Дорсопатия пояснично крестцового отдела позвоночника история болезни

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра военно-полевой терапии.

Академическая история болезни

Куратор: Полозенко О.С.

Преподаватель: асс. Полажченко Н.Д.

Клинический диагноз:

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника хронически-рецидивирующий тип течения, период обострения

Барнаул 2005.

Паспортные данные

Ф. И.О. пациента: …

Дата рождения: 25.11.1937.

Дата поступления: 17.02.06.

Место жительства: г. Заринск.

Жалобы

Больной жалуется на постоянные ноющие боли в области поясницы, усиливающиеся после неинтенсивной физической нагрузки или длительного пребывания, в положении сидя, на онемение нижних конечностей и жгучие боли в них появляющиеся чаще в утреннее время. На слабость в правой ноге и тянущие боли в ней появляющиеся при ходьбе на 50-100 метров, приводящие к грубому нарушению ходьбы.

Анамнез заболевания

Впервые больной почувствовал слабость в правой ноге в конце 2003 года, что сопровождалось неинтенсивными болями в пояснице, затем появилось онемение правой ноги и боли при ходьбе. К февралю 2003 года слабость в правой ноге усилилась так, что больной не мог ходить, после чего обратилась к врачу. На обследовании выявлен остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Было проведено лечение, после чего состояние улучшилось:, боли в ноге ослабли, однако к февралю 2006 года симптомы вновь обострились, что заставило пациента снова обратиться к врачу, больной был направлен на стационарное лечение.

Анамнез жизни

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергии и лекарственной непереносимости не выявлено. Наследственность не отягощена. В 1981 году получил сотрясение мозга. Операций и гемотрансфузий не было. Злоупотребляет алкоголем.

Соматический статус

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции.

Кожные покровы обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные — не увеличены, безболезнены, обычной плотности, подвижны.

Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.

Мышечно-суставной аппарат развит удовлетворительно. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные, за исключением движений в поясничном отделе позвоночника, где имеется ограничение движений вследствие резкой болезненности, особенно при сгибании и разгибании. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Щитовидная железа: при пальпации не увеличена.

Исследование сердечно-сосудистой системы

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный толчок не пальпируется. При перкуссии границы абсолютной и относительной сердечной тупости в норме. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Пульс частотой 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках.

Артериальное давление на момент осмотра 11080 мм. рт. ст.

Система органов дыхания

Обе половины грудной клетки равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — брюшной. Дыхание ритмичное с частотой 16 дыхательных движений в минуту, средней глубины.

Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание умеренное по силе, одинаковое с обеих сторон. Границы легких не изменены. При перкуссии ясный легочной звук на всех симметричных участках грудной клетки. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.

Пищеварительная система

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Язык обычных размеров, розовый, влажный, чистый. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень при пальпации не выходит из-под края реберной дуги. Край ее ровный, острый, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Мочевыделительная система

Припухлостей и отеков в поясничной области нет. Почки не пальпируются. При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен. Мочеиспускание безболезненное.

Неврологический статус

Патологические рефлексы.

Патологические рефлексы: Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шефера, Гофмана, Жуковского, Россолимо, Бехтерева, рефлексы орального автоматизма отсутствуют.

Чувствительность.

Парестезии и снижение болевой, температурной, тактильной чувствительности на правой ноге по передней, латеральной и медиальной поверхностям до верхней трети бедра. Глубокая чувствительность сохранена. Симптомы натяжения (Лассега, Нейри) отрицательные.

Результаты дополнительных методов исследования

Рентгенологическое исследование: на рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника с двух боковых и в прямой проекциях на уровне LIV поясничный лордоз выпрямлен, а на уровне LIII — SI углы сглажены, с незначительными костными разрастаниями;

Заключение: Проявления остеохондроза на уровне сегментов LIII — SI.

МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника: поясничный лордоз выпрямлен, сколиоз влево,

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного и данных объективного обследования можно установить, что имеет место моноплегия и моноанестезия в нижней конечности справа, т.е. нарушение чувствительности и двигательных функций по сегментарному типу на уровне, что соответствует клинике корешкового синдрома. Из анамнеза установлено, что в прошлом у пациента имели место явления поясничного остеохондроза. По данным дополнительных исследований (Рентгенография п/о позвоносника, МРТ) так же выявлены явления остеохондроза п/о позвоночника на уровне LIII — SI. Усиление симптомов на фоне медленнотекущего заболевания указывает на хронически-рецидивирующий тип течения. Обострение симптомов указывает на период обострения заболевания, а так же имеет место склонность к регрессированию, т.к симптомы постепенно угасают. Таким образом формулировка основного диагноза будет звучать:

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника хронически-рецидивирующий тип течения, период обострения.

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с:

экстрамедуллярной опухолью, локализующейся на уровне L3 — S1 позвонков и поражающей конский хвост, что будет иметь ряд общих симптомов с остеохондрозом с корешковым (L3 — S1) синдромом: корешковые боли с иррадицией в ягодицу, ногу; сегментарные расстройства чувствительности, угасание коленных, ахилловых и подошвенных рефлексов, периферические двигательные нарушения в виде атрофических парезов в сгибателях, разгибателях стопы, ягодичных мышцах, мышцах задней группы бедра, там же трофические расстройства, болезненность при давлении на остистые отростки и паравертебральные точки ниже L3 позвонка.

интрамедуллярной опухолью, локализующейся на уровне L3 — S1 сегментов спинного мозга (эпиконуса) или соответственно на уровне Th12-L1 позвонков, и проявляющуюся следующими общими симтомами: вялые парезы в соответствующих пораженным сегментам миотомах (ягодичные мышцы, мышцы задней поверхности бедра, голени и стопы), снижение коленных и ахилловых рефлексов, сегментарные нарушения чувствительности, боль при пальпации паравертебральных точек при значительно развившемся объемным процессе.

остеохондроз	опухоль
ремиттирующее течение	течение без ремиссий
острое начало приступа, связанное с повышенной вертикальной нагрузкой на позвоночник, резким движением и т.д.	медленное начало заболевания, без видимых причин.
боли усиливаются при физической нагрузке, стоя, при ходьбе, при смещении позвонков уменьшаются в покое, лёжа	боли усиливаются лёжа, при повышении внутримозгового давления (при кашле, чихании)
выражен вертебральный синдром	в меньшей степени или отсутствует
двухфазное течение: сначала вертебральный, затем присоединение корешкового синдрома с обязательным компонентом корешковых болей.	экстрамедуллярная опухоль сильные корешковые боли служат наиболее ранним проявлением экстрамедуллярно опухоли.	интрамедуллярная корешковые боли не характерны для начальных стадии, и могут присоединиться при значительном развитии объемного процесса.
страдают 4 корешка L3 — S1 сегментов спинного мозга	страдает больше корешков: L3-S5, т.к сдавливаются все корешки конского хвоста с уровня L3 позвонка.	поперечное поражение L3 — S1 сегментов спинного мозга, сначала серого вещества, потом белого, и при значительном объеме опухоли сдавление корешков с уровня L3 сегмента спинного мозга, т.е. корешков Th11-S1 СМН.
Болезненность паравертебральных точек на уровне L3 — S1 позвонков. Менее характерна боль при перкуссии остистых отростков L3-S1 позвонков.	Болезненность паравертебральных точек на уровне L3-S5 позвонков. Патогмонична боль при перкуссии остистых отростков L4-S1 позвонков.	Болезненность паравертебральных точек на уровне Th12-S1 позвонков. Боль при перкуссии остистых отростков Th11-Th12-L1 позвонков.
сегментарные нарушения обоих видов чувствительности в дерматомах L3 — S1 с одной стороны: передненаружная и наружная поверхность нижней трети бедра и голени, тыл и наружный край стопы	сегментарные нарушения глубокой и поверхностной чувствительности в дерматомах L3-S5 с обеих сторон (но могут быть сначала несимметричными), а значит более обширные зоны гипестезии (ноги и промежность). .	сначала сегментарные расстройства чувствительности диссоциированного характера (поражение задних рогов — выпадение поверхностной чувствительности в соответствующем дерматоме), затем присоединение проводниковых двусторонних расстройств поверхностной и глубокой чувствительности, т.е. гипестезия на голени, стопах, ягодицах и промежности. При раздражении рядом расположенных корешков Th12-L4 — расстройства чувствительности в выше расположенных дерматомах.
тазовые нарушения не встречаются	встречаются — задержка мочи или истинное недержание (периферический тип)	задержка или периодическое недержание мочи (центрального типа)
односторонняя симптоматика	двухсторонняя, сначала асимметричная
симтомы натяжения резко выражены	слабо выражены или отсутствуют
на рентгенограмме сужение межпозвоночного диска, остеосклероз замыкательных пластинок, остеопороз лимбусов с разрастанием боковых остеофитов	деструкция, патологические переломы костей, симптом Элсберга-Дайка: корни дуг неправильной формы, расстояние между корнями дужек увеличено.
распространенность процесса: наличие начальных признаков патологического процесса в шейном отделе	очаговость.

