Хирургическое лечение оскольчатых переломов позвоночника

Хирургическое лечение оскольчастых переломов тел позвонков нежнегрудного и поясничного отделов позвоночника

На протяжении последних лет травматические повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника остаются на стабильно высоком уровне с тенденцией к постоянному росту. Одно из первых мест занимают оскольчатые переломы тел позвонков. Отсутствие единого подхода к вопросам оценки состояния поврежденного сегмента, выбору методов консервативного и оперативного лечения ставят данную проблему в разряд актуальных. Целью работы явилась оценка хирургических приемов у пациентов с оскольчатыми переломами грудного и поясничного отделов позвоночника.

Материал и методы исследования

За период с 2004 по 2005 гг. в клинике травматологии, ортопедии прооперировано 10 пациентов с оскольчатыми переломами нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника. Сроки поступления больных составили от нескольких часов до двух суток. В одном случае пациент поступил в плановом порядке через 9 месяцев после передней декомпрессии спинного мозга, переднего межтелового корпородеза на уровне Тh11- L1 аутотрансплантатом для второго этапа стабилизации. При поступлении всем пациентам в приемном покое применялся клиниконеврологический метод обследования, а также рентгенография позвоночника в стандартных 2 проекциях.

При установлении диагноза пользовались международной классификацией по F. Denis, Frankel (1983), основанной на трехстолбовой биомеханической концепции повреждений переднего, среднего и заднего позвоночных столбов. После поступления пациентов в стационар проводили дополнительные исследования: КТ (компьютерная томография), МРТ (магнитно-резонансная томография). В зависимости от диагностических данных больным выставлялись показания к тому или иному виду оперативного лечения. Во всех случаях выполнялись декомпрессивно-стабилизирующие операции из заднего доступа. При проведенном анализе распределение повреждений позвоночника по сегментам произошло в следующем порядке: Тh 12 – 3 случая, L1 – 4 случая, L2 – 2 случая, сочетанное повреждение L2, L5 – 1 случай.

Неврологические нарушения имели место в 6 случаях и проявлялись: в двух случаях по типу нижних, односторонних парезов конечностей с нарушением функции тазовых органов, в одном случае имел место парез стопы, в трех случаях имели место парастезии в нижних конечностях. При МРТ обследовании данных пациентов до оперативного лечения в трех случаях выявлено и подтверждено нарушение целостности задней продольной связки.

Оперативное лечение применено у всех 10 пациентов. У двух выполнялась заднебоковая декомпрессия спинного мозга с удалением костных фрагментов тела поврежденного позвонка, интраоперационной репозицией с одновременной фиксацией поврежденного сегмента ТПФ (транспедикулярным фиксатором). У трех пациентов выполнялась задняя декомпрессия спинного мозга в виде гемиламинэктомии, интраоперационной репозиции с одновременной фиксацией ТПФ. У четырех выполялась репозиционная декомпрессия спинного с последующей транспедикулярной фиксацией. У одного пациента через 9 месяцев после передней декомпрессии спинного мозга на уровне Тh12, переднего корпородеза аутотрансплантатом развилась нестабильность и кифотическая деформация. Данному пациенту выполнен второй этап стабилизирующего лечения из заднего доступа в виде одномоментной репозиции и транспедикулярной фиксации.

Во всех оперативных лечениях применялся универсальный фиксатор ТПФ. Репозиция осуществлялась за счет лигаментотаксиса. Первоначально при укладке больного на операционном столе выполнялась гиперэкстензия с тракцией по оси. Второй этап репозиции осуществлялся за счет транспедикулярных репозиционных устройств. Этапы введения винтов ТПФ и репозиции интраоперационно контролировались рентгенологически.

Результаты и обсуждение

Результаты лечения оценивались по трем категориям: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные в сроки от 2-х месяцев до одного года:

• Хорошие результаты лечения сопровождались полным регрессом неврологических расстройств, отсутствием болевого синдрома, восстановлением оси позвоночника.
• Удовлетворительные результаты характеризовались положительной динамикой неврологических расстройств с частичным восстановлением утраченных функции, остаточной кифотической деформацией позвоночника до 15°, умеренным болевым синдромом.
• Неудовлетворительные — характеризовались отсутствием регресса неврологической симптоматики или ее углублением, кифотической деформацией более 15°, нестабильностью в оперированном отделе позвоночника и постоянным болевым синдромом.

Анализ результатов лечения достоверно выявил преобладание хороших исходов в 8 случаях. Удовлетворительные результаты получены в двух случаях, неудовлетворительных нет.

