Изменения в связочном аппарате позвоночника

Миостатические изменения и нарушения координации движений у больных

Повреждения связочного аппарата позвоночника приводят к формированию в различных структурах мышечно-скелетной системы источников боли, а точнее, источников ноцицепции. Их наличие сопровождается обязательным рефлекторным ответом в виде мышечного спазма, направленного на защиту поврежденных структур, повышения симпатического тонуса как общей реакции организма на болевой стресс и возникновения достаточно четко локализованных болевых ощущений. Наиболее частыми причинами острой боли являются развитие миофасциальной дисфункции и функциональных суставных блокад с защитным мышечным спазмом, а также микроповреждение различных мышечно-скелетных структур.

У больных с повреждением связочного аппарата позвоночника в позднем периоде травмы возникают изменения функционирования локомоторного аппарата. Основная цель этих изменений — приспособить биокинематическую цепь «позвоночник — нижние конечности» к функционированию в новых условиях — условиях появления очага поражения в позвоночно-двигательном аппарате. В этот период в мышечно-скелетных тканях могут постепенно формироваться латентные триггерные точки (пункты), очаги миелогелоза, энтезопатия различных мышц, функциональные блоки, гипермобильность (нестабильность) суставов позвоночника, которые в результате различных причин, например, при физической перегрузке, резких движениях могут становиться источником ноцицепции. Мышечная защита сопровождается ограничением движений в пораженном отделе позвоночника.

Обездвиженность измененного и перераспределение нагрузок на сохранные ПДС возникают не сразу, а постепенно. Вначале наблюдаются изменения миостатики, а затем миодинамики, т.е. меняется двигательный стереотип. У лиц с острым началом действия компрессионного фактора возникает вначале сегментарная мышечно-тоническая реакция, которая усиливает его действие. В ответ на это в организме развивается выраженный миофасциальный симптомокомплекс, который служит основой для формирования нового двигательного стереотипа.

Новый двигательный стереотип у лиц с действием компрессионного фактора формируется следующим образом. Вначале возникают довольно значительные по протяженности новые звенья биокинематической цепи «позвоночник-конечности» (при этом позвоночник функционирует как единое звено). Затем наблюдается «деление» позвоночника на отдельные биокинематические звенья, состоящие из нескольких ПДС, но таким образом, чтобы пораженный ПДС находился внутри образовавшегося звена. В последующем выявляются развитие полной выраженной локальной миофиксации пораженного ПДС и восстановление движений во всех непораженных, но с новыми параметрами, которые позволяют адекватно функционировать позвоночнику в новых условиях.

В стадии ремиссии определяется органическое закрепление нового двигательного стереотипа. Оно выражается в развитии репаративных явлений в межпозвоночном диске и связочном аппарате позвоночника.

Показания	Основные условия компенсаторных реакций
Очаг поражения в диске	Сохранение импульсации из очага поражений
Генерализованная стадия изменений двигательного стереотипа	Нормальное функционирование головного мозга и мозжечковой системы, отсутствие патологии мышечных и суставных образований
Полирегионарный этап изменений двигательного стереотипа	Отсутствие осложнений распространенной миофиксации и мышц позвоночника
Регионарный этап изменений двигательного стереотипа	Отсутствие осложнений ограниченной миофиксации
Интрарегионарный этап изменений двигательного стереотипа	Отсутствие осложнений локальной миофиксации
Локальный этап изменений двигательного стереотипа

Органические фиксационные оздоровительные реакции

От вида пораженной ткани (хрящевая, связки, костная ткань) и ее регенераторных возможностей зависит полнота замещения дефекта, а также время восстановления.

Чем меньше объем дефекта, тем больше возможности для развития полной регенерации, и наоборот.
Чем старше пациент, тем меньше его регенераторные возможности.
При нарушении характера питания и изменении общей реактивности организма регенерационные процессы также замедляются.
В функционирующем органе (в частности, в пораженном ПДС) реакции обмена веществ протекают активнее, что способствует ускорению процесса регенерации.

