Что такое артропластика позвоночника

Показания для установки искусственного межпозвоночного диска в шейном отделе позвоночника (межпозвоночной артропластики)

Переднее шейное удаление межпозвонкового диска с последующим спондилодезом — общепризнанная операция, часто выполняемая при спондилезе шейного отдела позвоночника. С момента ее первого описания Смитом (Smith) и Робинсоном (Robinson), а также Кловардом (С1о-ward), накоплен большой объем информации о крайне эффективных клинических результатах данной операции при лечении дегенеративных изменений шейного отдела позвоночника. Главный недостаток операции заключается в том, что в результате межтелового спондилодеза функционально подвижный и механически стабильный сегмент позвоночника становится фиксированным и нефункциональным.

Анализ распределения деформации межпозвонковых дисков после переднего шейного межтелового спондилодеза показал увеличение продольной деформации, наиболее часто отмеченное в межпозвонковых дисках непосредственно прилежащих к участку спондилодеза. Считается, что такое увеличение деформации смежных межпозвонковых дисков может ускорять их дегенерацию и развитие механической нестабильности. В нескольких источниках содержится информация, подтверждающая спондилотические изменения и развитие нестабильности на уровнях выше и ниже участка шейного спондилодеза данными лучевой визуализации; однако эти изменения не всегда проявляются клинической симптоматикой.

В последнее время шейная артропластика с использованием искусственных шейных дисков привлекла внимание хирургов, как альтернативный традиционному спондилодезу метод, который можно применять для реконструкции с сохранением подвижности и стабильности сегментов шейного отдела позвоночника, на которых была проведена операция. Теоретически, преимущества межпозвонковой артропластики включают в себя сохранение амплитуды движений, предотвращение дегенерации в смежных уровнях, восстановление высоты межпозвонкового пространства и симметрии позвоночника, а также сохранение маневренности в большей степени. Кроме того, при применении этого метода наблюдается снижение вероятности осложнений хирургического вмешательства, полное отсутствие осложнений, связанных с установкой фиксирующей конструкции и послеоперационной иммобилизацией, а также более раннее восстановление функций пораженного сегмента позвоночника.

а) Показания и противопоказания. Показания для шейной установки искусственного межпозвонкового диска представлены одноуровневыми или многоуровневыми грыжами межпозвонковых дисков между уровнями С3-С4 и С6-С7 с радикулопатией и/или миелопатией с незначительными спондилотическими изменениями и без существенной дегенерации смежных уровней позвоночника. Показания для замены шейного межпозвонкового диска аналогичны таковым для переднего шейного удаления межпозвонкового диска с последующим спондилодезом. Под них подходят пациенты с проявлениями компрессионного поражения неврологических структур в виде слабости верхних конечностей, парестезий и боли, в сочетании с усилением рефлексов в нижних конечностях или без такового, невосприимчивые к консервативной терапии.

Диагноз в таких случаях может включать спондилотическую радикулопатию, спондилотическую миелопатию, и грыжу межпозвонкового диска с миелопатией или радикулопатией. Наиболее подходят для операции пациенты с преимущественно передней компрессией шейного отдела спинного мозга и нервных корешков. Необходимым условием межпозвонковой артропластики также является рентгенологическое подтверждение наличия движений в позвоночнике на уровне планируемой операции.

С накоплением опыта выполнения шейной межпозвонковой артропластики расширяются критерии включения пациентов. В период первых операций по артропластике, шейные спондилотические миелопатия и радикулопатия не считались хирургическими показаниями. Артропластику выполняли только пациентам моложе 50 лет без спондилотических изменений. С тех пор в показания включили шейную спондилотическую радикулопатию без прогрессирующей миелопатии. Так восстановление высоты межпозвонкового пространства при шейной установке искусственного межпозвонкового диска является крайне благотворным для пациентов со снижением высоты межпозвонкового пространства, которое вызвано спондилотическими изменениями и приводит к сужению невральных отверстий и ущемлению нервных корешков. Со временем показания к операции могут быть расширены, чтобы включать пациентов с осевой шейной болью, связанной с изменениями межпозвонковых дисков. Интересно, что показанием для поясничной замены межпозвонкового диска является, главным образом, осевая боль в пояснице, связанная с изменениями межпозвонковых дисков.

