Клиническая картина грудного отдела позвоночника
Болевой синдром — боль с самого начала локализуется в позвоночнике, возникает при длительной нагрузке, а также во время сна; после пробуждения боль проходит при непродолжительной ходьбе
(без приема анальгетиков). Весьма характерна так называемая межлопаточная симпаталгия, проявляющаяся тянущими и ноющими болями в области лопатки и межлопаточного пространства. Больные жалуются на ощущение «железных клещей», сдавливающих спину, чаще ночью. Это явление можно объяснить исчезновением напряжения мышц и связок в ночное время. Иррадиация болей по типу корешковых нарушений может проявляться в виде межреберной невралгии. Боли усиливаются при глубоком дыхании, длительном вынужденном положении. При перкуссии остистых отростков грудных позвонков отмечают усиление болей.
Вазомоторные нарушения возникают вследствие длительного сосудистого спазма на фоне болевой импульсации. Появляются зябкость дистальных отделов нижних конечностей, шелушение кожи, ломкость ногтей. У большинства больных отмечают снижение осцилляторного индекса на стопах.
Висцеральный синдром — при локализации дегенеративного процесса в верхне- и среднегрудных отделах характерен псевдокардиальный синдром. Боли вызывают скованность грудной клетки, и больные как бы застывают, боясь пошевелиться; дыхание при болях поверхностное, отмечают иррадиацию болей под лопатку, в руку и нижнюю челюсть, страх. Другим вариантом висцерального синдрома при остеохондрозе является гастралгический синдром, при котором доминирующими жалобами являются боли в эпигастральной области.
Прямой связи усиления болей с погрешностью в диете и качеством пиши нет. Боли не связаны с сезонностью. Отмечают усиление болей после физической работы и, как правило, во второй половине дня. После ночного отдыха боли стихают или полностью проходят. Поражение межпозвонковых дисков на уровне Th 6 -11 дает клинику болей в правом подреберье. Боли имеют разные интенсивность и характер: острые и тупые, приступообразные и постоянные, ноющие. B момент приступа больных доставляют в стационары с разными диагнозами: острым калькулезным холециститом, опущением почки, панкреатитом, колитом, мочекаменной болезнью и др. Особенностью диагностики висцеральных синдромов грудного остеохондроза является настоятельная необходимость в исключении патологии органов брюшной полости.
Особенности клинической картины остеохондроза поясничного отдела позвоночника.
Наиболее часто дегенеративный процесс наблюдается в нижнепоясничных сегментах. Клиника поясничного остеохондроза в основном обусловлена поражением дисков (грыжи, нестабильность и др.) и в меньшей мере наличием остеофитов. В развитии заболевания более отчетливо прослеживается травматический фактор.
Болевой синдром – в зависимости от стадии остеохондроза боли могут локализоваться в пояснично-крестцовом отделе позвоночника — люмбалгия. При ирритации корешка боль иррадиирует в ногу — люмбоишиалгия. Боль может локализоваться только в ноге — ишиалгия.
При явлениях нестабильности позвоночника беспокоит ощущение дискомфорта в нем, возникает необходимость частой смены положения туловища. Пояснично-крестцовые боли носят разный характер, наиболее часто локализуются в ягодичной области и по задней поверхности ноги,
усиливаются при кашле, неловких и резких движениях. В период обострения положение больных вынужденное: лежа на спине или богу с согнутыми коленями, на четвереньках с подушкой под животом. При осмотре отмечают сглаженность или полное отсутствие поясничного лордоза. В вертикальном положении больного обнаруживают сколиоз, обусловленный рефлекторной реакцией организма, направленной на уменьшение боли. При пальпации определяют повышение тонуса паравертебральных мышц в виде ригидного, болезненного плотного валика. Болевые
точки выявляют при пальпации и перкуссии остистых отростков. Ограничение подвижности позвоночника зависит от степени ирритации нервных корешков.
