Кт позвоночника при спондилезе

Клиникам
Работа врачам
Примеры заключений
Полезные материалы
Врачи
Отзывы
Соглашение

Деформирующий спондилез: определение, причины возникновения

Спондилез деформирующий (ранее употреблявшееся название «спондилез обезображивающий»): совокупность вторичных процессов регенеративного характера, происходящих в костной ткани, и приводящих к образованию в различной степени выраженных остеофитов, имеющих форму «клюва» или «шипа», по краям тел позвонков, вблизи связочного аппарата и т. д. Остеофиты хорошо видны на обычных спондилограммах и при КТ позвоночника и обычно не вызывают каких-либо диагностических затруднений.

Провоцирующим фактором развития спондилеза, безусловно, является физическая нагрузка. Так, представители профессий, чья работа связана с подъемом и перемещением тяжестей, например, грузчики, горняки, строительные рабочие, а также спортсмены (силовых видов спорта) гораздо более подвержены развитию спондилеза. Стоит также отметить, что проявления деформирующего спондилеза при КТ-исследовании позвоночника пожилых людей встречаются очень часто – более 70% мужчин и более 50% женщин в возрасте старше 50 лет имеют те или иные деформации позвоночника.

По своей природе деформирующий спондилез может быть первично-хрящевым либо первично-костным (по Рейнбергу). Первично-костный деформирующий спондилез является результатом остеохондропатии Шоэрмана-Мау, первично-хрящевой спондилез аналогичен по своей природе изменениям, происходящих в суставах при остеоартрозе. По Шморлю, развитию деформирующего спондилеза способствует потеря межпозвонковым диском своих эластических свойств, с его постепенным сплющиванием (снижением высоты). Данный процесс провоцирует развитие со стороны тел позвонков остеофитов в виде «пластин», «зубцов», «губ», «клюва», «шипа». Чаще всего деформирующие разрастания наблюдаются в поясничном отделе позвоночника (при КТ и рентгенографии), с правой стороны. Слева остеофиты появляются реже – принято считать, что образованию их здесь препятствует пульсация брюшного отдела аорты.

Деформирующий спондилез: признаки на КТ и рентгенограммах

Остеофиты по краям тел позвонков на рентгенограммах и КТ имеют дугообразный вид, распространяясь вперед либо латерально, а также вниз. Снизу обычно наблюдается такой же костный «нарост» — остеофит, иногда сливающийся с верхним, и образующий «костный мостик», вследствие чего подвижность в пораженном сегменте в значительной степени снижается. Формируется истинный частичный анкилоз. «Костные мостики» никогда не встречаются в большом количестве, обычно можно обнаружить лишь один либо два-три. Также они никогда не являются симметричными, имеют различные размеры. Деформирующий спондилез следует отличать от болезни Форестье (старческого анкилозирующего лигаментоза), при которой выявляются обызвествления и участки гиперостоза либо оссификации передней продольной связки.

Тела позвонков на рентгенограммах и при компьютерной томографии деформированы, приобретают сходство с буквой «Х». При спондилезе наблюдается также перестройка губчатого вещества, в результате чего его нижняя и верхняя поверхности сплющиваются, а тело приобретает форму «блюдца». Также может развиться сколиотическая деформация позвоночника (чаще С-образная). Не выявляется признаков остеопороза либо костной атрофии при рентгеновском исследовании либо КТ позвоночника. По Шморлю, деформирующий спондилез (передних отделов позвонка) редко сочетается с артрозом дугоотростчатых суставов.

Кт позвоночника при спондилезе

Пример деформирующего спондилеза поясничного отдела позвоночника при компьютерной томографии: визуализируются остеофиты 1-5 поясничных позвонков (по передней поверхности), участки окостенения передней продольной связки в сегментах L3-L4, L4-L5, псевдоантеролистез 4-го поясничного позвонка (без нарушения целостности) с развитием признаков деформирующего артроза в соответствующих дугоотростчатых суставах. Имеют место также признаки остеохондроза во всех сегментах, наиболее выраженные в L1-L2, L4-L5, L5-S1 (в виде снижения высоты диска, «вакуум-эффекта», уплотнения замыкательных пластинок, а также множественных небольших грыж Шморля).
Кт позвоночника при спондилезе

Пример деформирующего спондилеза вследствие латеролистеза L4 при компьютерной томографии поясничного отдела позвоночника. Стрелкой показано направление смещения 4-го поясничного позвонка, красными кружками выделены деформирующие остеофиты, синим кружком – дугоотростчатый сустав с признаками деформирующего артроза и «эффектом вакуума».

