Что такое гнойники на позвоночнике
Спинальный эпидуральный абсцесс — ограниченное гнойное воспаление эпидурального спинномозгового пространства. Проявляется острой болью в спине, трансформирующейся в корешковый синдром, появлением и прогрессированием парезов, тазовых расстройств и чувствительных нарушений в соответствии с топикой абсцесса. В ходе диагностики оптимальным является проведение МРТ спинного мозга, при отсутствии такой возможности — спинальной пункции и миелографии. Лечение состоит в как можно более ранней оперативной декомпрессии спинного мозга с дренированием абсцесса, проводимой на фоне массивной антибиотикотерапии.
Общие сведения
Спинальный эпидуральный абсцесс — локальный гнойно-воспалительный процесс, возникающий в эпидуральном пространстве. Последнее представляет собой щель, располагающуюся между твердой (дуральной) спинальной мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала. Эпидуральное пространство заполнено рыхлой клетчаткой и венозными сплетениями. По нему гнойное воспаление может распространяться в церебральном или каудальном направлении, занимая пространство, соответствующее нескольким позвоночным сегментам.
В литературе по неврологии спинальный эпидуральный абсцесс можно встретить под синонимичным названием «ограниченный гнойный эпидурит». Частота встречаемости эпидурального абсцесса спинного мозга в среднем составляет 1 случай на 10 тыс. госпитализаций. Наиболее часто, примерно в половине случаев, наблюдается абсцесс среднегрудного отдела позвоночника. Около 35% приходится на эпидуральные абсцессы поясничного отдела, 15% — на шейный отдел. Заболевают преимущественно люди в возрасте от 40 до 75 лет с пониженной сопротивляемостью иммунной системы. Современная тенденция к росту заболеваемости, по всей видимости, обусловлена увеличением численности пожилого населения и количества лиц с пониженным иммунитетом.
Спинальный эпидуральный абсцесс
Причины спинального эпидурального абсцесса
Спинальный эпидуральный абсцесс является следствием попадания в субдуральное пространство инфекции. В качестве инфекционных агентов могут выступать стафилококки (50-60% случаев), стрептококковая инфекция, анаэробные микроорганизмы, специфические возбудители (например, палочка туберкулеза), грибы. Занос инфекции в эпидуральное пространство возможен гемато- и лимфогенным способом из существующих в организме удаленных инфекционных очагов, таких как фурункулез, заглоточный абсцесс, нагноившаяся киста средостения, инфекционный эндокардит, пиелонефрит, гнойный цистит, периодонтит, гнойный отит, пневмония и пр.
Спинальный эпидуральный абсцесс может возникнуть в результате распространения гнойного воспаления из рядом расположенных структур при остеомиелите или туберкулезе позвоночника, абсцессе поясничной мышцы, пролежнях, ретроперитонеальном абсцессе. Примерно до 30 % случаев эпидурального абсцедирования связаны с проникновением инфекции вследствие травмы позвоночника, например, перелома позвонка с вклинением его частей или осколков в клетчатку эпидурального пространства. Возможно образование посттравматической гематомы с ее последующим нагноением. В редких случаях спинальный эпидуральный абсцесс формируется как осложнение эпидуральной анестезии, люмбальных пункций или хирургических операций на позвоночнике.
Немаловажное значение в развитии абсцедирования имеет иммунокомпрометированное состояние организма больного, при котором проникающие в субдуральное пространство микроорганизмы не получают достойного отпора иммунной системы. Причинами снижения иммунного ответа могут быть пожилой возраст, хронический алкоголизм, наркомания, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет и др.
Формирование абсцесса в спинальном эпидуральном пространстве сопровождается развитием ликвороциркуляторного блока и нарастающей компрессией спинного мозга. В отсутствие быстрой ликвидации абсцесса в спинном мозге на фоне сдавления происходят необратимые дегенеративные процессы, влекущие за собой формирование стойкого неврологического дефицита.
Симптомы спинального эпидурального абсцесса
Спинальный эпидуральный абсцесс манифестирует соответствующей его локализации разлитой болью в спине, подъемом температуры тела до высоких цифр, ознобами. Отмечается локальная ригидность позвоночных мышц, болезненность перкуссии остистых отростков, положительные симптомы натяжения. Затем наступает 2-я стадия болезни — боль трансформируется в корешковый синдром, что сопровождается снижением сухожильных рефлексов в соответствии с уровнем поражения. На 3-ей стадии возникают парезы и тазовые нарушения, свидетельствующие о компрессии проводящих спинальных путей, зачастую наблюдаются парестезии. Переход в 4-ую стадию сопровождается быстрым нарастанием парезов вплоть до полных параличей, проводниковыми нарушениями чувствительности.