Клинический пример: пациентка Ц. 34 лет получила в ДТП компрессионный оскольчатый перелом тела L1 – 3 ст., L2 – 1 ст. с передним сдавлением дурального мешка. Поступила в отделение травматологии ч/з 1час после травмы. При Р-графическом исследовании н/грудного, поясничного отдела позвоночника в стандартных проекциях имел место компрессионный оскольчатый перелом тела L1 – 3 ст. и компрессионный перелом тела L2 – 1 ст., а также имела место кифотическая деформация на этом уровне. Неврологически имели место парастезии н/конечностей. При поступлении в стационар пациентка уложена на щит с реклинирующим валиком в поясничную область, назначена консервативная терапия. При МРТ исследовании у пациентки отмечалось переднее сдавление дурального мешка осколком тела L1 позвонка до 0,6 см.

Через 10 дней, учитывая нестабильный характер перелома больной выполнено оперативное лечение – репозиционная декомпрессия спинного мозга, транспедикулярная фиксация на уровне Тh12-L2 с введением промежуточного винта в тело L1. П/операционный период без особенностей, больная вертикализипрована на 10 сутки, швы сняты на 14 сутки, рана зажила первично. Парастезии исчезли. В послеоперационном периоде иммобилизация осуществлялась съемным жестким тораколюмбальным ортопедическим корсетом. Результаты эффективности оперативного лечения подтверждены МРТ исследованием: сдавления дурального мешка на уровне L1 и кифотической деформации позвоночника не наблюдается, винты ТПФ стоят корректно, а также Р-графически:

• до операции размеры позвонков по переднему контуру составляли: Тh12 – 30 мм, L1 – 10 мм, L2 – 28 мм, L3 – 35 мм;
• после операции: Тh12 – 30 мм, L1 – 30 мм, L2 – 29 мм, L3 – 35 мм.

В определении способа хирургического лечения оскольчатых переломов тел позвонков нижнегрудного и поясничного отдела должна входить необходимая, максимально полная методика обследования пациента. Хирургическое лечение, в свою очередь, должно быть направлено на устранение стеноза позвоночного канала, исправление деформации позвоночника при достаточно прочной фиксации.

Заключение

Проведенный анализ хирургического лечения больных с оскольчатыми переломами нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника позволил сформулировавть следующие выводы:

1. Использование современных, высокоинформативных методов исследования (клинико-неврологического, рентгенологического, КТ, МРТ) позволяет выявить повреждение позвоночника, установить степень тяжести и характер, что дает основание для определения тактики и объема оперативного вмешательства.
2. Выполнение задне-боковой декомпрессии спинного мозга с удалением костных фрагментов тела не оправдана, так как технически сложна и имеет высокий риск вторичного повреждения спинного мозга.
3. Объем задней декомпрессии спинного мозга должен соответствовать характеру повреждения и сдавления содержимого позвоночного канала.
4. Для прочной фиксации и разгрузки стабилизированных сегментов целесообразно применение транспедикулярных фиксаторов. Этот фиксатор позволяет выполнить интраоперационную многоплоскостную репозицию с устранением травматического стеноза позвоночного канала и восстановлением опороспособности позвоночника.

Похожие статьи: Механические повреждения позвонков. Переломы | Физическая реабилитация при переломах позвоночника

Оскольчатые переломы позвоночника в силу их тяжести и серьезных последствий выделяются в отдельную клиническую форму переломов тел позвонков. В отличие от клиновидных переломов тел позвонков, при оскольчатых переломах тело позвонка раздробляется на несколько фрагментов, а при многооскольчатых («взрывных») переломах таких фрагментов может быть очень большое количество.

При оскольчатых переломах позвоночника чаще всего повреждаются смежные межпозвонковые диски и утрачивается связь с задними структурами позвонка. По своей природе оскольчатые переломы позвоночника могут быть как стабильными (при сохранении задних опорных структур), так и нестабильными, к нестабильности позвоночного столба обычно приводят тяжелые «взрывные» переломы тел позвонков.

Смещение осколков и различных структур сломанного позвоночника в сторону позвоночного канала, а также кровоизлияние и отек могут стать причиной повреждения спинного мозга.

Причины и механизм возникновения оскольчатых переломов позвоночника

Механизм возникновения оскольчатых переломов позвоночника в подавляющем большинстве случаев  компрессионный, когда травмирующая сила действует вертикально по оси выпрямленного позвоночного столба, т.е. механизм такой травмы непрямой.

