Что такое гигрома позвоночника

Что такое гигрома?

Гигрома (от греч. «жидкость» + «опухоль») представляет собой округлое кистозное новообразование, располагающееся в суставной сумке или сухожильном влагалище и заполненное жидкостью серозного характера иногда с примесью фибрина или слизи.

Наиболее часто диагностируется у женщин до 30 лет, а случаи гигромы у младенцев и пожилых людей являются казуистическими. Как правило, формируется единичное образование, затрагивающее определённую область, лишь в редких случаях опухоль принимает множественный характер.

Выделяют:

однокамерные гигромы – плотные и небольших размеров;
многокамерные – обладают эластичной консистенцией, склонны достигать значительного объёма и прорастать в глубоко лежащие ткани.

Размеры гигром не превышают 10 – 12 см, также они обладают подвижностью, не спаяны с кожей и могут под ней «перекатываться».

Излюбленной локализацией гигром является область запястья, там они обнаруживаются чаще всего.

Теории возникновения гигромы

На сегодняшний день специалисты к единому мнению по поводу развития данной патологии не пришли. Существует 3 теории развития гигром:

воспалительная;
опухолевая;
дисметаболическая.

Воспалительная теория

Суть её заключается в том, что после воспалительного процесса в области сустава или синовиального влагалища образуется рубцовая ткань. Она закрывает сформированный дефект, но полноценно функционировать со здоровой тканью не в состоянии. Постоянные физические нагрузки и, как следствие, повышение внутрисуставного давления, со временем приводит к выпячиванию слабого участка за полость сустава. В результате формируется патологическая полость, являющаяся гигромой.

Подтверждением является то, что такие кисты образуются чаще всего именно в области запястья, которые наиболее подвержены физической активности. Данная теория предполагает, что объёмное образование является не чем иным, как дивертикулом или грыжей суставной капсулы. Доказывается это тем, что при длительном надавливании на гигрому она способна размягчаться, то есть жидкость способна перемещаться назад в полость синовиального влагалища или сустава.

Существуют гигромы, которые не сообщаются с суставной полостью, а данная теория их появление объяснить не может.

Опухолевая теория

Некоторые заключения опухолевой теории являются даже более убедительными. Они предполагают развитие гигромы как опухолевого доброкачественного процесса. Под действием определённых и зачастую неизвестных причин одна их синовиальных клеток видоизменяется и приобретает способность к бесконтрольному делению. В результате формируется популяция новых клеток, способных расти внутрь полости сустава с образованием синовиом или наружу с возникновением гигром.

Подтверждается теория следующими моментами:

при гистологическом исследовании в полости образования обнаруживают изменённые клетки;
если после хирургического удаления остаётся хоть одна такая клетка, гигрома рецидивирует со 100% вероятностью, что характерно также для роста других опухолей;
генетической предрасположенностью. Было замечено, что предпосылки к возникновению гигром имеются у всех кровных родственников, что также характерно для опухолевого процесса.

В настоящее время большинство специалистов придерживается опухолевой теории развития гигром.

Дисметаболическая теория

Она предполагает наличие заболеваний, при которых в избытке имеются специфические вещества-медиаторы, усиливающие темпы продукции синовиальной жидкости. К таким патологиям могут относиться аутоиммунные болезни (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и склеродермия), паранеопластический синдром, который сопровождает многие злокачественные новообразования.

В результате секреция жидкость превалирует над утилизацией, внутрикапсульное давление постоянно возрастает, травмируется синовиальный эпителий, и возникают зоны истончения. Они и будут слабыми местами, которые под давлением выпячиваются и формируют патологическую полость или, другими словами, гигрому.

Дисметаболическая теория подтверждается тем, что патологические кисты в более чем 70% случаев сопровождают аутоиммунные заболевания.

Причины появления гигромы

Непосредственными причинами формирования гигром могут быть:

длительные чрезмерные нагрузки на суставную поверхность;
травмы, особенно нелеченые;
воспалительный процесс в различных суставах – артрит;
бурсит и тендовагинит — воспаление, затрагивающее суставную сумку и влагалище сухожилия;
паранеопластический синдром при раке.

Очень часто гигрома диагностируется у людей, длительно выполняющих однотипную, однообразную работу – офисные работники, программисты, маляры и другие.

