Диагностика травм позвоночника и спинного мозга на догоспитальном этапе
Проявления спинального шока могут поддерживаться и углубляться различными раздражителями (гематомы, костные отломки, инородные тела, рубцы) в течение многих недель и месяцев, расстройства ликворо- и кровообращения, отек спинного мозга также усугубляют проявления спинального шока. Нервные клетки расположенные в непосредственной близости к очагу поражения’ находятся в состоянии запредельного торможения. Длительные функциональные нарушения нейронного аппарата спинного мозга могут привести к формированию в них органических изменений.
При травме шейного и верхнегрудного отделов спинного мозга возможны особые проявления спинального шока (так называемая десимпатизация спинного мозга). Наблюдаются снижение артериального давления, брадикардия; нижние конечности становятся теплыми. При гиповолемическом шоке травматического генеза артериальное давление снижается, возникают тахикардия и акроцианоз, конечности становятся холодными.
Диагностика позвоночно-спинномозговой травмы.На догоспитальном этапе следует уточнить данные анамнеза: время и место травмы, обстоятельства травмы и ее механизмы (сгибательный, разгибательный, сгибательно-вращательный, компрессионный, ножевое или огнестрельное ранение). Определяют состояние пострадавшего непосредственно после травмы (нарушение сознания, пульс, наличие расстройств дыхания, состояние чувствительности, наличие движений в конечностях, отхождение или задержка мочи и кала), наличие или отсутствие признаков алкогольного опьянения.
При объективном исследовании необходимо:
- оценить общее состояние больного;
- оценить состояние сознания;
- выявить наличие или отсутствие внешних признаков телесных повреждений (ссадины, отеки, кровоподтеки);
- оценить поведение и положение пострадавшего (активен, обездвижен, принимает вынужденное или щадящее положение, описать позу пострадавшего);
- осторожно провести пальпацию и перкуссию позвоночника, выявить боль и деформацию в месте повреждения, сколиоз, локальную болезненность. Осевая нагрузка опасна!
При позвоночно-спинномозговой травме клиническая картина складывается из симптомов перелома позвоночника и симптомов повреждения спинного мозга.
Для перелома позвоночника характерна боль локального характера на уровне повреждения, усиливающаяся при пальпации, движениях и особенно при ходьбе. Движения позвоночника ограничены, мышцы спины на уровне травмы напряжены.
При переломах шейных позвонков наблюдается вынужденное положение головы.
При переломах нижнегрудных или поясничных позвонков вследствие образования забрюшинной гематомы возможны болезненность и даже напряжение мышц живота.
При переломе поперечных отростков поясничных позвонков возникает симптом «прилипшей пятки» (пострадавший не может оторвать выпрямленную ногу от постели) и «псоас-симптом» (резкая боль в поясничной области при разгибании согнутой в тазобедренном суставе ноги).
В редких случаях клинические проявления перелома позвоночника могут почти полностью отсутствовать, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Их выявляют лишь при рентгенографии позвоночника.
Симптомы повреждения спинного мозга включают:
- Двигательные нарушения.
- Расстройства чувствительности.
- Нарушения функций тазовых органов.
Двигательные нарушения при позвоночно-спинномозговой травме. Нарушения движений обычно проявляются симметрично тетра- или параплегиями (парезами). При этом двусторонние вялые параличи, возникающие после травмы, могут клинически симулировать анатомический перерыв спинного мозга вследствие развивающегося спинального шока.
Асимметричные или односторонние двигательные расстройства могут возникать при колотых (штыковых, ножевых) ранениях спинного мозга и при повреждении конского хвоста.
При тяжелых травмах движения исчезают сразу. Нарастание двигательных расстройств в первые часы и сутки может быть обусловлено формированием эпи- или субдуральной гематомы, дисциркуляторной ишемией спинного мозга, отеком спинного мозга, дополнительной травматизацией при смещении костных отломков или инородных тел.