Кт позвоночника при спондилезе

Классический пример деформирующего спондилеза при КТ поясничного отдела позвоночника. Видны краевые остеофиты в виде «клюва», а также множественные грыжи Шморля на фоне уплотнения замыкательных пластинок и снижения высоты дисков.
Кт позвоночника при спондилезе

Деформирующий спондилез с вовлечением в процесс крестцово-подвздошных суставов. Кт позвоночника при спондилезе

Деформирующий спондилез. КТ. Стрелкой отмечен задний остеофит 3-го поясничного позвонка. Посередине – множественные остеофиты в виде «клюва». Слева – трехмерная реконструкция позвоночника.

Кт позвоночника при спондилезе Деформирующий спондилез, остеохондроз в сегментах L3-L4, L4-L5, L5-S1. Разнонаправленные небольшие смещения поясничных позвонков вследствие дегенерации межпозвонковых дисков.

Кт позвоночника при спондилезе Деформирующий спондилез. КТ грудного отдела позвоночника. Стрелками отмечены остеофиты в виде «скоб» по боковым поверхностям тел позвонков. Видно также С-образную сколиотическую деформацию.

Если признаки (КТ и рентгеновские) деформирующего спондилеза в поясничном и грудном отделе довольно типичны, то в шейном отделе позвоночника имеются свои особенности. Так, в пяти нижних шейных позвонках французским анатомом Лушка были обнаружены т. н. «латеральные суставы» — небольшие истинные суставы, формирующиеся в дополнение к дугоотростчатым суставам. Суставы Лушка (унковертебральные), формирующиеся крючковидными отростками тел позвонков, при спондилоартрозе деформируются, появляются краевые остеофиты, которые могут отклоняться в стороны и сдавливать расположенные рядом структуры (например, позвоночную артерию).

Кт позвоночника при спондилезе

Пример деформирующего спондилеза в шейном отделе позвоночника при КТ: слева стрелками отмечены передние и задние остеофиты, имеющие характерный «дугообразный» вид; высота межпозвонковых дисков резко снижена, замыкательные пластинки уплотнены. Справа стрелками отмечены унко-вертебральные суставы (Лушка) с признаками деформирующего артроза.

Кт позвоночника при спондилезе Еще один пример деформирующего спондилеза в шейном отделе при компьютерной томографии: стрелками отмечены передние и задние остеофиты 4-го и 5-го шейных позвонков, а также унко-вертебральные суставы с признаками артроза.

Кт позвоночника при спондилезе КТ шейного отдела позвоночника. Остеохондроз в сегменте С6-С7 со снижением высоты диска и уплотнением замыкательных пластинок (слева). Унковертебральный артроз с деформацией крючковидных отростков (справа).

Кт позвоночника при спондилезе Остеохондроз в сегменте С3-С4 в виде снижения высоты диска, «вакуум-эффекта» в диске. Признаки деформирующего спондилеза 3-го и 4-го шейных позвонков при КТ в виде остеофитоза по передним поверхностям тел позвонков. На изображении слева – признаки распространенного деформирующего унко-вертебрального артроза.

Кт позвоночника при спондилезе Пример остеохондроза шейного отдела позвоночника при КТ, деформирующего спондилеза, деформирующего артроза срединного атланто-аксиального сустава (в кружке). На изображении слева – признаки деформирующего унко-вертебрального артроза.

