Эпидуральная анестезия в грудном отделе позвоночника

Эпидуральная анестезия выключает все виды функциональной активности нерва: моторную, чувствительную и вегетативную. В отличие от спинальной, при которой раствор местного анестетика смешивается и разбавляется спинномозговой жидкостью, при эпидуральной анестезии oн распространяется по эпидуральному пространству, часть его покидает спинномозговой канал через межпозвоночные отверстия, что делает распространение эпидуральной анестезии не всегда предсказуемым.

Раствор местного анестетика, введенный в эпидуральное пространство, распространяется вверх и вниз по спинномозговом каналу, блокируя спинномозговые нервы, идущие от спинного мозга к соответствующим межпозвоночным отверстиям. Анатомия

Локализовать эпидуральное пространство можно на любом уровне, начиная от межпозвоночных промежутков С3-С4 вплоть до крестцовой щели S4-S5. Поскольку спинной мозг заканчивается на уровне L1-L2, то чаще всего пункция эпидурального пространства производится в нижнепоясничном регионе. Корешки конского хвоста спускаются в эпидуральном пространстве ниже окончания дурального мешка S1-S2. Таким образом, поясничный доступ может обеспечить блокаду всех сакральных сегментов, в то же время раствор местного анестетика способен достичь и расположенных выше грудных сегментов.

Спинномозговые нервы иннервируют определенные дерматомы человеческого тела и для проведения различных оперативных вмешательств требуется различный уровень сенсорной эпидуральной анестезии. Кроме того существенное влияние на физиологические эффекты блокады и качество анестезиологического обеспечения оказывает вегетативная нервная система. Симпатические преганглионарные нервные волокна отходят от 14 спинномозговых сегментов начиная от Th1-L2, в то время как крестцовые парасимпатические нервы S2-S4.

Оборудование для выполнения эпидуральной анестезии включает:

• набор для антисептической обработки кожи;
• набор стерильных пеленок и салфеток;
• иглы Туохи диаметром 16-18 гейдж, большого диаметра для забора растворов из ампул, малого диаметра для обезболивания кожи, большого диаметра для прокола кожи в месте введения иглы для проведения такой процедуры, как эпидуральная анестезия;
• шприц с хорошо притертым поршнем и имеющий мягкий ход;
• эпидуральный катетер и бактериальный фильтр.

Эпидуральная анестезия проводится только при условии наличия всего необходимого оборудования для проведения общей анестезии и сердечно-легочной реанимации. Персонал, занимающийся эпидуральной анестезией, должен быть готов к диагностике и оказанию помощи при возникновении системной токсической реакции или тотальной СА.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Положение больного

Используются два положения больного:

1. Положение на боку с приведенными коленями и максимальным сгибанием позвоночника.
2. Положение сидя, наклоняясь вперед.

Ориентиры

Эпидуральная анестезия в поясничном отделе проводится в межпозвоночных промежутках L2-L3, L3-L4. Ориентиры включают: Vertebra prominens — выступающий остистый отросток седьмого шейного позвонка (С7), снование лопатки (Th 3), нижний угол лопатки (Th 7), линию, соединяющую гребни подвздошных костей (L 4), задние верхние ости подвздошной кости (S 2).

Как проводится эпидуральная анестезия?

С помощью тонкой иглы производится анестезия кожи и подкожной клетчатки в месте предполагаемого введения. Место фикции эпидурального пространства зависит от области операции.

С помощью острой иглы большого диаметра в коже делается отверстие, чтобы облегчить ее проведение. Твердо удерживая кожу над остистыми отростками между указательным и средним пальцами свободной руки, игла вводится строго по средней линии по середине межпозвоночного промежутка под прямым углом к поверхности кожи. Нельзя позволить коже сдвинуться, иначе она может сместиться слишком далеко в сторону. Игла проводится через надостистую и межостистую связки до тех пор, пока не почувствуется упругое сопротивление желтой связки. После этого из нее извлекается мандрен. Если используется поясничный доступ, расстояние от поверхности кожи до желтой связки обычно составляет около 4 см (в пределах 3,5-6 см). В этой области желтая связка по средней линии имеет толщину 5-6 мм.

Необходимо точно контролировать продвижение иглы, чтобы случайно не пунктировать твердую мозговую оболочку. Если эпидуральная анестезия проводится на грудном уровне, контроль движения ее еще более важен, поскольку имеется опасность травмировать спинной мозг.