Гигрома способна возникать спонтанно, без явных на то причин.

Краткая характеристика

Данное доброкачественное опухолевидное образование может появляться абсолютно на любом участке тела, на котором присутствуют суставные поверхности.

Различают гигромы:

ладонной стороны запястья;
тыла запястья;
пальцев кисти;
тыла кисти;
коленного сустава;
голеностопного сустава;
локтевой области;
подошвы;
подмышечной области.

Гигрома ладонной стороны запястья

Занимают второе место по распространённости. Гигрома большого пальца отличается от остальных повышенной плотностью и подвижностью, в диаметре не превышает 2 сантиметров. При росте из капсулы лучезапястного сустава опухоль приобретает эластичную форму, она плохо смещается, но не спаяна с кожей и окружающими тканями.

Если образование произрастает на локтевой стороне запястья, то значительно увеличивается шанс сдавления локтевого нерва и артерии. Его симптомами будут являться: нарастающая слабость, боль и потеря кожной чувствительности тыльной и ладонной локтевой части кисти, мизинца, безымянного и половины среднего пальца.

При расположении гигромы в лучевой области кисти может развиться компрессия ветвей срединного нерва и лучевой артерии. Это проявляется болезненностью, слабостью, плохой чувствительностью при длительном нахождении руки в сгибательном положении в области указательного, большого пальцев и другой половине кисти.

Гигрома тыла запястья

Данная локализация занимает лидирующую позицию. Причиной является достаточно широкая связка, удерживающая влагалища мышц разгибателей. Она оказывает на них повышенное давление, способствуя травматизации. Также сухожилия, расположенные на тыле кисти, намного чаще находятся в разгибательном положении, что усиливает риск их повреждения. Размеры гигром данной области могут достигать до 5 сантиметров в диаметре и высоты до 2 — 3 сантиметров.

При росте опухоли из внешней стороны тыла запястья возможно поражение лучевой артерии, а локализация на внутренней области особой опасности не несёт. Также развитие кистозного новообразования тыла запястья может поразить 3 группы крупных нервов:

поверхностную ветвь лучевого;
задний межкостный;
заднюю ветвь локтевого.

При достижении гигромы больших размеров в редких случаях могут поражаться сразу три нерва, что чревато потерей конечности всех важных функций.

Гигрома пальцев кисти

Опухоли из синовиальных влагалищ отличаются небольшими размерами, высокой плотностью и подвижность. Могут располагаться на всём протяжении пальца, при этом не привязываться к суставным поверхностям. Суставные гигромы являются неподвижными. Произрастают из дальних и средних межфаланговых и пястно-фаланговых суставов.

Гигрома тыла кисти

Размеры не превышают 2 сантиметров, в большинстве случаев формируются из капсульных структур запястно-пястных и межзапястных суставов. Очень редко являются причиной сдавления сосудистых и нервных образований. Часто являются следствием давних растяжений или ушибов.

В области пальцев руки гигрома зачастую отличается множественным ростом.

Гигрома коленного сустава

В основном образуются при ревматоидном артрите, внутрисуставных гематомах и деформирующем артрозе. Прорастает в подколенную зону и может достигать 10 — 12 сантиметров в диаметре. Редко гигромы формируются на боковой поверхности. Опухоль окружена со всех сторон связками и мышцами.

При попытках согнуть ногу может возникать:

бледность кожного покрова ниже уровня колена;
слабость и нарастающая боль;
чувство «ползания мурашек» по икроножной мышце.

Данная симптоматика характерна для компрессии мало- и большеберцового нервов, подколенной артерии.

Гигрома коленного сустава более известна под названием киста Бейкера.

Гигрома голеностопного сустава

Встречается достаточно редко и только после грубых и сильных повреждений — полных вывихов, разрывов сухожилий и капсульных структур. Это обусловлено тем, что капсулы суставов нижних конечностей отличаются повышенной прочностью из-за постоянно оказываемой на них нагрузки.

Серьёзных клинических проявлений обнаружить не удаётся, так как данная область располагает большим количеством коллатералей (обходных сосудов). Реже отмечается потеря двигательной и чувствительной активности из-за повреждения нервных окончаний.