Неврологическая картина неспецифична. Периферические вялые параличи отмечаются на уровне локализации субдурального абсцесса, а ниже этого уровня определяются проводниковые расстройства: центральные параличи и сенсорные нарушения. В проекции абсцесса на поверхности спины может наблюдаться гиперемия кожи и отечность подлежащих тканей.
Скорость развития клиники в соответствии с указанными выше стадиями вариативна. Острый субдуральный абсцесс характеризуется формированием параличей спустя несколько суток от дебюта болезни, хронический — через 2-3 недели. При хроническом абсцессе высокая лихорадка зачастую отсутствует, чаще наблюдается субфебрилитет. Трансформация острого абсцесса в хронический сопровождается снижением температуры тела и некоторой стабилизацией клиники, иногда уменьшением выраженности симптомов спинальной компрессии. Течение хронического абсцесса представляет собой смену обострений и затуханий клинических симптомов.
Диагностика спинального эпидурального абсцесса
Неспецифичность симптомов и данных неврологического статуса не позволяют неврологу и нейрохирургу достоверно диагностировать спинальный субдуральный абсцесс. Заподозрить его можно при наличии инфекционного процесса в области позвоночного столба или удаленного очага гнойной инфекции. При остром процессе возникают соответствующие изменения в клиническом анализе крови (ускорение СОЭ, лейкоцитоз), хронический абсцесс характеризуется слабой выраженностью островоспалительных изменений крови. Данные о характере возбудителя может дать бакпосев крови.
Проведение рентгенографии позвоночника помогает выявить или исключить остеомиелит и туберкулезный спондилит. Люмбальная пункция возможна только при расположении абсцесса выше нижнегрудных сегментов. Поражение ниже грудного уровня является противопоказанием для ее проведения, поскольку существует опасность внесения пункционной иглой инфекции в арахноидальное пространство с развитием гнойного менингита. В таких случаях возможна субокципитальная пункция.
Люмбальную или субокципитальную пункцию совмещают с проведением соответственно восходящей или нисходящей миелографии. Последняя выявляет экстрадуральное (частичное или полное) сдавление спинного мозга, однако малоинформативна в отношении дифференциации вызвавшего компрессию объемного образования, т. е. не может различить абсцесс, гематому и опухоль спинного мозга. Наиболее надежным и безопасным способом диагностировать спинальный субдуральный абсцесс является проведение КТ, оптимально — МРТ позвоночника.
Лечение и прогноз спинального эпидурального абсцесса
Спинальный эпидуральный абсцесс является показанием к срочному хирургическому вмешательству. Проводится декомпрессия спинного мозга путем ламинэктомии и дренирование субдурального пространства. При наличии остеомиелита в ходе операции производится удаление нежизнеспособных костных тканей с последующей фиксацией позвоночника. Своевременно проведенная операция предотвращает развитие парезов или уменьшает их степень.
Антибиотикотерапия начинается эмпирически (до получения результатов бакпосева) еще на стадии предоперационной подготовки с парентерального введения препаратов широкого спектра (амоксициллина, рифампицина, ванкомицина, цефотаксима), их комбинации или комбинированных антибактериальных препаратов (например, амоксициллин+клавулановая кислота). Затем переходят на пероральный прием антибиотиков. Продолжительность лечения антибиотиками составляет от 1 до 2 мес. При диагностике туберкулеза проводится консультация фтизиатра и назначается противотуберкулезная терапия.
От 18% до 23% случаев субдурального абсцесса спинного мозга заканчиваются смертельным исходом в результате сепсиса, ТЭЛА и др. осложнений. Наиболее неблагоприятный прогноз у пожилых пациентов при осуществлении хирургического вмешательства после развития параличей. При ранней диагностике и проведении оперативного лечения до возникновения парезов прогноз благоприятный. После операции отмечается остановка прогрессирования неврологических нарушений. Однако при выраженном характере неврологического дефицита его регресс не происходит даже в случаях, когда оперативное лечение проводилось в первые 6-12 ч его появления.
Источник
Эпидуральный абсцесс – это гнойный воспалительный процесс в спинномозговом пространстве, ограниченный плотными стенками от окружающих структур. Заболевание резко ограничивает движения, надолго приковывая человека к постели. Высокая опасность летального исхода.
Что такое и причины развития
Спинальный абсцесс эпидурального пространства представляет собой воспаление с очаговым скоплением гноя.
Локализуется между твердой оболочкой спинного мозга и стенкой позвоночного столба, где находится рыхлая клетчатка, множество венозных сосудов. Это повышает риск распространения бактериальной флоры в другие отделы.
Обычно спинальный эпидуральный абсцесс локализуется в среднегрудном отделе, реже обнаруживают очаги в поясничной области. Появляется преимущественно в пожилом возрасте. Поражение шейного отдела нехарактерно, отмечается на фоне выраженного иммунодефицита.
Размеры нарыва зависят от распространенности гноя, большие участки не поражаются, чаще один отдел.
Классификация форм болезни:
- острая стадия – симптомы развития эпидурального абсцесса возникают внезапно, длятся 14-16 дней;
- хроническая форма – длится более 30 дней, характеризуется разрастаниями грануляционной ткани вокруг гнойного инфильтрата.
Код диагноза по МКБ-10 – G06.2.
Основная причина патологии – попадание инфекции в субдуральное, затем в эпидуральное пространство. Возбудители – стафилококковая группа, стрептококки, анаэробные микроорганизмы, грибки.
Факторы, влияющие на возможность развития абсцесса:
- остеомиелит позвоночника;
- спондилит с некротическими изменениями;
- воспалительные явления межпозвоночных дисков хронического генеза с протрузией, сочетание со спондилитом повышает риск образования эпидурального типа абсцесса в случае присоединения вторичной гематогенной инфекции;
- туберкулез костной ткани;
- фурункулы на коже спины, независимо от глубины расположения гнойного стержня;
- хроническая нелеченная урогенитальная инфекция;
- эмпиема плевры легкого, пневмония;
- гнойные процессы зубного ряда, перидонтит могут провоцировать эпидуральное нагноение;
- ретроперитонеальный абсцесс;
- гнойники поясничных мышц провоцируют нагноение костной ткани хребтов при образовании свищевых ходов;
- нагноение средостенной кисты;
- паранефральный или паравертебральный абсцесс;
- постоперационные осложнения, проникающие ранения спины, особенно при вклинивании осколков, инородных тел;
- иногда этиология гнойника связана с нарушением правил асептики после эпидуральной анестезии, люмбальных пункций;
- иммунодефицитные состояния на фоне основного заболевания: сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, инъекции наркотических веществ, алкоголизм, ХПН, онкологические патология, химиотерапия.
Абсцесс в эпидуральном пространстве возникает у одного человека из 15-20 тысяч. Болезнь приводит к тяжелым последствиям, высок риск инвалидизации, сепсиса, летального исхода.
Симптомы патологии и методы диагностики
Симптомы абсцесса в эпидуральной области:
- разлитая боль пораженном отделе спины, интенсивность ощущений не меняется в течение дня и ночи;
- гипертермия, температура поднимается до 39-40 градусов;
- резкая слабость, вплоть до потери сознания;
- отек с локализацией в пораженном абсцессом в эпидуральном отделе при сильном воспалении;
- локальная ригидность мускулатуры позвоночника;
- при перкуссии отмечается боль на остистых отростках;
- прогресс эпидурального заболевания проявляется неврологическими симптомами – корешковым синдромом со снижением сухожильных рефлексов;
- парезы, парестезии, параличи на уровне очага нагноения;
- нарушения проводниковой чувствительности ниже уровня поражения;
- сбои в работе тазовых органов – недержание мочи, запоры сменяются диареей.
Для точного диагноза и назначения схемы лечения эпидурального абсцесса проводят комплексное обследование:
- осмотр врача – невролога, нейрохирурга, хирурга-ортопеда;
- анализ крови – лейкоцитоз, повышенный показатель СОЭ диагностируется на остром этапе развития патологии;
- анализ мочи – мутный цвет, лейкоцитурия, бактериурия при нефрогенном генезе;
- при бактериальном посеве крови можно получить данные о возбудителе абсцесса эпидурального вида;
- рентгенографическое исследование позвоночника в прямой и боковой проекции позволяет дифференцировать болезнь с другими патологиями;
- люмбальная пункция, еслим очаг расположен выше нижегрудных сегментов – опасность прокола иглой ниже может вызвать бактериальный менингит. Из-за высокого риска способ по возможности не используют, заменяя его субокципитальной пункцией под контролем рентгена, миелографии;
- миелография с контрастом определяет точные очаги остановки циркулирующей спинномозговой жидкости;
- компьютерная томография для определения плотности кости в очаге эпидурального поражения;
- МРТ позвоночника – безопасная, информативная, достоверная и точная визуализация абсцесса с уточнением размера, формы, толщины стенок гнойника, плотности, наличия расщеплений в костных структурах.
По результатам обследования и сопоставления их с клиникой патологии лечащий врач определяет дальнейшие действия, дает рекомендации относительно оперативного вмешательства.
Насколько опасен гной находящийся в позвоночнике
Абсцесс, образовавшийся в эпидуральной области в позвоночном столбе грозит серьезными последствиями.
Опасные осложнения нарыва:
- сепсис – заражение крови с высоким риском летального исхода;
- болевой синдром постоянного характера;
- из-за процессов в эпидуральной полости обездвиживание рук, ног или полный паралич;
- гной может распространиться нисходяще, вызывая нарушения нервной регуляции с провокацией отсутствия рефлексов выделительной системы, реакций на позывы;
- риск развития ТЭЛА;
- гной в позвоночнике вызывает расплавление костной, мышечной тканей, грозит развитием контрактур, резкого ограничения движений в пораженном участке даже после излечения по причине замещения рубцовой тканью;
- восходящее распространение бактериальной инфекции грозит поражением головного мозга с тяжелыми последствиями для здоровья, жизни.
Диагностика и вовремя начатое лечение помогают предотвратить последствия абсцесса в эпидуральной области.
Особенности лечения
Лечение спинального эпидурального гнойника комплексное:
- срочная операция по иссечению нарыва;
- обширная антибактериальная терапия;
- реабилитация под присмотром врача.
В реабилитационный период после абсцесса важно придерживаться правильного питания, чтобы стимулировать восстановление организма, запуск работы иммунной системы, разгрузку ЖКТ.
Консервативные методы
Эмпирическое назначение препаратов из аптеки начинается до получения результатов бактериального посева на определение возбудителя и чувствительности к антибиотикам.
Нуждаетесь в совете опытного врача?
Получите консультацию врача в онлайн-режиме. Задайте свой вопрос прямо сейчас.
Задать бесплатный вопрос
Из-за необходимости экстренного хирургического вмешательства пациентам с эпидуральным расположением абсцесса назначают антибактериальные медикаменты широкого спектра парентерально:
- цефалоспорины;
- защищенные пенициллины;
- аминогликозиды;
- фторхинолоны.
Обычно при абсцессе применяют сочетание нескольких антибиотиков, после операции и восстановления организма переходят на пероральные формы лекарств. Антибиотикотерапия длится на протяжении минимум 2-3 месяцев во избежание рецидива, для профилактики внутрибольничной инфекции, защиты период восстановления иммунной системы.
В качестве вспомогательной терапии эпидуральной зоны применяют:
- противовоспалительные, обезболивающие средства – Дексаметазон, Кетолонг;
- миорелаксанты – Мидокалм;
- физиотерапию для восстановления опорно-двигательных функций – лечебный массаж, ЛФК.
Консервативная терапия применяется в комплексе с оперативным вмешательством. Невозможно устранить абсцесс медикаментами из аптеки.
Операция
В ходе оперативного вмешательства для устранения абсцесса в эпидуральном пространстве проводят такие манипуляции:
- обработка операционного поля антисептиками;
- декомпрессия спинномозгового канала методом ламинэктомии с удалением капсулы гнойника, части пораженного позвонка;
- хирург иссекает отмершие участки эпидуральных тканей, гнойных грануляций с протезированием костных структур;
- дренирование субдурального пространства.
В завершение позвоночник фиксируется, пациента переводят в палату интенсивной терапии.
Диета при патологии
В постоперационном периоде после эпидурального вида абсцесса стоит соблюдать щадящую диету.
В рационе должны присутствовать протертые каши, овощи на пару, нежирные сорта рыб, отварное мясо кролика, индюшки, курицы.
Важно соблюдать питьевой режим, но при внутривенных инфузиях количество воды стоит согласовать с врачом во избежание развития отеков, учитывая постельный режим после операции.
Когда можно садиться после операции и прогноз заболевания
После операции по удалению абсцесса эпидурального пространства садиться можно не ранее, чем через 2 месяца. Первое время можно сидеть 10-15 минут, постепенно увеличивая периоды. Запрещается сразу вставать на ноги и пытаться ходить, даже при помощи посторонних.
Режим устанавливает врач, необходимо строго следовать рекомендациям во избежание смещений в позвоночнике, развития осложнений.
Летальный исход наступает у 20-25% заболевших. Из-за распространения абсцесса эпидуральной области спины в пожилом возрасте статистика полностью восстановившихся людей неутешительна. 15-20% выздоравливают, у 50-60% остаются нарушения двигательной функции.
Статья прошла проверку редакцией сайта
Источник