Фиксирующий гиперостоз поясничного отдела позвоночника

Главная

Библиотека

Остеохондроз у детей и взрослых

Фиксирующий гиперостоз (болезнь Форестье)

Своеобразную форму невоспалительного поражения позвоночника, очень напоминающую по формальным признакам спондилез, описали в 1950 г. J. Forestier и J. Rots-Querol, предложив называть ее анкилозирующим старческим гиперостозом позвоночника. В последующих публикациях это заболевание стали описывать под названием «болезнь Форестье» или «фиксирующий лигаментоз». Мы полагает, что наиболее рационально обозначать этот процесс термином «фиксирующий гиперостоз», а не анкилозирующий, чтобы не путать с анкилозирующим спондилитом, от которого, кстати, его приходится дифференцировать. Вторая половина термина — «лигаментоз» — не подходит по принципиальным соображениям, поскольку означает дистрофическое изменение связки, которого при этом заболевании не происходит.

Передняя продольная связка позвоночника имеет внутренний камбиальный слой и для позвоночника является надкостницей, которая при определенных условиях продуцирует костную ткань. Как мы уже отмечали, такие условия создаются при отрывах связки от места ее прикрепления, что приводит к характерным изменениям, обозначаемым спондилезом. При болезни Форестье передняя продольная связка также активно продуцирует кость. Этот процесс начинается вблизи межпозвонковых дисков, причем одновременно на нескольких уровнях позвоночного столба. По мере продуцирования кости передняя продольная связка отодвигается от позвоночника, все время непосредственно покрывая позвоночный столб, а вовсе не отслаиваясь от него, как пишут некоторые авторы. Эти гиперостозные напластования, прочно сросшиеся с телами позвонков, покрывают их спереди и по бокам, лишая их в конце концов всякой подвижности.

При болезни Форестье в первую очередь поражается грудной отдел, причем больше его средняя часть справа, откуда процесс обычно и начинается, постепенно захватывая другие отделы. Как указывали Н. С. Косинская (1961) и И. Л. Тагер (1971, 1983), ссылаясь на данные литературы, вслед за грудным отделом наиболее часто поражается шейный. Ранее мы также разделяли эту точку зрения, поскольку не располагали еще достаточным собственным материалом. Однако анализ результатов обследования 470 больных в возрасте от 45 лет и старше показал, что вслед за грудным отделом, а часто и одновременно мощное подсвязочное костеобразование происходит в поясничном отделе, причем больше слева: вблизи межпозвонковых дисков образуются мощные клювообразные разрастания, идущие от тел смежных позвонков навстречу друг другу и огибающие диск. При этом, пока не произошло полного сращения этих скобообразных разрастаний, движения в сегменте сохраняются. Ранее мы ошибочно расценивали их как спондилез. По-видимому, приводимые в литературе данные о высокой частоте спондилеза объясняются той же ошибкой. Если в таких случаях исследовать грудной и шейный отделы, то можно обнаружить и на грудном уровне подобные или более выраженные изменения. Частота фиксирующего гиперостоза с возрастом повышается.

Клинические проявления этого заболевания не изучены. Болевой синдром разной выраженности и характера, по поводу которого обращались обследованные нами больные, нельзя с уверенностью отнести к симптомам именно этой патологии, поскольку у тех же больных были и другие дистрофические изменения позвоночника.

Формальная рентгенологическая картина фиксирующего гиперостоза позвоночника, если рассматривать изменения на уровне одного сегмента, особенно в начале заболевания, ничем не отличается от таковой при спондилезе. Это понятно, поскольку в том и в другом случае механизм костеобразования и его локализация одинаковы. Нужно отметить, что и Ch. G. Schmorl как в 1932 г., так и в 1957 г. не различал спондилез и болезнь Форестье. Это тем более странно, что морфологическая картина болезни Форестье противоречит его же концепции о спондилезе как результате отрыва передней продольной связки от тела позвонка. Не может же она оторваться на уровне всех позвонков, включая грудные и шейные. Очевидно, что причины этих изменений различны, так как при спондилезе костеобразование происходит на одном ограниченном участке, протекает быстро и прекращается, тогда как при болезни Форестье оно начинается сразу на многих участках и длительно, неуклонно нарастает. Причина, вызывающая костеобразовательную функцию передней продольной связки, пока неизвестна.