Анталгическая поза – вынужденное положение позвоночника — сопровождается переносом тяжести на здоровую ногу. Туловище наклонено вперед и в сторону. Походка больного скована, чрезвычайно осторожна, он делает короткие шаги, прихрамывая набольную ногу. Больные часто пользуются палкой, костылями, не могут долго сидеть и вынуждены либо опираться о сидение руками («симптом треноги»), либо принимать горизонтальное положение.
Весьма характерны гипестезия (снижение болевой и тактильной чувствительности) и гиперестезия(ощущение покалывания, «ползания мурашек»), зоны которых располагаются в виде полос, захватывающих ягодичную область и проходящих по бедру, голени, стопе.
Симптомы натяжения резко положительны. Наиболее постоянен симптом Ласега — появление боли при поднимании полностью разогнутой ноги и исчезновение боли при сгибании ноги в колене. Перекрестный симптом Ласега (симптом Бехтерева) заключается в возникновении болей на стороне поражения при подъеме здоровой ноги.
Атрофию и парезы мышц наблюдают довольно часто, несколько реже отмечают нарушение рефлексов.
Дегенеративные изменения межпозвонковых дисков часто сопровождаются рядом вегетативных расстройств (снижением осцилляторного индекса, цианозом, нарушением потоотделения,
сухостью и шелушением кожи). При клинической картине компрессии корешков конского хвоста отмечают неврологическую дисфункцию мочевого пузыря, при поражении верхних поясничных позвонков возможны холецистопатия и дисфункция толстой кишки.
Источник
Вертеброгенные мышечно-тонические, нейродистрофические и вазомоторные синдромы
связаны с функционально-анатомической спецификой грудного отдела позвоночника.
Опорная функция грудных межпозвонковых суставов увеличивается при ротационных
движениях. Основная нагрузка при этом падает на передние отделы дисков, где
чаще происходят дегенеративные поражения, которые по картине ближе к спондилезу;
чем к остеохондрозу. При различных деформациях позвоночника, в первую очередь,
при спондилезах, страдают суставы головок ребер и бугорков ребер. Формированию
артрозов способствуют и заболевания органов грудной клетки.
Клинические проявления при дистрофических поражениях грудного отдела позвоночника
связаны симпатическими спинальными и ганглионарными образованиями, а также с
поражениями органов грудной полости. Отсюда и объясняется богатство клиники
сенсорными проявлениями со стороны кожи и подкожной клетчатки (зоны гипералгезии
Захарьина-Геда и Маккензи). Иногда можно клинически решить, какие из рефлекторных
и сенсорных проявлений в области грудной клетки связаны с позвоночником или
грудной клеткой и какие с внутренними органами. Эти трудности возникают при
любой вертебральной патологии грудного отдела, особенно при дистрофических поражениях.
Для проведения дифференциального диагноза следует различать вертеброгеные
рефлекторные мышечно-тонические, дистрофические и сосудистые рефлекторные синдромы
грудного отдела. При выявлении этих синдромов в области спины их определяют
как дорсалгия, а в области передней грудной стенки как пекталгия.
Основным симптомом заболевания является боль, которая наиболее интенсивна
по ночам, усиливается при вибрации, охлаждении, ротациях туловища, реже при
наклонах в сторону. Выпрямление туловища сопровождается чувством утомления спины.
Боль в суставах головок и бугорков ребер усиливается при глубоком вдохе. Она
локализуется в межреберных промежутках, сопровождаясь иногда затруднением дыхания,
особенно вдоха. Боль может держаться сутки и более. Провоцирующими тестами к
ее возникновению является перкуссия по остистым отросткам, зонам капсул суставов
бугорков ребер и вращение туловища.
В половине наблюдений при дорсалгиях выявляется рефлекторное, чаще асимметричное,
напряжение паравертебральных мышц. Известно, в частности, что при патологии
позвоночно-двигательного аппарата ТII – ТXI отмечается напряжение ромбовидных
мышц, нижней части большой грудной мышцы и 3-5 межреберных мышц.
