным прутом.”
Но это только в том случае, если речь идет о стандартном боеприпасе FMJ (full metal jacket) или по-русски — пуля с цельнометаллической оболочкой. Особенность конструкции заключается, как несложно догадаться, в твердом металлическом покрытии вокруг мягкой свинцовой пули. Такой боеприпас не разлетается на куски внутри тела и не перемещается в нем. Речь идет о промежуточном автоматном патроне 7.62х39 мм и о дозвуковом пистолетном патроне 9х18 мм.
В настоящее время в военных конфликтах используются так называемые малоимпульсные патроны 5.45х39 мм или 5.56х45 НАТО. При попадании в тело, они начинают кувыркаться и вызывают обширные внутренние повреждения.
“Сперва даже не понял, что произошло, как будто всего кипятком обдали. Потом резко начала кружиться голова, пробил холодный пот, сложно объяснить, но те, кто чувствовал — поймут, состояние предобморочное. А когда через пару минут прошел шок, боль началась такая, что не рассказать,”
— описывает последствия попадания в бедро из АК-74 ветеран боевых действий на Северном Кавказе.
Пуля-дура
Огнестрельные ранения не выводят из строя моментально. Солдат, даже будучи смертельно раненым, может продолжать сражаться ещё некоторое время. Американский полицейский инструктор из Огайо и член местной ассоциации владельцев огнестрельного оружия Грег Эллифритц провел исследование воздействия различных типов пистолетных боеприпасов на человека, результаты оказались удивительными.
Патрон 6,35×15 мм Браунинг.
Для выведения бойца из строя в среднем необходимо 2.2 выстрела. Даже при попадании в торс вероятность убить человека — 49%. В реальности 35% людей, в которых попадали из этого калибра, не теряли возможности сопротивляться. И только 25% погибали от ран, вызванных данными патронами.
Патрон 5,6×15,6 мм
В России его называют “мелкашечным”. Для выведения из строя в среднем необходимо 1.38 выстрелов. При попадании в торс теряют способность сопротивляться — 60%. По статистике 31% людей, к которым применялся этот калибр, выживают. Однако 34% погибают от ран,вызванных такими патронами.
Патрон 9х19 мм “Парабеллум”
Для выведения из строя в среднем необходимо 2.45 выстрелов. При попадании в торс вероятность вывести человека из строя — 47%. Примерно 13% людей, после ранения, остаются в сознании и способны вести бой. Однако 24% погибают от ран, вызванных подобными патронами.
Пулестойкий Платт
Наглядным примером того, насколько человек живуч и стоек, служит история, произошедшая в США в 1986 году и получившая название “Бойня в Майами”.
Полицейские окружили машину, в которой находились двое подозреваемых в ограблении банка, одним из них оказался бывший спецназовец Майкл Платт. Преступники начали отстреливаться. Напарник Платта получил ранение и перестал сопротивляться, но Майкл продолжил стрельбу. Он получил пулю в шею из револьвера, затем ему в грудь, через руку, прилетела экспансивная (разрывная) пуля, пробившая легкое и артерию. Через пару минут Платт получил ещё две экспансивных пули в ногу и спину. Раненый он прячется за машиной и ещё два револьверных выстрела настигают его: в руку (раздроблена кисть) и в грудь. И наконец получает по ногам картечью, которая перебивает одну из костей.
Серьезно раненый, Майкл продолжал воевать, передвигался под огнем и перезаряжал оружие. Он убил двух и ранил пятерых сотрудников ФБР. Точку в бою поставили три выстрела ему в голову, когда он уже пересел в полицейскую машину, чтобы скрыться. Газетчики прозвали его “пулестойкий Платт”.
Физиология
Как говорят судмедэксперты, убивает не пуля, а повреждения, которые она наносит. Последние делятся на два типа: ущерб от самой пули, разрывающей ткани и ломающей кости, и ущерб от энергии пули. Наши клетки наполнены жидкостью и огнестрельное ранение сопровождается гидроударом. От этого происходит повреждение нервных окончаний и вторичный разрыв тканей. Немалое значение играет и сам настрой человека.
По мнению врачей, уже упомянутый Платт смог продолжать действовать, потому что изначально поставил себе такую цель. Он не чувствовал боли даже при попаданиях в части тела, пронизанные нервными окончаниями, а такие места одни из самых чувствительных.
В стрессовом состоянии организм старается не обращать внимание на причиненный ему вред, сосредотачиваясь на выполнении задачи. Подобный случай произошел в 1991 году в Вильнюсе. В телецентре засели экстремисты, разбираться с ними послали “Альфу”. Когда спецназ пересек площадь и зашел внутрь, один из бойцов пожаловался, что у него что-то в спине. Оказалось, ещё на площади ему в спину прилетела автоматная пуля, но он был сосредоточен на выполнении приказа и сразу не заметил ранения, которое оказалось смертельным.
Возможности человеческого организма изучены далеко не до конца. В медицинских учебниках описано немало случаев, когда пациент по всем законам должен был умереть, однако остался жив. И все же лучше ставить опыты на крысах, а не на себе, соблюдать разумную осторожность и, в том числе, не лезть под пули без особой на то надобности.
Источник