Дорсалгия грудного отдела позвоночника карта вызова скорой

Мужчина 58 лет.

Жалобы на сильную головную боль «напряжения», локализующуюся
в затылочной области; боль в грудной клетке сжимающего и колющего характера без
иррадиации, усиливающуюся при движении туловища, глубоком вдохе, кашле; чувство
нехватки воздуха; «мелькание мушек перед глазами»; шум, звон в ушах; онемение в
конечностях.

Анамнез. Со слов больного, ухудшение
самочувствия постепенное в течение трех дней. Свое состояние связать ни с чем
не может. Подобное состояние впервые, периодически повышается АД на фоне физической
нагрузки. При приеме гипотензивных препаратов указывает на значительное
улучшение самочувствия. Самостоятельно до приезда СМП принял 1 таблетку
коринфара (10мг) – без эффекта. В ЛПУ не обращался, на д-учете не стоит, в
поликлинику обращается редко, должного лечения не получает. Аллергологический и
эпидемиологический анамнезы не отягощены.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное, сознание
ясное, по шкале Глазго 15 баллов. Положение активное, кожные покровы сухие, бледные,
сыпи нет; зев чистый, миндалины не увеличены. Лимфоузлы не увеличены, пролежней
нет, отеков нет. Температура 36,5 С. Частота дыхания 18 в мин., одышки и
патологического дыхания нет. Аускультативно везикулярное дыхание во всех
отделах. Хрипов, крепитации нет, шума трения плевры нет. Перкуторный звук
легочный над всей поверхностью легких. Кашля и мокроты нет. Пульс 90 в минуту,
ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС 90 в
минуту. Дефицита пульса нет. АД 190/110 мм.
Привычное АД 130/80 мм. Максимальное АД 190/110 мм. Тоны сердца приглушены. Систолический шум на верхушке. Акцент 2-го тона на аорте.
Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, мягкий, не напряжен,
безболезненный. Хирургические симптомы отрицательные, перистальтика снижена.
Печень и селезенка не пальпируются. Рвоты нет. Стул оформленный, 1 раз в сутки.
Поведение спокойное, контактен, чувствительность не нарушена, речь внятная,
зрачки D=S, обычные, фотореакция
положительная. Нистагма нет. Асимметрии лица нет. Менингеальные и очаговые
неврологические симптомы отрицательные. Координаторные пробы выполняет верно.
Диурез, со слов больного, в норме. Симптом поколачивания отрицательный.

Status localis. Двигательная и
чувствительна активность в конечностях сохранены в полном объеме D=S.
Координаторную пробу (ПНП) выполняет верно. Неврологической симптоматики нет.

При пальпации грудной клетки отмечается
болезненность в проекции 4-6 ребер слева по передне-подмышечной линии, в
паравертебральных точках Th4-Th6, усиливающаяся при повороте туловища, кашле
и глубоком вдохе.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 90 в минуту. ЭОС – вертикальная.
Данных за острую патологию нет. В сравнении с архивом ЭКГ от 10.02.13
отрицательной динамики нет.

DS.
Гипертоническая болезнь 3 ст, гипертонический криз неосложненный. Дорсалгия
грудного отдела позвоночника.

Помощь.

Tab. Capoteni
25 mg с/л

Через 20 минут на фоне лечения общее состояние
улучшилось. АД=180/100 мм, ЧСС 90 в мин., головная боль сохраняется,
ангинозного статуса нет.

Sol. Furosemidi 20 mg
в/в

Sol. Ketoroli
30 mg в/м с целью купирования дорсалгии.

На фоне проведенного лечения состояние улучшилось,
головная боль купирована, чувство дискомфорта в груди отсутствует, АД 150/90
мм, ЧСС 84 в мин. Оставлен актив в ЛПУ.

G58.0 Межреберная невропатия

M51.9 Поражение межпозвонкового диска неуточненное

M54.2 Цервикалгия

M54.3 Ишиас

M54.4 Люмбаго с ишиасом

M54.5 Боль внизу спины

M54.6 Боль в грудном отделе позвоночника

M54.8 Другая дорсалгия

РЕФЛЕКТОРНЫЕ СИНДРОМЫ

Рефлекторные
мышечные синдромы проявляются тоническим напряжением мышц, болезненными
уплотнениями в них или локальными мышечными гипертонусами с триггерными точками
(боль, тоническое напряжение мышц с ограничением подвижности в ПДС*, с
дальнейшим развитием фиброза диска).