Другие статьи из раздела «КТ позвоночника»

Проконсультируем бесплатно в мессенджерах

Источник

Лучевая диагностика шейного спондилеза

а) Терминология:

1. Сокращения:

• Приобретенный стеноз шейного отдела позвоночника (ПСШОП)

2. Синонимы:

• Шейный спондилез, шейная спондилотическая миелопатия (ШСМ)

3. Определения:

• Сужение спинномозгового канала и межпозвонковых отверстий шейного отдела позвоночника на фоне мультифакторных дегенеративных изменений

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:

• Наиболее значимый диагностический признак:

о Полная окклюзия ликворного пространства на уровне межпозвонковых дисков

• Локализация:

о Шейный отдел позвоночника, вентральный отдел эпидурального пространства, уровень межпозвонковых дисков

• Размеры:

о Сагиттальный диаметр спинномозгового канала < 13 мм

• Морфология:

о Экстрадуральные дегенеративные изменения, сдавливающие дуральный мешок и спинной мозг

о Приобретенный стеноз позвоночника нередко усугубляется врожденным укорочением корней дуг

2. Рентгенологические данные шейного спондилеза:

• Рентгенография:

о Снижение высоты межпозвонковых дисков, спондилофиты, продолжающиеся в спинномозговой канал, многоуровневые дегенеративные изменения

3. КТ при шейном спондилезе:

• Бесконтрастная КТ:

о Протрузия комплекса из межпозвонковых дисков и спондилофитов в спинномозговой канал и компрессия дурального мешка и спинного мозга

о Гипертрофические изменения унковертебральных и дугоотростчатых суставов

о Стеноз межпозвонковых отверстий

4. МРТ при шейном спондилезе:

• Т1-ВИ:

о Полная окклюзия субарахноидального пространства на уровне межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника → позвоночник в виде «стиральной доски»

о Различная степень сдавления спинного мозга

о Изменения межпозвонковых дисков: грыжи дисков, спондилофиты, пролабирование

• Т2-ВИ:

о Сужение субарахноидального пространства на фоне вентральной и дорзальной эпидуральной патологии:

— Снижение интенсивности Т2-сигнала в вентральном отделе (комплекс из межпозвонкового диска и спондилофитов)

— Снижение интенсивности Т2-сигнала в дорзальном отделе (утолщение связочных структур)

о Гиперинтенсивность Т2-сигнала вещества спинного мозга является признаком миеломаляции, демиелинизации или отека

• T2*GRE:

о Гипертрофия унковертебральных и дугоотростчатых суставов о Стеноз межпозвонковых отверстий

• Т1-ВИ с КУ:

о Очаги миеломаляции или контузии спинного мозга после введения гадолиния могут усиливать сигнал

о Типичен горизонтальный линейный характер усиления центральной и периферической областей спинного мозга

5. Несосудистые рентгенологические исследования:

• Миелография:

о Облитерация субарахноидального пространства на уровне межпозвонковых дисков

о Множественные горизонтальные «балки» или перемычки в прямой проекции, связанные с сужением субарахноидального пространства

о Расширение спинного мозга в прямой проекции, связанное с его компрессией

о Обрыв дуральных воронок на множестве уровней

6. Рекомендации по визуализации:

• Протокол исследования:

о Сагиттальные и аксиальные Т1-ВИ, сагиттальные Т2-ВИ, аксиальные T2*GRE изображения (толщина срезе 2-3 мм, предпочтителен 3D-режим)

МРТ при шейном спондилезе
(Слева) На сагиттальной схеме показаны дегенеративные изменения межпозвонковых дисков с формированием остеофитов, центральным стенозом позвоночника и компрессией спинного мозга на нескольких уровнях (шейный спондилез).

(Справа) STIR МР-И, сагиттальная проекция: тяжелый многоуровневый стеноз позвоночника, наиболее выраженный на уровнях С2-С3 и С3-С4. Гиперинтенсивность сигнала спинного мозга представляет собой миеломаляцию, очаги которой видны на том и другом уровне. Врожденный блока тел С4 и С5 позвонков ускоряет прогрессирование дегенеративного процесса.

МРТ при шейном спондилезе
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: признаки диффузного дегенеративного поражения межпозвонковых дисков с формированием остеофитов и выраженным многоуровневым сужением субарахноидального пространства. На уровне С4-С5 имеет место изменение сигнала спинного мозга, связанное с его хронической травматизацией и миеломаляцией.

(Справа) Т2-ВИ, аксиальный срез: выраженное истончение спинного мозга, сигнал которого относительно высокий по сравнению с расположенным кпереди от него гипоинтенсивным комплексом из пролабирующего межпозвонкового диска и остеофитов спереди и утолщенной и также гипоинтенсивной желтой связкой сзади.