Гигрома локтевой области

Развивается исключительно только после травм, прорастают в основном на внутреннюю поверхность, которая является наиболее слабой. Могут поражаться конечные сегменты локтевой артерии и срединный нерв.

Гигрома подошвы

Было отмечено, что наиболее часто она диагностируется у пациентов с плоскостопием. Связано это со слабостью свода стопы. Из-за ухудшения амортизационной функции усиливается нагрузка на капсулы суставов стопы, что способствует их травматизации и дальнейшему развитию гигром. Последние характеризуются высокой плотностью и неподвижностью.

Гигромы подошвы очень трудно отличить от злокачественных опухолей и костных наростов.

Гигрома подмышечной области

Формируются очень редко, могут прорастать в подмышечную впадину. Таким образом, они способны сдавливать крупную плечевую артерию и стволы нервного плечевого сплетения. Это проявляется сильнейшими болями по ходу руки с её возможным параличом.

Принципы диагностики гигромы

Выявлением заболевания занимаются врачи-хирурги, онкологи, травматологи и неврологи. Опытный специалист может диагностировать заболевания уже после осмотра. Но для достоверной постановки диагноза необходимо провести следующие исследования:

рентгенографию. Позволяет отличить гигрому от злокачественных и доброкачественных опухолей (остеосаркомы, остеомы), абсцесса, липомы, острого остеомиелита с формирующейся фистулой, туберкулёзного поражения;
ультразвуковое исследование. Используется для дифференциальной диагностики между кистой и костной опухолью, но результаты должны трактоваться только опытным специалистом;
компьютерную томографию. Наиболее достоверный метод исследования, с помощью которого можно определить само новообразование, его связь с суставами, костью или синовиальным влагалищем. При применении контрастного вещества можно определить наличие высокого кровотока;
пункционную биопсию. Она показана при подозрении на опухолевую природу образования, при дальнейшей микроскопии можно определить клеточный состав исследуемого образования.

Со 100% вероятностью диагноз «гигрома» можно выставить только после исследования пункционного материала.

Современные подходы к лечению гигромы

Консервативное лечение гигромы заключается в медикаментозном и физиотерапевтическом воздействиях, которые состоят из следующего:

тугого бинтования;
блокад глюкокортикоидными препаратами (Флостерон, Дипроспан);
курса электрофореза с йодом;
солевых и содовых ванночек;
самомассажа гигромы;
УВЧ с прогреванием глубоко лежащих тканей;
ультразвуковой терапии;
облучения ультрафиолетом;
аппликаций с парафином.

В большинстве случаев консервативная терапия ожидаемого эффекта не приносит.

Промежуточным звеном является проведение пункции гигромы. Суть состоит в проколе образования и извлечении из него скопления жидкости с введением в полость образования склерозирующих веществ. Но стоит помнить о важном побочном эффекте — проникновении препаратов в полость синовиального влагалища или сустава. Это чревато формированием спаечного процесса и значительным ограничением подвижности поражённой области.

В настоящее время пункционный метод используется очень редко из-за большого числа рецидивов гигромы.

Когда нужна операция?

При неэффективности консервативного и пункционного методов используется хирургическое вмешательство.

Также к нему прибегают при:

выраженных ограничениях подвижности суставных поверхностей;
высоком риске спонтанного разрыва;
компрессии сосудистых и нервных структур;
гигромах, ассоциированных с гнойными тендовагинитом или бурситом.

Хирургический метод предполагает ряд следующих последовательных действий:

проведение местной анестезии;
разрез гигромы по диагонали (в настоящее время практически не используется) или, огибая её основание;
выделение капсулы и определение ножки (основания);
фиксация ножки двумя зажимами и разрез образований между ними;
перевязка основания или его сшивание плотными швами;
послойное ушивание операционной раны.

Таким образом, гигрому удаляют без её вскрытия.

На сегодняшний день предпочтительнее именно хирургическая резекция данного образования.

Заключение

Если по каким-либо причинам операция противопоказана, то в медицинской практике также на современном этапе разработан альтернативный и не менее действенный способ — лазерное удаление гигромы.

