Фиброзные изменения после грыжи позвоночника

Актуальность. Послеоперационный эпидуральный фиброз (ПОЭФ) после хирургических вмешательств по поводу поясничного остеохондроза позвоночника является одной из частых и сложных проблем современной вертеброневрологии. Развитие ПОЭФ у больных после поясничных  микродискэктомий способствует хронизации болевого синдрома, дестабилизирует течение восстановительных процессов и значительно ухудшает отдаленный результат хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков. По данным большинства авторов, частота встречаемости эпидурального фиброза достигает 25 — 36% в структуре других причин неудовлетворительных исходов поясничных дискэктомий. Рубцово-спаечному процессу в эпидуральном пространстве может сопутствовать локальный арахноидит в виде образования фиброзной ткани между листками дурального мешка и паутинной оболочкой спинного мозга. Взаимосвязь между методом дискэктомии и выраженностью ПОЭФ до настоящего времени дискутируется.

Патогенез. Механизмы избыточного формирования соединительной ткани в эпидуральном пространстве в ответ на операционную травму до конца еще не изучены. По мнению ряда исследователей, в основе гиперергического характера реакции фибробластов лежит генетическая предрасположенность. Аналогичные механизмы патологического развития соединительной ткани выявлены при спаечной болезни в брюшной полости и в келоидных рубцах. Некоторые авторы предполагают, что важным патогенетическим фактором реализации дискогенного эпидурита является [ауто]иммунно-инфильтративный асептический воспалительный процесс. В развитии эпидурального фиброза придается значение дооперационным изменениям фибрино-литической активности крови больных (повышение свертываемости крови, снижение противо-свертывающих механизмов и фибринолиза).

Клиника. ПОЭФ клинически может оставаться бессимптомным, преимущественно при незначительной степени его выраженности по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) и отсутствии других факторов сдавления сосудисто-нервных структур. Но даже в том случае, когда рубцово-спаечный процесс не имеет самостоятельного клинического значения, его влияние на отдаленный результат может оказаться значительным. Развитие сращений между корешком, дуральным мешком, задней продольной и желтой связками, костными структурами позвоночного канала способствует уменьшению эпидуральных резервных пространств и при появлении других факторов компрессии, даже незначительно выраженных, возникает рецидив болевого синдрома.

Клинически манифестированный ПОЭФ характеризуется преимущественно полиморфизмом клинических проявлений, зависящих от его протяженности, степени выраженности, остаточной после операции первичной симптоматики. В этой связи клинические критерии диагноза ПОЭФ до сегодняшнего дня остаются относительными.

По мнению большинства авторов, в клинике ПОЭФ присутствуют основные вертеброгенные проявления, включающие компрессионные (корешковые и радикуло-миело-радикуло-ишемические), рефлекторные и нейроортопедические синдромы (радикуло-ишемия и миело-радикуло-ишемия, обусловленные компрессией спинномозговых корешков, спинного мозга или сосудов, их питающих).

Наиболее рано ПОЭФ манифестирует рецидивом болевого синдрома — преобладает прогредиентный тип нейропатической боли, характеризующийся отсутствием или незначительной выраженностью болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде с постепенным нарастанием интенсивности и длительности болей в период от 2 до 5 месяцев после оперативного вмешательства (Скляренко О.В. и соавт., 2008). Болевой синдром на фоне ПОЭФ отличается устойчивым характером, усилением после ходьбы и длительного пребывания в вертикальном положении. Характерным является разнообразие как интенсивности, так и территории иррадиации болей, большая частота их двусторонней локализации.

По мере прогрессирования фиброза интенсивность болевого синдрома нарастает, расширяется зона его клинического «звучания» в связи с вовлечением смежных корешков и развитием полирадикулярного синдрома (преимущественно в виде симптомов раздражения). Радикулярные компрессионные симптомы часто сочетаются с рефлекторными синдромами в виде различных болевых, мышечно-тонических и нейро-сосудистых проявлений в зонах, иннервируемых из пораженных позвоночно-двигательных сегментов (ПДС). Неврологическая картина этих синдромов на фоне ПОЭФ отличается медленным формированием и представлена симптомокомплексом прогрессирующего ишемического поражения каудальных отделов спинного мозга.

Ортопедические нарушения у больных с ПОЭФ выражены, как правило, умеренно или слабо. Чаще всего наблюдаются сглаженность поясничного лордоза, ограничение подвижности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, изменение осанки и функции ходьбы.

Диагностика. Клиническое обследование пациентов с рецидивом неврологической симптоматики после поясничных микродискэктомий традиционно включает сбор жалоб, анамнестических сведений и тщательный вертебро-неврологический осмотр. План дополнительного обследования больного определяется конкретными диагностическими задачами, исходя из возможностей и информативности каждого метода.

Наиболее точным и неинвазивным методом диагностики ПОЭФ является МРТ, на которой эпидуральные рубцы гетерогенны, имеют нечеткие и неровные края, сигнал низкоинтенсивный как на Т1-, так и на Т2 — изображениях, компрессионный эффект по отношению к окружающим тканям отсутствует или минимальный. Дифференциальная диагностика эпидурального фиброза с рецидивом грыжи диска очень сложна. Чувствительность метода возрастает при контрастном МРТ-исследовании с парамагнетиком на основе гадолиния, желательно с дополнительным подавлением сигнала от жира, а также при использовании томографов с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла и более. После контрастирования эпидуральный рубец однородно усиливается, так как сосуды в нем располагаются равномерно. В грыже диска, напротив, сосуды отсутствуют или расположены по периферии, что приводит к отсутствию усиления сигнала в центре. ! Большинство авторов подчеркивают, что изолированная оценка МРТ-признаков ПОЭФ без учета неврологической симптоматики имеет недостаточную диагностическую ценность, так как далеко не во всех случаях позволяет определить его клиническое значение.

