Дистрофические изменения позвоночника у ребенка

Главная
•
Библиотека
•
Остеохондроз у детей и взрослых
•
Дистрофические поражения позвоночника в детском и юношеском возрасте

В последнее десятилетие стремительно увеличивается количество публикаций, в которых сообщается об остеохондрозе у детей. Обращает на себя внимание тот факт, что об остеохондрозе у детей сообщают в основном невропатологи, реже — ортопеды, а рентгенологи почему-то молчат. Так, в монографиях В. И. Садофьевой (1986), В. Л. Андрианова и соавт. (1985), посвященных диагностике и лечению заболеваний позвоночника у детей, даже не упоминается об остеохондрозе. Когда рентгенологи ведут речь об изменениях позвоночника под влиянием перегрузок, то описывают образование больших хрящевых узлов в телах позвонков или их патологическую перестройку, но никто не упоминает об остеохондрозе.

Что это — случайность? Безусловно, нет. Невропатологи устанавливают диагноз остеохондроза на основании клинических данных, перечисляя множество симптомов (до 46), как они считают, остеохондроза. Рентгенологи же описывают патоморфологическую картину изменений. Как мы уже неоднократно отмечали, остеохондроз — состояние патоморфологическое и ни одним клиническим симптомом, никакими их сочетаниями не может быть описано, поскольку ни один клинический симптом не является специфичным для остеохондроза или любого другого дистрофического изменения позвоночника. Все эти симптомы в лучшем случае свидетельствуют об одном — о травмировании нервных образований, которое будет одинаковым при остеохондрозе, туберкулезном поражении, опухоли и травматическом смещении позвонков. Рентгенологи же не говорят об остеохондрозе у детей потому, что они не видят присущих ему патоанатомических признаков — специфических костных разрастаний, субхондралъного остеосклероза, уменьшения высоты диска. Единственный объективно определяемый признак, который может свидетельствовать о дистрофическом истончении диска, — уменьшение его высоты — нередко встречается у детей с явной неврологической патологией. Против этого симптома трудно было бы возразить, если бы речь шла о хондрозе.

В настоящее время все описываемые у детей морфологические изменения позвоночника, которые по формальным признакам можно с оговорками отнести к дистрофическому процессу, делят на следующие группы:

1. явно выраженная деформация (увеличение, уплощение, клиновидная форма, неровные площадки) тел позвонков и межпозвонковых дисков, иногда с деформацией всего пораженного отдела позвоночника;
2. уменьшение высоты межпозвонкового диска, как правило, одного, редко двух, с нарушением формы пораженного отдела позвоночника (выпрямление лордоза, сколиоз);
3. полное отсутствие локальных изменений, но всегда с нарушением формы пораженного отдела (выпрямление лордоза вплоть до кифоза, сколиоз).

Как правило, все эти изменения происходят в поясничном отделе, редко — в нижнегрудном и шейном отделах. Клинически наиболее ярко проявляются изменения второй и третьей групп, при этих же изменениях наиболее выражены нарушения формы и двигательной функции позвоночника, чем, вероятно, и объясняется тот факт, что именно такие больные чаще обращаются к невропатологу.

Как мы уже установили, дистрофические изменения позвоночника, в первую очередь остеохондроз, — не что иное, как процессы старения, поэтому они — удел пожилого возраста. Однако может произойти преждевременное локальное старение хряща и кости в результате предшествовавших повреждений — механических, воспалительных и т. п. Без этого в молодом возрасте дистрофических поражений быть не должно. В связи с этим необходимо решить, являются ли описываемые у детей изменения дистрофическим процессом, и если да, то какой его формой конкретно.

Поражения первой группы — изменения тел позвонков — обнаруживают у ребенка, как правило, занимающегося спортом, при обращении к врачу с жалобами на умеренные, тупые, ноющие, тянущие боли в пояснице, усиливающиеся при нагрузках и сохраняющиеся после них. За время ночного отдыха боли заметно уменьшаются. При осмотре больного видимых изменений не находят или обнаруживают выпрямление поясничного лордоза. Радикулярных симптомов, как правило, не бывает. Все движения позвоночника сохранены или незначительно ограничены, умеренно болезненны. Обращению к врачу нередко предшествует период быстрого роста ребенка.

