Движения грудного отдела позвоночника

Движения позвоночника в грудном отделе в сравнении с шейным у здорового человека возможны лишь в небольшом объеме и преимущественно вперед (сгибание — 40°, разгибание — 0°, наклоны — 20°, ротация — 30°). Объективным критерием достаточности или ограничения подвижности сгибания, является прием (симптом) Отта (рис. 141). От VII шейного позвонка отмеряется 30 см вниз и делается отметка, затем исследуемому предлагается максимально согнуть спину вперед. У здорового человека это расстояние увеличивается до 34-38 см. При поражении позвоночника оно либо ограничено, либо не меняется.

Рис. 141. Определение подвижности в грудном и поясничном отделах позвоночника с помощью приемов Отта и Шобера

Ротационные движения в грудном отделе позвоночника надо исследовать в положении больного сидя, чтобы исключить движения в тазобедренных суставах, возникающих при поворотах в вертикальном положении (рис. 142).

Рис. 142. Исследование ротационных движений в грудном отделе позвоночника. Больная сидит на стуле и делает максимальные повороты головы и плеч в одну, затем в другую сторону. Врачу лучше наблюдать за исследуемым сверху. В положении сидя таз фиксирован, и ротационные движения осуществляются только за счет грудного отдела позвоночника

В поясничном отделе позвоночника объем движений небольшой и преимущественно вперед. Для оценки подвижности поясничного отдела можно использовать ориентировочный тест с наклоном туловища вперед, учитывая при этом, что наклон осуществляется не только за счет сгибания позвоночника, но и за счет движения в тазобедренном суставе. У здорового человека при наклоне позвоночник образует дугу (рис. 143, 144).

Рис. 143. Ориентировочный тест на подвижность поясничного отдела позвоночника и тазобедренного сустава. Исследуемому, находящемуся в вертикальном положении, врач устанавливает пальцы правой руки на остистые отростки нижних поясничных позвонков и просит его максимально наклониться вперед, коснуться пальцами пола. У здорового человека грудной и поясничный отделы позвоночника делают плавную дугу, а пальцы врача, расположенные на позвоночнике, расходятся. Хороший наклон туловища вперед указывает также на нормальное сгибание в тазобедренном суставе

Рис. 144. Определение подвижности позвоночника с помощью наклона туловища вперед, Наблюдение сбоку. У здорового человека позвоночник образует равномерную дугу. При фиксированном позвоночнике наклон осуществляется за счет сгибания в тазобедренных и коленных суставах

Ограничение движения позвоночника вперед можно выявить с помощью приема (симптома) Шобера (см. рис. 141). От V поясничного позвонка отмеряется 10 см вверх и делается пометка. При максимальном наклоне вперед у здорового человека это расстояние увеличивается на 4-6 см. При заболеваниях позвоночника оно может не меняться.

Разгибание в поясничном отделе незначительное и оценивается врачом на глаз. Во время исследования врач придерживает исследуемого, так как возможно нарушение равновесия и падение (рис. 145).

Рис. 145. Исследование объема движений в поясничном отделе позвоночника наклоном вперед, разгибанием назад, наклоном в стороны

Наклоны в стороны определяются в вертикальном положении исследуемого. Руки при наклоне должны скользить по швам, но при этом наклон туловища вперед недопустим. Величина наклона у здоровых до 20°. Ограничение его в большей степени характерно для болезни Бехтерева, остеохондроза и спондилеза, травмы.

Ригидность грудного и поясничного отделов нозвоночника клинически может проявляться симптомом доскообразной спины. Выявляется он следующим образом. Исследуемому предлагается наклониться вперед и пальцами достать пол, не сгибая ног в коленях; здоровому это сделать легко.

При воспалительных или дегенеративных процессах в этих отделах позвоночника, спазмах мыпщ спины сгибание туловища происходит за счет тазобедренного сустава, спина при этом выглядит плоской, доскообразной (рис. 146).

Рис. 146. Синдром пояснично-бедренной разгибательной ригидности (симптом доски по Марксу). Происходит одновременная фиксация поясничного отдела позвоночника и тазобедренных суставов. Наклон стоящего больного почти невозможен. При поднятии за ноги лежащего больного из-за скованности в суставах происходит подъем таза и туловища, больной касается кушетки только надплечьями. Причина синдрома — выпадение межпозвонкового диска, спондилолистез, опухоли оболочек, воспалительные сращения корешков и др.

Изменение формы, ограничение подвижности позвоночника, напряжение мышц спины и локальная болезненность при пальпации могут быть обнаружены как при воспалительных, так и при дегенеративных заболеваниях. Наличие таких отклонений у лиц молодого возраста в сочетании с характерным болевым синдромом позволяет заподозрить анкилозирующий спондилоартрит. Наиболее характерный объективный признак этого заболевания — ограничение подвижности позвоночника. Реже можно встретить одно из двух типичных для него вариантов деформации позвоночника — выпрямление физиологических изгибов или значительное увеличение грудного кифоза.

Последняя разновидность деформации, возникшая в молодом возрасте, может быть также следствием остеохондропатии апофизов позвонков (болезнь Шейерманна—May). Изменения, развивающиеся в пожилом возрасте, чаще бывают связаны с остеохондрозом позвоночника.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов

Опубликовал Константин Моканов

При разгибании двух грудных позвонков они сближаются сзади и сдавливают заднюю часть диска. В то же время диск сдавливается сзади и расширяется кпереди, и пульпозное ядро идет вперед.

