Что такое латерофлексия позвоночника

  Расположение пальцев рук на черепе по Сатерленду. Пациент на спине. Врач сидит возле головного конца стола, локти на столе, колени разведены, пятки на полу, опора на седалищные бугры.

Пассивный тест. Пальцы фиксированы на костях черепа в положении по Сатерленду. Оцениваем опускание и расхождение II и V пальцев слева и справа, а также выпуклость черепа справа и слева.

Активный тест: индуцируем движение правой латерофлек- сии с ротацией II и V пальцами левой руки. Правая рука пассивна и улавливает движения костей черепа. Слева смещение кзади большого крыла клиновидной кости и чешуи затылочной кости приведет к правой латероверзии по косой оси. Затем сближаем

2. и V пальцы левой руки и тем самым индуцируем выпуклость черепа справа (клиновидная и затылочная кости ротируются по вертикальным осям в противоположные стороны).

Если при индукции движения правой латерофлексии с ротацией левой рукой и левой латерофлексии с ротацией правой рукой амплитуды движений одинаковы, то дисфункции СБС в латерофлексии с ротацией нет.

Если легче индуцируется движение правой латерофлексии с ротацией, чем левой, то диагностируем дисфункцию сфенобазилярного синхондроза в правой латерофлексии с ротацией, и наоборот (рис. 11, 12).

Рис. 11. Схематичное изображение правосторонней латерофлексии с ротацией СБС (по F. Peyralade, R. Caporossi, 1992): а (вид сверху), б (вид сзади) — смещение крыла клиновидной кости и чешуи затылочной кости; в — изображение черепа на примере правосторонней латерофлексии с ротацией СБС (вид спереди).

В квадрантах черепа обозначены тенденции к кинетическим паттернам черепа; RE — наружная ротация; RI — внутренняя ротация; D — право; G —лево

Рис. 12. Пальпация латерофлексии с ротацией (по A. Gehin, 1991) (стрелками указаны направления движений пальцев врача)

Вертикальное смещение СБС

Расположение пальцев на черепе по Сатерленду. Вначале оцениваем движение клиновидной и затылочной костей (флексия, экстензия).

Для вертикального смещения «высокая клиновидная кость» (рис. 13, а) характерно положение больших крыльев клиновидной кости во флексии, тело ее — кверху. Указательные пальцы находятся на больших крыльях для того, чтобы перевести клиновидную кость в сгибание, а мизинцы — на затылочной кости (рис. 14, а). Во флексии клиновидной кости на затылочной кости ничего не ощущается. Затем переводим клиновидную кость в разгибание и мизинцами ощущаем, что разгибание затылочной кости идет легко (рис. 15).

Рис. 13. Схематичное изображение разновидностей вертикальных смещений (no F. Peyralade, R. Caporossi, 1992): а — верхнее смещение клиновидной кости

Рис. 13. Продолжение: б — нижнее смещение клиновидной кости

Рис. 14. Пальпация «высокой клиновидной кости» (а) и «низкой клиновидной кости» (б) (no A. Gehin, 1991).

Стрелками указаны направления движений клиновидной и затылочной костей


Рис. 15. Пальпация вертикального смещения клиновидной кости вверх

(по A. Gehin, 1991). Стрелками указаны направления движений пальцев врача

Для диагностики вертикального смешения «низкая клиновидная кость» (рис. 13, б) принцип тестирования такой же, только для затылочной кости будет характерна преимущественнс флексия, а для клиновидной кости — экстензия (рис. 14, б).

Вертикальные смещения часто сопровождаются торсией, ла- терофлексией с ротацией.

Латеральное смещение СБС

Латеральное смещение возникает при сильном воздействии сбоку по направлению к СБС, провоцирующем ротацию в одном’ направлении по вертикальным осям.

Для латерального смещения «клиновидная кость влево» характерно: основание клиновидной кости смещается влево, а затылочная кость — вправо.

Для латерального смещения «клиновидная кость вправо» характерно: смещение основания клиновидной кости вправо, а за-, тылочной кости — влево (рис. 16, 17).

юа

Рис. 17. Пальпация латерального смещения СБС (по A. Gehin, 1991). Стрелками указаны направления движений пальцев врача

При латеральных смещениях определяется асимметрия квадрантов черепа, таким образом, голова «приобретает форму параллелограмма».

Помимо вышеизложенных дисфункций существует еще компрессия СБС, а также возможны сочетания паттернов.