На ранних этапах заболевания отличить болезнь Форестье от спондилеза, если рассматривать лишь один сегмент, невозможно. Облегчает задачу выявление распространенного процесса при болезни Форестье, для чего иногда необходимо исследовать все отделы позвоночника. Поздние этапы болезни характеризуются наличием обширных и массивных поднадкостничных костных напластований, сплошной полосой покрывающих передние и боковые поверхности тел позвонков, сливающихся с ними и огибающих межпозвонковые диски. Толщина костных напластований иногда более или менее равномерная, но чаще различается не только на уровне разных сегментов, но и на уровне тел позвонков и дисков и может достигать 1-1,5 см. Высота дисков нормальная или несколько уменьшена, если ее уменьшение произошло до начала гиперостоза. Однако если ги-перостозу предшествовал выраженный остеохондроз, то и его признаки сохраняются: умеренное или значительное уменьшение высоты дисков, краевые костные разрастания по типу остеохондроза, субхондральный остеосклероз. Поверх этих образований — мощные распространенные или сплошные костные напластования. На этом этапе высота дисков уже, конечно, не меняется.

Все анатомические образования на заднем участке позвоночного столба при фиксирующем гиперостозе изменений не претерпевают. Дугоотростчатые, крестцово-подвздошные, ребер-но-позвоночные суставы не страдают. Изменяются ли связки на этом участке позвоночного столба, еще предстоит выяснить.

При вовлечении в процесс шейного отдела костные напластования видны обычно не в виде сплошной полосы, а фрагментарно на уровне от СIII до ТII-ТIII. Поражение грудного отдела всегда больше выражено в его средней части и справа. Поясничный отдел поражается на всем протяжении, но вначале костеобразование идет в основном в околодисковых зонах, больше слева. Мощные костные разрастания в околодисковых зонах придают позвоночнику характерный вид.

На ранней стадии формирования фиксирующего гиперостоза его необходимо дифференцировать прежде всего от спондилеза, а в случае поражения поясничного отдела такое разделение требуется даже при выраженных формах заболевания. Правильный диагноз помогают установить распространенность поражений при фиксирующем гиперостозе и исследование трудного отдела в сомнительных случаях. Рентгенографию необходимо проводить обязательно в двух проекциях.

Начальные формы болезни Форестье необходимо отличать также от болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилит). Для фиксирующего гиперостоза характерны узлы костеобразования вблизи межпозвонковых дисков, даже в начальных стадиях, отсутствие остеопороза, поражений крестцово-подвздошных и дугоотростчатых суставов, изменений крови и биохимических показателей, пожилой возраст больных. Болезнь же Бехтерева сопровождается изменением тел позвонков, принимающих прямоугольную форму с заостренными углами, образованием тонких нежных костных перемычек от позвонка к позвонку через диски, выраженным остеопорозом позвоночника, поражением, как правило, крестцово-подвздошных суставов, реже дугоотростчатых, характерными изменениями крови и биохимических показателей, возникает преимущественно у лиц молодого возраста.

Рентгенологическая картина сформировавшегося выраженного фиксирующего гиперостоза настолько патогномонична, что дифференциальной диагностики не требуется.

П.Жарков

«Фиксирующий гиперостоз (болезнь Форестье)» и другие статьи из раздела Остеохондроз у детей и взрослых

Читайте также:

Спондилоартроз — артроз суставов позвоночника
Остеопеническая дистрофия позвоночника
Вся информация по этому вопросу

Источник

В последнее время болезни опорно-двигательного аппарата значительно помолодели, дегенеративные процессы могут развиваться даже у подростков. Но есть патологии, которые появляются только с возрастом, например, болезнь Форестье. Это заболевание опорно-двигательного аппарата, проявляющееся тем, что происходит окостеневание связок. Протекает оно без воспалительного процесса. Начинаются патологические изменения с позвоночника, но при прогрессировании могут охватить другие части скелета. Патология эта довольно редкая, встречается только у людей пожилого возраста. О том, что такое болезнь Форестье, даже не все врачи знают. Патология изучается только с середины 20 века, но до сих пор о ней мало известно. Специфического лечения не существует, но специальной терапией можно замедлить скорость дегенеративных процессов и предотвратить инвалидность.