КТ при шейном спондилезе
(Слева) КТ с КУ, сагиттальный срез: признаки очень тяжелого многоуровневого стеноза спинномозгового канала от уровня С2-СЗ до уровня С5-С6, связанного с пролабированием и грыжами межпозвонковых дисков в сочетании с кальцификацией дисков и задней продольной связки. Обратите внимание на врожденный блок С6-С7 позвонков.

(Справа) КТ с КУ, аксиальный срез: стеноз спинномозгового канала в фоне широкой грыжи межпозвонкового диска спереди в сочетании с кальцификацией его и ЗПС. Выраженность стеноза усугубляется гипертрофией связочных структур сзади. Также здесь видны признаки двустороннего фораминального стеноза с гипертрофией унковертебральных суставов.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Оссификация задней продольной связки:

• Причина стеноза спинномозгового канала шейного отдела позвоночника:

о Толстый гипоинтенсивный тяж, расположенный вдоль задних покровных пластинок тел позвонков

о Гиперинтенсивность сигнала в центральной части тяжа, отражающая жировую перестройку костного мозга

2. Причины изменения сигнала паренхимы спинного мозга:

• Опухоль спинного мозга:

о Интрамедуллярное образование, характеризующееся контрастным усилением сигнала

• Киста:

о Линейная зона гиперинтенсивного Т2-сигнала, ±увеличение объема спинного мозга, множественные перемычки

• Рассеянный склероз:

о Фокусы гиперинтенсивности Т2-сигнала в толще спинного мозга

о Перивентрикулярные очаги в головном мозге

3. Дифференциальная диагностика на основании клинической симптоматики:

• Поражение моторных нейронов:

о Диагноз ставится клинически методом исключения

МРТ при шейном спондилезе
(Слева) Т1-ВИ, сагиттальный срез: признаки дегенеративного поражения межпозвонковых дисков на уровне С5-С6 и С6-С7. На уровне С5-С6 имеет место выраженный стеноз спинномозгового канала с деформацией дурального мешка и умеренной компрессией спинного мозга.

(Справа) На сагиттальном FS T1-ВИ с КУ отмечается фокальное линейное контрастное усиление сигнала, ориентированное горизонтально в толще спинного мозга на уровне максимально выраженного стеноза спинномозгового канала. Контрастное усиление связано с нарушением функции гематомедуллярного барьера на фоне постоянной травматизации паренхимы спинного мозга вследствие компрессии.

МРТ при шейном спондилезе
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: типичная картина миеломаляции шейного отдела спинного мозга на фоне спондилеза. Дегенерация межпозвонковых дисков проявляется снижением интенсивности Т2-сигнала и снижением высоты дисков на уровнях С5-С6 и С6-С7. На уровне С5-С6 имеет место выраженный стеноз спинномозгового канала с деформацией дурального мешка.

(Справа) STIR МР-И, сагиттальная проекция: усиление сигнала спинного мозга (миеломаляция), связанное с компрессией спинного мозга комплексом из межпозвонкового диска и спондилофитов на уровне С5-С6.

МРТ при шейном спондилезе
(Слева) На аксиальном GRE МР-И отмечается выраженный стеноз спинномозгового канала с уплощением вентрального отдела спинного мозга и отсутствием сигнала окружающей спинной мозг СМЖ. Видны признаки диффузного усиления сигнала паренхимы спинного мозга с несколько более выраженным сигналом центрального серого вещества спинного мозга.

(Справа) На аксиальном FS T1-ВИ с КУ отмечается диффузное пятнистое усиление сигнала паренхимы спинного мозга на уровне максимально выраженного стеноза спинномозгового канала, связанное с миеломаляцией спинного мозга на этом уровне.