Во время сгибания тело вышележащего позвонка наклоняется и смещается немного вперед в направлении стрелки (F), уменьшая толщину межпозвоночного диска впереди и увеличивая сзади. Диск, следовательно, становится клиновидным с основанием, направленным назад, и смещенным назад пульпозным ядром, которое растягивает задние волокна фиброзного кольца.

В это же время нижние суставные отростки вышележащего диска смещаются вперед и стремятся сдвинуться с верхних отростков нижележащего позвонка (черная стрелка). В результате суставные связки между двумя этими суставными отростками максимально натягиваются, так же как и связки между позвонковыми дугами: желтая связка, межостистая связка (2), надостистая и задняя продольная связка — эти натянутые связки в конечном счете ограничивают сгибание.

Во время разгибания тело вышележащего позвонка наклоняется и смещается назад, в направлении стрелки (Е). В то же время межпозвоночный диск уплощается сзади и расширяется впереди, принимая форму клина с основанием, направленным вперед. Ядро смещается вперед, растягивая передние волокна кольца и переднюю продольную связку (4), расслабляя в то же время задние продольные связки.

Следовательно, нижние суставные отростки верхнего позвонка становятся связанными более прочно с верхними суставными отростками нижнего позвонка (3), а остистые отростки касаются друг друга.

Таким образом, разгибание ограничено костными структурами позвонковой дуги и натяжением передней продольной связки.

Во время латерофлексии (боковой наклон тела) тело вышележащего позвонка наклоняется в сторону наклона (стрелка 1), а позвоночный диск принимает форму клина, основание которого направлено в сторону, противоположную наклону.

Ядро также несколько смещается в сторону, противоположную наклону. Межпоперечные связки противоположной стороны (6) натягиваются, тогда как на стороне наклона — расслабляются (7).

При виде сзади суставные отростки сдвигаются относительно друг друга так, что суставной отросток на противоположной стороне поднимается (8), тогда как отросток на стороне наклона опускается (9). Это ведет в то же время к расслаблению противоположной желтой связки и суставной капсулы между отростками и к натяжению таких же структур на стороне наклона.

1. Сгибание, разгибание и латерофлексия поясничного отдела позвоночника 2. Ротация в поясничном отделе позвоночника

Ротация в поясничном отделе позвоночника

На изображении спереди верхние суставные поверхности поясничных позвонков обращены кзади и медиально. Они не плоские, а вогнутые в поперечной плоскости и прямые по вертикали. Геометрически они могут описать цилиндр с центром (0), расположенным сзади от суставной поверхности, примерно у основания остистого отростка.

Науровне верхних поясничных позвонков центр цилиндра расположен почти сразу сзади от линии, соединяющей задние края суставных отростков. Тогда как у нижних поясничных позвонков цилиндр имеет намного больший диаметр, из-за чего его центр отодвигается более кзади по отношению к телу позвонка.

Важно, что центр цилиндра не совпадает с центром площадок позвонков, таким образом, когда вышележащий позвонок поворачивается на нижнем, это движение ротации, происходящее вокруг центра цилиндра, и должно обязательно сопровождаться скольжением тела верхнего позвонка по отношению к телу нижележащего позвонка. Таким образом, межпозвоночный диск (D) участвует не только в осевом повороте, что обеспечивает ему довольно большую амплитуду движений, но также еще и в скольжении.

Это объясняет, что осевая ротация, будучи очень слабой на уровне поясничного отдела, как и на каждом уровне, становится более заметной на позвоночнике в целом.

Исследования Грегерсона и Лукаса (Gregersen и Lucas) показали, что полная ротация справа налево поясничного отдела позвоночника между (L1) и (S1) достигает 10°. Предположительно, если разложить ротацию поровну на сегменты, она составит по 2° в каждом отделе позвоночника, по 1° в каждую сторону в каждом отделе.

Следовательно, можно сделать вывод, что поясничный отдел позвоночника совсем не создан для осевой ротации, которая тут очень слабо выражена из-за определенного расположения суставных поверхностей в пространстве.

С 30-х годов прошлого века стало понятно, что грыжа межпозвонкового диска – это очень маленькая часть от тех причин, которые вызывают поясничные боли.

Джон Вернан: «Если таз стабилен, то все, что находится выше и ниже таза также стабильно»

Т.о., если таз уравновешен, то более чем на 50% уменьшен риск развития поясничных проблем. Не стоит также забывать, что если имеется равновеликость нижних конечностей, то у пациента обязательно будет косой таз и адаптация на поясничном отделе, а это в свою очередь может явиться причиной болевого синдрома.