В настоящее время и прохожу обучение в интернатуре по направлению «Общая врачебная практика» и продолжаю работать в ГУТКЦАПП поликлиники № 3 г. Тирасполь.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

Загрузка…

Источник

Гигрома – это доброкачественное осумкованное образование с плотной оболочкой, наполненное серозной жидкостью, содержащей фибрин. Новообразование в виде шишки, напоминающее выступающую косточку – многие люди живут с этим годами. Чаще всего упомянутая припухлость не вызывает болезненных ощущений, поэтому её обладатели не торопятся обращаться к врачу. Код по МКБ-10 e данного заболевания: М71.3

В теории киста может появиться в любом месте, где находятся суставные соединения. Однако в подавляющем большинстве случаев опухоль образуется в области кисти, запястья и голеностопа. Гораздо реже возникает патология фалангового сустава пальца, на локте, в пределах коленного сустава. Крайне редко появляется на лице.

Постепенно опухоль сжимает нервные окончания и сосуды, провоцируя негативные последствия: потерю чувствительности и возникновение боли. При уменьшении нагрузки на суставное соединение выпуклость может исчезнуть.

Отличаем от других недугов

Разновидности подкожных уплотнений, возникающие у человека на различных частях тела, которые следует отличать от гигромы:

Липома – доброкачественное образование, состоящее из соединительной ткани. Бугорок небольшого размера в диаметре, плотный по консистенции. Заметен при появлении на брови, на лбу и на спине, способен возникнуть на любом участке тела.

Лимфаденит – воспаление в тканях лимфатических узлов. Возникает в местах их скоплений: в области лица, преимущественно за ухом, в районе челюсти, в паху и в области ключицы.
Внутрикожная киста – шишка небольшого размера. Кожа над образованием не гиперемирована. Может появиться на руке, на ноге, в области шеи, на виске, на предплечье.
Рак кожи – уплотнение сильно болит, образуется на любой части тела, независимо от превоначального участка. При постановке диагноза опухоль нужно удалить и пройти курс химиотерапии.
Подкожный абсцесс – шишка с чётко очерченными границами, болезненная на ощупь, с гнойным содержимым. В качестве лечения извлекают нагноение и обрабатывают рану антисептическим средством.
Гемангиома – уплотнение, вызванное скоплением кровеносных сосудов, при нажатии не вызывает болезненных ощущений. Цвет варьируется от бледно-розового до ярко-красного. Помимо косметического дефекта, не доставляет обладателю проблем.
Злокачественные поверхностные новообразования – базалиома, саркома, лимфома. Отмечается быстрый рост опухоли, за короткий период времени достигают десятков сантиметров в диаметре. На первых порах не причиняют неудобств, но позднее воспаляются.
Грыжа – выпуклость достаточно больших размеров, нередко вызывает болезненные ощущения, мешая вести привычный образ жизни, но в отдельных случаях никак не проявляется. При первых симптомах стоит обратиться к специалисту, предотвращая угрозу ущемления. По типу локализации грыжи: паховая (грыжа яичка), пупочная, шейная, позвоночника, бедренная, белой линии живота.

Грыжа на животе

Ревматоидные образования – подкожные узелки, безболезненные на ощупь, расположенные в области суставных соединений. Такие бугорки – следствие основного заболевания, ревматоидного артрита.
Периодонтит – твёрдый осумкованный гнойник. Формируется на поверхности десны у основания зуба как следствие протекающего воспалительного процесса. Среди причин выделяются: снижение иммунитета, перенесённый гайморит, некорректная постановка пломб.

Озлокачествление новообразования – главный вопрос, беспокоящий людей с описанной проблемой. Усматривается положительный момент – при гигроме опухоль не превращается в рак.

Если заболевание обнаружено у ребёнка, стоит незамедлительно обратиться в медицинское учреждение. Причины возникновения патологии у детей носят врождённый и приобретённый характер.

Есть вид заболевания, который способен представлять серьёзную опасность – кистозная гигрома шеи, обнаруженная у плода, вследствие неправильного развития лимфатической системы в эмбриональном периоде.

Симптомы и виды гигромы

Болезнь начинается с появления небольшого уплотнения. При пальпации припухлость мягкая, но со временем твёрдеет. Основание кисты плотно крепится к суставу, остальная часть свободно перемещается под кожей.

Симптомы гигромы

Явная симптоматика отсутствует в 35% случаев. Как признак рассматривается резкая боль при давлении. Другие симптомы гигромы отсутствуют, реже могут беспокоить постоянные ноющие боли либо возникновение неприятных ощущений после активных физических нагрузок.