Идентификация эпидурального пространства

Метод потери сопротивления наиболее широко используемый метод. Он основан на том, что когда игла находится внутри связки, то имеется существенное сопротивление введению жидкости. Это сопротивление резко снижается, как только она пройдет желтую связку и ее кончик достигнет эпидурального пространства. Для идентификации потери сопротивления к игле присоединяется 5-и мл шприц с хорошо притертым поршнем, содержащий 2-3 мл физиологического раствора и пузырек воздуха (примерно 0,2-0,3 мл). Самым трудным для освоения в технике такой процедуры, как эпидуральная анестезия является контроль продвижения иглы. Существенное значение имеет выбор удобной позиции рук. Один из возможных вариантов: павильон иглы удерживается между большим и указательным вальцами, в то время как тыльная поверхность указательного пальца твердо прижимается к спине пациента, создавая упор, препятствующий случайному смещению. В то время как она медленно продвигается в направлении эпидурального пространства, большим пальцем другой руки создается постоянное умеренное давление, сжимающее пузырек воздуха. Пока игла находится в толще связок, под поршнем ощущается эластичное сопротивление сжатого газа. В момент прохождения иглы в эпидуральное пространство раствор начинает поступать туда практически без сопротивления, под поршнем возникает ощущение провала. Поток жидкости отодвигает твердую мозговую оболочку от острия иглы. Если сопротивление продвижению иглы слишком велико из-за плотности связочного аппарата, можно использовать ступенчатую технику, когда игла продвигается двумя руками на минимальное расстояние, а после каждого миллиметра оценивается сопротивление введению жидкости.

Метод висячей капли основан на том, что давление в эпидуральной пространстве ниже атмосферного. В то время как игла находится в толще желтой связки, к ее наружному отверстию подвешивается капля физиологического раствора. В момент введения иглы в эпидуральное пространство капля всасывается внутрь иглы, что свидетельствует о правильном положении последней. Наличие отрицательного давления в нем объясняется тем, что в тот момент, когда игла входит туда, ее острие отодвигает твердую мозговую оболочку от задней поверхности спинномозгового канала. Это способствует всасыванию капли жидкости, подвешенной к наружному концу иглы. При пункции на грудном уровне определенную роль может играть отрицательное давление внутри грудной клетки, передающееся посредством венозного сплетения. Преимущество данного метода состоит в том, что иглу можно удерживать двумя руками. После достижения эпидурального пространства правильное положение иглы подтверждается отсутствием сопротивления при введении раствора или воздуха.

Проведение катетера

Не зависимо от метода идентификации, если планируется катетеризация, для облегчений проведения катетера можно продвинуть иглу на 2-3 мм. Для снижения риск введения катетера в просвет сосуда, перед его постановкой можно ввести в эпидуральное пространство небольшое количество физиологического раствора или воздуха. Катетер вводится через просвет иглы. В момент его выхода через ее кончик определяется увеличение сопротивления. Обычно это соответствует расстоянию около 10 см. Просвет иглы может быть ориентирован краниально или каудально, oт этого будет зависеть направление введения катетера. Не следует проводить его слишком далеко. Обычно для обезболивания хирургических вмешательств рекомендуется вводить катетер в пространство на глубину 2-3 см, если проводится продленная эпидуральная анестезия и обезболивание родов — на 4-6 см, чтобы гарантировать фиксацию катетера при движениях пациента. При слишком глубоком введении катетера возможно его смещение в латеральной или переднее пространство, что приведет к тому, что эпидуральная анестезия потеряет свою эффективность. После введения катетера игла осторожно извлекается, по мере чего катетер легонько продвигается вперед. После извлечения иглы катетер соединяется с бактериальным фильтром и системой для присоединения шприца, фиксируется к коже с помощью адгезивного пластыря.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Эпидуральная анестезия: тест доза

Прежде чем вводить расчетную дозу местного анестетика при эпидуральной анестезии для того, чтобы предупредить возможное интратекальное или внутрисосудистое положение иглы или катетера используется введение небольшой тест дозы. Ее величина должна быть такой, чтобы гарантировать выявление эффекта при неверном введении. Обычно используется 4-5 мл раствора местного анестетика с 0,1 мл раствора адреналина в разведении 1:1000, который вводится. После чего проводится тщательное наблюдение на протяжении 5 минут. Контролируется частота пульса и артериальное давление до и после введения. Следует помнить, что отрицательный эффект после введения тест дозы не может полностью гарантировать правильное положение катетера, поэтому в любом случае необходимо соблюдение всех мер предосторожности как при введении основной дозы, так и всех повторных введениях анестетика.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Эпидуральная анестезия: основная доза

Добавление в раствор местного анестетика некоторых препаратов используется для увеличения продолжительности и эффективности эпидуральной анестезии либо ускорения ее развития. Чаще всего используется адреналин в разведении 1:200000. С его помощью можно увеличить продолжительность эпидуральной анестезии при использовании анестетиков с короткой и средней длительностью действия. Фенилэфрин применяется при эпидуральной анестезии значительно реже, чем при спинальной возможно из-за того, что он значительно меньше снижает пиковую концентрацию анестетика в плазме крови по сравнению с адреналином.

[22], [23], [24], [25]

Эпидуральная анестезия:осложнения, методы профилактики и лечения

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Неправильное положение катетера или иглы при эпидуральной анестезии

Объективным признаком подобной ситуации является отсутствие блокады через 15-20 мин после введения анестетика. Наиболее вероятное положение катетера — в толще сакроспинальной мышцы, латерально по отношению к спинномозговому каналу.