В отличие от показаний к шейной установке искусственного межпозвонкового диска, компрессионные поражения неврологических структур в результате стеноза позвоночного канала или грыжи студенистого ядра считаются противопоказаниями к поясничной замене межпозвонкового диска. В редких источниках можно встретить информацию, что пациенты с рецидивом осевой шейной боли и дегенеративными изменениями одного или двух межпозвонковых дисков успешно отвечают на лечение передним шейным удалением межпозвонкового диска с последующим спондилодезом, а также что эти пациенты могут успешно ответить на шейную установку искусственного межпозвонкового диска. Противопоказания к шейной установке искусственного межпозвонкового диска включают в себя осевую шейную боль, связанную с патологическими изменениями в задних межпозвонковых суставах; шейную миелопатию, вызванную преимущественно компрессией задней части спинного мозга; деформацию (сколиоз шейного отдела позвоночника; кифоз, возникший после удаления пластинки дуги позвонка); риск возникновения нестабильности после операции из-за поражения задних элементов позвонков; риск нарушения целостности замыкательных пластинок (остеопороз, метаболические нарушения в костной ткани); инфекционный или воспалительный процесс (предшествующая инфекция, окостенение задней продольной связки, анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидный артрит); снижение амплитуды движений на уровне операции или формирование перемычек из остеофитов; спадание межпозвонкового пространства более чем на 50% нормальной высоты.

Одним из ожидаемых в ближайшем будущем преимуществ шейной установки искусственного межпозвонкового диска является использование метода для лечения патологических изменений, возникающих на смежных уровнях после переднего шейного удаления диска с последующим спондилодезом. Повторный спондилодез при появлении патологических изменений в смежных уровнях подвергается критике из-за высокой вероятности развития ложного сустава и послеоперационного нарушения глотания. Трудности выполнения повторного спондилодеза на уровнях, смежных с прежде установленной конструкцией, могут быть связаны с неблагоприятным состоянием окружающих тканей и существенной разницей в прочности фиксирующей конструкции и элементов смежного межпозвонкового пространства. При шейной установке искусственного межпозвонкового диска нет необходимости в спондилодезе, хотя все еще требуется скрепление позвонков. Шейная установка искусственного межпозвонкового диска может снижать риск прогрессирования патологических изменений на смежных уровнях.

При повторном спондилодезе, выполняемом из-за патологических изменений в смежных уровнях, удаляют прежде установленную пластину и на ее месте размещают новую, более длинную пластину, которая дополнительно фиксирует еще один уровень. Многоуровневый доступ, требуемый для удаления прежде установленной пластины, часто приводит к высокому риску послеоперационных нарушений глотания и дыхания. При шейной установке искусственного межпозвонкового диска нет необходимости в замене прежде установленной пластины, что позволяет избежать многоуровневого доступа.

Межпозвоночная артропластика
Оценка послеоперационных радиологических исследований:

А. Полная амплитуда движений шейного отдела позвоночника (С2-С7).

Б. Движение функционального сегмента позвоночника на уровне проведенной операции и смежных уровнях.

б) Недостатки шейной установки искусственного межпозвонкового диска. Выделяют несколько возможных недостатков шейной установки искусственного межпозвонкового диска. Важно осознавать, что симптоматика радикулопатии и миелопатии вызвана сочетанием статической и динамической компрессии нервных корешков. Ввиду сохранения движения на пораженном уровне после шейной установки искусственного межпозвонкового диска, становится выше вероятность послеоперационного рецидива симптоматики на том же уровне. Переднее удаление шейного межпозвонкового диска с последующим спондилодезом предотвращает и статическую, и динамическую компрессию благодаря неподвижной фиксации. При шейной установке искусственного межпозвонкового диска сохраняется динамическая компрессия нервных корешков, если только не выполнена дополнительная декомпрессия.

Выполнение дополнительной декомпрессии сопровождается высоким риском обильной кровопотери, и повреждения сосудистых или неврологических структур. Несмотря на описанные недостатки, краткосрочные результаты рандомизированных исследований доказывают равноценные клинические исходы переднего шейного удаления межпозвонкового диска с последующим спондилодезом и шейной установкой искусственного межпозвонкового диска. Эти исследования проводились хирургами, обладающими огромным опытом выполнения операций по передней шейной декомпрессии.