Мышечный тонус непосредственно после травмы значительно снижен у большинства больных независимо от уровня поражения. При повреждении верхних шейных сегментов и грудного отдела спинного мозга атония постепенно сменяется повышением мышечного тонуса парализованных конечностей с переходом в спастическое состояние. Появляются патологические и защитные рефлексы.
Стойкая гипотония и атрофия мышц при параличах характерна для поражения области шейного и поясничного утолщения, конского хвоста спинного мозга.
Двигательная функция может восстанавливаться при частичных повреждениях спинного мозга. При тяжелых ушибах спинного мозга признаки восстановления движений появляются не ранее, чем через 4 — 5 нед после травмы.
Нарушения чувствительности при позвоночно-спинномозговой травме проявляются как количественными изменениями поверхностной и глубокой чувствительности (гипер-, гипо-, анестезия), так и качественными сдвигами (боль, парестезия, гиперпатия). Характер и выраженность нарушений чувствительности зависят от локализации и тяжести поражения.
При полном поперечном повреждении спинного мозга возникают проводниковые двусторонние расстройства всех видов чувствительности книзу от уровня поражения. Расстройства мочеиспускания протекают на фоне спинального шока и проявляются задержкой мочи.
Транспортировку пострадавших с позвоночно-спинномозговыми травмами осуществляют только на жестких носилках или щитах в положении больного на спине или животе. При повреждении шейного отдела позвоночника в целях иммобилизации применяют специальные «воротники» — шины, при их отсутствии — воротниковую повязку.
Помощь на догоспитальном этапе
При травме шейного отдела могут возникнуть грубые нарушения дыхания вследствие заглатывания воды и водорослей, паралича мышц грудной клетки и диафрагмы, а также нарушения функции дыхательного центра из-за восходящего отека продолговатого мозга. Необходимо очистить полость рта пострадавшего и восстановить адекватное дыхание. Обязательна фиксация шеи иммобилизирующими воротниками.
Первая помощь должна быть направлена на устранение спинального шока, профилактику и лечение отека спинного мозга.
При спинальном шоке возникает несоответствие ОЦК объему сосудистого русла, что требует назначения декстранов (реополиглюкин, полиглюкин), гипертонического (3 — 7%) раствора хлорида натрия. При брадикардии, низком артериальном давлении вводят атропина сульфат, солевые растворы, дофамин, накладывают эластические чулки на нижние конечности.
Проведенные исследования свидетельствуют о том, что раннее (до 8 ч) введение больших доз (30 мг/кг) метилпреднизолона внутривенно болюсно, который через 2 — 4 ч вводят повторно в дозе 15 мг/кг, в дальнейшем — в дозе 5 мг/кг через каждые 4 ч в течение 48 ч после травмы, улучшает прогноз.
Метилпреднизолон является ингибитором перекисного окисления липидов. Препарат ингибирует гидролиз липидов, поддерживает кровоснабжение тканей спинного мозга и аэробный энергетический метаболизм, улучшает выведение из нейронов кальция, усиливает возбудимость нейронов и проведение импульсов. В этом отношении метилпреднизолон во много раз активнее дексона, преднизолона и гидрокортизона.
Вводят также лазикс в дозе 40 — 60 мг внутривенно или внутримышечно, обезболивающие и седативные препараты.
Хороший эффект при лечении отека спинного мозга оказывают нейропротекторы: пирацетам в дозе 5,0-10,0 мл внутривенно и церебролизин — по 15 — 30 мл также внутривенно.
Так как наблюдается задержка мочи, необходимо произвести катетеризацию мочевого пузыря и обеспечить отток мочи.
Больных с позвоночно-спинномозговой травмой госпитализируют в нейрохирургическое отделение.