Восстановительные регенеративные процессы в хрящевых и фиброзных тканях чаще всего возникают при действии фактора рас-торможенности (дисфиксационного). Для этих видов характерно, как правило, наступление полной регенерации. Поэтому довольно часто (по нашим наблюдениям, в 41,5% случаев) у больных остеохондрозом позвоночника, у которых обострения заболевания были обусловлены дисфиксацион-ными нарушениями в зоне пораженного ПДС позвоночника, спустя год и больше после приступа дезадаптации на рентгенограммах позвоночника и даже на функциональных спондилограммах, никаких изменений заинтересованных ПДС не обнаруживается.

У пациентов со случаями компрессионного фактора восстановительные процессы также развиваются в пораженных тканях. Однако довольно часто (37,1%) возникает неполная регенерация, т.е. в зоне пораженного ПДС формируется рубцовая ткань, такие изменения довольно широко освещены в литературе, посвященной хирургическим методам лечения позвоночника.

В случаях, когда мышечная фиксация завершается органической и полной регенерацией тканей, т.е. восстановлением всех структурных частей пораженного ПДС, тогда возможно восстановление функционирования позвоночника в полном объеме.

Органическая фиксация развивается и достигает своей законченности обычно через полгода с момента начала ремиссии. Для ее завершения необходимо наличие следующих условий:

стабилизации пораженного ПДС позвоночника.
явления нормализации в трофических системах;
активации процессов обмена веществ в пораженном ПДС позвоночника.

Если у пациента не будет создаваться стабилизация в пораженном ПДС, то периодически возникающие в нем смещения будут разрушать незрелые восстановительные структуры, удлинять сроки заживления.

Без явлений нормализации в трофических системах значительно затрудняется развитие регенерационных процессов в пораженном ПДС. Поэтому нормально функционировать должны как системы, управляющие трофикой, так и системы, ее обеспечивающие и осуществляющие. Обычно повреждение в зоне пораженного ПДС через поток импульсации способствует нарушению ее целостности. Это, в свою очередь, не может отражаться на состоянии высших регуляторных центров, которые воздействуют на систему управления трофикой.

В интенсификации метаболических процессов, т.е. обмена веществ в пораженном ПДС, большое значение принадлежит физическим и бытовым нагрузкам. Однако чрезмерные нагрузки на пораженный ПДС могут усугубить состояние больного, особенно у лиц с показаниями компрессии рецепторов синувертебрального нерва. Лишь у лиц с действием дисгемического и воспалительного факторов интенсивные нагрузки на пораженный ПДС способствуют уменьшению действия указанных факторов, а также стимулируют интенсивность обмена веществ, поэтому многие специалисты с целью усиления координации физических нагрузок на пораженный отдел позвоночника у пациентов с явлениями компрессии используют средства пассивной фиксации: ортопедические воротники, корсеты/орте-зы, костыли и другие фиксирующие устройства. Такой подход позволяет допускать нагрузки на пораженный ПДС и при этом не вызывать в нем усиления воздействия компремирующего фактора. Применение этих рекомендаций способствует тому, что у пациентов не стимулируется формирование нового оптимального двигательного стереотипа. Если же у больного не сформировался оптимальный двигательный стереотип, т.е. он не может адаптироваться к очагу поражения в ПДС позвоночника, то у него возникают перегрузки в выше- и нижележащих ПДС. Это, в свою очередь, обусловливает развитие в них в последующем дистрофических процессов. Возникают как бы своего рода «ножницы»: с одной стороны, необходимо усилить нагрузки на пораженный ПДС, а с другой — это невозможно без соответствующего его закрепления. Фиксация же пассивными средствами, несмотря на то, что дает возможность нагружать пораженный сегмент, препятствует развитию оптимального двигательного стереотипа, что впоследствии приводит к развитию поражения в смежных ПДС позвоночника.