ШЕЙНЫЙ
ОТДЕЛ

Цервикалгия. Ноющая, мозжащая боль в
шее без иррадиации или с иррадиацией в затылок (цервикокраниалгия) или
в надплечье (цервикобрахиалгия),
усиление боли при движении или попытке движения в шее. Напряжение и
болезненность паравертебральных мышц, болезненность остистых отростков в
пораженных ПДС. Ограничение объема движения вплоть до блока. Еще чаще –
симптомы спондилопериартроза – болезненность капсул фасеточных суставов.
Чувствительность и сила в руках сохранена.

Задний шейный симпатический
синдром. Спазм ветви позвоночной
артерии. Головная боль, системное (истинное) головокружение, тошнота, рвота,
шаткость при ходьбе (атаксия), зрительные нарушения в виде вспышек, мелькания
«мушек», ощущение пелены перед глазами, частичное выпадение полей зрения.

Синдром передней лестничной
мышцы. Сдавление
плечевого сплетения и надключичной артерии между первым ребром и напряженной
лестничной мышцей. Отечность и боли в руке, позже – онемение (гипостезия).
Двигательные нарушения в образованиях, иннервируемых локтевым нервом. Усиление
боли в горизонтальном положении, особенно во сне.

Синдром плече-лопаточного
периартрита. Боль в области тканей вокруг плечевого сустава, под акромионом и в
области клювовидного отростка, ограничение подвижности в плечевом суставе. В
ответ на болевую импульсацию из ПДС развивается напряжение мышц, приводящих
плечо. Мышцы могут быть уплотнены, иногда прощупываются болезненные узелки. В
дальнейшем развивается контрактура. Маятникообразные движения плеча в
сагиттальной плоскости свободные.

Синдром плечо-кисть. Картина плече-лопаточного
периартрита в сочетании с отеком и другими вегетативно-трофическими изменениями
в области кисти и лучезапястного сустава при интактности локтевого.

Синдром малой грудной
мышцы. Дистальный отдел
нервно-сосудистого пучка сдавливается между головкой плечевой кости или
клювовидным отростком лопатки и малой грудной мышцей. Боли и парестезии по
передней поверхности грудной клетки, в лопатке, руке, двигательные нарушения в
руке, чувствительные нарушения в 4-5 пальцах.

ГРУДНОЙ
ОТДЕЛ

Торакалгия (дорсалгия): локальная боль в
области пораженных грудных ПДС, рефлекторное напряжение глубоких и
поверхностных длинных мышц позвоночника. Возможны отраженные спондилогенные
боли в грудной клетке. Боли за счет дегенеративного поражения
реберно-позвоночных и реберно-поперечных суставов и их капсул.

Ганглионеврит. Поражение корешковых
ганглиев вирусом герпеса.

Грыжи
грудных дисков с компрессией корешков и спинного мозга встречаются редко.

ПОЯСНИЧНЫЙ
ОТДЕЛ

Люмбаго: боль в поясничной
области возникает остро в момент физического напряжения или при неловком
движении; боли резкие, простреливающие, без иррадиации, усиливаются при кашле,
чиханьи; резкое ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника.

Люмбалгия: боль возникает
подостро в течение нескольких дней после физического напряжения, неловкого
движения, охлаждения; боли ноющие, усиливаются при движениях, кашле, чиханьи,
без иррадиации; ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника.

Люмбоишиалгия: боль возникает остро
или подостро после физического напряжения, неловкого движения, охлаждения; боль
ноющая, но может быть и резкой, простреливающей, с иррадиацией в ягодичную
область или по задненаружной поверхности бедра и голени (обычно не достигая ступни),
усиливается при движениях, кашле, чихании; ограничение подвижности в поясничном
отделе позвоночника.