Наблюдается краснота и шелушение поверхности кожи. Размер бугорка колеблется в пределах трех сантиметров в диаметре, но иногда достигает и шести. При силовом воздействии на опухоль может «рассосаться».

Не рекомендуются попытки убрать образование самостоятельно, иначе содержимое прольётся в близлежащие ткани и вызовет воспалительный процесс, а стенки капсулы вновь срастутся.

Виды гигром

Наиболее распространённые места локализации:

Гигрома лучезапястного сустава. Локализация кисты на запястье встречается чаще прочего. В подавляющем большинстве (70%) выпуклость образуется на внешней стороне сустава. Гораздо реже патология развивается на внутренней поверхности руки, поскольку чаще образуется в районе сустава, испытывающего интенсивную нагрузку.
Гигрома локтевого сустава. Длительное время остаётся незамеченной, но с ростом опухоли отмечается наличие болевых ощущений и нарушение подвижности. Киста на локтевом суставе часто возникает как следствие перенесённых воспалительных заболеваний.
Гигрома коленного сустава. Ноги испытывают сильную регулярную нагрузку, поэтому подобный вид кисты встречается часто. С одинаковой вероятностью возникает у взрослых и детей. Шишка плотная на ощупь. По типу строения капсулы – многокамерная.
Гигрома стопы. Переносится намного тяжелее, хоть и диагностируется реже. Среди причин появления – перенесённые травмы. Новообразование возникает на пальце, реже на пятке и на подошве. Скопление серозной жидкости происходит быстро, вызывая рост опухоли.
Субдуральная гигрома головного мозга. Избыточное накопление спинномозговой жидкости в пространстве между мозговыми оболочками. Провоцирующим фактором выступают перенесённые черепно-мозговые травмы.

По типу капсул различают:

Однокамерная. Небольшой по размеру бугорок, плотной консистенции. Назначается консервативное лечение, дающее положительный результат.
Многокамерная. Эластичное образование, способное достигать десятков сантиметров и затрагивать близлежащие ткани. По причине осложнённого строения кисты решение проблемы возможно только хирургическим путём.

Гигрома запястья

Методы диагностики

При обнаружении на теле подобного новообразования следует проконсультироваться у врача для установления правильного диагноза. Прежде всего, полагается исключить абсцесс и злокачественную опухоль. Своевременно установив природу происхождения патологии и незамедлительно начав лечить, можно обойтись без операции.

Чтобы поставить правильный диагноз, врач производит осмотр и пальпацию поражённой области, но при наличии сомнений необходимо делать подробную диагностику образования:

ультразвуковое исследование новообразования и прилегающих тканей.
рентгенологическое исследование внутренней структуры.
забор содержимого капсулы методом пункции.
компьютерная томография.

К какому врачу обращаться?

Выбирая специалиста для обращения по поводу возникновения новообразования, в первую очередь, следует учитывать тип локализации патологии.

При гигроме нижних и верхних конечностей требуется консультация ортопеда и травматолога.
Субдуральная гигрома головного мозга – сфера компетенции невролога.
В случае необходимости оперативного вмешательства – к хирургу или нейрохирургу.
Если гигрома диагностирована у плода, требуется наблюдение гинеколога и регулярное УЗИ в динамике.

При наличии сомнений в выборе специализации врача следует обратиться к терапевту.

Причины возникновения и стадии развития

От чего же возникает патологический процесс? Оснований усматривается немало. Наиболее подвержены этому люди, чья работа связана с регулярным воздействием на суставные соединения. К примеру, у людей, пишущих правой рукой, патология возникает справа, а у левшей – на левой руке. Появляется гигрома в результате истончения стенок суставной капсулы. Если ограничить нагрузку на поражённый сустав, патология способна пройти самостоятельно.

Преобладающие причины возникновения гигромы:

Перенесённые воспалительные заболевания суставов.
Перенесённые травмы.
Генетическая предрасположенность.
Интенсивная суставная нагрузка.
Заболевания опорно-двигательного аппарата.
Старение.