г) Патология:

1. Общие характеристики:

• Этиология:

о Нетравматические причины, прогрессирующее течение, хроническое сдавление шейного отдела спинного мозга статическими и динамическими факторами:

— Статические факторы: дегенеративные изменения межпозвонковых дисков, замыкательных пластинок, унковертебральных и дугоотростчатых суставов, желтой связки

— Динамические факторы: повторная травматизация находящегося в условиях сдавления спинного мозга при сгибании и разгибании шейного отдела позвоночника

о Нередко можно наблюдать врожденное укорочение корней дуг

• Сочетанные изменения:

о Возрастные дегенеративные изменения

о Стеноз спинномозгового канала поясничного отдела позвоночника (> 5% случаев)

2. Стадирование, степени и классификация шейного спондилеза:

• Сагиттальный диаметр спинномозгового канала < 13 мм считается стенозом

• Отношение Торга:

о Сагиттальный диаметр спинномозгового канала: сагиттальный диаметр тела позвонка <0,8 на рентгенограмме в боковой проекции = стеноз шейного отдела позвоночника

о Корреляция отношения Торга с сагиттальным диаметром спинномозгового канала по КТ достаточно невелика

о Не является абсолютным показателем стеноза, поскольку неврологический дефицит при травме обусловлен несколькими факторами

• Индекс передне-задней компрессии (передне-задний диаметр спинного мозга/поперечный диаметр спинного мозга):

о При значения индекса <0,40 ожидаются менее благоприятные исходы хирургической декомпрессии

• ГиперинтенсивностьТ2-сигнала спинного мозга:

о Более выраженная клиническая симптоматика

о Менее благоприятный послеоперационный прогноз

3. Макроскопические и хирургические особенности:

• Многоуровневое дегенеративное поражение межпозвонковых дисков со снижением их гидрофильности и расслоением

• Грыжи и пролабирование межпозвонковых дисков в сочетании со спондилофитами

• Дегенеративные изменения унковертебральных суставов со стенозированием межпозвонковых отверстий

4. Микроскопия:

• Деструкция серого и белого вещества спинного мозга с очагами демиелинизации выше и ниже уровня компрессии

КТ при шейном спондилезе
(Слева) КТ, фронтальный срез: выраженные дегенеративные изменения межпозвонковых дисков с фораминальным стенозом, осложняющие аномалии сегментации Клиппеля-Фейля и ассимиляцию атланта с затылочной костью.

(Справа) КТ, сагиттальный срез: признаки ассимиляции атланта с затылочной костью в виде сращения передней дуги атланта с базионом. Также имеет место врожденный блок С2 и СЗ позвонков. На большинстве уровней выражены дегенеративные изменения межпозвонковых дисков со значительным снижением их высоты и распространенным склерозированием позвонков и формированием спондилофитов.

КТ при шейном спондилезе
(Слева) На аксиальной КТ-ангиограмме отмечается выраженный стеноз спинномозгового канала, связанный с пролабирующим в канал комплексом из межпозвонкового диска и спондилофитов, вызывающим сдавление спинного мозга. Также здесь имеет место выраженный фораминальный стеноз на фоне гипертрофии дугоотростчатых суставов и дегенерации унковертебральных сочленений. Видны признаки утолщения желтой связки.

(Справа) КТ-ангиограмме, аксиальная проекция: выраженный стеноз спинномозгового канала, связанный с пролабирующим в канал комплексом из межпозвонкового диска и спондилофитов, вызывающим значительную компрессию спинного мозга. Также видны признаки выраженного фораминального стеноза справа с гипертрофией унковертебрального сочленения.

МРТ при шейном спондилезе
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: случай диффузного врожденного стеноза спинномозгового канала в сочетании с приобретенными изменениями межпозвонковых дисков на нескольких уровнях. Этот стеноз стал причиной развития миеломаляции спинного мозга на всех измененных уровнях.

(Справа) На аксиальном GRE МР-И отмечается выраженное стенозирование спинномозгового канала комплексом межпозвонкового диска и спондилофитов на фоне исходного врожденного центрального стеноза позвоночника.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о ПСШОП не имеет патогномоничных симптомов и признаков:

— Часто можно наблюдать развитие спастического парапареза

— Онемение, слабость мышц верхних конечностей («миелопатическая кисть»)

— Нарушение походки, утрата проприоцептивной и вибрационной чувствительности

— Хронический болевой синдром в шее с иррадиацией в затылок и верхние конечности

о Синдромы поражения спинного мозга:

— Поперечный спинномозговой синдром: выраженная спастичность, нарушение функции сфинктеров, симптом Лермитта

— Двигательные нарушения: спастичность мышц при минимальных нарушениях чувствительности

— Синдром Броун-Секара: моторный дефицит на стороне повреждения и чувствительные нарушения на противоположной стороне тела