Алгоритм оказания помощи при позвоночно-спинномозговой травме: хирургический, неврологический осмотр; оценка состояния по функциональной классификации Frankel; нормализация нарушенного дыхания (очистка полости рта, выведение языка и нижней челюсти, введение воздуховода, интубация трахеи, при необходимости — ИВЛ); катетеризация мочевого пузыря; катетеризация вены: противошоковая терапия (введение атропина, солевых растворов, декстранов, бинтование нижних конечностей, введение обезболивающих, седативных препаратов); введение метилпреднизолона в дозе 30 мг/кг внутривенно болюсно или 16 мг дексаметазона; госпитализация с иммобилизацией в нейрохирургическое отделение ОКБ или травматологическое отделение ЦРБ; поворачивание больного через каждые 1,5 — 2 ч.
Функциональная классификация по Frankel
- Группа А — больные, у которых отсутствуют чувствительность и движения ниже уровня травмы.
- Группа В — больные с неполным нарушением чувствительности ниже уровня гравмы, движения отсутствуют.
- Группа С — больные с неполным нарушением чувствительности ниже уровня травмы, имеются слабые движения.
- Группa D — больные с неполным нарушением чувствительности ниже уровня травмы, сила мышц достаточная.
- Группа Е — больные без чувствительных и двигательных нарушений ниже уровня травмы.
Источник
Закрытые повреждения позвоночного столба при его насильственном запредельном сгибании или разгибании, в том числе в боковых и вращательных направлениях в области шеи и туловища, а так же при сильном прямом ударе в область позвоночника. О спинальной травме принято говорить, когда повреждение позвоночника сопровождается либо осложняется неврологической симптоматикой. Неврологические расстройства (парезы, парестезии, параличи, расстройства дыхательной деятельности) могут возникнуть как непосредственно в момент травмы, так и в сроки до 2-3 мес. после ее причинения, что служит нередкой причиной поздней обращаемости за медицинской помощью, диагностических и лечебно-диагностических ошибок. Поэтому все пострадавшие с травмой позвоночника или с подозрением на нее, вне зависимости от срока обращения за медицинской помощью подлежат доставке в стационар с целью получения специализированного лечения.
Если пострадавший в сознании или присутствуют сопровождающие лица, необходимо выяснить следующие аспекты:
· Сколько времени прошло с момента получения травмы?
· Каков был механизм травмы (травма ныряльщика, падение с высоты головой вниз, падение предмета на голову и т.д.)?
· Есть ли у пострадавшего сопутствующая патология, психические нарушения?
· Все ли ЛС переносит пострадавший?
· Предшествовал ли травме приём алкоголя или наркотиков?
· Отмечает ли пострадавший изменения или нарушения чувствительности и/или двигательной активности в конечностях и какие?
Осмотр и физикальное обследование:
Оценка уровня сознания по шкале комы Глазго. Максимальная оценка по шкале Глазго составляет 15 баллов (сознание не изменено), минимальная — 3 балла (смерть мозга). С помощью этой шкалы в некоторых случаях легко обосновать выбор метода лечения, например, интубацию трахеи при оценке менее 9 баллов.
Оценка состояния жизненно важных функций организма по правилу ABCD (Airway — проходимость дыхательных путей, Breathing — оценка адекватности дыхания и проведение ИВЛ, Circulation — оценка гемодинамики и закрытый массаж сердца, Drugs — введение ЛС во время сердечно-лёгочной реанимации).
Проведение неврологического осмотра: оценка сенсорной и моторной функции конечностей, нормальных и патологических рефлексов.
Выявление симптомов спинального шока.
Диагностика:
· обстоятельства травмы, травмогенез;
· совпадение локализации субъективных болевых ощущений и болезненности при пальпации;
· локализация болезненности при активных и пассивных движениях в позвоночнике и при нагрузке по оси позвоночного столба;
· парестезии, мышечная слабость, снижение и потеря всех видов чувствительности, рефлексов;
· параличи: односторонние, двусторонние, симметричные и ассиметричные, в верхних и нижних конечностях;
· расстройства функций тазовых органов, нарушение самостоятельного мочеиспускания;
· расстройства гемодинамики, нарушения внешнего дыхания.