Более широкое использование искусственных дисков на пациентах может снизить предсказуемость клинического исхода. В ходе переднего шейного удаления межпозвонкового диска с последующим спондилодезом велика вероятность ошибочных действий хирурга при выполнении декомпрессии. Фактически, было доказано, что одинаковые клинические исходы могут быть достигнуты независимо от выполнения прямой декомпрессии унковертебральных суставов. При шейной установке искусственного межпозвонкового диска выполнение декомпрессии является более значимым для достижения положительных краткосрочных результатов лечения. В последнее время, стали появляться данные о повторных операциях по причине недостаточной декомпрессии в ходе шейной установки искусственного межпозвонкового диска.

При долгосрочных наблюдениях показано, что выполненное надлежащим образом переднее шейное удаление межпозвонкового диска с последующим спондилодезом исключает движение в сегменте и тем самым предотвращает образование спондилотических остеофитов. Спондилодез часто приводит к резорбции остеофитов. Однако ввиду сохранения движения при шейной установке искусственного межпозвонкового диска, возможно послеоперационное образование спондилотических остеофитов, что может привести к отсроченному рецидиву симптоматики на том же уровне. Гетеротопическое окостенение и рост остеофитов на уровне операции, отмеченные в ходе долгосрочных наблюдений, доказывают роль сохранения движения сегмента в прогрессировании спондилотических изменений. Дальнейшие наблюдения могут свидетельствовать о том, что после хирургического вмешательства вероятность патологических изменений на уровне операции выше таковой на смежных уровнях.

Другие возможные недостатки шейной установки искусственного межпозвонкового диска включают высокую стоимость операции, повреждение неврологических структур в результате смещения имплантата в заднем направлении, разрушение имплантата и необходимость повторной операции. Благо, большинству хирургов хорошо известны доступ и показания для удаления тела позвонка при повторной операции после шейной установки искусственного межпозвонкового диска.

в) Оценка предоперационных радиологических исследований:

— Получают обзорные рентгенограммы шейного отдела позвоночника в передне-задней, боковой (в нейтральном положении, а также в положениях сгибания и разгибания) и двусторонних косых проекциях.

— Перед операцией убеждаются в возможности достаточного рентгенографического контроля в боковой проекции с помощью С-дуги; возможно ухудшение качества визуализации из-за короткой шеи пациента, высокого расположения плеч, или при съемке уровня С6-С7.

— Определяют предоперационные проявления спондилеза (наличие передних и задних остеофитов, окостенение связок).

— Для артропластики необходима надлежащая высота межпозвонкового пространства.

— Необходимым условием для артропластики является наличие движения на уровне предстоящей операции.

— Проверяют биомеханические характеристики сегмента.

— Оценивают симметрию относительно сагиттальной плоскости, общую амплитуду движений в шейном отделе (С2-С7) и движение в отдельных сегментах (функциональных элементах позвоночника).

— Для определения расположения патологических структур и состояния окружающих тканей выполняют КТ и МРТ шейного отдела позвоночника.

Межпозвоночная артропластика
Определение появления гетеротопического окостенения вокруг имплантата.

— Также рекомендуем «Техника операции установки искусственного межпозвоночного диска в шейном отделе позвоночника (межпозвоночной артропластики)»

Оглавление темы «Межпозвоночная артропластика (установка искусственного межпозвоночного диска).»:

Показания для установки искусственного межпозвоночного диска в шейном отделе позвоночника (межпозвоночной артропластики)
Техника операции установки искусственного межпозвоночного диска в шейном отделе позвоночника (межпозвоночной артропластики)
Осложнения установки искусственного межпозвоночного диска в шейном отделе позвоночника (межпозвоночной артропластики)

Источник

Артропластика коленного сустава (АКС) – это техника имплантации искусственного сустава колена на место поврежденного сочленения. Главная цель операции — восстановление функций подвижности коленного отдела конечности. Процедура замены пораженного сустава, соединяющего бедренную, большеберцовую кость и коленную чашечку, чаще рекомендуется при гонартрозах запущенных форм.

Результат частичной замены коленного сустава на рентгене.