Таким образом, целесообразно для интенсификации процессов обмена веществ в дистрофически измененном ПДС с воздействием компремирующего фактора использовать не прямые физические воздействия, а опосредованные в виде приемов массажа, физических упражнений для мелких суставов и мышечных групп, физические методы лечения.

Известно, что связочный аппарат осуществляет биомеханическую функцию. В.В.Серов и соавт. (1981) выдвинули концепцию «биомеханического контроля морфогенеза». Согласно этой концепции, должно быть соответствие между биомеханической функцией и организацией структуры ткани. Обычные репаративные реакции в связках/сухожилиях дистрофически (травматически) измененных осуществляются вдоль линий силовых нагрузок. Если в процессе ре-паративных реакций не будут физические воздействия на связочный аппарат, то очаги репараций будут располагаться поперек связки/сухожилия, что, несомненно, в последующем будет затруднять осуществление его функции. Если же в процессе развития репараций будут осуществляться дозированные, адекватные больному нагрузки, то они возникают вдоль связки/сухожилия, что приводит к ее/его укреплению. Это, естественно, в последующем позволяет предупреждать развитие дезадаптации под влиянием различных физических и бытовых нагрузок на пораженные связки/сухожилия.

Связочная/сухожильная ткань обладает высокой репаративной способностью. При нейротендодистрофии наблюдается избыточное развитие соединительной ткани. Известно, что в регуляции репараций в соединительной ткани значительная роль принадлежит не только внешним, но и внутренним факторам. Согласно мнению В.В.Серова с соавт. (1981), существует механизм саморегуляции роста соединительной ткани. У больных с нейротендодистрофией также может сразу возникать полная ремиссия, когда не наблюдается клинических проявлений со стороны зоны поражения ПДС. Это может происходить при возникновении полной репарации или при неполной, если в очаг поражения не попали рецепторные окончания. В противном случае до гибели рецепторных окончаний у больного будут наблюдаться различные клинические проявления очагов нейротендофиброза.

В настоящее время перед специалистами, занимающимися лечением больных с повреждением связочного аппарата позвоночника, остеохондрозом, стоит проблема стимуляции у пациента полных репаративных реакций. Развитие таких реакций способствует практическому выздоровлению пациентов.

Источник

Медицинский эксперт статьи

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Симптомы повреждения межостистых и надостистых связок зависят от давности травмы и сопутствующих повреждений позвоночника.

Вместе с тем клиническая диагностика этих повреждений довольно сложная: пальпаторно травма зачастую не всегда выявляется, так как смещения в области позвонков незначительные, также и рентгенограммы не всегда могут помочь при постановке диагноза. Это особенно касается довольно часто встречающихся растяжений в области верхнего сегмента шейного отдела позвоночника. В следующей очередности повреждениям подвергаются суставные соединения срединного и нижнего участка шейного отдела позвоночника. В зависимости от локализации повреждений они определяются как послетравматический подзатылочный синдром, срединный и нижний шейный синдром. Клиническая картина характеризуется появлением типичных неврологических болей в затылочной области при скудных объективных признаках. Причиной затылочной невралгии (Kuhlendahl) является сдавливание затылочных нервов, которые, будучи образованный из задних корешков двух шейных сегментов, «пробивают желтую связку» между дужкой атланта и эпистрофея, рядом с межпозвонковыми суставами. На спондилограммах никаких изменений не выявляется.

[1], [2], [3], [4], [5]

Боль

Для повреждения межостистых и надостистых связок в поздние сроки после травмы характерны упорные боли в области повреждения по типу цервикалгии, люмбаго. Больные отмечают быструю утомляемость мышц шеи, спины. В дальнейшем могут появиться и корешковые боли, которые чаще зависят от вторичных дегенеративных изменений межпозвонкового диска на уровне повреждения с образованием задних и заднебоковых грыж диска.