Что представляет собой недуг: общие сведения

Болезнь Форестье – это не связанная с воспалением патология позвоночника, впервые обнаруженная в 1950 г. и описанная тогда как анкилозирующий старческий гиперостоз.

Позже недуг также стали называть фиксирующим лигаментозом, с чем несогласны многие современные врачи. При лигаментозе связки претерпевают дистрофические изменения, в то время как при болезни Форестье их нет.

Заболевание редкое, у мужчин диагностируется чаще, чем у женщин, а возраст пациентов превышает 50 лет. Гиперостоз характеризуется разрастанием костной ткани с появлением остеофитов (так называемое эктопическое костеобразование) и отложением солей кальция в сухожильно-связочной ткани (кальцификация).

Заболевание может поражать:

переднюю продольную позвоночную связку, реже заднюю,
область подошвенного апоневроза (фасцию, соединяющую головки плюсневых костей с пяточным бугром),
места крепления мышечных сухожилий к подвздошным костях (тазобедренная область).

Также встречается гиперостоз собственной связки надколенника, ахилловых сухожилий. Поражение не локализовано в каком-то одном месте, а чаще захватывает связочный аппарат и позвоночника, и костей на периферии.

Механизм развития болезни

Продольная передняя связка со стороны прилегания к позвоночнику снабжена камбиальным слоем. При болезни спондилез из-за повреждений, разрывов в области прикрепления к кости и при гиперостозе она начинает вырабатывать костную ткань. В последнем случае это происходит на уровне сразу нескольких межпозвонковых дисков.

Продольная связка постепенно отодвигается от позвоночного столба из-за разрастания, утолщения костной прослойки между ними. В большинстве случаев первым поражается грудной отдел справа, вслед за ним поясничный с левой стороны или шейный.

Костные слои как пласты покрывают позвонки по бокам и впереди, и в итоге обездвиживают их. Также образуются клювовидные выросты, по мере разрастания они огибают межпозвоночные диски и на поздней стадии болезни срастаются.

Возможные осложнения

В чем опасность болезни Форестье?

При локализации в шейном отделе нарушается глотательная функция из-за сдавления пищевода, может возникать синдром апноэ (остановка дыхания во время сна).

Внимание! Разрастание костной ткани под продольной связкой позвоночника или в периферических отделах (колено, стопа, голеностоп и др.) в конечном счете приводит к полному обездвиживанию суставов.

Ущемление нервов остеофитами вызывает дисфункцию конечностей и тех или иных внутренних органов в зависимости от локализации болезни Форестье:

Шейный отдел – нарушение работы щитовидной железы, гипофиза, голосовых связок, ухудшение кровообращения в головном мозге, снижение остроты зрения и слуха, боли в локтевом и плечевом суставах, гипертония.
Грудной – сбои в работе сердца, легких, надпочечников, печени, желудка, почек, межреберная невралгия, онемение рук, лимфостаз.
Поясничный отдел – проблемы с мочевым пузырем, половыми органами, кишечником (паховая грыжа, колиты, запоры), артроз и дисплазия тазобедренных и коленных суставов, отечность ног, варикозное расширение вен.

Вероятность искривления позвоночного столба высока при поражении любого его отдела.

Прогноз

При несвоевременном выявлении и отсутствии адекватной терапии диагностируют крайнюю стадию заболевания — полное обездвиживание позвоночного столба в зоне поражения из-за прогрессирующего гиперостоза. Указанный процесс рассматривают как необратимый, поскольку механизм самовосстановления суставов не существует.

Терапия, проведенная вовремя, исключает хирургическое вмешательство при условии не вовлечения в патологию задней продольной связки позвоночного столба. Пациенты регулярно проходят курсы восстановительной терапии или санаторного лечения с применением блокады в случае сильной боли.