Диагноз ставится на основании данных объективного обследования и травмагенеза.
Переходя к особенностям оказания помощи пострадавшим с травмой позвоночник, шокогенными механическими повреждениями (политравмой), хочется отметить следующие положения, имеющие существенное значение для специалиста, оказывающего экстренную помощь:
· дефицит времени, отпущенного как на диагностику полученных по- вреждений, так и на лечебные мероприятия;
· все попытки стабилизировать гемодинамику и газообмен должны пред- приниматься на пути следования в травмцентр. Если нарушения кровообращения при травматическом шоке ликвидируются позднее чем через 1 ч с момента травмы, тяжёлые расстройства со стороны систем жизнеобеспечения организма могут стать необратимыми.
Таким образом, следует придерживаться правила «золотого часа». Обращаясь к специалистам по оказанию экстренной помощи пострадавшим с шокогенными повреждениями, необходимо напомнить следующие правила «золотого часа»: I. Для тяжелобольных и пострадавших временной фактор имеет огромное значение. П. Если пострадавший доставляется в операционную в течение первого часа после получения травмы, то достигается самый высокий уровень выживаемости. Это время называют «золотым часом». III. «Золотой час» начинается с момента получения травмы, а не с момента, когда Вы начинаете оказывать помощь. IV. Любые действия на месте происшествия должны носить жизнеспасающий характер, поскольку Вы можете потерять минуты «золотого часа» больного. Судьба больного во многом зависит от оперативности и мастерства Ваших действий, поскольку Вы первый, кто оказывает ему медицинскую помощь. VI. Вы сможете обеспечить максимальные шансы больного на выживание, если будете оказывать помощь согласно заранее продуманной тактике и последовательности действий. Все пострадавшие с травматическим шоком нуждаются на догоспитальном этапе в проведении комплекса лечебных мероприятий, основными компонентами которого являются следующие:
· Временная остановка наружного кровотечения.
· Устранение дефицита ОЦК.
· Коррекция нарушений газообмена.
· Прерывание шокогенной импульсации из места повреждения.
· Транспортная иммобилизация.
· Медикаментозная терапия.
· Оксигенотерапия: 2 — 6 л/мин через кислородную лицевую маску, носовой катетер.
· Венозный доступ и начало инфузии солевого раствора( 0,9% р-р NaCl, или ацесоль, лактосоль )
· Обезболивание. Наркотики (Промедол 20 мг.-1 мл, Трамадол 2 мл., обезболивание вплоть до Морфина Гидрохлорида 10 мг.-1 мл.), НПВС (Кеторол 3% до 2 мл.) кислородно-закисный наркоз или комбинации этих способов.
· При переломе позвоночника — транспортировка на щите. При повреждениях шейного отдела позвоночника иммобилизация выполняется в первую очередь, до всех других мероприятий. Правило иммобилизации конечностей — фиксируется сустав выше и сустав ниже перелома.
Источник
Проявления спинального шока могут поддерживаться и углубляться различными раздражителями (гематомы, костные отломки, инородные тела, рубцы) в течение многих недель и месяцев, расстройства ликворо- и кровообращения, отек спинного мозга также усугубляют проявления спинального шока. Нервные клетки расположенные в непосредственной близости к очагу поражения’ находятся в состоянии запредельного торможения. Длительные функциональные нарушения нейронного аппарата спинного мозга могут привести к формированию в них органических изменений.
При травме шейного и верхнегрудного отделов спинного мозга возможны особые проявления спинального шока (так называемая десимпатизация спинного мозга). Наблюдаются снижение артериального давления, брадикардия; нижние конечности становятся теплыми. При гиповолемическом шоке травматического генеза артериальное давление снижается, возникают тахикардия и акроцианоз, конечности становятся холодными.