Чаще всего оскольчатые переломы позвоночника возникают в шейном и поясничном отделах позвоночника. В этих отделах формируется физиологический лордоз и компрессия тела позвонка возникает при резком приложении значительной силы по оси позвоночника, когда он находится в положении умеренной флексии (сгибания), т.е. тогда, когда шейный или поясничный отдел позвоночника не находится в положении физиологического лордоза.

Такой механизм повреждения тел шейных позвонков возможен при падении тяжестей на голову, удара теменной частью о какие-либо предметы, падении на голову (частый вариант – «травма ныряльщика», возникающая при нырянии в мелкие водоемы и ударе головой о дно). Оскольчатые переломы в поясничном отделе позвоночника могут возникнуть вследствие их компрессии при падении на выпрямленные ноги и ягодицы, а также при падении на спину или надплечья тяжестей, когда позвоночник немного согнут к переди.

Клинические проявления оскольчатого перелома позвоночника

Симптоматика при оскольчатых переломах позвоночника в основном похожа на клинические проявления клиновидных переломов тел позвонков, однако их тяжесть и выраженность значительно больше. В некоторых случаях такие повреждения могут и не сопровождаться выраженной клинической симптоматикой (к примеру, иметь симптомы ушиба позвоночника), однако даже небольшое усилие или движение может стать причиной смещения осколков или других травмированных структур позвоночника, что приведет к катастрофическим последствиям.

При неосложненных повреждениях тел позвонков, т.е. когда спинной мозг при травме не поражается, отмечаются боль в месте травмы, усиливающуюся при движении, ограничены и болезненны любые движения в позвоночнике.

При повреждении спинного мозга клинические проявления могут быть самыми разнообразными – от сегментарных нарушений в области иннервации соответствующего сегмента спинного мозга с незначительными нарушениями чувствительности и легкими парезами до проявлений синдрома полного нарушения проводимости спинного мозга с развитием тетраплегий (при повреждении шейного отдела позвоночника) и параплегий (при травме поясничного отдела), нарушением функции тазовых органов, парезами кишечника. Осложненные переломы нередко сопровождаются проявлениями травматического шока.

На рентгенограмме отмечается неестественное выпрямление позвоночного столба и уменьшение физиологического лордоза в шейном или грудном отделе позвоночника, сломанное тело позвонка более широкое в поперечнике, смежные со сломанным позвонком межпозвонковые пространства уменьшены, высота тела сломанного позвонка может быть снижена, хотя снижения высоты его тела может и не быть.

Лечение оскольчатых переломов позвоночника

При неосложненных переломах и сохранности связочного аппарата позвоночника, в частности, передней и задней продольной связок, возможно использование консервативного лечения, которое заключается в длительной иммобилизации (от 3-4 до 9-12 месяцев) с помощью корсета (при повреждении поясничного отдела позвоночника), краниоторакальной гипсовой повязки или гипсового воротника Шанца (при травме шейного отдела позвоночника). При незначительной компрессии тела позвонка иммобилизация применяется сразу же, в случае выраженной компрессии и значительного снижения высоты тела позвонка применяется скелетное вытяжение.

Консервативное лечение используется с расчетом на образование спонтанного костного блока, однако далеко не всегда наступает клиническое выздоровление даже при наступлении спонтанного переднего костного блока. При оскольчатых переломах позвоночника массы разорванных межпозвонковых дисков могут попасть между фрагментами тел сломанных позвонков и привести к тому, что с телами смежных позвонков окажется соединенной только передняя часть сломанного позвонка в то время как задняя, наиболее важная в функциональном плане, останется подвижной. Наличие подвижного сегмента приводит к возникновению поздних осложнений – вторичной компрессии тела сломанного позвонка, осевой деформации позвоночного столба, межпозвонковому остеохондрозу, компрессии спинного мозга, корешковому синдрому, стойкому болевому синдрому.

В силу того, что консервативное лечение чрезвычайно длительное, очень часто не обеспечивает достижение надежной фиксации поврежденного участка позвоночного столба и связано с высоким риском развития поздних осложнений, при оскольчатых переломах позвоночника целесообразным является раннее оперативное вмешательство.

Хирургическое лечение оскольчатых переломов позвоночника заключается в удалении осколков сломанного тела позвонка, межпозвонковых дисков (смежных со сломанным позвонком), восстановление нормальной высоты поврежденного участка позвоночника и коррекции его осевой деформации, а также создании необходимых условий для наступления тотального переднего костного блока. Все это достигается с помощью переднего спондилодеза (создание неподвижного блока между сломанным и смежными позвонками), при котором частично замещается тело сломанного позвонка, а в некоторых случаях используется и полное его замещение.