Диагностика воспалительных заболеваний позвоночника
Позвоночник человека способен вынести нагрузку в 18 раз больше, чем бетонный столб аналогичной толщины. При этом 80% населения страдает заболеваниями именно этого отдела организма. Как такое возможно и способна ли своевременная диагностика болезней позвоночника предотвратить или остановить развитие патологий?
Московский профессор Л.Ф. Васильева – один из ведущих специалистов в мире по проблемам позвоночника – однажды на семинаре нарисовала «треугольник здоровья». Он состоял из трех компонентов: два катета и основание. Первый катет – это информационное поле, в котором живет человек: телевидение, Интернет, стрессы… Второй катет – это биохимия, то есть питание, экология, окружающая среда. А вот основанием является костная структура нашего организма и, в первую очередь, позвоночник. «Основание» не всегда оказывается в состоянии выдержать стороны «треугольника». Чтобы решить эту проблему, нужно с юных лет и до самой старости внимательно следить за своим здоровьем.
Согласно статистике, свыше 80% населения земного шара жалуются на боли в спине. Причиной дискомфортных ощущений могут быть серьезные заболевания позвоночника, которые значительно осложняют жизнь страдающему от них человеку. Откладывать посещение специалиста в случае, когда вы почувствовали боли, – неразумно.
Наиболее распространенные заболевания позвоночника – это, прежде всего, грыжа межпозвонкового диска, остеохондроз, сколиоз, спондилоартроз, анкилозирующий гиперостоз, спондилолистез, стеноз позвоночного канала, воспалительные заболевания и опухоли позвоночника, воронкообразные и килевидные деформации грудной клетки.
Методы диагностики болезней позвоночника
Высококлассный специалист способен точно определить то или иное заболевание позвоночника у пациента. Существует поучительная история о том, как профессор Пирогов отсеивал интернов. Он представлял им только что поступившего больного. Интерны могли наблюдать за ним, трогать, «прослушивать» с помощью слухового аппарата и выполнять прочие диагностические действия. Но нельзя было задавать никаких вопросов. Если будущий доктор ставил правильный диагноз – он сдавал экзамен.
Насколько было бы проще интернам того времени сдать подобный экзамен сегодня, когда помимо визуального обследования (а хороший специалист обязан владеть им в совершенстве) появились совершенные методы аппаратной диагностики.
Вопрос – какой из методов обследования позвоночника лучше – некорректен. Каждый случай индивидуален. Обычно первичная диагностика предполагает прохождение
рентгенологического обследования
. С его помощью можно детально проанализировать состояние позвоночника. Принято считать, что углубленная диагностика остеохондроза неосуществима без спондилографии (разновидность исследования). Изображения делаются в прямой, боковой и двух косых проекциях. Каждую интересующую область позвоночника снимают отдельно. Бывает, что возникает необходимость функциональных снимков – их делают в положении сгибания, разгибания и боковых наклонов.
Помимо широко распространенного метода рентгенографии, по особым показаниям проводят контрастные рентгеновские исследования:
-
Пневмомиелография
– в позвоночный канал вводят 20-40 мл воздуха в качестве контраста после проведенной спинномозговой пункции. -
Ангиография
– в сонную или позвоночную артерию под рентгеновским наблюдением вводят около 10 мл контраста и срочно, в течение 2–3 секунд, делают снимки в двух проекциях (7 – 9 рентгенограмм в секунду). -
Миелография
– обычно в субарахноидальный канал позвоночника вводится окрашивающее вещество, с целью выделения структуры спинного хребта. Рентген позже «высвечивает» эти структуры. Достаточно болезненная процедура, во время которой пациент лежит вниз лицом на рентгеновском столе. Радиолог проводит местную анестезию. После впрыскивания непрозрачного окрашивающего вещества, радиолог аккуратно наклоняет рентгеновский стол, таким образом перемещая окрашивающее вещество вверх по позвоночнику. Давление, которое оказывает на спинной мозг дисковая грыжа или диск с пролапсом, определяют именно с помощью миелографии. -
Дискография
– радиолог вводит окрашивающую жидкость в конкретный диск. После этого делается снимок.
Бывает, что после рентген-исследования для уточнения диагноза назначается КТ, или компьютерная томография. Компьютерный томограф – усовершенствованная рентгеновская установка, способная делать снимки с различных ракурсов. Благодаря КТ специалист оценивает данные, позволяющие различать ткани, непохожие друг на друга по плотности. Компьютерная томография в сотни раз информативней, нежели традиционный рентген.
Один из самых востребованных методов диагностики заболеваний позвоночника в передовых медицинских центрах –
спиральная КТ
. Это более точная процедура по сравнению с обычной КТ. Спиральная КТ позволяет выявить в состоянии внутренних органов малейшие изменения, которые при диагностике на обычном КТ, остаются вне поля зрения. Это могут быть, например, опухоли небольших размеров. Даже мелкие артерии и вены не остаются незамеченными. Так называемые мультиспиральные сканеры позволяют получить результаты томографии почти мгновенно.
Часто для диагностики позвоночника используется метод
магнитно-резонансной томографии
. Принцип исследования заключается в том, что под воздействием магнитного поля, излучаемого аппаратом, ядра атомов водорода в человеческом организме выстраиваются параллельно направлению магнитного поля, после чего томограф посылает электромагнитный сигнал, перпендикулярный магнитному полю тела. Атомы водорода, имеющие такую же частоту, отвечают сигналом, который фиксируется аппаратом. Понятно, что различные виды тканей человека имеют неодинаковое количество атомов водорода, и их сигналы отличаются по характеристикам. Томограф расшифровывает ответные электромагнитные волны и выводит изображение на монитор, после чего оно может быть распечатано на пленке. При проведении процедуры МРТ отчетливее видны органы с большим содержанием жидкости, скрытые за костями скелета: прежде всего, это мозг, головной и спинной, межпозвонковые диски, суставы и органы малого таза.
При МРТ отсутствует лучевая нагрузка, этот метод более щадящий, чем КТ и рентген. Наличие в организме человека металлических имплантатов, кардиостимулятора предполагает, что обследоваться с помощью МРТ нельзя. Пациенты, имеющие массу тела не более 150 кг, без затруднений пройдут исследование позвоночника, а вот людям более плотного телосложения, скорее всего, придется обратиться к другим методом диагностики. Данной процедуры рекомендовано избегать беременным женщинам.
Другой метод диагностики,
ультразвуковая допплерография (УЗДГ)
, дает возможность исследовать проходимость сонных и позвоночных артерий. Суть метода состоит в регистрации и оценке частоты посылаемого ультразвукового сигнала при отражении его от движущихся частиц – форменных элементов. Безопасность и эффективность данного способа обуславливают его востребованность в диагностике сосудистых изменений.
С помощью
электромиографии (ЭМГ)
регистрируют биологические потенциалы мышц с целью оценки состояния периферических нервов. При ЭМГ используются накожные и игольчатые электроды, врач вводит их в мышцу. Электромиография регистрирует скорость проведения импульса по нерву после раздражения током.
Какой вид исследования позвоночника подойдет вам
На этот вопрос нет однозначного ответа, поэтому лучше проконсультироваться в медицинском центре. Помните, что комплексное исследование позвоночника всегда дает лучший результат, нежели рекомендации «узкого» специалиста. В подтверждение этому доводу приведем пример из врачебной практики. Однажды на консультацию привели 8-летнего ребенка с жалобами на снижение зрения, прогрессирующие головные боли. До обращения в частную клинику маленький пациент прошел обследование у специалистов. Каждый из них увидел только «свою» проблему. Окулист – изменения на глазном дне, невролог отметил нестабильность шейного отдела позвоночника, ортопед-травматолог – сколиоз, нарушение работы стопы, уролог нашел изменения в анализе мочи…
Множество квалифицированных врачей поставили абсолютно верные диагнозы. Но у ребенка в процессе лечения положительной динамики не наблюдалось. В результате, только в медицинском центре подтвердили аномалию развития позвоночника на уровне верхнего шейного позвонка. Из-за этого был нарушен кровоток в основании мозга. Дело в том, что отсутствовал комплексный, системный подход к лечению пациента. В сложных случаях просто необходима связь множества специалистов и выработка определенной стратегии лечения, в рамках которой все назначения будут оптимально работать.
Печальная статистика
Согласно результатам исследования, опубликованного специалистами Российского научно-исследовательского нейрохирургического института имени профессора А.Л. Поленова, врачебные ошибки на этапе сбора информации составляют от 55 до 80%. Получается, в преимущественном числе случаев первичный сбор информации и осмотр проходят слишком небрежно, пациенты опрашиваются и осматриваются недостаточно скрупулезно. Подобный сбор информации приводит к тому, что 5-10% диагнозов при различных заболеваниях позвоночника оказываются неверными. С учетом всей суммы допущенных неточностей и погрешностей при лечении заболеваний позвоночника, ошибки врачей имеют для пациентов негативные последствия в 2-13% случаев.
Источник
Воспалительные заболевания позвоночника (остеомиелит, спондилит)
Спондилит — воспалительное заболевание позвоночника, характерным признаком которого является первичное разрушение тел позвонков с последующей деформацией позвоночника.
По этиологии спондилит разделяют на специфические и неспецифические. К специфическим спондилитам относится туберкулез позвоночника, значительно реже встречаются актиномикотический, бруцеллезный, гонорейный, сифилитический, тифозный и некоторые другие виды спондилита. К неспецифическим спондилитам относятся поражения позвоночника гноеродной флорой (гематогенный гнойный спондилит), а также ревматоидный спондилит.
Остеомиелит позвонка — воспалительное поражение костного мозга с последующим распространением процесса на все элементы костной ткани.
Хотя остеомиелит могут вызывать микроорганизмы многих видов, включая вирусы и грибки, обычно он имеет бактериальное происхождение. Микроорганизмы попадают в кости одним из трех путей: гематогенным, из рядом расположенного очага инфекции и путем непосредственного внедрения в кость при травмах, в том числе хирургических.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
В связи с тем, что тела позвонков хорошо кровоснабжаются, микроорганизмы сравнительно легко проникают в них по артериям позвоночника, через межпозвоночную поверхность быстро попадают в межпозвоночный диск, а затем — в тело соседнего позвонка. Инфекция может попадать в позвоночник из мочевых путей через предстательное венозное сплетение, что особенно часто встречается у пожилых. Другими причинами бактериемии могут быть эндокардит, инфекция мягких тканей и венозный катетер. При этом источник инфекции, как правило, легко обнаружить. Риск остеомиелита позвоночника повышен у больных сахарным диабетом, у находящихся на гемодиализе и у инъекционных наркоманов. Проникающие ранения и хирургические вмешательства на позвоночнике могут служить причиной негематогенного остеомиелита или приводить к воспалению межпозвоночного диска .
Наиболее тяжелым острым заболеванием позвоночника является острый гнойный остеомиелит позвоночника, гнойный спондилит. Это инфекционный воспалительный процесс, поражающий все элементы костной ткани. Возбудителями острого остеомиелита являются гноеродные микробы (стафилококк, стрептококк и др.). Микробы могут попадать в тело позвонка через кровеносное русло (гематогенным путем) из различных очагов воспаления (фурункул, гнойник, ангина и др.), но чаще при сепсисе — гематогенный остеомиелит. Помимо этого, остеомиелит позвоночника может развиваться при его травме (огнестрельной и др.) — травматический остеомиелит.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Остеомиелит позвоночника чаще всего проявляется болью в шее или болью в спине, в 15% случаев отмечается боль в груди, боль в животе или боль в конечностях , связанная с раздражением спинномозговых корешков. При воспалении, вызванном гноеродными бактериями, чаще поражается поясничный отдел позвоночника (50% случаев), затем следует грудной (35%) и шейный. Напротив, при туберкулезном спондилите (болезни Потта), как правило, поражается грудной отдел. Характерны для остеомиелита боли в спине, более выраженные на уровне пораженного позвонка, крестце и даже конечностях. Боли могут носить пульсирующий характер.