Диагностика позвоночно-спинномозговой травмы.На догоспитальном этапе следует уточнить данные анамнеза: время и место травмы, обстоятельства травмы и ее механизмы (сгибательный, разгибательный, сгибательно-вращательный, компрессионный, ножевое или огнестрельное ранение). Определяют состояние пострадавшего непосредственно после травмы (нарушение сознания, пульс, наличие расстройств дыхания, состояние чувствительности, наличие движений в конечностях, отхождение или задержка мочи и кала), наличие или отсутствие признаков алкогольного опьянения.
При объективном исследовании необходимо:
- оценить общее состояние больного;
- оценить состояние сознания;
- выявить наличие или отсутствие внешних признаков телесных повреждений (ссадины, отеки, кровоподтеки);
- оценить поведение и положение пострадавшего (активен, обездвижен, принимает вынужденное или щадящее положение, описать позу пострадавшего);
- осторожно провести пальпацию и перкуссию позвоночника, выявить боль и деформацию в месте повреждения, сколиоз, локальную болезненность. Осевая нагрузка опасна!
При позвоночно-спинномозговой травме клиническая картина складывается из симптомов перелома позвоночника и симптомов повреждения спинного мозга.
Для перелома позвоночника характерна боль локального характера на уровне повреждения, усиливающаяся при пальпации, движениях и особенно при ходьбе. Движения позвоночника ограничены, мышцы спины на уровне травмы напряжены.
При переломах шейных позвонков наблюдается вынужденное положение головы.
При переломах нижнегрудных или поясничных позвонков вследствие образования забрюшинной гематомы возможны болезненность и даже напряжение мышц живота.
При переломе поперечных отростков поясничных позвонков возникает симптом «прилипшей пятки» (пострадавший не может оторвать выпрямленную ногу от постели) и «псоас-симптом» (резкая боль в поясничной области при разгибании согнутой в тазобедренном суставе ноги).
В редких случаях клинические проявления перелома позвоночника могут почти полностью отсутствовать, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Их выявляют лишь при рентгенографии позвоночника.
Симптомы повреждения спинного мозга включают:
- Двигательные нарушения.
- Расстройства чувствительности.
- Нарушения функций тазовых органов.
Двигательные нарушения при позвоночно-спинномозговой травме. Нарушения движений обычно проявляются симметрично тетра- или параплегиями (парезами). При этом двусторонние вялые параличи, возникающие после травмы, могут клинически симулировать анатомический перерыв спинного мозга вследствие развивающегося спинального шока.
Асимметричные или односторонние двигательные расстройства могут возникать при колотых (штыковых, ножевых) ранениях спинного мозга и при повреждении конского хвоста.
При тяжелых травмах движения исчезают сразу. Нарастание двигательных расстройств в первые часы и сутки может быть обусловлено формированием эпи- или субдуральной гематомы, дисциркуляторной ишемией спинного мозга, отеком спинного мозга, дополнительной травматизацией при смещении костных отломков или инородных тел.
Мышечный тонус непосредственно после травмы значительно снижен у большинства больных независимо от уровня поражения. При повреждении верхних шейных сегментов и грудного отдела спинного мозга атония постепенно сменяется повышением мышечного тонуса парализованных конечностей с переходом в спастическое состояние. Появляются патологические и защитные рефлексы.
Стойкая гипотония и атрофия мышц при параличах характерна для поражения области шейного и поясничного утолщения, конского хвоста спинного мозга.
Двигательная функция может восстанавливаться при частичных повреждениях спинного мозга. При тяжелых ушибах спинного мозга признаки восстановления движений появляются не ранее, чем через 4 — 5 нед после травмы.
Нарушения чувствительности при позвоночно-спинномозговой травме проявляются как количественными изменениями поверхностной и глубокой чувствительности (гипер-, гипо-, анестезия), так и качественными сдвигами (боль, парестезия, гиперпатия). Характер и выраженность нарушений чувствительности зависят от локализации и тяжести поражения.
При полном поперечном повреждении спинного мозга возникают проводниковые двусторонние расстройства всех видов чувствительности книзу от уровня поражения. Расстройства мочеиспускания протекают на фоне спинального шока и проявляются задержкой мочи.