Причины фиксирующего гиперостоза и виды симптоматики

Точные причины болезни Форестье не установлены, но замечено, что недуг часто возникает в сочетании с артериальной гипертензией, диабетом, ожирением, малоподвижным образом жизни. Другие факторы риска:

длительное употребление ретиноидов,
пожилой возраст (есть предположение, что провокатором гиперостоза становится старение соединительной ткани),
интоксикация из-за частых или хронических инфекционных заболеваний (тонзиллит, отит, туберкулез, гайморит).

Общие клинические признаки:

нарушение дыхания и глотания,
скованность в груди,
кратковременные боли в спине, пятках, локтях и других сочленениях, по мере прогрессирования становятся длительными,
болезненность мягких тканей вокруг суставов.

Есть три разновидности старческого фиксирующего гиперостоза, или анкилозирующего лигаментоза. Правильнее называть их вариантами симптоматики – это компрессионный, вертебральный синдромы и экстравертебральные изменения. Рассмотрим особенности, причины возникновения и признаки каждого такого вида болезни Форестье.

Компрессионный синдром

Это нарушения, связанные с ущемлением спинного мозга или нервных корешков в промежутках между позвонками. Типичным проявлением при этом выступает боль, возникающая в спине и распространяющаяся на руки или ноги. Этот синдром также называется корешковым.

Вертебральный синдром

Эти проявления болезни Форестье обусловлены искривлением позвоночного столба из-за деформации позвонков и нарушением их подвижности. Наиболее распространены кифоз грудного отдела (выпуклость сзади) и боковое смещение оси позвоночника влево или вправо.

Экстравертебральные изменения

Это большая группа симптомов, при которых нарушается работа внутренних органов, связанных с пораженным сегментом спинного мозга, из-за проблем их иннервации и кровоснабжения. Примеры экстравертебральных изменений при болезни Форестье:

онемение руки или ноги из-за передавливания нервных волокон в позвоночнике,
частичный или полный паралич конечностей,
повышение артериального давления,
проблемы с мочеиспусканием или дефекацией,
дыхательная недостаточность, кашель, одышка,
нарушение глотательного рефлекса.

Полезно знать! Клиническая картина в зависимости от разновидности болезни Форестье может включать все три вышеописанных синдрома или только один-два, что зависит от степени недуга, активности его прогрессирования.

Такие же группы симптомов могут наьобдаться при остеохондрозе позвоночника, спондилезе, спондилолистезе (смещении позвонков), болезни Бехтерева, межпозвоночной грыже.

Болезнь Форестье: симптомы

В большинстве случаев заболевание развивается очень медленно. Иногда на протяжении десятилетий пациенты даже не подозревают о наличии проблемы, а ухудшения самочувствия списывают на усталость или возраст.

Так как проявляется болезнь Форестье? Симптомы недуга могут быть очень разнообразными. Но, как правило, все пациенты на начальных стадиях сталкиваются с нарушениями подвижности и ощущением скованности в определенных участках позвоночника — эти ощущения наиболее выражены в утреннее и вечернее время.

К признакам недуга относят болезненность в больших суставах. Боли, как правило, ноющие и возникают периодически. Наблюдается нарушение подвижности в связках квадрицепсов, ахилловых сухожилий, надколенных связок. Движения и физические нагрузки даются пациенту тяжело. Кроме того, на фоне недуга нередко наблюдается смещение внутренних органов, что сопровождается разными симптомами. Согласно статистике, большая часть больных страдает от дисфагии (проблем с глотанием).

Диагностические методы

Первый этап в постановке диагноза – внешний осмотр и изучение жалоб пациента. При прощупывании ощущается боль в пораженных местах позвоночного столба. Также наблюдается ограничение подвижности позвонков (при попытках наклониться, прогнуться, сделать повороты).

Если поражен и периферический скелет, то из-за остеофитов и кальцификации болезненность мягких тканей чувствуется при пальпации конечностей в местах крепления связок к костям. Плотное окостенение особенно легко прощупывается в связочном аппарате локтей или пяток – пациент сам может обнаружить уплотнения в этих местах.