Также клиническая картина арахноидита спинного мозга, особенно слипчивого, может быть очень похожа на остеохондроз: хроническое рецидивирующее течение, симптомы раздражения корешков спайками или кистами (стреляющие боли, сегментарные нарушения чувствительности и двигательной активности). Но при слипчивой форме арахноидита можно предположить поражение большего количества корешков, учитывая особенности их прохождения в позвоночном канале пояснично-крестцового отдела, к тому же поражение корешков в этом случае будет носить более стойкий характер. При кистозной форме критерии дифференциальной диагностики будут такими же как при экстрамедуллярной опухоли, т.к в этом случае арахноидит будет проявляться синдромом объемного процесса, т.е. на ряду с сегментарными расстройствами будут и проводниковые. Также при арахноидите могут быть изменения в ликворе: повышенное содержание белка, легкий плеоцитоз, белково-клеточная диссоциация, повышение давления ликвора и блокада субарахноидального пространства. На пневмомиелограмме обнаруживается неравномерное (вследствие спаек) заполнение воздухом субарахноидального простанства, очаговые скопления воздуха (кисты). Также нужно учитывать, что данное заболевание является достаточно редким.

Лечение

Полупостельный режим с ограничением нагрузки на поясничный отдел позвоночника.

Адекватная анальгезия: Анальгин 50% — 3,0 + Димедрол 1% — 2,0 в/м — 3 раза в день. Реланиум — 2,0 в/м — на ночь.

Противовоспалительная терапия: Ксефокам — внутрь: 4-8 мг 2 раза в сутки не более 14 суток.

Улучшение микроциркуляции: Пентоксифиллин — внутрь 400 мг 3 раза в сутки.

Ноотропная терапия: Пирацетам в/в 4 г. — 3 раза в сутки.

Витамины группы В.

Физиолечение.

Прогноз.

Для жизни — благоприятный.

Для заболевания — неблагоприятный; учитывая хроническое ремиттирующее прогрессирующее течение заболевания, возможно усугубление существующего неврологического дефицита и вовлечение в патологический процесс других вышерасположенных корешков пояснично-крестцового отдела спинного мозга что может привести к инвалидизации больной.

Для трудоспособности: временная нетрудоспособность устанавливается на срок 3-4 недели — 2 месяца. Вне периода обострения больная полностью трудоспособна.

Литература

Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, Г.С. Бурд, Неврология и нейрохирургия. М. «Медицина» 2000.

А.В. Триумфов. Топическая диагностика заболеваний нервной системы — М. «Медпресс», 2000г.

А.В. Быкодаров. Остеохондроз позвоночника. Барнаул 2002.

А.В. Быкодаров, Л.Е. Пинегин. Лечение и профилактика остеохондроза позвоночника. Барнаул 2002.

М. Самуэльс. Неврология. Перевод с английского: В.В. Захаров, В.И. Кандрор, И.В. Ковалева, О.С. Левин, Т.К. Новикова, В.А. Парфенов. Редакторы перевода: к. м. н.Н. Н. Алипов, к. б. н. М.Д. Гроздова, к. м. н.О.С. Левин. Москва, «Практика», 1997

Л. Ланс, Ч. Лейси, М. Голдман. Фармакологический справочник. Перевод с английского: Е.В. Сорокин, Н.А. Тимонина. Редактор перевода: к. м. н.В.А. Ананич. Москва, «Практика», 2000

Источник

Когда у человека диагностируется дорсопатия поясничного отдела позвоночника, что это такое и насколько опасно нарушение, разобраться не слишком просто. Согласно статистике, этим нарушением страдает более 40% современных людей старше 45 лет. Под термином дорсопатия подразумевается ряд патологий костно-мышечной системы и соединительной ткани, главным проявлением которых являются периодические приступы боли. Существует несколько вариаций этого заболевания. К примеру, деформирующая дорсопатия отмечается в международной классификации под кодами М40-М43. Это наиболее опасная форма патологии, так как искривление позвоночника может стать причиной летального исхода.