Из вегетативных нарушений выявляются гипералгезии, местное повышение температуры,
повышение потливости. При патологии грудного отдела наблюдается ряд висцеральных
расстройств, в первую очередь, рефлекторная коронарная патология. Коронарные
вазомоторные изменения, равно как и дистрофические изменения в области сердца,
могут возникнуть как рефлекторный ответ на раздражение рецепторов шейного и
грудного отдела позвоночника и связанных с ними симпатических образований. Торакогенные
импульсы имитируют сердечную патологию, но могут видоизменять истинную коронарную
боль, что очень важно учитывать в клинической практике. Вертеброгенная псевдокоронарная
боль и называется пекталгией или синдромом передней грудной стенки. Основной
источник патологической импульсации находится в области грудного и шейного отдела
позвоночника. Боль усиливается при нагрузках, поворотах туловища носит иногда
жгучий характер. На фоне разлитой болезненности тканей грудной стенки выявляются
курковые зоны, чаще в местах прикрепления мышц. Характерен синдром болезненности
грудины – зоны начала грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Боль из зоны мечевидного
отростка распространяется в обе подключичные области и по передневнутренним
поверхностям рук.
При патологии синхондроза VII-X ребер повышается подвижность конца одного
хряща приводит его скольжению и травматизации нервных образований. Иногда боль
при этой патологии имитирует клиническую картину стенокардии, эпигастральной
грыжи. Диагноз устанавливается при выявлении повышенной подвижности и болезненности
ложных ребер. Таковы симптомы, сопровождающиеся отраженной или местной болью
в области передней грудной клетки.
Компрессионные синдромы развиваются при выпячивании дисков и выпадении грыж
дисков. Компрессия корешка, происходящая при этих процессах, проявляется опоясывающей
болью и гипалгезией в соответствующих дерматомах.
Компрессия на уровне Tv-Tx, где начинаются симпатические волокна чревных нервов,
может обусловить нарушение функции органов брюшной полости. Кроме компрессонно-ишемических
радикулопатий еще более часто встречаются межреберные невропатии. Этому способствуют
некоторые топографоанатомические отношения межреберных нервов. Последние являются
передними ветвями грудных смешанных нервов, направляются по нижнему краю ребра
вдоль ее борозды между наружной и внутренней межреберной мышцами. В нижних отделах
грудной клетки межреберные нервы у своего начала проходят непосредственно у
капсулы и головки нижележащего ребра. Здесь в связи с нередкими артрозами и
периартрозами суставов головки ребра и складываются условия для невропатии межреберных
нервов. Глубина аналгезии при патологии меньше чем при компресионных радикулопатиях.
При опоясывающих болях, парестезиях нередко диагностируют и межреберную невралгию.
Однако следует знать, что истинной межреберной невралгией является только острый
герпетический ганглионеврит (опоясывающий лишай или herpes zoster). Это инфекционное
заболевание, вызываемое нейротропным вирусом, близким к возбудителю ветряной
оспы. Опоясывающий лишай иногда возникает при хронических инфекциях, цереброспинальном
менингите и других заболеваниях. В основе лежит воспаление одного или нескольких
спинальных ганглиев, корешков и нерва.
Клиническая картина обычно протекает по типу инфекционного заболевания с лихорадкой,
изменением формулы крови, иногда с соматическими расстройствами. Этот период
длится 2-3 дня, затем появляются очень резкие симптомы корешковой невралгии.
Боли жгучего характера, постоянные и иррадиируют от позвоночника в зону иннервации
одного или нескольких корешков. Кожа в области соответствующих дерматомов краснеет
и через 1-2 дня в этой зоне появляется группа папул воспалительного характера,
окруженных красноватым венчиком. Затем они становятся серозными и чуть позже
гнойными, превращаясь в корочки желто-бурого цвета. У пожилых людей herpes zoster
может оставить после себя стойкие мучительные боли.