[6], [7], [8], [9]

Вынужденное положение

Известно, что боковые суставы тел шейных позвонков расположены в косой плоскости, проходящей сзади наперед и снизу вверх. Отклонение от горизонтальной плоскости нарастает сверху вниз: меньше оно выражено в суставах между позвонками С1-С2, больше между С7-Th1. Поэтому смещение позвонка вперед (при гипермобильности или нестабильности) сопровождается его приподниманием до тех пор, пока не наступит соскальзывание нижнего суставного отростка тела позвонка в верхнюю позвоночную вырезку нижележащего позвонка, когда смещенный позвонок вновь приближается к нижележащему.

При различных вариантах смещений голова принимает характерное положение, которое считается типичным. Максимальная высота смещения нижнего суставного отростка при гипермобильности (нестабильности) — I-III ст. не превышает 0,7 см. Если имеется вынужденный наклон головы кпереди, то уже при осмотре отчетливо заметен кифоз, вершину которого образует остистый отросток пораженного позвонка.

Перечисленные так называемые типичные положения головы не всегда выражены отчетливо при растяжении связок в застарелых случаях, так как маскируются компенсаторными смещениями в смежных неповрежденных суставах.

Для диагностики в неясных случаях «наклона головы» рекомендуется ориентироваться по высоте стояния углов нижней челюсти при выпрямленной шее («разогнутая голова»). На выпуклой стороне искривления угол нижней челюсти занимает более высокое положение на стороне повреждения, особенно если больной предварительно сделает несколько кивательных движений.

Лучше вынужденное положение головы выявляется при осмотре больного в и.п. — стоя, что не всегда возможно и допустимо, особенно в свежих случаях. Поэтому многие авторы подчеркивают ненадежность диагностики на основании симптомов типичного положения головы. Однако выявление вынужденного положения головы служит достаточным основанием для углубленного клинико-рентгенологического исследования, без которого предположение о повреждении связочного аппарата шейного отдела не может быть отвергнуто.

[10], [11], [12], [13]

Неустойчивость головы

Неустойчивость головы является следствием расстройств опорности позвоночника из-за нарушения соотношений между позвонками, повреждения связочного аппарата, смещения оси нагрузки и направления тяги мышц.

Степень неустойчивости может быть различной, что зависит как от тяжести повреждения, так и от развития компенсаторных явлений.

При тяжелых поражениях связочного аппарата (III ст.) неустойчивость головы выявляется сразу после травмы и удерживается долго (недели, месяцы). В более легких случаях (I-II ст. повреждения) данный симптом выражен в меньшей степени, быстрее исчезает вследствие рубцевания поврежденных тканей и компенсаторных приспособлений в связочно-мышечном аппарате шеи. У ряда больных неустойчивость головы сохраняется постоянно в вертикальном положении, либо она возникает при перемене положения тела, при более или менее длительной нагрузке (например, при ходьбе, длительном сидении, особенно с наклоном головы кпереди).

Предложена классификация степеней «неустойчивости головы», в основу которой положены клинические исследования.

Классификация степеней неустойчивости головы (Епифанов В.А., Епифанов А.В., 2002)

Степень неустойчивости	Клиническая картина	Пораженный ПДС позвоночника
Легкая (I)	Напряжение мышц шеи, удерживающих голову в вынужденном положении. При движениях туловища и конечностей положение головы остается неизменным (за счет напряжения мышц шеи). Движения больной совершает медленно, осторожно. Если и наблюдается компенсация, то она не стойкая, легко нарушается при работе, особенно связанной с наклоном головы кпереди	Один сегмент
Средняя (II)	Напряжение мышц шеи, удерживающих голову. Больной поддерживает голову руками при вертикальном положении тела, при попытке встать или лечь, при наклоне туловища вперед (симптом Томсена). Больной может встать и ложится без поддержки головы руками, но только боком к горизонтальной плоскости (сохранность боковой устойчивости)	1-2 сегмента
Тяжелая (III)	Напряжение мышц шеи, плечевого пояса и паравертебральных мышц. Больной постоянно поддерживает голову руками. Голова больного не удерживается и падает при поднимании «лежачего» больного (симптом «гильотинирования»)	Два и более сегмента