Транспортировку пострадавших с позвоночно-спинномозговыми травмами осуществляют только на жестких носилках или щитах в положении больного на спине или животе. При повреждении шейного отдела позвоночника в целях иммобилизации применяют специальные «воротники» — шины, при их отсутствии — воротниковую повязку.
Помощь на догоспитальном этапе
При травме шейного отдела могут возникнуть грубые нарушения дыхания вследствие заглатывания воды и водорослей, паралича мышц грудной клетки и диафрагмы, а также нарушения функции дыхательного центра из-за восходящего отека продолговатого мозга. Необходимо очистить полость рта пострадавшего и восстановить адекватное дыхание. Обязательна фиксация шеи иммобилизирующими воротниками.
Первая помощь должна быть направлена на устранение спинального шока, профилактику и лечение отека спинного мозга.
При спинальном шоке возникает несоответствие ОЦК объему сосудистого русла, что требует назначения декстранов (реополиглюкин, полиглюкин), гипертонического (3 — 7%) раствора хлорида натрия. При брадикардии, низком артериальном давлении вводят атропина сульфат, солевые растворы, дофамин, накладывают эластические чулки на нижние конечности.
Проведенные исследования свидетельствуют о том, что раннее (до 8 ч) введение больших доз (30 мг/кг) метилпреднизолона внутривенно болюсно, который через 2 — 4 ч вводят повторно в дозе 15 мг/кг, в дальнейшем — в дозе 5 мг/кг через каждые 4 ч в течение 48 ч после травмы, улучшает прогноз.
Метилпреднизолон является ингибитором перекисного окисления липидов. Препарат ингибирует гидролиз липидов, поддерживает кровоснабжение тканей спинного мозга и аэробный энергетический метаболизм, улучшает выведение из нейронов кальция, усиливает возбудимость нейронов и проведение импульсов. В этом отношении метилпреднизолон во много раз активнее дексона, преднизолона и гидрокортизона.
Вводят также лазикс в дозе 40 — 60 мг внутривенно или внутримышечно, обезболивающие и седативные препараты.
Хороший эффект при лечении отека спинного мозга оказывают нейропротекторы: пирацетам в дозе 5,0-10,0 мл внутривенно и церебролизин — по 15 — 30 мл также внутривенно.
Так как наблюдается задержка мочи, необходимо произвести катетеризацию мочевого пузыря и обеспечить отток мочи.
Больных с позвоночно-спинномозговой травмой госпитализируют в нейрохирургическое отделение.
Алгоритм оказания помощи при позвоночно-спинномозговой травме: хирургический, неврологический осмотр; оценка состояния по функциональной классификации Frankel; нормализация нарушенного дыхания (очистка полости рта, выведение языка и нижней челюсти, введение воздуховода, интубация трахеи, при необходимости — ИВЛ); катетеризация мочевого пузыря; катетеризация вены: противошоковая терапия (введение атропина, солевых растворов, декстранов, бинтование нижних конечностей, введение обезболивающих, седативных препаратов); введение метилпреднизолона в дозе 30 мг/кг внутривенно болюсно или 16 мг дексаметазона; госпитализация с иммобилизацией в нейрохирургическое отделение ОКБ или травматологическое отделение ЦРБ; поворачивание больного через каждые 1,5 — 2 ч.
Функциональная классификация по Frankel
- Группа А — больные, у которых отсутствуют чувствительность и движения ниже уровня травмы.
- Группа В — больные с неполным нарушением чувствительности ниже уровня гравмы, движения отсутствуют.
- Группа С — больные с неполным нарушением чувствительности ниже уровня травмы, имеются слабые движения.
- Группa D — больные с неполным нарушением чувствительности ниже уровня травмы, сила мышц достаточная.
- Группа Е — больные без чувствительных и двигательных нарушений ниже уровня травмы.
Источник