Визуальное понятие об эпидуральном пространстве, анатомии и взаимоотношении его структур в норме и патологии дает чрескожная эпидуроскопия – современный малоинвазивный метод видео-эндоскопической диагностики. Метод имеет большое значение в идентификации ПОЭФ. Кроме того, эпидуроскопия может быть проведена с лечебной целью для восстановления проходимости эпидуральных пространств, эпидурального введения лекарств или имплантации стимулирующих  электродов.

Лечение. Универсальной схемы лечения ПОЭФ пока не существует. Это объясняется многообразием этиологических факторов развития ПОЭФ и индивидуальной значимостью его роли в развитии клинических проявлений синдрома оперированного позвоночника. Базисным подходом могут служить общие принципы терапии вертеброгенной патологии, включающие комплексность и этапность лечебных воздействий, их патогенетическую направленность, щадящий характер, учет индивидуальных особенностей пациента. С соблюдением этих принципов эффективность лечения ПОЭФ возрастает.

В комплекс терапевтических методов при ПОЭФ входит, прежде всего, недифференцированная терапия. Ее действие направлено на лечение первоисточника проблемы — обострений поясничного остеохондроза. В зависимости от выраженности, стадии и патоморфологических особенностей дегенеративно-дистрофического процесса в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, характера его неврологических проявлений комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий для каждого больного составляется индивидуально. Вместе с тем существуют общие подходы консервативного ведения больных с остеохондрозом позвоночника, которые включают лечение режимом, противоболевую терапию, применение средств, улучшающих микроциркуляцию, с нейротрофическим и нейро-метаболическим действием десенсибилизирующих, противоотечных препаратов, ортопедические методы (в том числе ношение корсета), физиолечение, массаж, лечебную физкультуру, гипербарическую оксигенацию.

Длительный и упорный болевой синдром при ПОЭФ эпидуральном фиброзе пояснично-крестцовой локализации является показанием для проведения медикаментозных блокад. Эффективной является эпидуральная блокада, при которой введение анестетика осуществляют в эпидуральную клетчатку между твердой мозговой оболочкой и внутренним краем межпозвонкового отверстия, где находятся корешки спинномозговых нервов. В качестве базовых средств для эпидурального введения используют местные анестетики, часто в сочетании с глюко-кортикоидными препаратами и цианокобаламином. Терапевтические возможности традиционных лекарственных средств для эпидурального введения в лечении рубцово-спаечного процесса расширяются при добавлении к смеси лидазы или гиалуронидазы. Широкой протеолитической активностью характеризуется ферментный препарат карипазим, в составе которого объединены папаин, химопапаин, протеиназа и муколитический фермент лизоцим. Карипазим может быть использован в лечении эпидуральных рубцовых процессов путем курсового введения его методом электрофореза с положительного полюса.

Недостаточный или непродолжительный клинический эффект терапевтических мероприятий заставляет обращаться к помощи хирургических методов. Открытое оперативное вмешательство направлено на проведение тщательного менинго-радикуло-невролиза с декомпрессией нервно-сосудистых структур эпидурального пространства. Однако результатом повторных операций у больных с ПОЭФ часто является неполный или нестойкий клинический эффект, с возможным дальнейшим нарастанием тяжести болевого синдрома вследствие усугубления рубцово-спаечного процесса в зоне операции. Более оптимистичны сведения в отношении хирургического лечения эпидурального фиброза путем проведения эндоскопического адгезиолизиса.

До принятия решения в пользу проведения повторной операции у больных с резистентными болевыми синдромами на фоне ПОЭФ целесообразно использование методик малоинвазивной хирургии. Среди них актуальны методы нейромодуляции путем хронической электростимуляции спинного мозга (Spinal Cord Stimulation — SCS). Другим малоинвазивным направлением оперативного лечения радикулярного болевого синдрома на фоне ПОЭФ является селективное трансфораминальное введение лекарственных веществ в эпидуральное пространство. Наиболее часто используются местные анестетики, глюкокортикоиды или их сочетание. Эффективность и безопасность метода возрастают при его выполнении под нейровизуализационным контролем.

Профилактика. Существуют пути хирургической профилактики ПОЭФ, которые в настоящее время включают два основных направления. Первое из них заключается в максимальном уменьшении травматизации тканей в ходе операции с применением малоинвазивных технологий, сохранением желтой связки, нежелательным использованием коагуляции и оставлением гемостатических средств в эпидуральном пространстве. Второе направление предусматривает применение различных барьерных материалов в зоне диск-радикуллярного конфликта. В качестве средств, защищающих эпидуральное пространство от разрастания рубцовой ткани, чаще применяются специальные пластины-заплаты в интерламинарном промежутке, в частности, пленки фирмы Gore-Tex, мембраны Preclude Spinal Membrane — PSM, гелеобразные материалы — гель Adcon-L. Для профилактики ПОЭФ В.И. Матвеевым и соавт. (2005) предложен метод системной энзимотерапии. Идея его состоит в изучении у больных дооперационных показателей фибринолитической активности крови и их медикаментознойкоррекции при отклонении от лабораторных норм.