Разгибание ограничено суставными отростками (1) и остистыми отростками (2), которые, будучи направлены назад и вниз, почти соприкасаются. Передняя продольная связка (3) растягивается, тогда как задняя продольная связка, желтые связки и межостистые связки расслабляются.

При сгибании пространство между двумя позвонками открыто назад и ядро смещено назад.

Суставные поверхности скользят вверх, а нижние суставные отростки вышележащих позвонков стремятся нависнуть над верхними суставными отростками нижележащих позвонков. Сгибание ограничено натяжением межостистой связки (4), желтых связок, капсулами фасеточных суставов (5) и задней продольной связкой (6). И наоборот, передняя продольная связка расслаблена.

При боковом наклоне (рис. 6, вид сзади) суставные поверхности отростков двух соседних позвонков скользят один относительно другого:

• на противоположной стороне суставные поверхности скользят, как при флексии, т.е. вверх (красная стрелка);

• на стороне наклона они скользят, как во время экстензии, т.е. вниз (синяя стрелка).

Линия, соединяющая два поперечных отростка вышележащего позвонка (mm’), и соответствующая линия нижележащего позвонка (пп’) составляют угол, эквивалентный углу наклона (i).

Наклон ограничен:

• соприкасающимися суставными отростками на стороне наклона;

• натяжением желтой связки и межпоперечных связок противоположной стороны.

Было бы некорректным описать движение грудного отдела позвоночника только в отношении одного сегмента. Фактически грудной отдел связан с грудной клеткой, или грудью (рис. 7), многочисленными суставами, и все костные, хрящевые и суставные компоненты грудной клетки играют роль в ориентации и ограничении подвижности грудной клетки. В целом подвижность грудного отдела позвоночника, изолированного от грудной клетки у трупа, намного выше, чем в соединении с ней. Следовательно, нужно изучить изменения в грудной клетке, связанные с движениями грудного отдела позвоночника.

• При боковом наклоне грудного отдела позвоночника на противоположной стороне грудная клетка поднимается (1), межреберные пространства расширяются (3). Грудная клетка увеличивается в объеме (5), и реберно-хрящевой угол десятого ребра открывается (7). На стороне наклона происходит обратное: грудная клетка опускается (2) и уменьшается (6), межреберные пространства сужаются (4), а реберно-хрящевой угол становится меньше (8).

• При сгибании грудного отдела позвоночника все углы между различными сегментами грудной клетки и между грудной клеткой и позвоночником открываются, т.е. ребернопозвонковый угол (1), верхний (2) и нижний (3) грудино-реберные углы и реберно-хрящевой угол (4). И наоборот, при разгибании все эти углы становятся меньше.

1. Сгибание, разгибание и боковой наклон грудного отдела позвоночника 2. Осевая ротация грудного отдела позвоночника

Осевая ротация грудного отдела позвоночника

Как происходит элементарное вращение одного позвонка относительно другого в грудном отделе позвоночника? Механизм осевой ротации на уровне грудной клетки отличается от такового на уровне поясницы. Фактически (вид спереди) суставы между суставными отростками имеют совершенно другую ориентацию. Форма суставного промежутка соответствует поверхности цилиндра (пунктирный круг), однако центр этого цилиндра лежит более или менее в центре тела каждого позвонка (О).

При ротации одного позвонка относительно другого суставные поверхности отростков скользят один по другому, что приводит к ротации одного тела позвонка относительно другого вокруг общей оси.

За этим следует ротация и скручивание межпозвоночного диска, а не сдвиг диска, как в поясничном отделе. Эта ротация и скручивание диска происходит в большем объеме, особенно чистая ротация грудного позвонка, которая по крайней мере в три раза больше, чем в поясничном отделе.

Однако, эта ротация могла бы быть и больше, если бы грудной отдел позвоночника не был связан с грудной клеткой. Фактически любое движение на любом уровне позвоночного столба индуцирует такое же движение соответствующих ребер, но скольжение одной пары ребер по другой ограничивается наличием грудины, к которой при помощи реберных хрящей прикрепляются все ребра.

Следовательно, ротация позвонка приводит к растяжению соответствующей пары ребер за счет их эластичности, особенно эластичности хряща.

Происходят следующие изменения:

• увеличение изгиба ребер на стороне ротации (1) и уплощение изгиба ребер на противоположной стороне (2);

• увеличение реберно-хрящевого изгиба на стороне, противоположной ротации позвоночника (3), и уплощение изгиба реберно-хрящевого угла на стороне ротации (4).

Во время этого движения грудина находится под воздействием сдвигающих сил и переходит в косое положение, как бы следуя ротации тел позвонков.

Этот «перекос» грудины очень невелик и не проявляется клинически; трудно показать его и рентгенологически из-за наложения костных элементов друг на друга (суперпозиция).

Механическая резистентность грудной клетки, следовательно, играет роль в существенном ограничении подвижности грудного отдела позвоночника. Когда грудная клетка еще гибкая, как в молодости, движения грудного отдела позвоночника происходят в значительном объеме, но с возрастом реберные хрящи оссифицируются, что снижает реберно-хрящевую эластичность. В результате у пожилых грудная клетка почти полностью ригидная, и подвижность, соответственно, ограничена.