При компрессии грыжей диска радикуломедуллярных артерий или их ветвей развивается
спондилогенная радикуломиелоишемия. Симптомы поражения грудных сегментов спинного
мозга при этом появляются остро, медленно прогрессируют на протяжении нескольких
недель. Появление симптомов поражения спинного мозга требует углубленного клинико-неврологического
и параклинического исследования. Мануальная терапия в таких случаях противопоказана.
Смотрите также:
У нас также читают:
Источник
Клиника посттравматической кифотической деформации грудного отдела позвоночника
Ежегодно в Соединенных Штатах регистрируется около 150-170 тыс. переломов позвоночника, большинство из которых являются результатом травм и могут в ближайшем или отдаленном периоде стать причиной развития тех или иных осложнений. Одним из таких возможных осложнений даже несмотря на современные, в т.ч. хирургические, методики лечения травмы позвоночника является посттравматическая кифотическая деформация. Настоящая глава посвящена методам лечения этого неблагоприятного исхода переломов позвоночника, в частности грудного его отдела.
а) Нормальный сагиттальный баланс. Диагностика посттравматической кифотической деформации требует в первую очередь понимая того, что является «нормой». Нормальный сагиттальный баланс позвоночника и влияние на него каждого из отделов позвоночника показаны на рисунке ниже. Отвесная линия, опущенная из центра тела С7 позвонка на полноразмерной рентгенограмме позвоночника, должна располагаться на уровне передневерхнего утла тела S1 позвонка.
Если эта линия располагается кпереди от означенной точки, то состояние позвоночника носит название положительного глобального сагиттального баланса, клинически корпус пациента в вертикальном положении при этом наклоняется вперед. Если отвесная линия располагается, наоборот, кзади от передневерхнего угла тела S1, состояние позвоночника характеризуется негативным сагиттальным балансом.
Измерение величины кифоза грудного отдела позвоночника в целом затруднено ввиду того, что проксимальные грудные позвонки на рентгенограмме позвоночника перекрываются поясом верхних конечностей, поэтому измерения чаще всего проводят между Т4 и Т12 позвонками, величина кифоза при этом составляет 20-50°, средняя величина — 35°. Эта величина формируется за счет кифотической установки каждого из сегментов грудного отдела позвоночника, начиная с сегмента Т1-Т2, величина кифотической установки которого составляет 1°. Кифотическая установка каждого последующего сегмента постепенно увеличивается и достигает 5° на уровне Т5-Т6, затем она начинает постепенно уменьшаться вплоть до Т11-Т12 сегмента.
Грудопоясничный переход — T11-L2 сегменты — является переходной зоной между грудным кифозом и поясничным лордозом, величина угла Кобба в этой зоне составляет 0° либо здесь имеет место слабо выраженный лордоз. Далее следует поясничный отдел позвоночника, величина лордоза которого, измеряемая между нижней замыкательной пластинкой Т12 и верхней замыкательной пластинкой S1, составляет 40-80°, среднее значение 60°, т.е. примерно в два раза больше величины кифоза грудного отдела позвоночника при условии сохранения нормального баланса позвоночника.
б) Влияние травмы позвоночника на его сагиттальный баланс. Травма позвоночника может приводить к возникновению локальной кифотической деформации на уровне поврежденных сегментов чаще всего грудного отдела позвоночника или грудо-поясничного перехода. Величина этой деформации измеряется между верхней замыкательной пластинкой краниального и нижней замыкательной пластинкой каудального позвонков, формирующих дугу искривления. Сагиттальный баланс позвоночника в целом при этом может оставаться нормальным за счет компенсаторного увеличения лордоза поясничного отдела позвоночника.