Боли в поясничном отделе

Спондилопатии, которые также относятся к этой группе болезней, обозначаются кодами М45-М49. Дорсопатия неуточненная, как и некоторые другие формы патологии, обозначается кодами М50-М54. Подобными нарушениями работы опорно-двигательного аппарата в равной степени страдают и мужчины, и женщины. При отсутствии направленного лечения заболевание может приобретать хроническую форму. Это самым неблагоприятным образом отражается на качестве жизни человека.

Причины развития дорсопатии поясничного отдела

Точные причины появления подобной проблемы еще не установлены. Однако история болезни у большинства людей, страдающих дорсопатией, включает ряд характеристик, которые, как считается, и запускают патологические процесс.

Главным предрасполагающим фактором развития этого нарушения является пожилой возраст. Таким образом, в большинстве случаев проявления такого состояния, как дорсопатия позвоночника, происходит на фоне дегенеративно-дистрофических изменений, нарастающих в организме при активизации процессов старения.

Поражению межпозвоночных дисков и их деформации способствуют динамические и спастические перегрузки позвоночника во время работы. В этом случае обычно наблюдается повреждение тканей хребта именно в области поясницы. Дорсопатия грудного отдела позвоночника встречается на порядок реже именно из-за того, что эта область менее подвижна, поэтому не так интенсивно подвержена такому неблагоприятному влиянию.

Кроме того, именно поясничный отдел наиболее часто травмируется во время неудачных падений и ушибов спины, что создает предпосылки для запуска дегенеративно-дистрофических процессов.

Подобная патология может быть результатом резкой смены физических нагрузок.

Нередко эта проблема возникает в результате того, что люди, которые обычно ведут малоподвижный образ жизни, вынуждены заняться тяжелым физическим трудом. К факторам, способствующим появлению патологии, относятся:

воздействие вибрации;
нарушение работы органов ЖКТ;
однообразное питание;
частые простуды;
курение;
злоупотребление алкоголем;
нарушение обмена веществ;
эндокринные болезни.

Нарушение осанки — это распространенная причина развития дорсопатии поясничного отдела позвоночника. Почти в 100% случаев данное нарушение появляется на фоне сутулости, сколиоза и кифоза. Нередко это нарушение возникает из-за таких патологий позвоночника, как спондилоартроз, остеохондроз и остеомиелит.

Кроме того, к факторам, способствующим появлению такой патологии, как дорсопатия пояснично-крестцового отдела позвоночника, относится ожирение. Избыточная масса тела, которой страдают многие люди, ведущие малоактивный образ жизни, повышает нагрузку на все элементы опорно-двигательного аппарата и приводит к раннему истончению хрящевой ткани. Развитие дорсопатии может быть вызвано формирующейся опухоль в поясничном отделе позвоночника.

Стадии и симптомы дорсопатии поясничного отдела

В настоящее время выделяется 4 основные стадии развития этой патологии. Каждая характеризуется определенными изменениями в структуре позвоночника и набором симптомов.

На 1 стадии нарушения присутствуют только на уровне межпозвоночных дисков. Поясничная, как и грудная дорсопатия, не проявляется в этот период выраженными симптомами.

При 2 стадии патологического процесса в поясничном отделе проявляются значительные нарушения. Изменениям подвергаются и суставы. Защемляются нервные окончания. Это приводит к появлению характерной симптоматики.

На 3 стадии формируются протрузии, а затем и грыжи. В этот период развития болезни у человека появляются сильнейшие прострелы из-за поражения нервных окончаний в поясничном отделе позвоночника.

При 4 стадии дорсопатии происходит смещение позвонков. Это приводит к тому, что мышцы сковываются спазмом. Характерным проявлением этой стадии считается значительное нарушение подвижности позвоночного столба.