На рентгенограммах, часто неожиданно, определяют выраженные изменения двух, иногда трех и более тел позвонков, которые имеют неправильную клиновидную форму из-за отсутствия передневерхних или передненижних участков, иногда тех и других, смежные площадки тел пораженных позвонков неровные, с глубокими дефектами, имеющими четкие контуры, но иногда и нечеткие. Высота дисков в пораженных сегментах всегда уменьшена. При обнаружении такой картины нередко возникает подозрение на наличие воспалительного заболевания позвоночника, которое должно быть сразу отвергнуто, поскольку для этого нет никаких клинических и лабораторных данных. Кроме того, подобные изменения, как правило, находят у детей, усиленно занимающихся спортом. Это или профессиональные гимнасты, акробаты, фигуристы, у которых нагрузка во время тренировок оказывается чрезмерной, или самодеятельно и неумело «качающие силу» дети, причем в период обследования они продолжают тренировки и даже выступления в соревнованиях.

Дифференциальная диагностика для неопытного исследователя усложняется, если заболевание проявляется в период какой-либо инфекционной болезни (грипп, ангина, ветряная оспа и т. п.), что бывает далеко не редко. Дополнительным признаком, облегчающим диагностику, может служить четко определяемое увеличение переднезаднего размера тел пораженных позвонков. Иногда путем измерения удается обнаружить увеличение также их поперечных размеров, никогда не наблюдающееся в активном периоде воспалительного заболевания; наоборот, при воспалении тела позвонков уменьшаются вследствие их разрушения. Возникает вопрос: почему этот сложный процесс Ф. Ф. Сивенко и О. X. Степанская (1965) называют патологической перестройкой, а В. А. Сизов (1978) и Г. Ю. Коваль (1982) — передними хрящевыми узлами тел позвонков? По нашему мнению, это произошло потому, что первые акцентировали внимание на изменениях позвонков, а вторые — на патологии дисков.

Тот факт, что тела позвонков изменяют свою форму и размеры, причем в сторону их увеличения, сомнений не вызывает. Измениться же они могут только одним способом — путем перестройки. Ясно также то, что эта перестройка не физиологическая, а патологическая, поскольку приводит к патологическому состоянию позвоночника, что мы определяем по рентгенограммам. Она происходит под влиянием систематической функциональной перегрузки. Иными словами, мы видим патологическую функциональную перестройку тела позвонка. На такое заключение дают право данные рентгенологического исследования.

О процессах, происходящих в межпозвонковом диске, судить сложнее. Несомненно одно: он тоже изменяется — уменьшается его толщина. Возможно, правы те авторы, которые предполагают, что упругое детское пульпозное ядро выходит за пределы диска и постепенно под влиянием повторных неоднократных нагрузок внедряется в тело позвонка. Непонятно только, почему это происходит спереди, когда ядро располагается скорее в задней половине диска. Возможно, под влиянием перегрузок идет пролиферация хряща в передних отделах диска, а может быть, этот участок замещается какой-то иной тканью. Вероятно также, что морфологически измененный диск не может быть и функционально полноценным. Об этом свидетельствуют результаты функциональной рентгенографии, которая позволяет определить уменьшение амплитуды движений в пораженных дисках. По-видимому, в этих дисках идут и дистрофические процессы. Однако все это лишь наши предположения. Ответить определенно на этот вопрос смогут только конкретные морфологические исследования, которые при этой патологии до сих пор не проводили, поскольку из-за умеренных клинических проявлений заболевания оперативные вмешательства не производили. Однако мы все же должны на уровне наших знаний ответить на вопрос: является ли эта патологическая функциональная перестройка позвоночника остеохондрозом и вообще дистрофическим процессом? Для того чтобы наши рассуждения не затруднили понимание предмета обсуждения, необходимо напомнить, что сам термин «перестройка кости» означает ее биологически активное изменение. Это не конкретный диагноз, а констатация факта активного изменения кости, поэтому подобные изменения при остеохондрозе — это тоже перестройка и тоже патологическая. В связи с тем, что патоморфологическое состояние, обозначаемое остеохондрозом, имеет четко очерченные морфологические признаки, в которые изменения детских позвонков не укладываются, необходимо определенно сказать, что называть эти изменения остеохондрозом нельзя. Поскольку же межпозвонковый диск явно утрачивает и нормальную форму, и функцию, как, впрочем, и тела позвонков, то в целом эта перестройка носит все же явно дистрофический характер. Конечно, весь процесс не ограничивается образованием хрящевых узлов. Да и хрящевые ли это узлы, еще предстоит выяснить, поскольку такие узлы, образовавшиеся, к примеру, при диспластическом кифозе, сохраняются на протяжении всей жизни, тогда как при данной патологии они в дальнейшем исчезают, тела позвонков приобретают более или менее правильную форму, сохраняются лишь некоторое увеличение и умеренная деформация.