Такие повреждения тел позвонков, как компрессионные переломы на грудном уровне, обычно являются статичными и не характеризуются тенденцией к прогрессированию первично сформировавшейся деформации. В отличие от них, повреждения, сопровождающиеся разрывами заднего связочного комплекса, как, например, это бывает при тяжелых взрывных переломах или флексионно-дистракционных повреждениях, при отсутствии хирургической стабилизации отличаются тенденцией к быстрому прогрессированию первичной деформации. Кифотическая деформации позвоночника может формироваться и в относительно отдаленном периоде, причинами этого могут быть:
1) отсутствие консолидации перелома,
2) несостоятельность стабилизирующих конструкций,
3) короткосегментарная стабилизация,
4) ляминэктомия и
5) болезнь Шарко или позвоночная нейроартропатия в отдаленном периоде у пациентов с травмой спинного мозга.
При нарушении консолидации необходимо исключить такую его причину, как инфекционный процесс, а несостоятельность фиксатора может возникнуть вследствие изначально недостаточно стабильной фиксации, например, в условиях низкого качества костной ткани, повреждения кортикальных стенок корней дут или при недостаточном количестве стабилизируемых уровней. Кроме того, короткосегментарная стабилизация нередко характеризуется формированием кифотической деформации при оскольчатых взрывных переломах тел позвонков. Прогрессирующая кифотическая деформация также может наблюдаться после ляминэктомии, выполненной по поводу перелома позвоночника.
Невозможность коррекции кифотической деформации в ходе ревизионного вмешательства приведет в биомеханической перегрузке конструкций, используемых во время данного вмешательства.
в) Клиническая картина кифотической деформации грудного отдела позвоночника. Пациенты с кифотической деформацией грудного отдела позвоночника могут обращаться за медицинской помощью с жалобами на боль, клиникой неврологического дефицита или с тем и другим. Боль обычно локализуется непосредственно на уровне деформации и обусловлена изменением биомеханики позвоночника вследствие имеющегося кифоза, который приводит к увеличению нагрузки на задние мягкотканные стабилизирующие образования позвоночника. Также пациенты могут предъявлять жалобы на боль в области смежных с зоной деформации сегментов позвоночника, что обусловлено ранним дегенеративным поражением этих сегментов вследствие опять же их биомеханической перегрузки.
Более выраженным болевым синдромом характеризуется локальная кифотическая деформация, величина которой превышает 30°. Хирургическая коррекция посттравматической деформации может повлиять на выраженность болевого синдрома (уменьшить его), а может и не повлиять.
Также пациенты могут отмечать усугубление имеющегося неврологического дефицита или появление новых жалоб неврологического характера, что может быть связано с прогрессированием кифотической деформации или формированием в толще спинного мозга посттравматических кист. Прогрессирование кифотической деформации может приводить к перерастяжению грудного отдела спинного мозга и «распластыванию» его на поверхности передней стенки спинномозгового канала. Вновь развившийся или прогрессирующий неврологический дефицит также может быть обусловлен усиливающейся нестабильностью позвоночника, в условиях которой уже непосредственно спинной мозг начинает подвергаться механическим нагрузкам.
Причиной усугубления неврологической симптоматики в отдаленном периоде после травмы может быть посттравматическая симптоматическая сирингомиелия грудного отдела спинного мозга, которая развивается примерно в 1-9% случаев всех травм этого отдела спинного мозга; клиника сирингомиелии может сопровождаться симптомами компрессии корешков вследствие прогрессирующей кифотической деформации. При симптоматической посттравматической сирингомиелии показана коррекция кифотической деформации и устранение компрессии корешков спинного мозга, а также в том или ином виде интрадуральное вмешательство, направленное на устранение спаечного процесса, арахнолиз и дурапластику или сирингоплевральное шунтирование.
Нормальный сагиттальный баланс позвоночника
и влияние на него отдельных сегментов грудного отдела позвоночника.
— Также рекомендуем «Техника операции при посттравматической кифотической деформации грудного отдела позвоночника»
Оглавление темы «Операция при посттравматической кифотической деформации грудного отдела позвоночника.»:
- Клиника посттравматической кифотической деформации грудного отдела позвоночника
- Техника операции при посттравматической кифотической деформации грудного отдела позвоночника
Источник