Кроме того, можно выделить ряд симптомов, сопровождающих развитие дорсопатии. Они появляются не только в периоды обострения дорсопатии поясничного отдела позвоночника. К таким признакам относятся:

тошнота;
головокружение;
шум в ушах;
ограничение амплитуды движения;
ломота в нижних конечностях;
сутулость;
хромота;
мышечная слабость.

На поздней стадии развития могут наблюдаться парезы, то есть нарушение чувствительности конечностей. В особо тяжелых случаях возможно развитие параличей.

Диагностика дорсопатии поясничного отдела

При появлении признаков дорсопатии обязательно нужно обратиться к врачу за консультацией. Диагностика начинается с того, что специалист собирает анамнез и оценивает жалобы пациента, а затем проводит внешний осмотр позвоночного столба. После этого может быть рекомендована сдача крови для проведения общего и биохимического анализа. Это помогает уточнить диагноз.

Врачам уже хорошо известно, что такое дорсопатия, поэтому для ее подтверждения используются различные методы визуализации. Выявить наличие изменений в поясничном и грудном отделах позволяет рентгенография. Этот метод исследования является основным, так как в большинстве случаев его использования достаточно, чтобы поставить диагноз.

Учитывая, что поясничная дорсопатия нередко становится причиной нарушения работы нервных и мышечных волокон, может быть рекомендовано проведение электронейромиографии. Для определения наличия новообразований в позвонках и других отклонений может потребоваться проведение магнитно-резонансной томографии. Этот метод исследования является высокоточным и при этом довольно дорогостоящим, поэтому его используют только в крайнем случае.

Лечение дорсопатии поясничного отдела

При таком состоянии очень важно начать терапию как можно раньше. Так как многие современные люди не уделяют должное внимание своему здоровью, это распространенная причина позднего обращения за медицинской помощью, когда консервативными методами уже не помочь.

Лечение дорсопатии поясничного отдела позвоночника должно проводиться комплексно, так как только в этом случае может быть достигнут хороший результат. В первую очередь лечащим врачом прописываются препараты, позволяющие устранить болевой синдром и восстановить нормальную функцию спинномозговых корешков, которые были подвержены защемлению при дегенерации тканей межпозвоночных дисков. Обычно прописываются нестероидные противовоспалительные средства и обезболивающие препараты.

В случае интенсивного болевого синдрома показаны новокаиновые блокады и миорелаксанты, позволяющие устранить спазм мышц. Кроме того, может быть показано применение биогенных стимуляторов, которые способствуют быстрой регенерации. Нередко назначаются хондропротекторы. Эти препараты позволяют улучшить питание поврежденных хрящевых тканей и стимулируют их восстановление. В некоторых случаях прописываются лекарственные средства, способствующие улучшению кровообращения в пораженной области.

Кроме того, больному требуется соблюдать режим полного покоя весь период острого течения патологии. Особое внимание уделяется сну. При наличии дорсопатии пациенту рекомендуется спать на ортопедическом матрасе. Если присутствует деформация позвоночника, может быть прописано ношение специального корсета. Обязательным условием нормализации состояния является сбалансированное питание с высоким содержанием витаминов и минералов. В случае если у пациента имеется лишний вес, врач может назначить специальную диету для его коррекции. При терапии подобных заболеваний немаловажное значение имеет физиотерапия.

Только после устранения болевого синдрома и нормализации общего состояния можно приступать к этапу восстановления.

Пациент направляется к физиотерапевту для изучения специального комплекса лечебной гимнастики. Выполнение таких упражнений позволяет замедлить в дальнейшем процесс разрушения тканей, формирующих межпозвоночный столб, укрепить мышечный корсет, улучшить кровообращение в пораженных областях, восстановить нормальную осанку и повысить гибкость. Кроме того, может быть показан курс массажа и иглорефлексотерапия.

Большую пользу больным, страдающим дорсопатией пояснично-крестцового отдела позвоночника, может принести санаторно-курортное лечение. В случае неэффективности консервативной терапии может быть назначено оперативное вмешательство. Показанием для его проведения нередко выступает паралич конечностей, вызванный критичным защемлением спинномозгового корешка. В этом случае хирургическое вмешательство позволяет восстановить чувствительность. Кроме того, нередко проводятся операции по замене поврежденных межпозвоночных дисков.

Источник