При артропластике деформированный сустав может быть удален полностью или частично. На освобожденную от суставного хряща область помещается искусственное устройство, имитирующее биомеханику и анатомию здорового сочленения. После вмешательства пациенту назначается интенсивная программа реабилитации, в которую планомерно включаются занятии ЛФК и физиопроцедуры. Правильная реабилитация после артропластики позволит в намеченные сроки привести «новый» коленный сустав в полностью рабочее состояние, поставить пациента на ноги и вернуть его к нормальному образу жизни.

История развития артропластики насчитывает уже более 40 лет. За этот отрезок времени специалисты добились прорыва в совершенствовании отрасли ортопедии – от уникализации конструкций коленных эндопротезов до оптимизации хирургических тактик.

Компоненты имплантов производят из износостойких биосовместимых металлических сплавов (чаще на основе титана), керамики, композитных материалов. При технически правильно проведенной операции, качественно организованной реабилитации и полном соблюдении пациентом пожизненных правил срок службы искусственного сустава в среднем составляет 15 лет.

В каких случаях применяют артропластику

Артропластика применяется при тяжелых заболеваниях и травмах коленного сустава как единственное продуктивное средство, способное избавить человека от инвалидности и невыносимой симптоматики. Применяется методика при дегенеративно-дистрофических патологиях с сильными поражениями хряща. Когда консервативные методы или другие операции не смогут обеспечить нормальную двигательную активность проблемной ноги, врачом может быть рекомендована замена сустава на имплантат. Симптомами необходимости операции являются:

выраженная ограниченность амплитуды сгибания/разгибания колена;
сильный болевой синдром в состоянии движения или покоя;
прогрессирование хромоты;
искривления костей голени и бедра;
мышечная слабость ноги, атрофия, контрактура;
неспособность к самостоятельному передвижению без посторонней помощи или поддерживающих приспособлений (трости, костылей и др.).

Гонартроз обоих коленных суставов.

Как показывает статистика, пациенты, которые чаще нуждаются в артропластике, находятся в возрастной категории от 60 лет и старше. В пожилом возрасте односторонний или двусторонний артроз коленей диагностируется у 85% людей в силу старения организма. Конечно, не всем нужна такая операция. В категорию риска по предрасположенности к появлению, ускоренной дистрофии и деформации коленного сочленения входят женщины, перешагнувшие 40-летний рубеж. Объясняется этот факт происходящими в женском организме гормональными изменениями, дефицитом половых гормонов, нехваткой эластина и коллагена, что неблагоприятно сказывается на тканях сустава. Основной процент людей, поступающих в клиники на прохождение артропластики, – это женщины.

Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.

Узнать подробнее

Показания к операции

Поводом для артропластической реконструкции служат следующие диагнозы в стадии тяжелого патологического процесса:

первичный и вторичный деформирующий артроз (гонартроз) – необратимое дегенеративно-дистрофическое заболевание, характеризующееся износом и разрушением хряща суставных поверхностей;
спонтанный и вторичный аваскулярный (асептический) некроз – некротизация тканей циркумферентной зоны кости вместе с покровным хрящевым элементом как следствие критического нарушения кровообращения;
ревматоидный артрит – серьезное системное заболевание неизвестной этиологии, когда иммунные клетки на воспаление соединительной ткани реагируют уничтожением не патогенной среды, а структурообразующих компонентов сустава;
травматические поражения и локальные опухоли.

Противопоказаниями к АКС служат тяжелые заболевания крови; диабет в декомпенсированном состоянии; онкология последних стадий; сильно выраженный местно остеопороз; локальные гнойные и воспалительные процессы; почечная недостаточность.

Виды и процесс артропластики

Артропластика коленного сустава выполняется в зависимости от характера патологии одним из двух методов.

Одномыщелковое протезирование – сочленение меняется на имплантат только частично. Замене подлежит или наружный, или внутренний бедренно-большеберцовый компонент. Такая тактика целесообразна лишь при условии, что структуры противоположной половины сустава, ПКС, ЗКС целые. Процедура малотравматичная, реабилитация после нее проходит относительно легко и быстро.
Тотальная артропластика – операция предполагает полное замещение всех суставных поверхностей на искусственные аналоги. Вмешательство делается при обширной деструкции хрящевой материи, диагностируемой одновременно и в медиальном, и латеральном отделах.