Нарушения движений в шейном отделе позвоночника

Нарушения движений	Повреждения шейного отдела позвоночника
Острая травма	Застарелая травма
Полная неподвижность	6(13%)	3 (2,9 %)
Ограничение движений во всех направлениях	8(17,5%)	55(52,3 %)
Ограничение движения в сторону повреждения	32 (69,5 %)	47 (44,8 %)

Неустойчивость головы является частым и важным симптомом повреждения связочного аппарата шейного отдела позвоночника, но она может наблюдаться и при переломах тел позвонков, повреждениях межпозвонковых дисков, остеохондрозах позвоночника, парезах и атрофиях мышц шеи, некоторых аномалиях развития. Поэтому этот синдром не может служить самостоятельным тестом при дифференциальной диагностике травматических повреждений связок позвоночника.

[14], [15]

Нарушение движений в шейном отделе позвоночника

Смещение в боковых суставах шейного отдела при любой локализации сопровождается нарушением движений. Эти нарушения выражены тем отчетливее, чем меньше времени прошло после травмы. Позднее, с развитием компенсаторных процессов, уменьшается неустойчивость головы, увеличивается объем движений.

Возможны три варианта нарушения движений.

При исследовании движений следует иметь в виду, что:

Нарушение движений у одного и того же больного более выражено в вертикальном положении, чем в горизонтальном.
В исходном положении лежа ограничение наклона и поворотов головы более точно определяется в случаях, когда голова пациента расположена по оси туловища, так как при разгибании шейного отдела позвоночника эти движения могут быть ограничены и без повреждений.
Одновременно с нарушением движений при повреждении связочного аппарата наблюдается напряжение мышц шеи и крепитация при движениях.
Одновременно с нарушением движений при повреждении связок шейного отдела позвоночника у больных наблюдается напряжение мышц шеи, хруст или крепитация при движениях. Напряжение мышц в данном случае может быть следствием их рефлекторного напряжения или натяжения при увеличении расстояния точек прикрепления.
Хруст, щелканье или крепитация при движениях в шейном отделе позвоночника, испытываемых больным или определяемых при пальпации пораженной зоны, — возможно, это проявление дегенеративно-дистрофических изменений в боковых суставах, межпозвонковых дисках и связках позвоночника, не сопровождающихся другими клиническими симптомами.

Нарушение движений в шейном отделе позвоночника является общим симптомом повреждений или нарушения компенсации при некоторых заболеваниях позвоночника и не может служить надежным основанием для дифференцированной диагностики между повреждением связочного аппарата и другими повреждениями и заболеваниями. Тем не менее, исследование движений в шейном отделе позвоночника может дать подтверждение предположению о поражении позвоночника, а восстановление движений после проведенного лечения средствами ЛФК является наиболее ценным клиническим признаком наступившего выздоровления.

Симптомы повреждения связок, выявляемые при пальпации

Отклонение остистых отростков в ту или иную сторону, вследствие чего нарушается их расположение в одной саггитальной плоскости. Однако выявление такого смещения удается только в отдельных случаях, и это зависит от неодинаковой длины остистых отростков, от неодинаковой формы раздвоения их концов, от маскирующего влияния надостистой связки в случае ее отрыва от остистых отростков, от большой толщины мышц и их напряжения. Искривление линии остистых отростков легче выявляется только в области С6-7 и С2-3.
При пальпации зоны повреждения ПДС позвоночника определяется болезненность, причем в первые часы, или даже дни она может выявляться далеко за пределами пораженной зоны. Это зависит от более значительной протяженности повреждения связки, от смещения поврежденных тканей, возникающего при пальпации подвижных образований (надостистой связки, мышц) и вдали от места повреждения.
При передних смещениях тел позвонков (гипермобильность, нестабильность), сопровождающихся их наклоном кпереди, наступает разрыв задних связок и расстояние между остистыми отростками пораженного и нижележащего позвонков увеличивается.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Источник