Окончательный диагноз ставится на основании рентгеновского снимка позвоночника и других суставов в двух проекциях, который показывает:

непрерывно окостеневшую переднюю продольную связку как минимум на уровне 4 соседних позвонков,
оссификацию в периферических отделах скелета – в местах прикрепления сухожилий и связок к костям (имеет вид бахромы, шпор), реже кальцификацию суставных капсул,
отсутствие рентгенологических признаков остеохондроза в местах окостенения.

Костные пласты под продольной связкой будто сливаются с позвонками, охватывая их с боковой и передней сторон, огибая межпозвонковые диски. Толщина наслоений может достичь 1,5 см, она различна возле разных сегментов позвоночника, реже равномерная.

Типичный признак! При гиперостозе исследование грудного отдела обнаруживает кифоз – выпячивание спины назад.

На ранних стадиях задача дифференциальной диагностики болезни Форестье – исключить наличие анкилозирующего спондилоартрита и спондилеза. В чем же отличия? При фиксированном гиперостозе окостенение захватывает несколько сегментов, протекает длительно и не останавливается, а с течением времени только прогрессирует. При спондилезе, наоборот, локализовано на определенном участке, оно развивается стремительно и так же быстро прекращается.

При гиперостозе в отличие от болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит):

нет остеопороза (истончения костной ткани),
не поражаются дугоотростчатые и крестцово-подвздошные сочленения позвоночника,
пациенты преимущественно пожилые,
узлы окостенения присутствуют возле межпозвоночных дисков уже на ранних стадиях.

При болезни Бехтерева:

выражен остеопороз,
вовлечены крестцово-подвздошные суставы, и иногда дугоотросчатые,
характерно начало заболевания в возрасте до 40 лет,
тела позвонков меняют форму – становятся прямоугольными, а их углы заострены,
изменяются анализы крови (выявление антигена HLA-B27, повышение СОЭ, при активном развитии анемия, лейкоцитоз, проба ДФА более 0,26 ЕД).

Выраженный анкилозирующий гиперостоз не нуждается в дифференциальной диагностике, поскольку его рентгенологическая картина патогномична – ее невозможно спутать с другими болезнями.

Почему происходит окостенение связок?

На сегодняшний день точная причина развития лигаментоза не выяснена. По мнению многих специалистов, патологические изменения в связках, приводящие к окостенению, могут быть связаны с такими факторами:

чрезмерные физические нагрузки на сухожильно-связочный аппарат;
постоянная травматизация;
неэффективное лечением травм;
хронический лигаментит;
остеоартроз;
спондилоартроз;
спонилёз;
эндокринные нарушения (сахарный диабет).

Лечение

Отсутствие специфического лечения болезни Форестье связано с тем, что не выявлены достоверные причины развития недуга. Поэтому пока фиксирующий гиперостоз считается неизлечимым. Его можно только замедлить и облегчить состояние больного с помощью симптоматических средств.

Составляющие терапии гиперостоза:

лекарственные препараты,
физиотерапия,
массаж,
лечебная гимнастика,
ортопедические методы (ношение корсета).

Медикаментозное лечение при болезни Форестье обязательно включает применение обезболивающих средств – анальгетиков, глюкокортикоидов (Дипроспан, Дексаметазон, Преднизолон, Триамцинолон). Если боль локализована на периферии (в ногах, руках), то эффективно введение в пораженную область глюкокортикостероида и анестетика. Например, сначала колют Бетаметазон и вслед за ним из отдельного шприца Лидокаин. Такое сочетание лекарств предотвращает атрофию мягких тканей и образование перикапсулярных кальцинатов небольших суставов.

Это важно! Глюкокортикостероиды запрещено смешивать или колоть одновременно с анестетиками, содержащими консерванты.

Спинномозговая блокада ставится для быстрого купирования острого болевого приступа, когда другие болеутоляющие не дают эффекта.