Пункция твердой мозговой оболочки при эпидуральной анестезии

Чаще всего происходит в мордент неконтролируемого провала иглы после прохождения желтой связки. Диагностируется при выделении спинномозговой жидкости после удаления мандрена иглы. Спинномозговую жидкость следует дифференцировать с раствором, вводимым во время идентификации эпидурального пространства. Её отличает температура, наличие глюкозы, как правило, объем выделяющейся спинномозговой жидкости через иглу большого диаметра не вызывает никаких сомнений в отношении ее природы. Одним из последствий прокола твердой мозговой оболочки могут быть постпункционные головные боли.

Внутрисосудистое введение катетера

Внутрисосудистое положение иглы легко дифференцировать по истечению крови. В данной ситуации иглу следует удалить и попытаться провести повторно в этом же или смежном межпозвоночном промежутке. Внутрисосудистое положение катетера диагностировать значительно труднее. Всегда имеется опасность того, что кончик катетера, двигаясь, может проникнуть в просвет сосуда. В любом случае перед введением основной дозы местного анестетика нужно убедиться, что это не так. В определенной степени может помочь аспирационная проба, однако она не достаточно надежна, поскольку при создании разряжения просвет катетера может прижаться к стенке, что блокирует движение крови. Возможна проба с пассивным истечением, когда катетер опускается ниже места пункции. В случае появления крови его следует удалить и повторить попытку катетеризации. С целью диагностики внутрисосудистого положения катетера служит введение тест дозы с добавлением адреналина, как описано выше.

Гипотензия при эпидуральной анестезии

Эпидуральная анестезия вызывает снижение периферического сосудистого сопротивления вследствие вазодилятации. Поскольку емкость венозного русла так же значительно возрастает, любая причина снижения венозного возврата (т. е. возвышенное положение сдавление нижней полой вены) приведет к снижению сердечного выброса. Гипотензия может быть результатом гиповолемии или сдавленна нижней полой вены. В том и другом случае для нормализации артериального давления потребуется определенный уровень вазопрессорной поддержки. Внезапное снижение давления у пациента, находящегося в сознании, на фоне эпидуральной анестезии может быть результатом вазовагальных рефлексов. Это со стояние сопровождается бледностью, брадикардией, тошнотой, рвотой и гипергидрозом, вплоть до потери сознания и преходящей остановки сердечной деятельности. Если причину гипотензии можно связать с положением или окклюзией нижней полой вены, необходимо немедленно опустить головной конец стола (кровати) и в случае сдавления нижней полой вены, повернуть на бок. Поскольку в основе гипотензии чаще всего лежит вазодилятация, необходимо использовать вазопрессоры. Они действуют быстро и эффективно. У беременных женщин зачастую боятся негативного влияния вазопрессоров на плацентарный кровоток, однако результат гипотензии может быть куда более опасным. Инфузионная нагрузка используется, если имеется подозрение на гиповолемию. В противном случае ее не следует расценивать как терапевтическое средство первой линии.

Эпидуральная анестезия может сопровождаться возникновением системной токсической реакции, которая связана, прежде всего, со случайным введением препарата в вену. Для предупреждения данного осложнения введению основного объема местного анестетика всегда должна предшествовать тест доза. Обязательное условие при выполнении эпидуральной анестезии — возможность ингаляции кислорода и искусственной вентиляции легких, наличие всего необходимого для экстренной интубации трахеи (ларингоскоп, трубки, мышечные релаксанты), препаратов для вводного наркоза и антиконвульсантов.

Субарахноидальное введение основной дозы местного анестетика может иметь место при недостаточном внимании к проведению и оценке эффекта тест дозы. Главная проблема в подобной ситуации заключается в своевременной диагностике и лечении эффектов со стороны системы кровообращения и дыхания. Как и при любой нейроаксиальной блокаде, которая достигает высокого уровня, эпидуральная анестезия требует поддержания артериального давления и частоты сердечных сокращений. Больной помещается в положение Трендернбурга, чтобы максимально увеличить венозный возврат. Внутривенное ведение атропина и эфедрина обычно эффективны и дают время для обеспечения инфузии более мощных катехоламинов, если это необходимо. Кроме этого требуется вспомогательная вентиляция легких и, если в спинномозговую жидкость введено порядка 20-25 мл раствора местного анестетика, показаны интубация трахеи и искусственная вентиляция, поскольку до восстановления адекватного спонтанного дыхания может потребоваться не менее 2 часов.

После введения большой дозы местного анестетика в спинномозговую жидкость, развивается стойкое расширение зрачков, которые, может трактоваться как признак повреждения центральной нервной системы, но если для этого не было причин, размер зрачков вернется к нормальному по мере разрешения высокого блока.

Эпидуральная анестезия не характеризуется появлением постпункционных головных болей, они могут иметь место после случайной пункции твердой мозговой оболочки. Однако, учитывая большие размеры иглы, это осложнение может стать достаточно тяжелым и потребовать специальных терапевтических мер.

Иногда эпидуральная анестезия сопровождается инфекцией, которая может быть результатом нарушения правил асептики, однако в большинстве случаев причиной крайне редких бактериального менингита или абсцессов является гематогенный путь распространения инфекции.