При функциональной дисфункции суставов стопы, колена, тазобедренного сустава также способно вывести таз из состояния равновесия и привести к адаптивным явлениям в пояснице.

Для корректного ф/ния в сагиттальной плоскости (F-E), мы должны правильно использовать фронтальную плоскость (LF). (канатоходец с шестом – чем длиннее шест, тем проще канатоходцу поддерживать равновесие и перемещаться вперед).

Нарушение подвижности в сагиттальной плоскости приводит к латерофлексии. Через какое-то время латерофлексия начнет давать ротацию в противоположную сторону — так образуется феномен ротосколиоза (как реакция на гравитационную нагрузку) (90% всех идиопатических сколиозов). Т.о. если тело не в состоянии использовать сагиттальную плоскость, для реализации движения вперед оно начинает использовать фронтальную, а через какое-то время – и горизонтальную плоскости.

При выявлении двух параметров (F/E и LF) — можно говорить о функциональном сколиозе.

Как только выявляется ротационный компонент (R) — необходимо думать об органическом (структуральном, необратимом) повреждении. Но это все же адаптация тела в попытке вернуть себе нейтральное положение. Ротация – есть попытка адаптации на латерофлексию. Следовательно, если мы хотим вылечитьротосколиоз (уменьшить ротацию и гибус) — необходимо лечитьлатерофлексию.

Для того чтобы грамотно провести диагностическую мобилизацию в поясничном отделе позвоночника необходимо точно локализовывать поясничные позвонки. Легче всего найти L5 и L4.

L5 – находится на 450 вверх и кнутри от SIPS

L4 – на линии, соединяющей гребни подвздошных костей.

L3 –центральный позвонок поясничного отдела с самыми длинными поперечными отростками; соответствует уровню пупочного кольца.

L2 –над L3 и на линии, соединяющей R11 не у всех, т.к. 11 и 12 ребра весьма подвижны.

L1 –на линии, соединяющей R12

Поперечные отростки позвонка находятся на одном уровне с его остистым отростком.

Сразу под кожей находится тораколюмбальный апоневроз – соединительно-тканная часть m. latissimus dorsi:

– начало: от остистых отростков нижних шести грудных, всех поясничных и крестцовых позвонков, поверхностной пластинки тораколюмбальной фасции, срединного крестцового гребня и латеральных углов IX-XII ребер;

– прикрепление: к гребню малого бугорка плечевой кости.

– иннервация: СIV-CVI

Глубже находится m. quadratus lumborum занимает пространство между 12 ребром, подвздошной костью и поясничными позвонками.

– от подвздошного гребня и подвздошно-поясничной связки и от поперечных отростков нижних поясничных позвонков;

– прикрепляется к нижнему раю 12 ребра и поперечным отросткам верхних поясничных позвонков;

– иннервация: Th12, L1-L2

Можно выделить три пучка:

1 пучок – вертикальный (iliocostalis)

2 пучок – costo-transversalis –от 12 ребра к поперечным отросткам L1-L4 и очень слабо к L5

3 пучок – iliotrasversalis – от гребня подвздошной кости к поперечным отросткам L1-L4 и очень слабо к L5

На уровне L5 мышечная фиксация выражена крайне незначительно и нет перекреста фасциальных волокон — это позволяет функционировать ему в качестве кардана.

m. serratus posterior inferior

– начало от поверхностного листка тораколюмбальной фасции, остистых отростков двух нижних грудных и двух верхних поясничных позвонков

– прикрепление к задней поверхности 4 нижних ребер

– иннервация: Th11-Th12

Торакоабдоминальная диафрагма куполом также прикрепляется к 4 нижним ребрам, а ножками – к поясничным позвонкам (к L3 и L4). Т.о., изменение подвижности 4 нижних ребер изменяет функцию купола диафрагмы с одной или с другой стороны. Через правый купол диафрагмы – воздействие на печень, через левый – на желудок.

Глубокий слой

m. erector spinae (выделяют три части, по разному относятся к срединной оси – оси остистых отростков)

m. iliocostalis – наиболее периферический пучок

m. longissimus – мышца имеет верхние пучки (выше L3 и до Д1) и нижние пучки (ниже L3 и до гребней подвздошных костей). L3 – эпицентр, гравитационный позвонок, который (как и Д4 и С2) обязан находиться в равновесии во всех плоскостях.

m. multifidus – ближе всего к линии остистых отростков и глубже, чем другие мышцы — единственная мышца, которая прикрепляется непосредственно к поясничным позвонкам, а не к тораколюмбальной фасции. Направление ее волокон почти вертикальное (в форме пирамиды), идет от задней поверхности крестца и поперечных отростков позвонков к остистым отросткам вышележащего позвонка (?).

