Хруст позвоночника при мануальной терапии

«Вроде бы уже XXI век, однако до сих пор происходят столь досадные инциденты, наносящие вред здоровью пациента. В чём причина? Не зря я упомянул, что теория «сублюксаций» школы хиропрактиков XIX века жива и до сих пор на ней пытаются построить теорию мануальной терапии. Но эти попытки безуспешны и будут таковыми в дальнейшем, поскольку это равносильно «построить дом на песке».

Так в чём конкретно заключается «корень зла»? Если вы прочтёте несколько разных руководств по мануальной терапии, то заметите, что практически во всех этих книгах делается акцент на том, что во время проведения манипуляции по устранению сублюксации обязательно должен быть хруст (щелчок), это якобы говорит о правильности проведённой манипуляции. Вот и крутят мануальные терапевты, пока не хрустнет.

Более того, некоторые мануальные терапевты с гордостью отмечают тот факт, что во время скручивания или другой манипуляции, после того как «что-то хрустнет», во многих случаях пациент отмечает значительное облегчение боли (и это тоже факт). На вопрос удивлённого пациента: «Что же произошло в позвоночнике?», как правило, отвечают: «Это диски становятся на место». Не стоит ожидать от таких мануальных терапевтов рационального ответа на свой закономерный вопрос, поскольку по их первоначальному ответу понятно, что они сами толком не знают, что конкретно происходит в позвоночнике благодаря таким манипуляциям. В книгах, по которым они обучались, было написано чёрным по белому, что должен быть хруст, после которого больной испытывает облегчение (естественно, временное). Это произошло. Чего же от «мануальщика» требовать более?

Но какова на самом деле природа такого хруста? Почему пациент после хруста испытывает лёгкость? По первому вопросу существует много предположений и догадок вплоть до таких, как современная теория «вспенивания», высказанная британскими медиками, согласно которой во время манипуляции при резком растяжении ткани сустава, падения внутри него давления происходит «вспенивание» внутрисуставной жидкости и пузырьки, лопаясь, создают этот специфический звук. На самом деле всё происходит несколько иначе…»

Подробному ответу на второй вопрос — почему пациент испытывает временное облегчение боли, своеобразную эйфорию после действий мануального терапевта, мы посвятим отдельную статью. Здесь же упомянем, что «виновниками такого внезапно нахлынувшего состояния «облегчения боли» являются в основном эндорфины и энкефалины — биологически активные химические соединения с морфиноподобным действием, которые вырабатываются, в том числе при стрессах, и являются природными опиоидными пептидами, проще говоря «природными наркотиками», которые вырабатываются организмом в ответ на кровоизлияние в полость дугоотростчатых суставов позвоночника после действий мануального терапевта.

«Механизм возникновения хруста в дугоотростчатых суставах заключается в следующем. Во время манипуляции в данном суставе вначале при максимальном сближении суставных поверхностей с одной стороны сустава возникает зона локального напряжения. Для тех, кому трудно представить этот процесс вследствие отсутствия соответствующего опыта или наглядного анатомического пособия, приведу образное сравнение. Представьте себе, что ваша комната — это герметически замкнутая суставная полость дугоотростчатого сустава (вид изнутри), выстланная синовиальной мембраной (как вы помните, снабжённой множеством синовиальных ворсинок, богатых кровеносными сосудами). Потолок и пол — это суставные поверхности данного сустава. А стены комнаты — это стенки суставной капсулы, которая обладает определённой степенью эластичности, достаточной для того, чтобы демпфировать (нем. dampfen — приглушать) нагрузки, но в то же время обладает и прочностью, удерживая суставные поверхности по отношению друг к другу. Вместо воздуха в данной комнате всё до капельки заполнено несжимаемой, прозрачной, желтоватой синовиальной жидкостью (синовия; от греч. syn — «вместе», лат. ovum — «яйцо»). Она увлажняет суставные хрящевые поверхности (в нашем случае потолок и пол), а также внутреннюю оболочку суставной сумки (стены комнаты). Жидкость находится под определённым давлением, которое с одной стороны гасит нагрузки, с другой — не позволяет суставным поверхностям (в нашем образном примере, полу и потолку) сомкнуться, плотно удерживая их на определённом расстоянии друг от друга, но сохраняя при этом их функциональную подвижность, что позволяет совершать движение сустава. То есть обеспечивает амортизацию сустава и его подвижность.

Так вот, во время манипуляций мануального терапевта (внешней силы, воздействующей на потолок) происходит сдавление суставных поверхностей с одной стороны (в нашем образном сравнении потолок, к примеру с левой стороны комнаты, прижимается к полу). Жидкость, естественно, по законам физики, смещается в противоположную от локального напряжения сторону, слегка выпячивая соответствующую стенку суставной капсулы (правую стенку комнаты). Затем, с ещё большим усилием и с определённым напряжением мануальный терапевт начинает резко перемещать нагрузку в другую сторону (внешняя сила, прижимающая потолок к полу, перемещается слева направо). В момент манипуляции сустав «перекатывается» через несжимаемую внутрисуставную жидкость, перенося локальное напряжение в противоположную сторону данного сустава (к правой стенке комнаты). В этот момент жидкость соответственно перемещается под большим давлением на большой скорости в противоположную сторону (от правой стенки комнаты в левую), ударяясь о стенку капсулы (левую стенку) и растягивая её. В момент гидроудара при значительном прогибе суставной капсулы и получается характерный хруст — образовавшаяся звуковая волна (в слышимом человеческим ухом диапазоне частот). Напомню, что гидравлический удар образуется из-за резкого скачка давления в данной жидкости и вызван очень быстрым изменением скорости потока этой жидкости за очень малый промежуток времени. Именно такой гидроудар с характерным звуком, образовавшийся после соответствующих манипуляций мануального терапевта и порождает микротравматизацию суставной капсулы с микронадрывами, участками перерастяжения, микротрещинами (в том числе с участками кровоизлияния, которые хорошо видны в лабораторных условиях под микроскопом на соответствующих образцах данной ткани). А при значительных кровоизлияниях это уже можно наблюдать при диагностическом обследовании (МРТ).

Для общего понимания самого этого явления проведу образную параллель акустического «хлопка» с механизмом встряхивания какой-либо плотной ткани, к примеру, ковра, подстилки и так далее. То есть, когда два человека берутся за углы ткани с противоположных сторон, затем поднимают ткань вверх, сближая руки, а потом резко опускают ткань, разводя руки в стороны. В результате происходит своеобразный хлопок ткани. Чем больше и резче будет сделан прогиб данной ткани, тем чётче будет слышен звук хлопка в воздухе. Так и в случае прогиба стенки суставной капсулы, которая играет важную роль при образовании звуковой волны в жидкой среде.

Далее внешнее давление мгновенно снимается (после характерного хруста действия мануального терапевта прекращаются). Часть жидкости в суставной капсуле от ударной волны начинает двигаться в направлении, обратном первоначальному направлению движения жидкости, а другая часть всё ещё следует за основным потоком внутри сустава. В этот момент молекулы сталкиваются, образуя своеобразные микрозавихрения, порождающие микроскопические пузырьки (согласно явлению кавитации), которые и увидели британские коллеги, посчитав их причиной хруста. Кавитация (от лат. cavitas — пустота) — это образование в капельной жидкости полостей, заполненных газом, паром или их смесью (так называемых кавитационных пузырьков, или каверн), вследствие местного понижения давления в жидкости, которое может происходить либо при увеличении её скорости (гидродинамическая кавитация), либо при прохождении акустической волны большой интенсивности во время полупериода разряжения (акустическая кавитация). В физике известен эффект разрушительного действия кавитации (например, на поверхность гидротурбин, гребных винтов, акустических излучателей и др.), когда кавитационный пузырёк, перемещаясь с потоком жидкости в область с более высоким давлением (или во время полупериода сжатия), быстро сокращается (захлопывается), что сопровождается звуковым импульсом. Если явление кавитации развивается так, что в случайные моменты времени возникает и сокращается сразу множество пузырьков, то возникает сильный шум.

Однако в нашем случае данные микроскопические пузырьки в суставной капсуле образуются весьма в малом количестве, к тому же они, не успевая возникнуть, почти сразу же и исчезают, поэтому эти пузырьки никак не могут служить причиной возникновения звуковой, ударной волны такой силы. В противном случае, если «пузырьковая теория» возникновения звуковой волны была бы верна, то характерный хруст воспроизводился бы сразу же после данной манипуляции при повторе действий. Однако в действительности звука в этом случае не наблюдается, хотя и происходят те же явления гидроудара и кавитации. Почему? Да потому, что после первичного гидроудара (когда рецепторы капсулы передали информацию об этом событии), происходит ответное спазмирование данного участка, соответственно стенки капсулы в этот момент уже напряжены и нет такого значительного прогиба суставной капсулы, как было первоначально до первой манипуляции. Поэтому подобный хруст сразу же после манипуляции повторить невозможно. Необходимо определённое время для того, чтобы спало напряжение капсулы. Кроме того, если бы «пузырьковая теория» была верна, то выделилась бы такая энергия, которая бы разрушила сустав. В этом случае мануальному терапевту хватило бы одной-двух манипуляций, чтобы человек навсегда остался без данных суставов.

Однако природа весьма продуманно и предусмотрительно создавала живые системы. Суставная капсула — это удивительное её творение, которому не чужды законы физики. Однако всё происходит в таких рамках, что позволяет суставу не только выдерживать значительные нагрузки, но и при этом относительно безопасно осуществлять свои прямые функции. Если брать явление кавитации в суставной капсуле, то оно образуется не только при вышеприведённом воздействии, но, например, при резких наклонах туловища, при прыжках с высоты, при резком подъёме тяжести и так далее. Но характерный звук «хруста» (щелчка) при данных явлениях отсутствует. Ошибка британских коллег заключается в том, что они изучали этот процесс на смоделированном приборе, изображающем физиологию сустава при сгибах и растяжении. Однако физика живого сустава гораздо более сложная, чем знания человека (при всём к нему уважении), сконструировавшего данный прибор.

Замечу, что хруст суставов бывает разный. Подобное явление, только в несколько других масштабах и иных физических расчётах, происходит при хрусте фалангами пальцев. Причём, так же как и в вышеописанном случае, после данного акустического эффекта вторая попытка проделать то же самое сразу с тем же пальцем не будет иметь успеха вследствие естественных физических законов. Ведь сразу после «хруста» возникает микротравматизация капсулы сустава, что вызывает её временное напряжение. В народе достаточно любителей «похрустеть косточками». Однако, если вы слышали рекомендации от старшего поколения о том, что хрустеть суставами вредно, то теперь, надеюсь, ознакомившись с данным процессом более обстоятельно, сами понимаете, что это действительно вредно. Привычка насильно «восстанавливать» таким образом суставные поверхности чревата дестабилизацией сустава, дополнительной нагрузкой на него, вывихами, подвывихами и другими неприятностями, особенно у тех, кто предрасположен к артритам. Так что берегите свои суставы от необдуманных действий вашей головы и может быть они прослужат вам долгую, исправную службу».

По материалам книги «Остеохондроз для профессионального пациента» профессора, академика Игоря Михайловича Данилова — автора метода вертеброревитологии.

Порой складывается впечатление, что ни одна процедура не вызывает столько осложнений, как мануальная терапия. Ни на кого не жалуются пациенты так часто, как на «мануальщиков», впрочем, о том, что они же творят чудеса тоже историй немало.

К услугам мануальных терапевтов, как правило, обращаются люди, имеющие проблемы с позвоночником и те, кто после резкого или неудобного движения, или после длительного нахождения в неудобной позе почувствовал острую не проходящую боль, дискомфорт, скованность движений. Мануальный терапевт, пытаясь устранить, возникший так называемый функциональный блок, или как говорят профессионалы, обратимое ограничение подвижности, возникающее в результате нарушения взаимного расположения внутрисуставных тканевых элементов, может усугубить ситуацию из-за возникновения после манипуляции кровоизлияния в полость травмированных дугоотростчатых суставов, что случается довольно часто.

Казалось бы, сколько можно становиться на одни и те же грабли. На дворе XXI век, а мануальные терапевты по-прежнему пытаются черпать свои знания из школы хиропрактиков XIX века. При таком подходе невозможно избежать осложнений и досадных инцидентов, причиняющих вред здоровью пациентов, как невозможно построить дом на песке.

Мануальная терапия. Почему хрустят суставы? Так, где же скрывается корень зла?

Если обратиться к разному роду руководствам по мануальной терапии, то можно сделать вывод, что при правильно выполненной манипуляции по устранению функционального блока непременно должен произойти щелчок, хруст в суставе. Именно этого и пытаются добиться мануальщики, выкручивая пациента. Они не без гордости заявляют, что добившись хруста, пациент сразу же ощущает уменьшение боли, и это, зачастую, действительно, так и происходит. Если на вопрос радостно-удивленного пациента: «Что это было?», доктор отвечает, что он поставил диски на место, можно сделать вывод, что специалист понятия не имеет о реальном процессе, происходящем в позвоночнике во время подобных манипуляций. Ведь в его учебном пособии написано, что должен быть хруст, чтобы больной испытал облегчение. Не важно, что облегчение это ненадолго, но оно произошло, и свою миссию мануальный терапевт выполнил.

Мануальная терапия. Почему хрустят суставы? Почему же в действительности слышится хруст и почему после этого пациенту становится легче?

По поводу причины возникновения хруста существуют разные теории. Ученые Великобритании, например, считают, что при проведении манипуляции происходит резкое растяжение суставной ткани, внутри сустава падает давление и внутрисуставная жидкость как бы «вспенивается», образуя пузырьки, которые лопаются и создают специфический звук, хотя это не совсем так.

Что касается снятия боли, то это явление связано с выработкой эндорфинов и энкефалинов, которые продуцируются при стрессах и представляют собой «природные наркотики». Это своего рода ответная реакция организма на кровоизлияние в полость дугоотростчатых суставов позвоночника после манипуляций специалиста.

Каков механизм появления хруста в дугоотростчатых суставах?

Чтобы было понятнее, что происходит в суставе, представьте себе, что комната изнутри – это герметичная замкнутая полость дугоотростчатого сустава, вся выстланная синовиальной оболочкой, покрытой множеством синовиальных ворсинок, пронизанных мельчайшими кровеносными сосудами. В качестве суставных поверхностей выступают потолок и пол. Стены комнаты – это стенки суставной капсулы, которая является достаточно эластичной, способной сдерживать нагрузки и вместе с тем обладающая достаточной прочностью, чтобы удерживать суставные поверхности относительно друг друга. Комната, то есть суставная полость полностью заполнена несжимаемой прозрачной жидкостью желтоватого цвета, называемой синовиальной. Ее функция – увлажнять хрящевые поверхности суставов, у нас это пол и потолок, и внутреннюю оболочку суставной сумки, те есть стены комнаты. Синовиальная жидкость находится под давлением, что позволяет, с одной стороны гасить нагрузки, выполняя функцию амортизатора, а с другой стороны не дает смыкаться суставным поверхностям (полу и потолку), сохраняя промежуток между ними, обеспечивая подвижность суставов.

Мануальный терапевт, прилагая внешнюю силу сверху (на потолок), сдавливает суставные поверхности, то есть потолок с левой стороны комнаты прижимает к полу. Помните, что комната наполнена жидкостью, которая при таком воздействии, следуя законам физики, перемещается или выдавливается в противоположную сторону, слегка  растягивая, как бы выпячивая правую стенку. Далее мануальный терапевт, увеличивая силу воздействия, резко перенаправляет нагрузку, то есть сила прижимающая потолок к полу, теперь направлена слева направо. В момент воздействия сустав, как бы «перекатывается» через несжимаемую внутрисуставную жидкость, при этом местное напряжение переносится в противоположную сторону данного сустава, то есть к правой стенке комнаты. В это же время жидкость соответственно на большой скорости и под большим давлением передвигается в обратную сторону, то есть от правой стенки комнаты в левую. При этом жидкость ударяется о стенку капсулы, то есть левую стену комнаты и растягивает ее. Происходит гидроудар, суставная капсула сильно прогибается и слышится специфический хруст – звуковая волна, на частоте, улавливаемой человеческим органом слуха.