Уровень поражения устанавливается при поколачивании по позвонкам и остистым отросткам (симптом «звонка»). Пораженный позвонок болезнен при перкуссии. При физикальном исследовании могут отмечаться напряжение глубоких мышц спины и ограничение движений. Более чем в половине случаев заболевание протекает подостро, проявляясь нечеткой тупой болью в спине, которая постепенно нарастает в течение 2-3 месяцев. Лихорадка незначительная или отсутствует, количество лейкоцитов в пределах нормы. Острые проявления — высокая температура и другие признаки интоксикации — встречаются реже и указывают на бактериемию. Тяжелым осложнением гнойного спондилита является прорыв гнойника в просвет спинномозгового канала. Если излечить острый остеомиелит не удается, болезнь может перейти в хроническую форму, обычно с приступами болей, постоянным или перемежающимся выделением гноя через свищи или инфицированием соседних мягких тканей. В случае закрытия свищей отток гноя затрудняется, возможно значительное усиление болей и развитие подкожных абсцессов. Иногда остеомиелит может протекать незаметно в течение нескольких месяцев и даже лет.
ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ СПОНДИЛИТ
Наиболее распространенным является туберкулезный остеомиелит позвоночника (туберкулезный спондилит) При этом заболевании нередко поражаются ни один, а несколько позвонков. При туберкулезе сначала в теле позвонка возникают туберкулезные бугорки, а затем возникает творожистый некроз (омертвение) с образованием видимого на глаз крупного очага. В последующем в центре происходит секвестрация (отделение мертвых тканей от окружающих) и распад пораженного тела позвонка. Переход патологического очага из пораженного позвоночника в окружающие образования приводит к появлению натечного гнойника спереди или сбоку от него. Могут поражаться дужки и отростки. Поражение тел позвонков называется передним спондилитом, а поражение дужек и отростков называется задним спондилитом. При туберкулезном спондилите нередко возникает отек спинного мозга и сдавление его казеозными массами и разрушенными телами позвонков. Поражаются и корешки спинного мозга. Развитие тяжелых патологических изменений в телах позвонков обычно приводит к искривлению позвоночного столба и образованию горба. Наиболее ранним проявлением туберкулезного спондилита являются боли, роль которых сохраняется и в поздних периодах болезни. Боли в начале нередко проявляются неопределенными ощущениями в области позвоночника без ясной локализации. Иногда они возникают по ночам, и больной нередко вскрикивает. Особенно характерны отраженные, иррадиирующие боли в верхние и нижние конечности, по типу невритов, межреберной невралгии, люмбаго, ишиалгии. Весьма характерны для начальной стадии межлопаточные боли и отраженные боли во внутренних органах, симулирующие язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчную и почечную колику, аппендицит, аднексит и др. Боли увеличиваются при нагрузке и движениях позвоночника, а также при давлении на пораженные позвонки.
ДРУГИЕ CПЕЦИФИЧЕСКТЕ СПОНДИЛИТЫ
Люэтический спондилит. Является осложнением вторичного или третичного сифилиса. Дифференциальные рентгенологические признаки заключаются в выраженном остеосклерозе, дефектах соседних пластинок пораженных позвонков, остеофитах (без анкилоза). Люэтический характер процесса следует предполагать в случае рецидивирующих менингитов, менингоэнцефалитов, повторных инсультов (особенно в молодом возрасте), спонтанных субарахноидальных кровоизлияний. Для подтверждения диагноза проводят исследования крови и спинномозговой жидкости — реакции Вассермана и иммобилизации бледных трепонем (РИБТ).
Бруцеллезный спондилит. Этиологию заболевания связывают с волнообразной лихорадкой с размашистыми подъемами температуры (больные их переносят относительно легко), профузными потоотделениями, артралгиями и миалгиями, лимфаденитом с преимущественным увеличением шейных и реже — паховых лимфоузлов. Диагноз подтверждается серологическими реакциями Райта и Хеддельсона.