с-м
Ласега —
появление боли в пояснице и вдоль седалищного нерва у лежащего на спине
больного при поднятии выпрямленной ноги, при этом боль исчезает при сгибании
ноги в коленном суставе;

с-м
Сикара —
в положении стоя на больной ноге боль сохраняется, на здоровой — исчезает;

с-м
Вассермана —
появление резкой боли по передней поверхности бедра и в паху в положении лежа
на животе при поднятии нижней конечности, разогнутой в коленном суставе;

с-м
Мацкевича —
боль в области передней поверхности бедра при сгибании ноги в коленном суставе
в положении лежа на животе;

с-м Нери — появление боли в
поясничной области при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине с
выпрямленными ногами.

Синдром грушевидной мышцы.

Сдавливание
седалищного нерва и нижней ягодичной артерии. Боли в голени и стопе и
вегетативные нарушения в них. При значительном сдавлении – мышечные гипотрофии,
снижение ахиллова рефлекса, перемежающая хромота.

Кокцигодиния.

Дегенеративные
изменения в копчиковых суставах – мышечно-тонические реакции, боль в мышце,
поднимающей задний проход. Боли жгучего, ноющего, мозжащего характера с
иррадиацией в задний проход, нижнюю часть поясницы и половые органы. Усиление
боли в положении лежа, сидя, при акте дефекации.

КОМПРЕССИОННО-КОРЕШКОВЫЕ
СИНДРОМЫ.

Характерны
острая простреливающая боль с иррадиацией в область соответствующего дерматома,
снижение болевой чувствительности в нём, периферический парез мышц и ослабление
или выпадение сухожильных рефлексов в зоне иннервации поражённого корешка;
вегетативные симптомы: зябкость, мраморность кожи, гипотермия, гиперкератоз,
ломкость ногтей. Шейные сегменты С1-С8, грудные сегменты Th1-Th12,
поясничные – L1-L5, крестцовые – S1-S5,
копчиковые – Co1-Co3. Наиболее часто поражаются
корешки L4-L5, L5-S1. В
натянутом и сдавленном корешке возникают отек, венозный застой и в последующем
асептическое воспаление, далее – асептический спаечный эпидурит.

КОМПРЕССИОННО-СОСУДИСТЫЕ
СИНДРОМЫ

Радикулоишемия. 1-я стадия (корешковая):
корешковые боли с выраженными мышечно-тоническими реакциями и
стато-динамическими нарушениями пораженного отдела позвоночника.

2-я стадия
– ишемия корешка с последующим его некрозом. Исчезновение боли и напряжения
паравертебральных мышц (мышечно-тонический симптом), с нормализацией статики
пораженного отдела позвоночника и полным выпадением функции пораженного корешка
(анестезия, арефлексия, паралич).

Радикуломиелоишемия
(миелоишемия). Поражение крупных корешковых артерий, которые кровоснабжают не
только корешок, но и 2/3 поперечника спинного мозга. Развивается ишемический
спинальный инсульт. Вялый нижний парапарез (параплегия), диссоциированная или
тотальная паранестезия с верхней границей, нарушение функции тазовых органов.

ПРЕХОДЯЩИЕ НАРУШЕНИЯ
СПИНАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Синдром «падающей капли» (боль в области
затылка и шеи, при быстром повороте головы или ее запрокидывании возникает
резкая слабость в конечностях – пароксизмальный тетрапарез, больной падает, не
теряя сознания; через несколько десятков минут неврологический статус
нормализуется; падение может сопровождаться и потерей сознания за счет
гемодинамического обкрадывания ствола ГМ – синдром Унтерхарншейдта).

Миелогенная перемежающаяся
хромота (появление
онемения и слабости в ногах после длительного хождения; при этом отсутствует
боль.).

Каудогенная
перемежающаяся хромота (при врожденном сужении позвоночного канала – при
длительной ходьбе возникают парестезии, онемение в дистальных отделах ног,
далее эти ощущения распространяются до паховых складок, на промежность и
половые органы; при продолжении ходьбы присоединяется слабость в ногах).

ХРОНИЧЕСКИЙ
КОМПРЕССИОННО-ИШЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Спондилогенная шейная
миелопатия (периферические
парезы в верхних конечностях с атрофией мышц с последующим развитием нижнего
спастического парапареза с нарушением функции тазовых органов).

Пример диагноза: Цервикокраниалгия,
задний шейный симпатический синдром с частыми кохлео-вестибулярными
пароксизмами, рецидивирующее течение, обострение.

