Хирургическое лечение дегенеративных заболеваний позвоночника
Современные возможности хирургического лечения дегенеративных заболеваний позвоночника
Басков А.В., Дракин А.И., Учуров О.Н., Басков В.А., Каримов А.А.
Современная медицина недавно выделила отдельное направление, которое в последние пять-десять лет очень быстро развивается. Это вертебрология – наука о позвоночнике. Необходимо сказать, что это направление итог совместной работы многих специальностей. Это травматология-ортопедия, неврология, нейрохирургия, урология, реабилитология и другие. Специалист вертебролог должен владеть знаниями всех этих специальностей. Это не случайно. Позвоночник- орган, сочетающий в себе много жизненно важных образований организма. Это в первую очередь костные структуры — позвонки, выполняющие основную опорную функцию тела, межпозвоночные суставы – фасеточные суставы и диски благодаря которым возможна подвижность между телами позвонков. В позвоночном канале находится дуральный мешок с нервными структурами: спинным мозгом и нервными корешками, осуществляющими основную регулирующую функцию для всех органов и тканей организма. В непосредственной близости с позвоночником находятся кровеносные сосуды, а внутри позвонков находится кроветворный орган – костный мозг, производящий клеточный состав крови. Потому понятно, что заниматься лечением многих заболеваний нашего организма можно только с учетом состояния позвоночника как основной структурной единицы.
Развитие вертебрологии как науки стало возможно только благодаря развитию рентгенологии и появлению новых современных методов исследования: компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. До появления этих методов выяснение причины заболевания носило субъективный характер. Предположительный характер диагноза приводил к ошибкам лечения. Хирургия позвоночника была опасной, изобилующей осложнениями и ятрогенными проблемами. Внедрение в клиническую практику компьютерной томографии позволило увидеть костные структуры и в сочетании с контрастными методами – нервные образования. Переворотом послужило появление магнитно-резонансной томографии. Она позволила увидеть нервные образования, окружающие их ткани и понять причину боли, основного синдрома сопровождающего заболевание или травму позвоночника. Мы научились видеть компрессию корешков и спинного мозга, нестабильность позвонков, дегенеративное разрушение образований позвоночника. Правильно поставить диагноз заболевания и выбрать оптимальную тактику лечения это значит решить большую часть проблем.
Как пример можно привести исследование больной 67 лет с болевым синдромом в области поясницы с иррадиацией в ноги, больше слева. Боль появлялась в вертикальном положении и нарастала при длительной ходьбе (более 50- 100 метров ), приводя к слабости в ногах. На рентгенограммах видны явления деформирующего спондилоартроза и признаки нестабильности и остопороза поясничного отдела позвоночника.
При проведении компьютерной томографии обнаружено разрушение фасеточных суставов на уровне L 4- L 5, что соответствовало клинике неврологических расстройств.
Но только магнитно-резонансная томография позволила увидеть синовиальную кисту в зоне разрушения левого фасеточного сустава. Правильно установленный диагноз и адекватно проведенная операция позволили восстановить качество жизни этой больной.
Больше 80% людей на Земном шаре имеют серьезные дегенеративные заболевания позвоночника, которые значительно ухудшают качество их жизни и требуют обращения к врачам. Они проявляются болями в спине с иррадиацией в ноги.
Дегенеративные заболевания позвоночника начинаются с разрушения структуры межпозвонкового диска, исчезновения пульпозного ядра и, как следствие, перегрузке дугоотросчатых суставов, появлению нестабильности и смещению тел позвонков. Длительно существующий патологический процесс приводит к появлению грыж дисков, гипертрофии связок, деформации фасеточных суставов, появлению остеофитов. Все эти патологические образования могут вызвать сдавление нервных структур позвоночника и привести к появлению кроме болевого синдрома неврологических симптомов.
Правильно установленный диагноз и выявленная стадия дененеративного процесса позволяет адекватно помочь больному, восстановить качество его жизни и приостановить дальнейшее развитие повреждения позвоночника.
На основании нашего опыта можно рекомендовать следующий алгоритм тактики лечения. При появлении первых симптомов заболевания необходимо уменьшить нагрузку на поврежденный отдел позвоночника и провести курс консервативной терапии. При отсутствии эффекта в течение 10-15 дней необходимо обследовать больного (МРТ поврежденного отдела позвоночника).
При наличии дегенеративных изменений диска, но отсутствии компрессии корешков и спинного мозга показана лазерная реконструкция диска. Она позволяет восстановить хрящевую структуру диска и таким образом ликвидировать нестабильность позвоночного сегмента и перегрузку фасеточных суставов.