Вертикальное расположение волокон m. multifidus соответствует сагиттальному расположению суставных фасеток в поясничном отделе.

NB!!!

· Т.о. единственная плоскость функционирования поясничного отдела позвоночника – сагиттальная плоскость. Единственная мышца, управляющая движением в этой плоскости на уровне поясницы – m. multifidus.

На эту мышцу приходится до 60% экстензии всего позвоночника.

· Сухожильные пучки этой мышцы вплетаются в крестцово-бугорную связку и имеют продолжение на уровне седалищного бугра. Следовательно, пальпация седалищного бугра будет косвенно влиять на состояние m. multifidus. При падении на ягодицы возникает реакция m. multifidus и фиксация тех или иных поясничных позвонков.

· Поскольку мышца проходит через КПС, фиксация КПС и/или «сакроилеит» (на R-граммах) будут свидетельствовать о крайне плохой работе этой мышцы и часто о ее атрофии. Если КПС не функционирует – в 100% случаев есть проблема на уровне поясничного отдела позвоночника.

· С возрастом m. multifidus склона к атрофии и к жировой дегенерации (особенно у женщин). К этому также приводит сколиоз поясничного отдела.

Выше L1 в этом мышечном слое начинают появляться косо расположенные волокна – m. semispinalis.(которые перебрасываются через несколько позвонков) и далее – горизонтально расположенные волокна у mm. rotatores.

Т.о. мы опять наблюдаем, соответствие анатомической структуры и функции: в грудном отделе суставные фасетки меняют ориентацию, у них появляется горизонтальная плоскость (ротация); появляются косо и горизонтально расположенные мышечные волокна, осуществляющие ротацию. Для грудного отдела характерны движения флексии-экстензии и ротации (мало латерофлексии). Для поясницы: флексия-экстензия и, как компенсация, латерофлексия (мало ротации).

Все глубокие мышцы стабилизирующие, они несут информацию в постуральную систему.

Поверхностные мышцы – полисегментарные, они в большей степени двигательные (стато-динамические).

M. multifidus — единственная мышца, которая в одинаковой степени выполняет роль постуральной тонической стабилизирующей мышцы и фазической полисегментарной мышцы-экстензора.

M. iliopsoas — связывает поясничные позвонки подвздошные кости с нижними конечностями. m psoas major идет от тел и поперечных отростков XII грудного и всех поясничных позвонков (меньше всего на L5) – вместе с волокнами m.iliacus к малому вертелу бедренной кости. Иннервация: L1-L4. Мышца является флексором поясничного отдела. В случае псоита, пациент находится во флексированном состоянии. Она выполняет локомоторную фазическую, а также постуральную функцию.

Мышцы живота (внутренние, наружные косые, поперечные, прямые) – мышцы, осуществляющие активные движения флексии, ротации; комбинированные движения

СВЯЗКИ ПОЯСНИЦЫ

Передняя продольная связка. Крепко фиксирована на телах позвонков и сращена с дисками.

Задняя продольная связка.Зубчатая – сращена с дисками и перекрывает тела позвонков. Связка более рыхлая и механически слабая. В ней есть много пространства, через которое к позвонкам подходят сосуды.

Желтая связка. Разделена дужками позвонков

Межостистая связка.

Надостистая связка.

Основным тормозом экстензии является передняя продольная связка.

Основным тормозом флексии является желтая связка а также надостистая и межостистая связки.

Задняя продольная связка выполняет в основном функцию защиты диска

Срез суставных фасеток расположен таким образом, что их плоскости скользят между собой.

В нейтральном положении суставных фасеток нагрузке на ПДС воздействует преимущественно на суставные фасетки, а при неравновесном положении позвонков (в состоянии замыкания суставных фасеток) — в первую очередь на межпозвонковый диск. С этим связано, что в верхнем поясничном отделе чаще встречаются грыжи Шморля, а в нижнепоясничном – межпозвонковые грыжи.

Движения в сагиттальной плоскости вызываются: m. quadratus lumborum, m. serratus posterior inferior, m. iliopsoas

Движения во фронтальной плоскости — m. multifidus, m. iliopsoas, мышцами живота.

Физиология движения.

Флексия: ВСЕГДА НАЧИНАЕТСЯ СВЕРХУ ВНИЗ

• расхождение остистых отростков
• увеличение межостистого промежутка
• сближение тел позвонков
• пульпозное ядро имеет тенденцию к смещению кзади.
• суставные фасетки вышележащих позвонков скользят вверх и кпереди, обнажая и раскрывая суставные фасетки нижележащих позвонков.
• В норме скольжение справа и слева происходит равномерно и симметрично — поперечные отростки при флексии не меняют своего положения.
• Если во время флексии возникает торможение одной из фасеток (вследствие фиксации) — поперечные отростки при флексии будут находиться на разном уровне, причем ниже расположен будет поперечный тросток на стороне фиксации – состояние латерофлексии и гомолатеральной ротации.
• крестец при флексии старается занять вертикальное положение и следует цефалически.

Экстензия: ВСЕГДА НАЧИНАЕТСЯ СНИЗУ ВВЕРХ.

· сближение остистых отростков;

· уменьшение межостистых промежутков;

· расхождение тел позвонков;

· пульпозное ядро имеет тенденцию смещаться вперед;

· суставные фасетки вышележащих позвонков скользят кзади и книзу по нижележащим фасеткам;

o В норме скольжение равномерное, поперечные отростки остаются на одном уровне;

o При фиксации одной из фасеток — латерофлексия и гомолатеральная ротация вышележащего позвонка (поперечный отросток выше на стороне фиксации)

· ОГРАНИЧЕНА: натяжением передней продольной связки, контактом остистых отростков, натяжением крестцово-подвздошных связок.

· крестец при экстензии стремится к горизонтализации и следует каудально.

Латерофлексия(вправо)

· сближение суставных фасеток справа;

· сближение поперечных отростков справа;

· сближение тел позвонков

· сужение диаметра соединительного отверстия (– корешковый конфликт)

· пульпозное ядро смещается в сторону выпуклости

· ОГРАНИЧЕНИЕ: контактом суставных отростков, мягкими тканями на стороне выпуклости (межпоперечные, подвздошно-поясничные связки)

Ротация (влево).

· на стороне ротации покрытие фасеток, справа – раскрытие.

· ОГРАНИЧЕНИЕ: межпоперечными, межостистыми и надостистыми связками, подвздошно-поясничными и подвздошно-крестцовыми связками; а также м/п дисками (на которых и происходит ротация).

Для флексии человеку достаточно расслабить разгибатель спины. При этом чтобы не упасть, необходимо напрячь мышцы ишиокруральной группы, удерживающие неподвижную в этом движении точку – на уровне таза. Другими словами, если нет возможности стабилизировать таз, не удастся произвести гармоничную флексию (расслабить поясницу) — расслабление будет неравномерным и вызовет латерофлексию и ротацию.

При латерофлексии происходит одностороннее расслабление m.quadratus lumborum, m.iliopsoas, мышцы живота.

Ротация происходит за счет мышц живота и m.iliopsoas.

Единственная мышца, которая принадлежит только поясничному отделу – m.multifidus, при сокращении производит разгибание поясницы.

В положении стоя (нейтральное положение) происходит индукция лордоза поясничного отдела:

• сближение седалищных бугров;
• расхождение крыльев ПК;
• крестец «кивает» в положение механической флексии — горизонтализируется.

Т.о. в положении стоя человек функционирует в большей степени на уровне суставных фасеток позвонков («задний позвоночник»).

В положении сидя происходит делордозирование (кифозирование) поясницы:

• расхождение седалищных бугров;
• сближение гребней ПК;
• крестец вертикализируется.

В этом положении в большей степени подвергаются нагрузке тела позвонков и м/п диски («передний позвоночник»)

1-й закон Фрайета:

В физиологическом нейтральном положении суставных фасеток латерофлексия вызывает ротацию тел позвонков в противоположную сторону

Латерофлексия предшествует ротации.

Это обусловлено:

· морфологией позвонков (суставные фасетки располагаются кзади от тела позвонка),

· m.iliopsoas при сокращении также будет производить ротацию тел позвонков в противоположную от латерофлексии сторону.

С позиции описанной биомеханики таз ведет себя как VI поясничный позвонок. Т.е. при латерофлексии из нейтрального положения влево, таз в норме ротируется вправо и наоборот:

В положении сидя таз ротируется в ту же сторону, в которую осуществляется латерофлексия:

На этом построена экспресс-диагностикасостояния поясницы:

Читайте также:

Рекомендуемые страницы:

©2015-2021 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-08-20
Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных