История болезни перелом шейного отдела позвоночника
Клинические формы спинальной травмы базируются на оценке характера повреждений спинного мозга и дополняются оценкой повреждения окружающих его оболочек и структур.
По первому критерию выделяют:
1. Сотрясение спинного мозга.
2. Ушиб спинного мозга.
3. Травматическое сдавление спинного мозга (переднее, заднее, внутреннее).
1. Открытая спинальная травма.
2. Закрытая спинальная травма.
Если раневое повреждение покровов включает стенку дурального мешка, то такой вид травмы классифицируют как проникающее спинальное повреждение.
Выделяются 3 основные группы:
1. Повреждения позвоночника без нарушения функции спинного мозга.
2. Повреждения позвоночника с нарушением проводимости спинного мозга.
3. Закрытая травма спинного мозга без повреждения позвоночника.
По характеру травмы позвоночника различают следующие виды закрытых повреждений:
1. Повреждение связочного аппарата (растяжение, разрыв связок).
2. Перелом тел позвонков (линейный, компрессионный, оскольчатый, компрессионно-оскольчатый).
3. Перелом заднего полукольца позвонков: дуг, суставных, поперечных, остистых отростков.
4. Переломовывихи и вывихи позвонков, сопровождающиеся смещением их в той или иной плоскости и деформацией позвоночного канала.
5. Множественные повреждения.
Закрытые повреждения позвоночника подразделяются на стабильные и нестабильные.
Травмы спинного мозга подразделяются на:
По морфофункциональной характеристике:
1. Сотрясение.
2. Ушиб.
3. Сдавление.
4. Полный анатомический перерыв.
1. Шейного отдела.
2. Грудного отдела.
3. Поясничного отдела.
4. Крестцового отдела.
По виду ранящего снаряда:
— ножевые;
— пулевые;
— осколочные и др.
— сквозные;
— слепые;
— касательные (тангенциальные).
По отношению к траектории раневого канала и спинномозговому каналу:
— проникающие;
— непроникающие;
— паравертебральные.
Травматическому воздействию особенно подвержены отделы позвоночника в местах перехода подвижных участков в относительно стабильные, т.е. грудной и крестцовый.
Различают прямой и непрямой механизмы повреждения позвоночника.
Для мирного времени более характерны непрямые механизмы: падения на ноги, ягодицы и голову.
Непрямые механизмы в основном приводят к возникновению компрессионных переломов с клиновидной деформацией нижнегрудных и поясничных позвонков.
Сотрясение спинного мозга (преходящий травматический паралич)
Морфологически характеризуется временной ишемией и отеком нескольких сегментов спинного мозга.
Развивается клиническая картина полного паралича, которая уменьшается обычно через 6 часов после травмы, а через 24-48 часов наступает полное выздоровление.
Ушиб спинного мозга характеризуется сочетанием обратимых и необратимых, морфологических, изменений в виде очагов разрушения и размягчения мозга.
Отек начинается через 1 час после травмы в центральных отделах серого вещества и приблизительно через 8 часов достигает наружной поверхности белого вещества.
Через несколько часов после контузии прекращается микроциркуляция в спинном мозге, которая начинается в сером веществе.
Причиной геморрагического инфаркта являются сосудистые спазмы, стазы или микротромбозы.
Массивное разрушающее или компремирующее кровоизлияние может возникать интрамедуллярно, экстрамедуллярно и экстрадурально.
Гематомиелия вызывает значительные последствия в результате деструкции нервной ткани, обычно располагается центрально в сером веществе спинного мозга.
При частичном повреждении мозга происходит частичное нарушение или утрата функции проводимости. Синдром частичного нарушения проводимости проявляется в виде пареза или паралича конечностей с гипотонией, арефлексией, расстройств чувствительности и функций тазовых органов.
О частичной сохранности проводниковых функций свидетельствует наличие в той или иной степени движений, чувствительности книзу от уровня повреждения.
Синдром полного нарушения проводимости спинного мозга клинически проявляется параличом мышц с гипотонией, арефлексией, полным выпадением чувствительности по проводниковому типу с уровня повреждения или сдавления мозга и грубыми нарушениями тазовых функций.
Спинальный шок — это следствие травматического перераздражения спинного мозга, когда он лишен супраспинальных влияний со стороны среднего и продолговатого мозга.
Период угнетения альфа-мотонейронной возбудимости может длиться месяцами.
Клинически проявляется картиной полного поперечного поражения спинного мозга.
Обычно в ближайшие сутки или недели функция спинного мозга постепенно восстанавливается.
Перерыв спинного мозга встречается в 2 видах:
1. Анатомический перерыв — макроскопически видимое расхождение концов спинного мозга с образованием диастаза.
2. Аксональный перерыв — нарушение анатомической целости и распад аксонов при сохранении внешней целости мозга.
Сдавление спинного мозга, особенно длительное, сопровождается ишемией, а затем гибелью нервных проводников.
Клинические признаки могут возникать в момент травмы (острое сдавление), спустя несколько часов после нее (ранее сдавление) или через несколько месяцев и даже лет (позднее сдавление).
Острое сдавление вызывается костными краями позвонков или их отломками, выпавшим диском.
Ранее сдавление спинного мозга происходит вследствие образования оболочечной или внутримозговой гематомы (развивается постепенно) либо вторичного смещения костных отломков (развивается быстро).
Позднее сдавление спинного мозга — результат рубцово-спаечного процесса и вторичного нарушения спинального кровообращения.
Спинной мозг сдавливается в направлении:
1. Сзади наперед (отломками дуги позвонка, разорванной желтой связкой, оболочечной гематомой).
2. Спереди назад (костными отломками тела позвонка, межпозвонковым диском).
3. Изнутри (внутримозговой гематомой, отеком, развившимся в связи с кровоизлиянием или размягчением мозгового вещества).
По степени развития сдавление спинного мозга может быть полным или частичным.
Синдром частичного нарушения проводимости свидетельствует о частичном повреждении спинного мозга, тогда как при наличии синдрома полного нарушения проводимости возможен как частичный, так и полный перерыв его.
Открытые повреждения позвоночника и спинного мозга различают по уровню травмы мозга, по виду ранящего оружия, по отношению к целости твердой мозговой оболочки.
При проникающих ранениях повреждается твердая мозговая оболочка, а при непроникающих целость твердой мозговой оболочки не нарушена.
Различают три основных механизма закрытых повреждений позвоночника и спинного мозга:
— гиперфлексия;
— гиперэкстензия;
— чрезмерная осевая нагрузка с раздроблением тела и дуги позвонка.
Флексионный механизм наблюдается главным образом в нижнешейном и реже в пояснично-грудном отделах.
Сила сгибания концентрируется на С5-С6, вызывая компрессию их тел или смещение.
Повреждения спинного мозга могут быть прямыми, при которых возникают сотрясение, разрыв или интрамедуллярное кровоизлияние, и непрямыми, обусловленными сдавлениями извне или нарушением кровоснабжения вплоть до развития инфаркта.
Спинальные травмы могут осложняться внутренней и наружной ликвореей.
Внутренняя ликворея развивается при отрыве корешков и нарушении целостности твердой оболочки спинного мозга.
Наружная ликворея обычно наблюдается при проникающих ранениях спинного мозга и опасна развитием инфекции.
1. Эпидуральная — возникает кровотечение вследствие разрыва эпидуральных вен, обычно сочетается с повреждением позвоночника.
2. Субдуральная — встречается реже.
Интрамедуллярные повреждения могут быть результатом:
— непосредственного давления на спинной мозг;
— прохождения ударной волны;
— сдавление спинного мозга отломками костей;
— ножевых и огнестрельных ранений;
— разрыва сосудов в момент прохождения ударной волны и кровоизлияния в ткань мозга.
Наиболее частыми причинами спинальных травм являются:
— дорожные аварии;
— падения с высоты;
— спортивные травмы;
— ножевые и огнестрельные ранения.
Отягощающие факторы спинальной травмы — шейный спондилез, разрыв и отек передней и задней продольных связок.
Определенное значение имеют остеохондроз позвоночника и конституция пострадавшего (масса тела, длина шеи).
Источник
Îáñëåäîâàíèå îðãàíîâ äûõàíèÿ, êðîâîîáðàùåíèÿ è ïèùåâàðåíèÿ. Õàðàêòåðèñòèêà íåâðîëîãè÷åñêîãî è ïñèõè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ, îïèñàíèå äâèãàòåëüíîé ôóíêöèè è âèäû å¸ ïàòîëîãèé. Âåãåòàòèâíî-òðîôè÷åñêèå ôóíêöèè. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà íà îñíîâàíèè îáñëåäîâàíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
16
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÁÎÓ ÂÏÎ Êðàñíîÿðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
èìåíè ïðîôåññîðà Â. Ô. Âîéíî-ßñåíåöêîãî
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ðîäîâàÿ òðàâìà øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà íà óðîâíå Ñ3-Ñ7. Òîòàëüíîå ïîðàæåíèå ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ ñëåâà.
Áåñêîðîâàéíàÿ Î.À.
Êðàñíîÿðñê 2014
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ðîäîâàÿ òðàâìà øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà íà óðîâíå Ñ3-Ñ7. Òîòàëüíîå ïîðàæåíèå ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ ñëåâà.
Æàëîáû áîëüíîãî (ê ìîìåíòó ïîñòóïëåíèÿ)
Æàëîáû íà ðåçêèé ïëà÷ ïðè âçÿòèè íà ðóêè, âûíóæäåííûé ïîâîðîò ãîëîâû âëåâî, îòñóòñòâèå äâèæåíèé â ëåâîé ðóêå.
Anamnesis morbi
Ñî ñëîâ ìàòåðè, çàáîëåâàíèå çàìå÷åíî ñðàçó æå ïîñëå ðîäîâ, êîãäà ðîäèòåëè îáðàòèëè âíèìàíèå îòñóòñòâèå äâèæåíèé â ëåâîé ðóêå. Èç ðîäèëüíîãî äîìà ðåáåíîê áûë ïåðåâåäåí â äåòñêóþ áîëüíèöó, ãäå ëå÷èëñÿ îêîëî 15 äíåé, íî áåç ýôôåêòà.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðîõîäèò ëå÷åíèå â ñòàöèîíàðå ÊÊÄÁ.
Anamnesis vitae.
Ðåáåíîê îò I áåðåìåííîñòè, I ðîäîâ. Áåðåìåííîñòü ïðîòåêàëà áåç îñëîæíåíèé. Òå÷åíèå ðîäîâ: åñòåñòâåííûå ðîäû, â ñðîê 39 íåäåëè, ïðîäîëæèòåëüíîñòü — 10 ÷àñîâ, îñëîæíåíèå- äèñòîöèÿ ïëå÷èêîâ.
Ðåáåíîê ðîäèëñÿ ñ ìàññîé òåëà 3830 ã., äëèíîé 54 ñì, çàêðè÷àë ñðàçó, êðèê áûë ãðîìêèé. Îöåíêà ïî øêàëå Àïãàð 8-9.
Ñåìåéíûé àíàìíåç — òóáåðêóëåç, ýïèëåïñèþ, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ãåïàòèò, íàñëåäñòâåííûå çàáîëåâàíèÿ ó ñåáÿ è áëèæàéøèõ ðîäñòâåííèêîâ ìàìà îòðèöàåò. Îïåðàöèé, ãåìàòðàíñôóçèé íå áûëî. Ïðèâèâêè ïî èíäèâèäóàëüíîìó ãðàôèêó.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.
Îáùåå îáñëåäîâàíèå
Áîëüíàÿ ñðåäíåãî òåëîñëîæåíèÿ, íîðìîñòåíèê. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå, ìèìèêà æèâàÿ.
Ìðàìîðíûé öâåò êîæè, ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè, áåç ó÷àñòêîâ äå- è ãèïåðïèãìåíòàöèè.
Âîëîñû ãóñòûå, ó÷àñòêîâ îáëûñåíèÿ íåò. Íîãòè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, áåç äåôîðìàöèé è ãðèáêîâûõ ïîðàæåíèé. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî. Îòåêîâ íåò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ñîñòîÿíèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû: ìûøå÷íûé òîíóñ ñíèæåí.
Êîñòíî-ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà: áîëüøîé ðîäíè÷îê 1,5õ1,5ñì. Ôîðìèðîâàíèå êîíòðàêòóðû â ëîêòåâîì ñóñòàâå.
Îêðóæíîñòü ãîëîâû 38 ñì.
Îêðóæíîñòü ïëå÷à | Ñïðàâà12,5 ñì | Ñëåâà11 ñì |
Îêðóæíîñòü ïðåäïëå÷üÿ | Ñïðàâà12,5 ñì | Ñëåâà12 ñì |
Îðãàíû äûõàíèÿ
Ãðóäíàÿ êëåòêà êîíè÷åñêîé ôîðìû, áåç äåôîðìàöèé, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû ñëàáî. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé, äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå. Îäûøêè íåò.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ãðóäíîé êëåòêè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãêèõ ñëûøåí ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû îòñóòñòâóþò, áðîíõîôîíèÿ îäèíàêîâà íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ñî ñòîðîíû îðãàíîâ äûõàíèÿ ïàòîëîãèè íå îáíàðóæåíî.
Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ
Ïðè îñìîòðå âèäèìîãî âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà íå íàáëþäàåòñÿ, ïóëüñàöèÿ âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ýïèãàñòðàëüíîé ïóëüñàöèè íå íàáëþäàåòñÿ. Äðîæàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà íåò.
Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ñëåãêà ïðèãëóøåííûå. ×ÑÑ-120 óä/ìèí. Âåëè÷èíà ïóëüñîâûõ âîëí íà îáåèõ ðóêàõ îäèíàêîâà, ïóëüñ ðèòìè÷íûé, ÷àñòûé, òâåðäûé, ñðåäíåãî íàïîëíåíèÿ, ðàâíîìåðíûé.
Øåéíûå âåíû íå âûðàæåíû. Âåííûé ïóëüñ îòðèöàòåëüíûé. Íà ïîâåðõíîñòè ãðóäíîé êëåòêè, ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, êîíå÷íîñòÿõ ðàñøèðåííûå âåíû îòñóòñòâóþò. Óïëîòíåíèé è áîëåçíåííîñòè ïî õîäó âåí íåò.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ
Ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà ÿçûê âëàæíûé, ðîçîâûé, ñîñî÷êè âûðàæåíû, ÿçâû è òðåùèíû îòñóòñòâóþò. Äåñíû è íåáî áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, áåç íàëåòà è èçúÿçâëåíèé. Çåâ ðîçîâûé, ÷èñòûé, áåç ïðèïóõëîñòè è íàëåòà.
Æèâîò ïðàâèëüíî âûïóêëûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ïåðèñòàëüòèêà æåëóäêà è êèøå÷íèêà âèçóàëüíî íå çàìåòíà, âåíîçíûå êîëëàòåðàëè íå âûðàæåíû.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò íå íàïðÿæåí, ñèìïòîìû Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà, Ìåíäåëÿ, Êèâóëÿ è Âîëêîâè÷à îòðèöàòåëüíû.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïåðêóòîðíî åå ãðàíèöû îïðåäåëèòü íå óäàåòñÿ. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà è ïå÷åíü íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîìû Ìåéî-Ðîáñîíà, Êàðòå, Êóðâóàçüå îòðèöàòåëüíû.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
Âûáóõàíèÿ â îáëàñòè ïîÿñíèöû íåò. Ïî÷êè è ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïàòîëîãèè ñî ñòîðîíû íàðóæíûõ ïîëîâûõ îðãàíîâ íå âûÿâëÿåòñÿ.
Íåâðîëîãè÷åñêîå è ïñèõè÷åñêîå ñîñòîÿíèå.
Ôóíêöèè ÷åðåïíûõ íåðâîâ.