— Синдром спинномозговой брахиалгии: нижние моторные нейроны → поражение верхних конечностей, верхние моторные нейроны → поражение нижних конечностей, корешковый болевой синдром

• Внешний вид пациента:

о Боль в шее, «тяжесть» в руках, атаксическая походка, гиперрефлексия, разгибательный подошвенный рефлекс

2. Демография:

• Возраст:

о >50 лет

• Пол:

о М>Ж

• Эпидемиология:

о Пятое десятилетие жизни и позже

3. Течение заболевания и прогноз:

• Заболевание по всему миру является наиболее распространенной причиной дисфункции спинного мозга

• Течение заболевания характеризуется постепенным началом, статичными периодами снижения функциональной активности и эпизодическими периодами усугубления клинической симптоматики:

о Новые симптомы и признаки (75%)

о Медленное прогрессирование функциональной недостаточности (20%)

о Быстрое развитие клиники с последующим длительным периодом стабильного течения (5%)

• Длительно существующий болевой синдром, нарушение функциональной активности, неудовлетворительный прогноз (30-50%)

• При раннем начале лечения исходы более благоприятны

• Тяжесть и длительность существования неврологическогодефицита являются прогностическими факторами степени его восстановления после операции

4. Лечение шейного спондилеза:

• Шейный отдел позвоночника:

о Медикаментозная терапия:

— НПВС, наркотические анальгетики, антидепрессанты, миорелаксанты

о Иммобилизация мягким воротником и тракционная терапия

о Физиотерапия:

— Изометрическая гимнастика

— Аэробные упражнения

— Упражнения, направленные на восстановление подвижности

о Хирургическое лечение, определяемое областью компрессии:

— Передняя корпорэктомия или межтеловой спондилодез

— Задняя декомпрессия посредством ляминэктомий

— Ляминопластика типа «открытая дверь» ± фораминотомии

• Прогностические факторы благоприятного исхода оперативного лечения:

о Молодой возраст

о Продолжительность клиники заболевания < одного года

о Односторонний моторный дефицит

о Наличие симптома Лермитта

• Послеоперационные осложнения:

о Усугубление неврологической симптоматики (5%)

о Повреждение позвоночной артерии

о Миграция или перелом трансплантата

о Несостоятельность или миграция металлоконструкций

о Обструкция дыхательных путей

о Дегенеративные изменения на смежных уровнях

о Ограничение подвижности

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:

• МРТ шейного отдела позвоночника несколько переоценивает выраженность фораминального стеноза:

о Укорочение Т-эхо на аксиальных Т*-изображениях позволяет уменьшить выраженность этого артефакта

ж) Список использованной литературы:

1. Karadimas SK et al: Pathophysiology and natural history of cervical spondylotic myelopathy. Spine (Phila Pa 1976). 38(22 Suppl 1): S21 -36, 2013

2. Toledano M et al: Cervical spondylotic myelopathy. Neurol Clin. 31 (1):287-305, 2013

3. Fehlings MG et al: Perioperative and delayed complications associated with the surgical treatment of cervical spondylotic myelopathy based on 302 patients from the AOSpine North America Cervical Spondylotic Myelopathy Study. J Neurosurg Spine. 16(5):425—32, 2012

4. Harrop JS et al: Cervical myelopathy: a clinical and radiographic evaluation and correlation to cervical spondylotic myelopathy. Spine (Phila Pa 1976). 35(6):620-4, 2010

5. Baron EM et al: Cervical spondylotic myelopathy: a brief review of its pathophysiology, clinical course, and diagnosis. Neurosurgery. 60(1 Suppl 1): S35—41, 2007

6. Medow JE et al: Surgical management of cervical myelopathy: indications and techniques for surgical corpectomy. Spine J. 6(6 Suppl):233S-241S, 2006

7. Rao RDetal: Operative treatment of cervical spondylotic myelopathy. J Bone Joint Surg Am. 88(7):1619-40, 2006

8. Edwards CC 2nd et al: Corpectomy versus laminoplasty for multilevel cervical myelopathy: an independent matched-cohort analysis. Spine. 27(11): 1168-75, 2002

— Также рекомендуем «КТ, МРТ позвоночника при диффузном идиопатическом скелетном гиперостозе (ДИСГ)»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.8.2019

Источник