Нестероидные противовоспалительные препараты оказывают обезболивающий эффект при слабом или умеренном болевом синдроме (Диклофенак, Индометацин, Мелоксикам, Пироксикам, Кетопрофен). Применяются в/м инъекции, таблетки, мази в виде аппликаций. Для местного обезболивания эффективны компрессы с Димексидом.

Для улучшения питания хрящевой ткани врач может назначить хондропротекторы – средства с хондроитина сульфатом и глюкозамином. Чтобы усилить циркуляцию крови в области позвоночника, применяют Пентоксифиллин, Кавинтон, Никотиновую кислоту или другой сосудорасширяющий препарат.

Симптоматическое лечение болезни Форестье не обходится без физиотерапевтических процедур и мануальной терапии. Улучшить кровоток, снять боль и замедлить окостенение помогают УВТ, массаж, бальнеотерапия, электрофорез, лазерное и магнитное лечение, парафинотерапия, грязевые аппликации.

Примерный комплекс лечебной гимнастики

Сидя на коврике, сделайте 3 вдоха и 3 выдоха, на вдохе плавно поднимая руки, на выдохе — опуская.
Сядьте на колени, прижав руки к телу и опираясь ими об пол. Сделайте десять наклонов, стараясь коснутся лбом колен.
Оставаясь в том же положении, выгибайтесь максимально сильно назад, а затем наклоняйтесь максимально низко вперед, как бы делая торсом волну. Повторите упражнение 10 раз, в конце задержитесь, выгнувшись назад на 30 секунд.
Встаньте на колени и расположите ладони за носками ног так, чтобы пальцы рук касались пальцев ног. Не отрывая ног, начинайте выгибать спину. Старайтесь тянуться пупком максимально вверх, а плечами — максимально вниз, задерживаясь в таком положении на 10 секунд. Повторите упражнение 10 раз. Последний раз задержитесь в таком положении максимально долго.
Встаньте на четвереньки. Выгибая спину, медленно садитесь на колени, не отрывая ладони от пола. Медленно вернитесь в исходное положение, также не отрывая ладони. Округлите спину и начинайте медленно выгибать ее, пока полностью не ляжете на пол. Помните, что ладони от пола отрывать нельзя. Повторите упражнение 10 раз.
Лягте на пол на живот, поставьте руки, согнутые в локтях, перпендикулярно полу. Не отрывая ладони от пола, выпрямляйте руки, пока на полу не останутся одни ладони. В таком положении максимально выгните спину назад. Задержитесь в этом положении на минуту.

Лягте на живот, одновременно поднимайте руки, ноги и грудь. В идеале на полу должен остаться только живот. Задержитесь в положении 30 секунд. Лягте на живот, вытянув ноги и руки. Отдыхайте в этом положении 30 секунд. Повторите упражнение. Чередуя упражнение и отдых, повторите этот пункт 5 раз.
Встаньте на четвереньки и выпрямите одновременно ноги и руки, ваше тело должно иметь вид треугольника. Задержитесь в этом положении на 30 секунд.
Сядьте на пол, вытяните руки и наклоняйтесь, стараясь коснуться лбом ног. Задержитесь в положении максимально долго.

Данные упражнения для лечения болезни Форестье достаточно делать три раза в неделю.

Где обнаруживают лигаментоз

Хотя чаще всего лигаментоз обнаруживают в колене, в некоторых случаях происходит поражение голеностопного сустава и других сочленений. Если у спортсмена во время тренировок часто травмируется область таза, со временем у него может развиться лигаментоз тазобедренного сустава.

Дегенеративно-дистрофический процесс иногда становится причиной возникновения редкого заболевания — фиксирующего лигаментоза (болезнь Форестье, оссифицирующий лигаментоз). Патологические изменения при фиксирующем лигаментозе обнаруживают в позвоночнике. Обычно поражаются шейный и грудной отделы. Хрящевой тканью замещается передняя продольная связка. В некоторых случаях она начинает разрушаться в области поясницы. Болезнь нередко развивается на фоне хронической интоксикации, вызванной инфекционным поражением.

У некоторых спортсменов, занимающихся большим теннисом, волейболом, баскетболом и хоккеем, может развиться лигаментоз плечевого сустава.

Источник