I ïàðà — ÿâëåíèÿ ãèïî-, àíî-, äèçîñìèè îòñóòñòâóþò;
II ïàðà — ïîëÿ çðåíèÿ, öâåòîîùóùåíèå è îñòðîòà çðåíèÿ íå íàðóøåíû, ãëàçíîå äíî áåç èçìåíåíèé;
III, IV, VI ïàðû — çðà÷êè îáû÷íîé ôîðìû, îäèíàêîâûå ïî âåëè÷èíå, ðåàêöèÿ íà ñâåò âûðàæåíà, ñèìïòîì Àðäæèëë -Ðîáåðòñîíà îòðèöàòåëåí, äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê â ïîëíîì îáúåìå; ñèìïòîì Áåðíàðà—Ãîðíåðà ïîëîæèòåëåí.
V ïàðà — ÷óâñòâèòåëüíîñòü êîæè è ñëèçèñòûõ, òðîôèêà æåâàòåëüíûõ ìûøö íå íàðóøåíû, äâèæåíèÿ íèæíåé ÷åëþñòè ñîâåðøàþòñÿ â ïîëíîì îáúåìå, òðèãåìèíàëüíûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû, êîðíåàëüíûé, êîíúþêòèâàëüíûé, íàäáðîâíûé è íèæíå÷åëþñòíîé ðåôëåêñû æèâûå;
VII ïàðà — ãëàçíûå ùåëè S=D, ëèöî â ïîêîå ñèììåòðè÷íî, ñãëàæåíà ëåâàÿ íîñîãóáíàÿ ñêëàäêà, ìèìèêà æèâàÿ.
VIII ïàðà — ïàòîëîãèè ñî ñòîðîíû îðãàíîâ ñëóõà è âåñòèáóëÿðíîãî àïïàðàòà íå âûÿâëåíî.
IX, X ïàðû — ñ òðóäîì áåðåò ãðóäü, ïîïåðõèâàåòñÿ. Èçìåíåíà çâó÷íîñòü ãîëîñà, ïëà÷ ãëóõîé.
XI ïàðà- âûíóæäåííûé ïîâîðîò ãîëîâû âëåâî. Ñèíäðîì «êóêîëüíîé øåè».
XII ïàðà — ôèáðèëëÿðíûå ïîäåðãèâàíèÿ ÿçûêà îòñóòñòâóþò, äâèæåíèÿ ÿçûêà â ïîëíîì îáúåìå, òðîôèêà íå íàðóøåíà, ïîëîæåíèå ïî ñðåäíåé ëèíèè.
Äâèãàòåëüíûå ôóíêöèè:
×åòêî âûðàæåíà ãèïîòðîôèÿ ìûøö ïëå÷åâîãî ïîÿñà ñëåâà, âûíóæäåííûé ïîâîðîò ãîëîâû âëåâî, îòñóòñòâèå äâèæåíèé â ëåâîé ðóêå. Ôèáðèëëÿðíûå è ôàñöèêóëÿðíûå ïîäåðãèâàíèÿ îòñóòñòâóþò, ñèëà ìûøö ëåâûõ êîíå÷íîñòåé — 3 áàëëà, ïðàâûõ — 5 áàëëîâ. Îáúåì àêòèâíûõ äâèæåíèé îãðàíè÷åí â ëåâûõ êîíå÷íîñòÿõ. Ïàòîëîãè÷åñêèå ñèíêèíåçèè è ãèïåðêèíåçû îòñóòñòâóþò
Ðåôëåêñû: îòìå÷àþòñÿ âûñîêèå ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû.
Êîæíûå ðåôëåêñû: áðþøíûå (âåðõíèé, ñðåäíèé, íèæíèé) ñíèæåíû.
Ñèìïòîìû îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà: ñîñàòåëüíûé, ïîèñêîâûé, õîáîòêîâûé, ëàäîííî-ðîòîâîé — ïîëîæèòåëüíûå.
Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñ ðóê îæèâëåíû ñ ðàñøèðåíèåì ðåôëåêñîãåííûõ çîí.
Ðåôëåêñû ñî ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê: êîíúþêòèâàëüíûé, êîðíåàëüíûé, ãëîòî÷íûé, íåáíûé ñïðàâà è ñëåâà íå èçìåíåíû.
Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû: Áàáèíñêîãî ïðèñóòñòâóåò.