При появлении протрузии или экструзии диска с умеренной компрессией корешка или спинного мозга, наиболее безопасным и удобным может быть эндоскопическое удаление грыжи диска. К сожалению, при наличии выраженных остеофитов и фиброзе диска, провести эту операцию сложно. Кроме того, необходимо быть уверенным в отсутствии выраженной нестабильности позвоночного сегмента, которая может привести к рецидиву заболевания.
Операция эндоскопической дискэктомии проводится под местной анестезией. После нее больные выписываются домой на следующий день.
При наличии экструзии или секвестрации с компрессией нервных образований позвоночника необходимо прибегать к микродискэктомии. Наиболее безопасна и надежна операция, предложенная Каспаром с использованием соответствующих инструментов. Операция может быть произведена либо под спинномозговой анестезией, либо под наркозом. Обычно больной выписывается домой на третьи сутки. Ограничение активности должно быть в течении 2-3 недель после операции. Для профилактики осложнений в виде рецидивов грыж дисков вы применяем лазерную реконструкцию диска. Образование через 3-6 месяцев после операции гиалиново-фиброзного хряща позволяет избежать повторных рецидивов.
Другой проблемой может быть гипертрофия желтых связок, которая вместе с протрузией диска может приводить к дегенеративному стенозу позвоночного канала. Такая форма повреждения должна сопровождаться микродекомпрессией дурального мешка и корешков спинного мозга.
Хирургическое вмешательство заключается в удалении заднего сдавления корешков и дурального мешка. При необходимости, для устранения нагрузок на суставы рекомендуется установить динамическую конструкцию между остистыми отростками или межтеловые кейджи.
При наличии грубой нестабильности с явлениями спондилолистеза необходимо прочно зафиксировать поврежденный сегмент позвоночного столба. Наиболее надежным видом фиксации является транспедикулярная винтовая конструкция.
В заключении необходимо сказать, что оперативное лечение в настоящее время становится все более изящным и малотравматичным. Восстановление после операции занимает немного времени и, как правило, не требует проведения специального лечения. Основа хирургии ликвидация компрессии нервных элементов и восстановление стабильности поврежденных сегментов позвоночника.
Источник
При выполнении операций на позвоночнике в нашем Центре хирургии позвоночника применяется новейшая медицинская техника компаний — мировых лидеров по производству медоборудования — «Karl Storz», «DePuy Synthes», «Joimax», «Medtronic», «Stryker», «Zimmer». Хирургическое вмешательство проводится с помощью и под контролем современных средств навигации и рентгенологической визуализиации, которые обеспечивают электронно-оптический преобразователь — «С-дуга» и цифровой компьютерный томограф Philips. В зависимости от хирургического доступа к позвоночнику (передний, задний, трансфораминальный) врач выбирает оптимальные инструменты, ретракторы. Ряд операций проводится с помощью уникальных инновационных хирургических инструментов (спинальный эндоскоп, набор для SpineJet и др.).
Операционные и стационар
Госпиталь располагает операционным блоком с тремя операционными, спроектированными и построенными по международным стандартам качества. Инженерные решения обеспечивают многократную вентиляцию, поддерживающую режим строжайшей стерильности. Бесшовные стены покрыты материалом, устойчивым к инфекции. После операции пациент находится под круглосуточным медицинским наблюдением в комфортабельном стационаре госпиталя в среднем 1-5 дней, в зависимости от вида операции, затем проходит амбулаторное лечение и реабилитацию.
подробнее
Магнитно-резонансный томограф Ingenia 1,5 Тл (Philips, Нидерланды)
Полностью цифровая система обеспечивает самое высокое качество изображений, позволяет ускорить исследование на 40%, что важно для пациентов, которым трудно сохранять неподвижность. Позволяет диагностировать межпозвоночные грыжи, протрузии, опухоли, метастазы, заболевания и травмы спинного мозга; планировать операции на позвоночнике.
подробнее
Компьютерный томограф Ingenuity Elite 128 срезов (Philips, Нидерланды)
Полностью цифровой аппарат с технологией iMR позволяет снизить лучевую нагрузку, улучшая на 60-80% качество томограмм. Помогает точно оценить состояние костей и костной ткани, провести денситометрию с 3D-реконструкцией зоны интереса, планировать и контролировать ход ортопедической операции, эффективность лечения.
подробнее
Рентгеновский аппарат Digital Diagnost (Philips, Нидерланды)
Цифровая рентгенологическая система, обеспечивающая самую высокую скорость обследования, получение наиболее качественного изображения при минимальной лучевой нагрузке, сопоставимой с перелетом на самолете. Доступен весь спектр рентгенологических исследований. Обеспечивает редкий для Москвы рентгеновский снимок позвоночника по всей длине с построением оси искривления и расчётом углов. Эта диагностика часто необходима при планировании ортопедических операций. Результаты лучевой диагностики, проведенной в нашем госпитале, полностью соответствуют международным стандартам и принимаются в любой точке мира.
подробнее
Источник
Актуальность проблемы дегенеративных заболеваний позвоночника, в первую очередь, обусловлена существующим в настоящее время противоречивым подходом к их лечению. Наиболее распространенными показаниями к хирургическому лечению больных являются сегментарная нестабильность и компрессия нервно-сосудистых образований позвоночного канала. В то же время, широко применяемые и во многих случаях весьма эффективные декомпрессивные операции могут вызвать или усилить нестабильность (Ветрилэ СТ., 2004), поэтому хирургическое лечение дегенеративных поражений позвоночника должно быть направлено не только на декомпрессию нервно-сосудистых образований позвоночного канала, но и на стабилизацию пораженного позвоночного сегмента (Dawis Н., 1994).
Цель работы — усовершенствовать тактику хирургического лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника.
Под нашим наблюдением находились 49 больных в возрасте от 30 до 55 лет, которые были прооперированы на поясничном отделе позвоночника по поводу его дегенеративных поражений. Причем 12 пациентов до этого уже перенесли одно или несколько оперативных вмешательств. Использовали клинический, рентгенологический (стандартная и функциональная рентгенография, позитивная поясничная миелография, КТ-, МРТ-обследование) и электрофизиологический (ЭНМГ) методы исследования.
Основными причинами стойкого болевого синдрома у обследованных больных являлись сегментарная нестабильность, протрузии и грыжи межпозвонковых дисков, дегенеративный стеноз поясничного отдела позвоночного канала, а также их сочетания. У всех больных со стойкими поясничными и корешковыми болями отмечался ярко выраженный болевой синдром с постуральным компонентом (2-3 балла по шкале Prolo). С учетом клинических проявлений нестабильности поясничного отдела позвоночника, подтвержденных данными дополнительных методов исследования, оперативное вмешательство (декомпрессия корешков, дурального мешка, удаление грыжи диска) в 22 случаях было дополнено внутренней фиксацией заинтересованных позвоночно-двигательных сегментов. Клиническую оценку полученных результатов после оперативных вмешательств проводили по балльной шкале Caspar. Динамика интенсивности болевого синдрома оценивалась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), нарушения функциональной дееспособности — по индексу Освестри. Отдаленные результаты хирургического лечения изучены в сроки до 24-36 месяцев после операции. Хорошие результаты лечения получены в 87,2% случаев, удовлетворительные — в 10,2% и неудовлетворительные — в 2,6%. Помимо этого, при анализе ЭНМГ-данных отмечено увеличение скорости проведения нервного импульса по малоберцовому нерву от 32±1,6 до 48±2,3 м/с (р<0,01) и амплитуды М-ответа в перонеальной группе мышц с 0,16±0,05 до 0,35±0,08 мВ (р<0,05).
Таким образом, при лечении больных с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника необходим дифференцированный нейроортопедический подход. В частности, при выполнении хирургических вмешательств использование внутренней металлофиксации способствует получению благоприятных исходов лечения, при этом динамическая транспедикулярная фиксация позвоночника является новым концептуальным подходом к патогенетическому лечению дегенеративных поражений позвоночника. Эффективность метода обусловлена физиологическим ограничением подвижности в оперированном отделе, что, в отличие от жесткой фиксации, не способствует ускорению развития дегенеративных процессов в смежных позвоночно-двигательных сегментах.
Норкин И.Л., Островский В.В., Нинель В.Г., Зарецков В.В., Коршунова Г.А.
ФГУ «СарНИИТО Росздрава», г. Саратов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Современные подходы к хирургическому лечению дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника
Согласно статистике, частота заболеваемости взрослого населения дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника (ДДЗ) достигает 822,5 на 1000 жителей, при этом дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника уверенно занимают первое место среди причин первичной инвалидности при патологии опорно-двигательной системы.
Основными проявлениями дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника являются стойкая боль в поясничной области, статические нарушения, а при неблагоприятном течении — симптомы моно- и полирадикулопатии. Несмотря на то, что в настоящее время наличие дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника служит одним из наиболее частых показаний к оперативному лечению у пациентов старше 65 лет, подходы к выбору хирургической тактики остаются крайне противоречивыми. Многочисленные методики, как правило, основаны на различных сочетаниях декомпрессивных и стабилизирующих пособий. Анатомо-функциональные результаты хирургического лечения нередко остаются неблагоприятными вследствие не устраненной компрессии нервно-сосудистых элементов при многокомпонентном стенозе позвоночного канала, сегментарной нестабильности, быстрой дегенерации смежных ПДС.