Таким образом, изменения позвонков и межпозвонковых дисков растущего позвоночника под влиянием механических перегрузок не следует называть ни остеохондрозом, ни образованием хрящевых узлов, поскольку в первом случае это вовсе не отражает сущность процесса, а во втором — лишь частично. До появления более подходящего термина мы предлагаем обозначать этот процесс как дистрофическую перестройку растущих позвонков и дисков.

Формальная рентгенологическая картина пораженных этим процессом позвонков напоминает изменения при болезни Шойермана (юношеский кифоз, кифоз подростков, диспластический кифоз), от которой ее необходимо дифференцировать, особенно при локализации в нижнегрудном или грудопояснич-ном отделе. Во-первых, для дистрофической перестройки наиболее характерна поясничная локализация, тогда как при болезни Шойермана чаще поражается грудной, реже — нижнегрудной отдел, а грудопоясничный — только в сочетании с грудным. Во-вторых, дистрофическая перестройка возникает только на фоне выраженных перегрузок, ее можно назвать болезнью спортсменов, тогда как болезнь Шойермана, как правило, обнаруживается у детей с нормальными нагрузками. В третьих, при дистрофической перестройке размеры тел пораженных позвонков увеличиваются, тогда как при болезни Шойермана их размеры, как правило, меньше, чем соседних здоровых позвонков.

Гораздо чаще, чем дистрофическая перестройка тел позвонков и межпозвонковых дисков растущего позвоночника, в медицинской практике встречается выраженная клиническая картина вертеброгенных неврологических расстройств, которые в литературе описывают как детский остеохондроз, но при этом на обычных рентгенограммах или вовсе не определяют никакой локальной патологии, или выявляют небольшое уменьшение высоты межпозвонкового диска. Редко встречаются небольшие (на 2-5 мм) смещения позвонков в плоскости диска, чаще кпереди, которые при функциональном исследовании оказываются нестабильными. Однако практически всегда имеется нарушение формы поясничного или шейного лордоза, которое объясняют противоболевой позой.

Диагноз остеохондроза устанавливает невропатолог, ортопед или нейрохирург на основании неврологических симптомов, наличия которых, как считают, вполне достаточно для этого. Правда, следует отметить, что в дальнейшем авторы, как правило, оперируют термином «выпадение диска». Во многих работах и монографиях из рентгенологических признаков перечисляют уменьшение высоты диска, смещения позвонков, нарушения формы позвоночника. Почти все авторы упоминают о субхондральном склерозе (уплотнение площадок тел позвонков). Мы в своей практике этого симптома у детей не встретили ни разу. При анализе рентгенограмм более чем 100 больных (материал одной из диссертаций, посвященных проблемам неврологии), у которых был отмечен этот симптом, мы не нашли его ни у одного больного, поэтому склонны считать, что у авторов, относящих рентгенологические симптомы к «косвенным признакам остеохондроза», этот признак скорее желаемый, чем действительный. При таком небрежном отношении к рентгенологической симптоматике допустим их небрежный и непрофессиональный анализ.

В связи с этим приходится повторять, что остеохондроз — состояние,патоморфологическое, которое вовсе не обязательно проявляется клинически и не может быть описано никаким набором клинических симптомов. Они лишь позволяют предположить остеохондроз как одну из наиболее вероятных причин возникновения этих симптомов. В тех же случаях, когда морфологические признаки остеохондроза отсутствуют, всякий разговор о нем отпадает как беспредметный, невзирая ни на какую клиническую картину. Наоборот, необходимо выяснить истинную причину клинической патологии, что и делают некоторые авторы, по крайней мере указанных выше работ. Они определяют, что причина тяжелого состояния больных — выпадение диска. С этим нельзя не согласиться, тем более, что авторы подтверждают это как результатами дополнительных контрастных рентгенологических исследований, так и оперативными находками. При гистохимическом исследовании иссеченных во время операций участков дисков обнаруживают их дистрофическое изменение, менее выраженное, чем у взрослых. Это уже позволяет говорить о хондрозе, правда, выпавшего участка диска.

Однако у детей этот вид клинической патологии, как правило, начинается остро, в связи с чем можно говорить не о постепенном выпячивании диска вследствие медленно нарастающего дистрофического процесса, а о его остром выпадении в результате разрыва фиброзного кольца в момент механической перегрузки позвоночника. Такие разрывы дисков могут произойти у молодых людей и детей при подъеме чрезмерных тяжестей, поскольку детям свойственно стремление демонстрировать свою силу, еще не ограничиваемое жизненным опытом, а также при перенапряжении в неудобной позе (борьба), резком переразгибании позвоночника во время выполнения прыжков в воду и т. п. Такие разрывы обычно происходят среди полного здоровья. При рентгенологическом исследовании, как правило, не выявляют никакой хронической патологии, поэтому нет оснований предполагать, что разрыву предшествовала дистрофия диска. По-видимому, уже после разрыва и выпадения пульпозного ядра создаются условия для его дистрофических изменений. Подменять диагноз разрыва диска диагнозом остеохондроза не только неправильно с позиций медицинской науки и практики, но и нелогично: никому же не приходит в голову разрыв мениска или связки в коленном суставе называть артрозом.

Разрыв диска с выпячиванием и даже выпадением пульпозного ядра у детей может не сопровождаться уменьшением высоты диска, поскольку фиброзное кольцо еще долго сохраняет свою упругость. Иногда удается обнаружить лишь небольшое уменьшение высоты диска. В таких случаях эластичность диска обусловливает и его оседание, небольшие смещения смежных позвонков в плоскости диска. Сообщений о патоморфологических исследованиях таких дисков мы пока не нашли. Состояние же выпавшей части диска может отличаться от состояния его остальной части, поскольку выпавшая часть находится совсем в иных условиях, чем оставшаяся между позвонками. Однако все же по чисто формальным рентгенологическим признакам и аналогии с дистрофическим процессом у взрослых имеются основания думать о хондрозе в тех случаях, когда выявляют уменьшение высоты диска и патологическую подвижность в сегменте.

В тех случаях, когда и эти признаки отсутствуют, нет оснований диагностировать не только остеохондроз, но и хондроз. Тщательный сбор анамнестических данных, сопоставление их с неврологической симптоматикой позволяют с большой долей вероятности предположить разрыв диска, во всяком случае, вероятность разрыва неизмеримо больше, чем вероятность развития у ребенка хондроза и тем более остеохондроза. Клиническая же картина заболевания должна быть охарактеризована теми рефлекторными, корешковыми и корешково-сосудистыми синдромами, которые и определяют состояние больного, его трудоспособность, прогноз заболевания и тактику лечения.

Таким образом, в детском возрасте остеохондроза в общепринятом патоморфологическом смысле практически не бывает. В редких случаях при длительном течении заболевания, когда определяется уменьшение высоты межпозвонкового диска, с оговорками можно говорить об уже наступившем хондрозе. Однако в любом случае ни возраст, ни клиническая картина не дают оснований для диагностики остеохондроза. Для этого существуют лишь морфологические критерии, прижизненно определяемые рентгенологически. Если они есть, то такой диагноз должен быть установлен независимо от возраста больного, так же как их отсутствие не дает права на такой диагноз ни в каком возрасте.

Самая частая причина тяжелых хронических вертеброгенных неврологических расстройств в детском возрасте — разрыв диска, методы диагностики которого необходимо совершенствовать и таким диагнозом оперировать.

П.Жарков

«Дистрофические поражения позвоночника в детском и юношеском возрасте» и другие статьи из раздела Остеохондроз у детей и взрослых

Читайте также:

• Сочетанные дистрофические изменения позвоночника
• Дистрофические изменения сухожилий мышц и связок позвоночника (тендиноз и лигаментоз)
• Вся информация по этому вопросу