ПОМОЩЬ:

При боли:

При наличии торакалгии — регистрация ЭКГ.

Кеторолак (Кеторол) 30 мг в/в
и/или Трамадол (Трамал) 100 мг в/в

У
беременных и родильниц:

Парацетамол 500 мг внутрь

При выраженном болевом синдроме, не уменьшающемся от обезболивающих препаратов:

Выраженный болевой синдром, приковывающий больного к постели, не уменьшающийся от обезболивающих препаратов, — показание для экстренной госпитализации. (Нац. руководство по СМП 2015 г.)

При остро возникших парезах, нарушениях чувствительности, нарушении функции тазовых органов (ишемическая миелопатия, острый миелит?):

МЕКСИДОЛ 250 мг в/в.

Пиридоксин 250 мг в/в

Тактика

Актив в ЛПУ.

Транспортировка в стационар на носилках: беременные, родильницы, при нарушении функции тазовых органов, наличии парезов и нарушений чувствительности. 

При отказе — актив в
поликлинику, в женскую консультацию.

~ ~ ~

Рекомендации
для больных, оставленных дома

Подбор
анталгической позы в постели с использованием подушечек и валиков.

Корсетирование
с использованием подручных средств (простыня, полотенце).

Прием НПВС
для снижения интенсивности или купирования боли. При наличии мышечных
составляющих болевого синдрома — прием миорелаксантов — Мидокалм
(лидокаин+толперизон) до 150 мг в сутки.

Избегание
длительного постельного режима, как можно более быстрое возвращение к
повседневной активности. Консультация
невролога.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ

Синдром
конского хвоста

Сильные
боли с иррадиацией в обе ноги, анестезия по внутренней поверхности ног и в
области промежности («штаны наездника»), парезы нижних конечностей, тазовые
нарушения.

Расслоение
аорты и/ или разрыв аневризмы брюшной аорты

Внезапная
невыносимая боль, чаше в межлопаточной области, сопровождается нарушением
кровообращения (артериальная гипотензия, холодный пот).

Злокачественные
опухоли или метастазы

Возраст
более 50 лет, опухоли в анамнезе (в частности, молочной железы, бронхов,
простаты, щитовидной железы), снижение массы тела, симптоматика не уменьшается
в горизонтальном положении, продолжительность боли более 1 мес, усиление болей
в ночное время.

Инфекционный
спондилит

Туберкулёз,
бруцеллёз в анамнезе, инфекционные заболевания кожных покровов или мочеполовых
органов, иммуносупрессия, лечение глюкокортикоидами, употребление внутривенных
наркотиков, ВИЧ-инфекция.

Компрессионный
перелом    

Возраст
более 50 лет, в анамнезе указание на падение, приём глюкокортикоидов,
остеопороз.

Стеноз
позвоночного канала

Возраст
более 50 лет, нейрогенная перемежающаяся хромота (боли, парестезии, слабость в
ногах при ходьбе, уменьшающиеся после отдыха или наклона вперед).

Анкилозирующий
спондилит

Симптоматика
появляется в возрасте до 40 лет, боль не уменьшается в горизонтальном
положении, скованность по утрам, в течение не менее 3 месяцев.

Эпидуральная
гематома

Редкое
осложнение терапии непрямыми антикоагулянтами.

Диабетическая
торако-люмбальная радикулопатия

Характеризуется
болями в сочетании с кожной гиперестезией и гипестезией в области иннервации
пораженных корешков. Эта форма диабетической полиневропатии чаще развивается у
пожилых пациентов с большим стажем сахарного диабета и, как правило, имеет
тенденцию к медленному восстановлению функций.

Диабетическая
ассиметричная невропатия

(Чаще у
пожилых лиц с нетяжелым сахарным диабетом). Боль в пояснице или в области
тазобедренного сустава с распространением боли по ноге вниз с одной стороны.
Похудание мышц бедра, таза на той же стороне.

————

*ПДС =
Позвоночно-двигательный сегмент – анатомический комплекс, состоящий из двух
смежных позвонков с соответствующими суставами и мышечно-связочным аппаратом на
этом уровне, и одного межпозвонкового диска между этими позвонками.