Авторы располагают опытом хирургического лечения 214 пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника в клинике военной травматологии и ортопедии ВМедА за период с 1998 по 2005 год. Возраст пациентов составил от 19 до 82 лет.
На основании результатов комплексного обследования пациентов (традиционная и функциональная рентгенография, позитивная миелография, КТ, КТ-денситометрия, МРТ, оценка объективного и местного статуса) выявляли основные патологические факторы, являющиеся причиной стойкого болевого вертеброгенного или корешкового синдромов, а также дополнительные факторы, оказывающие влияние на выбор хирургической тактики и исход лечения.
Основные патологические факторы:
- Компрессия нейрососудистых элементов позвоночного канала (локальные, центральные формы стеноза и их сочетания, дискогенного и недискогенного генеза) — 95% наблюдений.
- Нарушение стабильности ПДС (гипермобильность, нестабильность) — 25%.
- Значимые нарушения сагиттального и фронтального профиля (сегментарный кифоз, сколиоз, спондилолистез, нарушающие баланс туловища и требующие инструментальной коррекции) — 18%.
- Сочетание первых трех патологических факторов отмечено в 27% наблюдений.
Дополнительные патологические факторы:
- Количество пораженных ПДС, требующих хирургической коррекции.
- Состояние смежных с пораженными ПДС уровней (наличие и локализация протрузий межпозвонковых дисков, сегментарная нестабильность, тенденция к стенозу позвоночного канала).
- Снижение минеральной плотности тел поясничных позвонков.
Анализ сочетания патологических факторов в каждом конкретном случае позволял сформулировать цель (декомпрессия нейрососудистых элементов, стабилизация позвоночника, коррекция нарушений профиля позвоночника) и индивидуальную программу хирургического лечения (различные методы декомпрессии элементов спинного мозга, инструментальной коррекции и костно-пластической стабилизации позвоночника).
При локальных формах компрессии нейрососудистых элементов спинного мозга применяли локальные (микрохирургические) методики декомпрессии (интерляминэктомию, истмотомию, фенестрацию пластинчатой части дужки). При центральном стенозе выполняли ламинэктомию с экономной резекцией суставных отростков с обеих сторон (до 50%). Данный вид патологии характерен для лиц старше 55-60 лет. Стабильность ПДС в этом случае часто была обусловлена сопутствующим фиброзом межпозвонкового диска, деформирующим спондилезом и т.п. В последние годы у молодых пациентов после удаления грыж межпозвонковых дисков производили динамическую стабилизацию сегмента межостистым стабилизатором «DIAM», а при поражении смежного ПДС без признаков нестабильности — двухуровневую установку имплантатов «DIAM».
Нестабильность ПДС требовала инструментальной фиксации позвоночника в сочетании с костно-пластическим спондилодезом. Восстановление сагиттального профиля пояснично-крестцового отдела позвоночника достигалось контракцией задних отделов позвонков (восстановление лордоза) после декомпрессионного пособия. При выборе метода костно-пластической стабилизации (PLF, PLIF, TLIF) учитывали не только исходную нестабильность, но и степень нарушения сегментарной стабильности позвоночника, возникающую интраоперационно в результате резекции структур заднего опорного комплекса.
Значительное влияние на выбор хирургической тактики оказывали дополнительные патологические факторы, так, при трехуровневых декомпрессивных операциях у лиц молодого возраста всегда применяли ТПФ в сочетании с заднебоковым спондилодезом. При выраженных дегенеративных изменениях в смежных с пораженными уровнях их обязательно включали в зону фиксации; при начальных изменениях проводили динамическую стабилизацию этих сегментов имплантатами «DIAM». Наличие выраженного остеопороза тел поясничных позвонков являлось противопоказанием для использования инструментальной фиксации позвоночника. В данных наблюдениях предпочтение отдавали минимально дестабилизирующим методикам декомпрессии («port-hole» technique); при исходных нарушениях стабильности ПДС выполняли PLF, а в послеоперационном периоде проводили внешнюю иммобилизацию позвоночника жестким корсетом.
Использование рациональной хирургической тактики лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника позволило получить отличные и хорошие анатомо-функциональные результаты (сроки наблюдения от 2 до 7 лет) у большинства — 88% пациентов, удовлетворительные — 8%, неудовлетворительные — 4%.
Дулаев А.К., Надулич К.А., Теремшонок А.В.
Военно-медицинская академия, г. Санкт-Петербург
Опубликовал Константин Моканов
Источник