Гигрома проходит следующие стадии развития:

Изначально изменению подвергается синовиальный сустав, оболочка становится тонкой и подверженной растяжению.
Капсула выходит за пределы сустава, образуя выпуклость на коже.
Опухоль заполняет фибринозный субстрат, содержащий слизь.

Лечение и последствия

Прежде чем начать лечение гигромы, должна быть проведена диагностика с помощью рентгенологического обследования либо путем взятия пункции. Делается это с целью исключить злокачественное образование. Пункция берется следующим образом: длинной иглой откачивается слизистый субстрат, наполняющая полость, и отправляется на исследование. Далее подбирается наиболее подходящая схема лечения.

Рассмотрим основные методы лечения гигромы.

Физиотерапия

При помощи физиотерапевтического метода можно бороться с гигромой, ограничив одновременно нагрузку на сустав и сухожилие. Уплотнение уменьшается на его начальной стадии. Для улучшения кровоснабжения в области возникновения применяются аппликации с парафином, электрофорез, дарсонваль, лечебные грязи и пр.

Магнитная терапия

Магнитотерапия при помощи аппарата АЛМАГ способствует улучшению кровообращения, уменьшению отека мягких тканей и удалению из них продуктов жизнедеятельности. Происходит снабжение сустава питательными веществами, медикаментами и кислородом.

Средства народной медицины

Нижеприведенными способами можно вылечить не запущенную стадию болезни:

Самый старый и известный способ – приложение медной монетки, которую туго прибинтовывают к опухоли на несколько дней.
Хорошо помогают компрессы из спирта, сырого яйца и винного уксуса. Стоит учесть, что заболевание проходит лишь при длительном применении способа.
Советуют мазать гигрому растёртыми таблетками анальгина, залитыми йодом. Вместо анальгина возможно использование мази с аспирином.

Мази:

Мазь Вишневского поможет избавиться от уплотнения, характеризуется рассасывающими свойствами.
Мазь Траумель способна регенерировать поражённые ткани, используется в виде компресса, а также при массаже болезненного участка.
Препарат Дипроспан используется в том случае, если гигрома воспалилась. Хорошо помогает на начальном этапе возникновения опухоли.
Мазь Апизартрон содержит в составе пчелиный яд, обладающий сосудорасширяющим и разогревающим эффектом.
Белодерм оказывает противовоспалительное, антигистаминное действие.

Пункция

Иглой из полости откачивается суставная жидкость, на поражённый участок накладывается повязка. При этом оболочка капсулы остаётся неизменной. Остаётся вероятность, что серозный субстрат вновь начнёт заполнять синовиальную сумку, провоцируя рецидив.

Операция

Выделяют три вида оперативного вмешательства:

Радикальное иссечение гигромы. Производится разрез непосредственно над самой припухлостью, опухоль выделяется полностью, до основания, и иссекается. Синовиальная сумка ушивается, сама рана обрабатывается антисептическим средством, затем устанавливается дренаж. Оперируемая область обследуется на предмет наличия остатков капсулы, для исключения возможности её повторного прорастания. На оперированную конечность накладывается гипсовая лангета.

Лазерное удаление новообразования. Кожа над бугорком рассекается лазерным лучом, что предотвращает развитие кровотечения, и опухоль аккуратно извлекается. В другой вариации поражённая область прокалывается двумя иглами. Через одну осуществляется выжигание полости изнутри, а через другую откачивается её содержимое. Лазерный метод сокращает период заживления, а рубец выглядит менее заметным.
Эндоскопический метод. Вмешательство производится с применением специального оборудования через небольшие разрезы. Требует высокой степени хирургического мастерства, поскольку гигрома всегда располагается вблизи нервных окончаний и сухожилий.

Возможные последствия хирургического удаления опухоли:

Гнойное осложнение послеоперационной раны.
Возникновение кровотечения при возможном повреждении сосудов и артерий.
Развитие поверхностных некрозов из-за нарушения целостности нервных окончаний.

Прогноз

При вовремя произведенной терапии преобладает благоприятный исход, принимая во внимание доброкачественный характер образования. Но, несмотря на то, что опухоль поддается лечению, присутствует высокий риск рецидива. Корректное оперативное вмешательство, пройденный без осложнений реабилитационный период предотвращают это явление.

Выберите город, желаемую дату, нажмите кнопку «найти» и запишитесь на приём без очереди:

Источник