Брюшнотифозный спондилит. Возникает на фоне длительного периода мнимого выздоровления. Диагноз подтверждается серологической реакцией Видаля.
Дизентерийный спондилит. Диагноз подтверждается результатами посевов кишечного содержимого в остром периоде дизентерии.
Ревматический спондилит. Иногда осложняет течение ревматизма, который характерен для молодого возраста и сопровождается рецидивами, изменениями со стороны сердца, полиартритом с поражением крупных суставов. Если добавляется бактериальный эндокардит, то в этом случае имеют место лихорадка, лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, резкое повышение СОЭ. Для подтверждения диагноза проводят ревмопробы, повторные посевы крови, ЭКГ, эхокардиографию.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз остеомиелита устанавливается при выявлении локальной боли в позвоночном столбе, наличии указанных симптомов, рентгенологическом, КТ и МРТ исследовании.
Полноценное обследование и лечение гнойного остеомиелита проводится в специализированных отделениях. При первом обращении, как правило, отмечается повышение СОЭ. На обзорных рентгенограммах видны неправильной формы дефекты тел смежных позвонков, межпозвоночных поверхностей и сужение межпозвоночного диска в виде эрозирования субхондральных костных пластинок, сужения межпозвоночных промежутков и деструкции тела позвонка с уменьшением его высоты. Такая картина почти полностью подтверждает диагноз бактериальной инфекции, поскольку при других (в частности — опухолевых) поражениях позвонков процесс редко распространяется через межпозвоночный диск. С помощью КТ и МРТ можно обнаружить абсцессы, источником которых служат очаги остеомиелита в позвоночнике, — эпидуральный, паравертебральный, заглоточный, забрюшинный, а также абсцесс средостения и псоас-абсцесс. Эпидуральный абсцесс может развиться внезапно либо постепенно, в течение нескольких недель. Вначале появляется боль в спине, затем — корешковая боль и парезы. Недиагностированный эпидуральный абсцесс может закончиться необратимым параличом. Также КТ может быть полезна тем, что выявляет костную деструкцию тогда, когда на обычных снимках картина не вполне ясна, более точно определяет границы костных изменений. МРТ при остром остеомиелите позволяет продемонстрировать локальные изменения интенсивности сигналов в костном мозге, но не дает возможности достоверно отличить изменения, вызванные инфекцией, от последствий травмы.
Особенно сложна диагностика остеомиелита позвонков в течение первых недель заболевания. При неспецифическом процессе на 2-й неделе в ряде случаев можно выявить лишь незначительное снижение высоты межпозвоночного диска. Через 4-5 недель эти изменения становятся отчетливыми, появляются признаки деструкции субхондральных отделов смежных позвонков. В дальнейшем может сохраниться малодеструктивная форма по типу дисцита. Чаще встречаются более выраженные формы с контактным разрушением тел позвонков в пределах 1/3 их высоты с отдельными более глубокими очагами деструкции. Склеротические изменения появляются обычно на 5-8-й неделе заболевания. Чаще это склеротический вал вокруг очага деструкции, реже распространенное уплотнение. В течение первых трех месяцев, как правило, формируются скобкообразные тени костной плотности между пораженными позвонками. Истинный костный блок образуется лишь в части случаев. Абсцессы выявляются у большинства больных при любой локализации процесса, они имеют плоскую форму и незначительно выступают по ширине за пределы поперечных отростков. Секвестры формируются сравнительно рано, но, как правило, имеют небольшие размеры.
Диагностика туберкулезного спондилита вначале основывается на данных рентгенологического исследования позвоночника и других органов. Первый рентгенологический признак — сужение межпозвонкового диска. Затем в теле позвонка появляются локальный остеопороз, костная каверна, краевые деструкции, клиновидная деформация и, наконец, натечные абсцессы. Прорыв казеозных масс под заднюю продольную связку в эпидуральное пространство обычно сопровождается компрессией одного или нескольких корешков, иногда — спинного мозга с развитием нижнего парапареза.
Источник