×óâñòâèòåëüíûå ôóíêöèè:
Ñèìïòîìû íàòÿæåíèÿ îòñóòñòâóþò. Áîëåâàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ è èíûå âèäû êàê ïîâåðõíîñòíîé, òàê è ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íå íàðóøåíû.
Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû:
Ðåãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö, ñèìïòîì Êåðíèãà, Áðóäçèíñêîãî, Äàíöåãà, Ìåíäåëÿ îòñóòñòâóþò.
Âåãåòàòèâíî-òðîôè÷åñêèå ôóíêöèè:
Ìåñòíûé äåðìîãðàôèçì áåëûé, íåñòîéêèé, èñ÷åçàåò ÷åðåç 45 ñåê. Ðåôëåêòîðíûé äåðìîãðàôèçì áåç îñîáåííîñòåé. Òåìïåðàòóðà êîæè îáû÷íàÿ. Ñîëíå÷íîå ñïëåòåíèå è øåéíûå ñèìïàòè÷åñêèå óçëû áåçáîëåçíåííû. Ñëþíîîòäåëåíèå íå íàðóøåíî. Òðîôè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà îòñóòñòâóþò.
Ïñèõè÷åñêèå ôóíêöèè:
Ñîçíàíèå ÿñíîå. Îòíîøåíèå ê îáñëåäîâàíèþ àäåêâàòíîå. Íàñòðîåíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîí ãëóáîêèé, ñïîêîéíûé.Òîïè÷åñêèé äèàãíîç
Ïîðàæåíèå ïðåèìóùåñòâåííî ïëå÷åâîãî ïîÿñà è âñåé ðóêè.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå:
Ðîäîâàÿ òðàâìà øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà íà óðîâíå Ñ3-Ñ7. Òîòàëüíîå ïîðàæåíèå ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ ñëåâà.
Äèàãíîç îñíîâàí íà:
— æàëîáàõ (Æàëîáû íà ðåçêèé ïëà÷ ïðè âçÿòèè íà ðóêè, âûíóæäåííûé ïîâîðîò ãîëîâû âëåâî, îòñóòñòâèå äâèæåíèé â ëåâîé ðóêå);
— àíàìíåçå áîëåçíè (îñëîæíåíèå ïðè ðîäàõ — äèñòîöèÿ ïëå÷èêîâ);
— äàííûõ îñìîòðà è ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ (ìûøå÷íûé òîíóñ ñíèæåí,
Ôîðìèðîâàíèå êîíòðàêòóðû â ëîêòåâîì ñóñòàâå(òåíäåíöèÿ ê ñíèæåíèþ îáúåìà ïàññèâíûõ äâèæåíèé; îêðóæíîñòè ëåâîãî ïëå÷à è ïðåäïëå÷üÿ ìåíüøå, ÷åì ïðàâîãî; ñèìïòîì Áåðíàðà—Ãîðíåðà ïîëîæèòåëåí; ñ òðóäîì áåðåò ãðóäü, ïîïåðõèâàåòñÿ; èçìåíåíà çâó÷íîñòü ãîëîñà, ïëà÷ ãëóõîé;
âûíóæäåííûé ïîâîðîò ãîëîâû âëåâî; ñèíäðîì «êóêîëüíîé øåè»; îòñóòñòâèå äâèæåíèé â ëåâîé ðóêå; ðåôëåêñ Áàáèíñêîãî ïðèñóòñòâóåò)
— äàííûõ èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé è êîíñóëüòàöèé ñïåöèàëèñòîâ
(ÓÇÈ- äèñëîêàöèÿ ïîçâîíêîâ 2,9 ìì).
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ñëåäóåò ïðîâîäèòü ñ:
1. Ïåðåëîìîì êëþ÷èöû;
2. Ýïèôèçèîëèçèñîì;
3. Îñòåîìèåëèòîì ïëå÷à (ïðè ýòîì íàáëþäàåòñÿ ïðèïóõëîñòü ò ãèïåðåìèÿ ñóñòàâà, êðåïèòàöèÿ, áîëåçíåííîñòü);
4. Âðîæäåííîé ãåìèãèïîïëàçèåé ( èìååòñÿ ÷åðåïíî-ëèöåâàÿ àññèìåòðèÿ ñ íåäîðàçâèòèåì ïîëîâèíû òóëîâèùà);
5. Ïîðîêàìè ðàçâèòèÿ ñïèííîãî ìîçãà (îòìå÷àåòñÿ îòñóòñòâèå ïîëîæèòåëüíûé äèíàìèêè íà ôîíå ëå÷åíèÿ).
Ïëàí Îáñëåäîâàíèÿ :
1. ÎÀÌ
2. ÎÀÊ
3. ÐÝÃ
4. ÝÝÃ
5. Ýëåêòðîìèîãðàììà
6. Äóïëåêñíîå ñêàíèðîâàíèå ñîñóäîâ
7. ÝÊÃ
8. Êîíñóëüòàöèÿ ïñèõîëîãà, íåâðîëîãà
Ïëàí ëå÷åíèå
1) ñðåäñòâà, óëó÷øàþùèå ìåòàáîëèçì è ìèêðîöèðêóëÿöèþ â ãîëîâíîì ìîçãå — íîîòðîïû (ïèðàöåòàì, àìèíàëîí, ãëóòàìèíîâàÿ êèñëîòà), êàâèíòîí, öåðåáðîëèçèí
2) ñðåäñòâà, óëó÷øàþùèå ìåòàáîëèçì ìûøå÷íîé òêàíè — íåðàáîë, ìåòàíäðîñòåíîëîí
âèòàìèíû — B1, B6, B12, C, íèêîòèíîâàÿ êèñëîòà
ïðåïàðàòû ñíèæàþùèå òîíóñ ìûøö — áàêëîôåí
ïðåïàðàòû áîòóëèíîòîêñèíà: äèñïîðò, áîòîêñ
6) ëå÷åáíàÿ ôèçêóëüòóðà
7) ñåðîâîäîðîäíûå âàííû, ìîðñêèå êóïàíèÿ, ãèäðîìàññàæ, ôèçêóëüòóðà â âîäå.
8) îáó÷àþùèå ðîëåâûå èãðû
9) èñïîëüçîâàíèå âñïîìîãàòåëüíûõ òåõíè÷åñêèõ ïðèñïîñîáëåíèé íàãðóçî÷íûé êîñòþì
10) ëîãîïåäè÷åñêàÿ ðàáîòà
11) çàíÿòèÿ ñ ïñèõîëîãîì
Rp.: Dragee Mydocalm 0,05
D.t.d.N. 10
S. Ïî 1 äðàæå 3 ðàçà â äåíü
Rp.: Baclofen 0,025
D.t.d.N. 30 in tabulettis
S. Ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü
Rp.:Tab. Methandrostenoloni 0,005 N 100
D.S. Ïî 1/2 òàáëåòêè 2 ðàçà â äåíü
Rp.: Cerebrolisini 1 ml
D.t.d. N. 20 in ampull.
S. Âíóòðèìûøå÷íî ïî 1 àìïóëå ÷åðåç äåíü
Ýïèêðèç ýòàïíûé
Áîëüíîé 3,3 ãîäà íàõîäèòñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â ÊÊÄÁ ïî ïîâîäó ÄÖÏ, ëåâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç, çàäåðæêà ïñèõîìîòîðíîãî ðàçâèòèÿ.
Âî âðåìÿ íàõîæäåíèÿ â ñòàöèîíàðå áîëüíîé ïðîêîíñóëüòèðîâàí ñïåöèàëèñòàìè, ïðîâåäåíû èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ äëÿ èçó÷åíèÿ äèíàìèêè çàáîëåâàíèÿ (ÝÌÃ, ÝÝÃ). Ïîëó÷àåò ëå÷åíèå.
Ïîñëå âûïèñêè áîëüíîé ðåêîìåíäóåòñÿ çàíèìàòüñÿ ËÔÊ, ïðîäîëæàòü ïðîöåäóðû ìàññàæà.