Частичный и тотальный способ.

Наркоз применяется общего типа. При частичной замене, как в случае с одномыщелковой артропластикой, возможно, пациенту проведут сеанс под спинальной анестезией. Спинальный наркоз (регионарный, син. местный) вводится в эпидуральное пространство позвоночника, и нижняя часть туловища на время вмешательства становится совершенно нечувствительной. Местная анестезия не нарушает сознания.

Подступ к суставу осуществляется через серединный парапателлярный разрез (традиционный доступ). Имплантация может быть произведена и через другой доступ, на котором специализируется хирург, например:

чрезмышечный (midvastus);
латеральный парапателлярный;
Quad-Sparing (Q-S – щадящий способ без нарушения четырехглавой мышцы бедра).

Искусственный сустав колена устанавливается на подготовленные площадки бедренной и большеберцовой кости. Краевые участки костей опиливаются, очищаются от деструктурированных тканей, шлифуются. Затем производится соединение металлических элементов протеза с костными окончаниями, используя метод бесцементной посадки (пресс-фит) или технологию цементной фиксации. Далее между двумя металлическими плато, которыми специалист покрыл берцовый и бедренный эпифизы, устанавливается эластичная прокладка из полимера.

Операционное поле промывается, обрабатывается дезинфекторами, на рану ставится дренаж для контроля оттока жидкости, разрез послойно ушивается. На всю процедуру затрачивается от 60 минут до 3 часов. Разрез после операции обычно проходит вдоль посередине колена. Его длина при традиционном вмешательстве равна примерно 18 см, при использовании самого экономного доступа – 10 см.

Если состояние пациента удовлетворительное, ему разрешат на 2-3 сутки подниматься и начинать ходить с опорой на ходунки или костыли. Выписку из стационара оформляют на 7-10 сутки.

Сколько стоит артропластика и где пройти?

Стоимость артропластики с тотальным замещением костного соединения колена эндопротезом начинается в среднем с 200 тыс. рублей. Высокотехнологичное вмешательство в медучреждениях Украины стоит примерно так же, с перерасчетом в гривны – это от 100 тыс. грн.

Отечественные клиники оказывают подобную медицинскую помощь, увы, не на таком же блистательном уровне, как за границей, но по более приемлемым ценам. Например, в Германии такая операция обойдется пациенту в 15-20 тыс. евро, а в Израиле – 18-25 тыс. долларов. Заметим, в эти расценки не включена реабилитация, ее, по сути, нигде не вносят в программу лечения, что снижает шансы на благополучный исход. Исключение – Чехия.

Особенности реабилитации

На следующий день после оперативного вмешательства физиоинструктор поможет подняться с кровати, пациент сделает свои первые шаги с новым суставом, опираясь на костыли или ходунки. На предоперационных этапах обучают технике передвижения с опорно-поддерживающими приспособлениями, поэтому человек будет подготовлен к этому моменту. Нагружать на ранних порах ногу нельзя, разрешено только слегка касаться ею пола. Обязательно прописываются интенсивный курс антибиотикотерапии и противотромбозного лечения. Прописываются сильнодействующие обезболивающие и противоотечные средства, так как болевой синдром и отек после операции – стандартное явление.

Начиная с первого дня, приступают к разносторонним занятиям ЛФК с упором на укрепление мышц бедра. В раннем периоде – это изометрические сокращения бедренно-мышечного комплекса. Постепенно вводятся упражнения на сгибание-разгибание колена. При необходимости конечность тренируют на специальном тренажере, который будет помогать производить в нужном ритме, диапазоне соответствующие движения. Параллельно с лечебной физкультурой назначается посещение физиотерапевтических процедур.

С каждым вновь наступившим днем самочувствие будет улучшаться, если четко следовать квалифицированным рекомендациям реабилитолога и хирурга, физиотерапевта, методиста по ЛФК. Окончательная внутренняя адаптация вживленного устройства, восстановление подвижности колена, наконец, возвращение пациента в нормальное жизненное русло можно ожидать по истечении 2,5-4 месяцев упорной работы над реабилитацией.

Источник