Гидроудар – это результат резкого скачка давления в синовиальной жидкости из-за быстрого изменения скорости потока за мизерный промежуток времени.

Именно такой гидроудар приводит к микроскопическим травмам и надрывам суставной капсулы, появлению участков с перерастяжением и микроскопическими трещинами, сопровождающимися микроскопическими кровоизлияниями, отчетливо видимыми под микроскопом, и более обильным кровоизлияниям, наблюдаемым при магнитно-резонансной томографии.

Вышеописанный сложный механизм проще представить, если вспомнить что происходит, когда два человека банально вытряхивают, допустим, покрывало вручную, взявшись за его углы, при этом синхронно сводя руки вместе и резко разводя их в стороны. При этом издается специфический звук от хлопка ткани. Чем больше прогибается ткань и резче действия, тем громче хлопок. С прогибом стенки суставной капсулы в жидкости происходит аналогичный процесс.

Услышав, требуемый хруст, мануальный терапевт воздействие прекращает, при этом внешнее давление мгновенно исчезает. Часть синовиальной жидкости в суставной капсуле в результате ударной волны направляется в обратную сторону, а часть все еще продолжает следовать за основным потоком. В этот момент молекулы жидкости, ударяясь друг о друга, образуют микроскопические завихрения, сопровождающиеся микроскопическими пузырьками. Происходит так называемая кавитация – явление, которое обнаружили английские ученые, предположив, что это и есть причина хруста.

Кавитация – это явление, при котором в капельной жидкости образуются пустоты, заполненные газом, из-за локального понижения давления в жидкости, которое может снизиться при увеличении ее скорости или при прохождении звуковой волны сильной мощности во время полупериода разряжения.

В суставной капсуле образуется не так много микроскопических пузырьков, которые едва появившись, тут же пропадают. Поэтому связывать с ними появление звуковой ударной волны большой интенсивности ошибочно. Если бы британская «пузырьковая теория» оказалась верной, то слышимый характерный хруст появлялся бы сразу же при тех же повторных действиях. Однако, несмотря на то, что при повторных действиях происходит и гидравлический удар, и кавитация, характерного хруста не наблюдается.

В чем причина?

Оказывается, после первого гидравлического удара, когда нервные окончания капсулы передали соответствующую информацию, происходит ответное спазмирование данного участка, стенки капсулы сжимаются, и не возникает такого существенного прогиба, как было первоначально до первой манипуляции. Поэтому сразу же после манипуляции вызвать повторный хруст невозможно. Должно пройти какое-то время, чтобы исчезло напряжение капсулы.

Встречаются любители, особенно среди молодежи, похрустеть фалангами пальцев. В принципе, при этом происходит что-то подобное, только в меньшем масштабе и немного иных физических расчетах. Кстати, также как и при мануальном воздействии, после первичного хруста сразу же невозможно повторить то же самое, потому что в обоих случаях действуют одинаковые законы физики. И при этой, на первый взгляд безобидной привычке, каждый хруст завершается образованием микроскопических травм суставной капсулы, что сопровождается ее временным напряжением. Подобная привычка с возрастом может вызвать опухание суставов и изменение формы пальцев. Дестабилизация суставов способна спровоцировать защемление нервных окончаний, привычные вывихи и подвывихи, приводящие к малоподвижности пальцев рук, развитие воспалительных процессов, переходящих в артрит.

Так что для сохранения здоровых суставов не только к мануальной терапии надо относиться весьма настороженно, но и собственные привычки стоит пересмотреть.

***

Источник: Данилов И. М. «Остеохондроз для профессионального пациента». – К.: 2012. – 416 с.: ISBN 978-966-2690-05-7, 978-966-26-9005-7