Ïðîãíîç
à) òðóäîâîé-îãðàíè÷åíèå òðóäîñïîñîáíîñòè ââèäó çàäåðæêè ïñèõîìîòîðíîãî ðàçâèòèÿ è âîçìîæíîé â áóäóùåì óìñòâåííîé îòñòàëîñòè ñðåäíåé ñòåïåíè, à òàêæå ñíèæåííîãî îáúåìà àêòèâíûõ äâèæåíèé (òðóäíî ïðåäñêàçàòü âîçìîæíîñòü îáó÷åíèÿ, ïðåäïîëîæèòåëüíî ñìîæåò çàíèìàòüñÿ ëåãêèì íåêâàëèôèöèðîâàííûì òðóäîì)
á) æèçíåííûé-áëàãîïðèÿòíûé (çàáîëåâàíèå íå ÿâëÿåòñÿ ñìåðòåëüíûì)
â) ñîöèàëüíûé-ñîìíèòåëüíûé (âîçìîæíû íàðóøåíèÿ àäàïòèâíîé ôóíêöèè ê ñîöèàëüíîìó îáðàçó æèçíè ââèäó çàäåðæêè ïñèõîìîòîðíîãî ðàçâèòèÿ).
Äíåâíèê êóðàöèè | Íàçíà÷åíèÿ |
18.02.14 Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, îòðèöàòåëüíîé äèíàìèêèíå íàáëþäàåòñÿ. ÀÄ 120/80. t = 36,7 Ñ. ×ÑÑ 65 â ìèíóòó. ×ÄÄ 23 â ìèí. ìûøå÷íûé òîíóñ â ðóêàõ D>S, â ñãèáàòåëÿõ. Ãèïîòðîôèÿ ïðîêñèìàëüíûõ è äèñòàëüíîé ãðóïï ìûøö ëåâîé ðóêè è íîãè. Ïîâûøåíèå òîíóñà â ãðóïïàõ ìûøö — ñãèáàòåëÿõ è ðàçãèáàòåëÿõ ëåâîé íîãè. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû ïîëîæèòåëüíû íà ðóêå è íîãå ñëåâà. Ñî ñòîðîíû äðóãèõ îðãàíîâ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî. | 1. Ðåæèì ñòàöèîíàðíûé 2. Rp.: Dragee Mydocalm 0,05 D.t.d.N. 10 S. Ïî 1 äðàæå 3 ðàçà â äåíü 3. Rp.: Cerebrolisini 1 ml D.t.d. N. 20 in ampull. S. Âíóòðèìûøå÷íî ïî 1 àìïóëå ÷åðåç äåíü 4.Vit. B12 400 , âì, ÷åðåç äåíü 5. Rp.: Baclofen 0,025 D.t.d.N. 30 in tabulettis S. Ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü 6 . Ìàññàæ. |
19.02.14 Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, îòðèöàòåëüíîé äèíàìèêèíå íàáëþäàåòñÿ. ÀÄ 120/80. t = 36,7 Ñ. ×ÑÑ 65 â ìèíóòó. ×ÄÄ 23 â ìèí. Ìûøå÷íûé òîíóñ â ðóêàõ D>S, â ñãèáàòåëÿõ. Ãèïîòðîôèÿ ïðîêñèìàëüíûõ è äèñòàëüíîé ãðóïï ìûøö ëåâîé ðóêè è íîãè. Ïîâûøåíèå òîíóñà â ãðóïïàõ ìûøö — ñãèáàòåëÿõ è ðàçãèáàòåëÿõ ëåâîé íîãè. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû ïîëîæèòåëüíû íà ðóêå è íîãå ñëåâà. Ñî ñòîðîíû äðóãèõ îðãàíîâ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî. | 1. Ðåæèì ñòàöèîíàðíûé 2. Rp.: Dragee Mydocalm 0,05 D.t.d.N. 10 S. Ïî 1 äðàæå 3 ðàçà â äåíü 3. Rp.:Tab. Methandrostenoloni 0,005 N 100 D.S. Ïî 1/2 òàáëåòêè 2 ðàçà â äåíü 4.Vit. B12 400 , âì, ÷åðåç äåíü 5. Rp.: Baclofen 0,025 D.t.d.N. 30 in tabulettis S. Ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü 6 . Ìàññàæ |
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник